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Evidencias en TS en HEMS A. Serrano Moraza Impacto de los equipos medicalizados sobre la supervivencia del paciente.

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Presentación del tema: "Evidencias en TS en HEMS A. Serrano Moraza Impacto de los equipos medicalizados sobre la supervivencia del paciente."— Transcripción de la presentación:

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2 Evidencias en TS en HEMS A. Serrano Moraza Impacto de los equipos medicalizados sobre la supervivencia del paciente

3 Mitos y leyendas La hora de oro Lerner & Moscati. Acad Emerg Med 2001;8(7): Trunkey DD. Trauma Sci Am 1983;249:28-35 Cowley RA et al. J Trauma 1973;13: Mortalidad trimodal Scoop and run vs. Stay and play Docs on scene Controversies in Trauma Care The role of helicopters in pre-hospital care Controversies%20in%20Trauma%20Care.pdf Prehop Immed Care 1997;1:82-90

4 Más de una hora de oro Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15 Meislin H. J Trauma 1997;43(3): Baker 1970 Trunkey 1983 San Francisco Sauaia 1985 Denver Impacto EMS 53 vs. 33 % 81 % ingresados fallecen en 48 h 2/3 tx. penetrante Meislin 1997 Arizona 23 % les. neurológica hemorragia – PCR Tx. cerrado 4:1 edad distancia/tiempo tipo de trauma (cerrado) EMS Mortalidad bimodal

5 Muy difícil de cuantificar Depende de demasiados factores Modelos EMS son demasiado diversos Complejo consenso de expertos Estudios retrospectivos, no controlados, no randomizados Tiempo global Retraso en la escena: factor pronóstico independiente Traslado diferido a su centro útil Riesgo de muerte en centro de 3er. nivel Mortalidad evitable + 5 % /min. Mortalidad + 30 % - 54 % 2º nivel - 75 % 1º nivel J Trauma 1999;46: Desde 1.4 % hasta % mejor pronóstico en tx. penetrante Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15 Eur J Emerg Med 1998;5(3): % /10min. La organización y el trabajo en red salvan vidas

6 Y todo comenzó... Comparison of a German and an American system Schmidt. J Trauma 1992; 33:548–555. Evolution of rescue systems: A comparison between Cologne and Cleveland Lechleuthner. Prehosp Disast Med 1994;9(3):193–197 Varhese M. Empericism in Pre-hospital Care s Helicópteros en el medio civil ejército, bomberos, policía, 1970s St. Anthony Hospital. Denver 1972, Oct. EEUU Alemania 1971 Munich Reino Unido programas Rebatido Brathwaite. J Trauma 1998;45(1): Cunningham. J Trauma 1997;43(6): Schiller. J Trauma 1988;28(8):1127–1134 Snooks. J Publ Health Med 1996;18(1):67–77 Anderson. Ann Emerg Med 1987;16:58-61 Mayor mortalidad en medio urbano 18 % vs. 13 % Su uso es indiscutible en áreas remotas e inaccesibles HELP-Philadelphia area-1965 Bélgica 1963 REGA 1952

7 En busca de la MEBE Metas 3 (1) 0 RCTs 40 1 RCT RS Retros +1 3 Revis. lit. Revis Guid Pros Pros Retros Retros PubMed Medline (meta-analysis [pt] OR randomized [ti] OR randomized controlled trial [pt] OR systematic [sb] OR review [pt] OR guidelines [ti] OR guideline [pt] OR Prospective studies [mh] OR Retrospective studies [mh]) (Helicopter OR Rotorcraft OR Rotorwing) (Physicians OR survival OR *Outcome Assessment OR evaluation OR Comparative Study OR *manpower) Prehosp Emerg Care 2002;6(3): (aircraft OR transportation of patients OR air ambulances OR aviation OR emergency medical services OR aerospace medicine) Prehosp Emerg Care 2002;6(3): Adult; Aircraft; California; *Emergency Medical Services [Organization & Administration]; Emergency Medical Technicians; Nurses; Outcome and Process Assessment (Health Care); Patient Care Team; Physicians; Random Allocation; Transportation of Patients; Wounds, Nonpenetrating [Mortality]; *Wounds, Nonpenetrating [Therapy]

8 El peso de la evidencia Thomas SH et al. Prehosp Emerg Care 2002;6(2): Thomas SH et al. Prehosp Emerg Care 2002;6(3): Thomas SH et al. ? Curr Opin Anaesthesiol 2003;16: RS 39 Retros 16 Pros Baxt & Moody The impact of a physician as part of the aeromedical prehospital team in patients with blunt trauma JAMA 1987;257(23): N N Trauma cerrado HEMS258 vs. 318 E + Paramedic E + Phys. RCT NS % Mortalidad esperada San Diego, CA Primer estudio comparativo con grupo terrestre TRISS JAMA 1983;249(22): %

9 1. Tiempo de acceso 2. Nivel de cuidados 2b. Tiempo de asistencia Puntos de impacto TS HEMS Nicholl J. Pre-Hosp Immed Care 1997;1: Tiempo de traslado 4b. Transferencia 3. Adecuación de Centro Útil Supervivencia global 0. Tiempo de respuesta

