Centros de ventilación mecánica prolongada (VMP) Idoneidad y presentación de un modelo asistencial A. Antón panton@santpau.cat

VM moderna

Rehabilitación ventilatoria (RV) Conjunto de medidas terapéuticas, dentro de la RR, que buscan como objetivo fundamental estabilizar y reducir las necesidades de soporte ventilatorio del paciente con VMP, priorizando el proceso de recuperación funcional, educación y medidas de autocuidado.

Rehabilitación ventilatoria ≠ weaning

VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA DEFINICIÓN UCI: > 3 semanas VM x TM Neumología: VM > 12h/día INCIDENCIA: 25 por 100.000 habitantes 10 % de los pacientes ingresados en (UCI) CARGA ASISTENCIAL 40% de los recursos humanos (UCI) MORTALIDAD ANUAL 50 al 70% Shannon S. Carson. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:405–411

V.M.P en catalunya, fuentes SCS: prescripciones de terapias domiciliarias Estudio VENTCAT VENTCAT I VENTCAT II

VMD en catalunya datos SCS Pacientes ventilados en Cataluña (mayo 2013) n=3883 HSCSP n=275

Estudio de la VM en el ámbito de la neumología catalana VENTCAT I Estudio de la VM en el ámbito de la neumología catalana 20 centros, 90 % de respuesta

Paciente “complejo” Nº Pacientes/año

Paciente complejo, tècnica VM

Paciente complejo, manejo de la TM Decanulación. Cambio de cánula.

VMP, salida VMP con alta difícil Conveniencia de la creación de un centro de VMP en Cataluña

Comite Científico Mixto (SOCAP/SCMI) VENTCAT II Estudio de la situación de la VMP en las UCIS catalanas Comite Científico Mixto (SOCAP/SCMI) 35 centros , 50 % de respuesta Datos provisionales

VMP definición (VENTCAT II) Definición: paciente con necesidad de VMP (mínimo 3 semanas) por vía invasiva (TM), clínicamente estale y que permanece en UCI exclusivamente por la necesidad de VM. a) Retirada lenta de VM (weanning prolongado**) b) Retirada imposible de la VM 24h c) Posible paso a VM nocturna/VNI **Weaning prolongado: fracaso en mas de 3 intentos de paso a ventilación espontánea, o bien, mas de 7 días desde el primer intento.

VENCAT II VMP Datos provisionales, con permiso C.C VENTCAT II Edad: 50-70a Incidencia: 20/año (por centro; total 400/600 ptes/año) Tipología: Weannig difícil VM indefinida < 20% NO CONTEMPLAN EL SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL/VMD

VENCAT II VMP Datos provisionales, con permiso C.C VENTCAT II Ubicacion: UCI: >50% Otros: 40% Decanulacion: UCI exclusivamente: < 25% Fuera de UCI exclusivamente: < 10% Dificultades para la salida de UCI: 30% Centralitzación de los pacientes: 25%

La VMP en Cataluña, flujos de pacientes

VENTCAT conclusiones La mayoria de los servicios de neumologia catalanes atienden a pacientes con VMP, pero con diferente incidencia (centros de referencia) La mitad de las UCIS atienden a pacientes con VMP exclusivamente en su entorno (UCI/UCRI) Existe divergencia de opiniones a cerca de la necesidad de la creacíón de centros para la rehabilitación de pacientes con VMP. El problema ha pasado en gran parte a neumología.

¿Donde tratar al paciente con VMP?

Porque tratar al paciente con VMP a un centro de RV Entorno asistencial óptimo, con una adecuada seguridad y un máximo confort era el paciente y la família. Máximo aprovechamiento de recursos con priorización de éstos para la atención de pacientes críticos Centralización del conocimiento

Porque tratar al paciente con VMP a un centro de RV Entorno asistencial y confort óptimo pera el paciente y la família Máximo aprovechamiento de recursos con priorización de éstos para la atención de pacientes críticos Centralización del conocimiento

MAXIMO CONFORT PARA EL PACIENTE Y LA FAMILIA

Funk, et al ERJ 2010 Incidencia Mortalidad

Principales resultados de los centros de VMP Estudio nº Weaning (%) Mortalidad (%) Estancia (dias) Alta con VMD (%) Pilcher 2005 WC 153 38 27 35 Scheinhorn 2007 LTCH 1419 54 25 ? 21 Polverino 2010 UCRI 3106 66 15 32 44 Carpene 2011 RH 144 53 13 33 14 (VMI)

Principales resultados de los centros de VMP Estudio nº Weaning (%) Mortalidad (%) Estancia (dias) Alta con VMD (%) Pilcher 2005 WC 153 38 27 35 Scheinhorn 2007 LTCH 1419 54 25 ? 21 Polverino 2010 UCRI 3106 66 15 32 44 Carpene 2011 RH 144 53 13 33 14 (VMI) Funk UCI 257 -

Porque tratar al paciente con VMP a un centro de RV Entorno asistencial y confort óptimo pera el paciente y la família Máximo aprovechamiento de recursos con priorización de éstos para la atención de pacientes críticos Centralización del conocimiento

Estudios clínicos/económicos Pilcher DV, et al. Outcomes, cost and long term survival of patients referred to a regional weaning centre. Thorax 2005;60:187-92. Gracey DR, et al.The Mayo ventilator-dependent rehabilitation unit: a 5-year experience. Mayo Clin Proc 1997;72:13-9. Douglas SL, et al. Survival and quality of life: short-term versus long-term ventilator patients. Crit Care Med 2002;30:2655-62. Medicare Payment Advisory Commission. Defining longtermcare. hospitals. Chapter 5; June 2004 report, www. medpac.gov/publications. Date last accessed November 2004.

Estimación en la reducción de costes (VENTCAT 400 p/a) 170 millones €/a

Porque tratar al paciente con VMP a un centro de RV Entorno asistencial y confort óptimo pera el paciente y la família Máximo aprovechamiento de recursos con priorización de éstos para la atención de pacientes críticos Centralización del conocimiento

incidencia por centros Paciente complejo, incidencia por centros nº pacientes /año

Centros de RV, conclusiones Los centros de RV para pacientes con VMP son recursos necesarios, rentables y seguros. En Cataluña, como en el resto del pais, son necesarios la creación de unidades de rehabilitación respiratoria para pacientes con VMP (5 a 10 centros en España) Los centros de RV podrían suponer un ahorro de 170 millones de € al año (Cataluña) Los centros de RV permitirían reducir las listas de espera de cirugía compleja que requiere cama de UCI, y permitirían el acceso a estas unidades a otros pacientes. En cada comunidad, es conveniente analizar el perfil asistencial que debería tener cada unidad de RV OPORTUNIDAD ÚNICA PARA NUESTRA ESPECIALIDAD

Porque St Pau Historia y trayectoria en VMD Experiéncia en trabajo multidisciplinar: VM/RR Programa amplio y moderno de VMD Experiencia en el tratamiento de pacientes con VMP compleja Relación y referéncia con otros centros prescriptores Participación en las principales Sociedades Científicas y grupos de trabajo de pacientes con VMP Programa docente consolidado Liderazgo en el análisis del entorno (VENTCAT) y presentación del primer proyecto asistencial

Unidad de Rehabilitación Integral Ventilatoria URIV Un modelo asistencia en Cataluña 35

Centro Clínico Weaning Centro Especializado Enfermeria Modelos posibles Clínica centrada en el destete y la rehabilitación de pacientes de alta complejidad dependientes de un ventilador, en un hospital de alta especialización con un alto nivel de la terapia Centro Clínico Weaning Especializado Centro Sociosanitario especializado en la atención y rehabilitación a largo plazo de los pacientes ventilados que no pueden regresar a sus hogares o en las fases de transición de la UCI a casa. El ambiente para que los pacientes y sus familiares se sientan "como" en casa. Centro Especializado Enfermeria Cuidados por profesional respiratorios en ventilación para los pacientes diomiciliarios que dependen de la ventilación mecánica con un fuerte apoyo en el ámbito privado 24 horas de disponibilidad de enfermeria y la gestión profesional de equipos y desechables Cuidado en Domicilio Centro Médico Ventilación Clínica especializada en ventilación a largo plazo y el destete de los pacientes de complejidad media y alta. Con un menor equipo especializado en el destete, sin UCI. Personal médico completo especializado en ventilación a largo plazo