10 Análisis crítico 1 Prise de position de lAMUQ Efectos no beneficiosos No parece existir beneficio Urdaneta 1987 Pacientes no críticos Rhee, 1990 Brathwaite, 1998 Grandes series pac. HEMS vs EMS Brathwaite, pac. HEMS vs EMS Cunningham, pac. Kerr, 1999 Control sesgo de selección Arfken, 1997 (TS secundario) NS HEMS > ISS (21-30) Para ISS menor mortalidad en HEMS NS TS 1.5 h HEMS vs. 3.7 h tierra hasta en un 56 % hasta un 50 % ISS < 15 hasta un 55 %

11 Análisis crítico 2 1. Estudios de supervivencia simple Los primeros realizados Intentan atribuir supervivencia al mero TS en HEMS 2. Estudios comparativos TS aéreo vs. TS terrestre Basados en la metodologia TRISS Trauma Injury Severity Score 3. Estudios que justifican el TS en HEMS Evaluación de acuerdo con el score TISS Therapeutic Intervention Scoring System 4. Estudios coste-beneficio 5. Otros estudios. Prise de position de lAMUQ Efectos beneficiosos

12 Fallecidos Fallecidos Mortalidad Mortalidad Vidas salvadas Autor y año N esperados reales esperada estándar por cada 100 traslados e o e/N o/e Baxt (1987) * Cameron (1993) Schmidt ( 1992) * Baxt (1985) Hamman (1991) Rhodes (1986) Gearhart (1997) Schwartz (1989) Baxt (1983) Campbell (1989) Boyd (1989) Gearhart et al. Ann Emerg Med 1997;30(4):500-6 Datos calculados mediante la estimación del TRISS Impacto en supervivencia TRISS

13 Otra forma de medir el impacto Thomas SH et al. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16: ¿Qué sucede si un modelo HEMS deja de funcionar? Texas, 2002Ingresos de traumas graves -17 % con un aumento mínimo del número de traumas por tierra Resto del estudio no concluyente Chappell VL et al. J Trauma 2002;52: Oregón, 2002Mortalidad x 4 Antes: dos regiones con idénticos modelos HEMS y mortalidad Análisis multivariante con corrección de factores de confusión Mann NC et al. Acad Emerg Med 2002;9: experimento natural

14 Evidencias en Trauma Primario Secundario Mixto (TRISS) 19 (7) 1 3 (2) 4 (2) 1 - Prehosp Emerg Care 2002 Apr-Jun;6(2): Baxt % Mortalidad esperada NS 316 E+M HEMS 258 E+T/P HEMS Nicholl 1995 Modelo mixto muy complejo: 4 grupos pac. Todo tipo de patología % HEMS ambul. 13 vidas/año

15 Evidencias no Trauma 1 Estudios no comparativos Demasiado diferentes entre sí: Dispatch, Flight, TS General Fibrinólisis prehospitalaria Cardio Fibrinólisis ? Neuro 1 Retro Vascular Prehosp Emerg Care 2002 Jul-Sep;6(3): Retros 2 Pros Obstetricia 1 Retro Sudáfrica N 52 TS neonatal NS 5 Retros 7 Pros (1 TS secudario) NS 3 Retros 0 Pros NS

16 Flight physician Método ASCOT Hospital nivel I - 38 % mortalidad demora mayor mortalidad JAMA 1987;257: J Trauma 1992;33: J Trauma 1993;34: J Trauma 1991;31: Ann Emerg Med. 1995;25(2): Ann Emerg Med 1992;21(4):375-8 J Trauma 2003;55: J Trauma 1992;33: Med J Aust 1998;169: Aust N Z J Surg 1999;69: JAMA 1987;257(23): Menor mortalidadNS (p < 0.001) The A Severity Characterization of Trauma La mayor parte de los estudios muestra una mayor tasa de técnicas invasivas en el grupo Physician Ningún estudio tiene más de 1200 pacientes El estudio más extenso, mortalidad – 10 % No son totalmente comparables Mc Pherson S Osterwalder JJ. J Trauma 2003;55(2):

17 El factor tiempo Which groups of patients benefit from helicopter evacuation? Lancet 1996;347: jóvenes (varones) > ISS tx. penetrante medio rural Hotvedt, Norway 1999 Prehosp Immed Care 1999;3: TS pacientes no graves indicación inadecuada Factores de confusión: Neonatos Ganar 15 min + 6% años de vida Prehosp Emerg Care 2002;6(2): Prehosp Emerg Care 2002;6(3): Acta Anaesthesiol Scand 2002;46(7):771-8 Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5): Combinación con un rapid response car

18 Trauma cerrado Volumen del Centro vs. Pronóstico JAMA 2001;285(9): Supervivencia x 3 Coma 0.49 Supervivencia Odds Meto Retrospectivo cohortes N 478 sucesivos Obs Ajuste multivariante para paciente e ISS

19 Volumen del Centro vs. Pronóstico Supervivencia Odds Shock Número de ingresos Supervivencia x 20 JAMA 2001;285(9): Trauma penetrante

20 Igor Sikorsky, Porque los helicópteros salvan vidas


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