Ejemplo de modelo II

Unidades de pacientes con VM 1. Respiratory Rehab Service: corta estancia (24h/6 setm). 2. Respiratory Continuing Care: media estancia 3. Chronic Assisted Ventilatory Care (CAVC): larga estancia 4. Programa “Transition to Home”: semanas METODO DE TRABAJO Equipo: neumologos, enfermería, auxiliares y fisioterapeutas respiratorios. Valoración de ingreso in situ por el personal médico. Visita medica Unitat de VM: 1 vez a la semana, y si a demanda. Reunión semanal del equipo

Atención de calidad al paciente subagudo con VMP Disminuir la morbimortalidad asociada OBJETIVOS Reducir costes asistenciales Disminuir las estancias en hospitales de pacientes agudos

Objectivos específicos 1-Estabilizar al paciente 2-Reahabilitación 3-Decanulación 4-Completar proceso de educación ALTA A SU DOMICILIO

Procesos decanulación de TM en el paciente complejo Criterios de ingreso Pacientes con VMP, invasiva o no invasiva, en proceso de estabilización del tratamiento Procesos decanulación de TM en el paciente complejo Paciente miopatia postUCI compleja y rehabilitable

Inestabilidad clínica Rechazo del paciente o la familia Inestabilidad clínica Criterios de no ingreso Necesidad de atención médica continua Altos requerimientos de oxigenoterapia, inadaptación a ventilador portátil

superfície útil → 930 m2 Camas (10 habitaciones individuales y 10 dobles) Equipamento Monitorización Otras dependencias: comedor acondicionado, salas de actividades (2), baño asistido, sala de trabajo, despacho de información, control de enfermeria, office, almacenes y baños públicos (2)

Dotación humana Médicos Fisioterapeuta (ratio 1/10) consultores plantilla Fisioterapeuta (ratio 1/10) específica VM general Enfermería (ratio 1/5) supervisora gestora de casos experta (una por turno) Auxiliar (ratio 1/5) Trabajadora social

Seguridad, episodios de agudización Atención médica 24h horario laboral fuera de HR Pruebas complementarias Traslado a centro de referencia

10 x 2 10 MG. St Pau Equipament

SaO2, ECG Variables VM/fuga web cam Telecontrol (Tx-Link)

VENTILADORES Soporte vital.

Flujos de pacientes y centros Centro Sociosanitario PS Pere Virgili UCI Selecció de pacients U. Rehabilitación Integral Vetilación PS Pere Virgili / H. St. Pau Domicilio Hospitalización Neumologia UCRI y otros

Flujos de pacientes y centros Centro Sociosanitario PS Pere Virgili UCI Firma del consentimiento informado Documento limitación del esfuerzo terapéutico Selecció de pacients U. Rehabilitación Integral Vetilación PS Pere Virgili / H. St. Pau Domicilio Hospitalización Neumologia UCRI y otros

Situación y cronología del proyecto Nace la idea, 2008 Visita a centros VMP (Alemania, Canada), 2009 a 20012 Diseño final del proyecto 2012 Presentación a Cat Salut , acptación del proyecto, 2011 Presentación y difusión a los hospitales del área metropolitana BCNA 2012 (con posterioridad al resto de centros catalanes) Interrumpida temporalmente la asignación de la financiación inicialmente contemplada (Cat. Salut), diciembre 2013 Se mantine la colaboración con socio privado y el equipo de St Pau Busqueda de nueva ubicación y fuentes de financiación (privado)

GRACIAS por su atención