LACTANTE SIBILANTE LACTANTE SIBILANTE DR MARTIN RUIZ

Presentación del tema: "LACTANTE SIBILANTE LACTANTE SIBILANTE DR MARTIN RUIZ"— Transcripción de la presentación:

1 LACTANTE SIBILANTE LACTANTE SIBILANTE DR MARTIN RUIZ

2 PROBLEMITA ¿Cómo DECIDO?
DOS FRASES “NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA” “EL NIÑO QUE SILBA PUEDE SER ASMATICO” PROBLEMITA ¿Cómo DECIDO?

3 PREGUNTAS ESTE PACIENTE ES UN ASMATICO? TENDRA UNA CARDIOPATIA?
NO SERA UNA FQP? NO TENDRA REG? TENDRA ALGUNA ALTERACION ANAT? PRESION!!!!

4 MAS PREGUNTAS POR QUE NO MEJORA? EN QUE ME EQUIVQUE?
SI LE DIGO QUE ES ASMA? Y SI LE DIGO Y NO ES? Y SI MEJOR NO LE DIGO NADA? MAS PRESION!!!!!!!!

5 SIBILANCIAS SIGNO INESPECIFICO
OBSTRUCCION DEL FLUJO AEREO ATRAVES DE UNA VIA AEREA ESTRECHA Y EL SONIDO ES GENERADO POR QUE EL AIRE PASA HACIENDO OSCILAR LA PARED

6 CONSULTA PEDIATRICA MOTIVOS RESPIRATORIOS EL 50%
MAYORIA MENORES DE TRES AÑOS 10% POR VIAS AEREAS BAJAS

7 INTERNACION PRIMERA CAUSA POR DISNEA MENORES DE TRES AÑOS
MAS FRECUENCIA REINTERNACIONES

8 LACTANTES SIBILANCIAS RECURRENTES 20-30% EN NIÑOS MENORES DE TRES AÑOS
LA MITAD NO CONTINUA DESPUES DE LOS TRES AÑOS DE VIDA

9 TOMA DE DECISIONES DEBER DESEO

10 IMPORTANTE DECISIÓN TERAPEUTICA P PRONOSTICO RG E DERIVACION ASMA
CURACION

11 LACTANTE TENER EN CUENTA
VIA AEREA TOS CAJA TORACICA PRESION ABDOMINAL PERFIL INMUNOLOGICO

12 LACTANTE Y SU VIA AEREA COLAPSO PEQUEÑA MENOS RIGIDA MENOS ELASTICA
GLANDULAS MUCOSAS DESARROLLADAS Y SECRETORAS COLAPSO

13 TOS POCO EFICIENTE

14 TORAX POCA FIRMEZA PARRILLA COSTAL MUSCULATURA RESPIRATORIA DEBIL

15 PRESION ABDOMINAL CONTENIDO DE ORGANOS GRANDES
POSICION HABITUAL DE DECUBITO

16 INMUNIDAD INMADURA PRIMER AÑO CON FRECUENTES INFECCIONES VIRALES

17 CLINICA DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
HISTORIA FAMILIAR Y PERINATAL SINTOMAS Y SIGNOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS

18 HISTORIA FAMILIAR Fibrosis quística Enfermedades crónicas pulmonares
Síntomas desde el nacimiento Problemas pulmonares perinatales Historia familiar de enfermedades torácicas raras Enfermedad grave del tracto respiratorio superior Fibrosis quística Enfermedades crónicas pulmonares Discinesia ciliar Malformaciones pulmonares Desarrollo anómalo Inmunodeficiencias

19 SINTOMAS-SIGNOS TOS HUMEDA PERSISTENTE FQP, ASPIRACION, INMUNODEF
VOMITOS Y REGURGITACION DISFAGIA VOS O GRITO ANORMAL SIGNOS FOCALES DE TORAX SIBILANCIAS Y ESTRIDOR INSP. FALLO DE CRECIMIENTO FQP, ASPIRACION, INMUNODEF REFLUJO TRASTORNOS DEGLUTORIOS TRASTORNOS LARINGEOS MALFOMAC, BRONQUIECTASIAS, TBC, LARINGOTRAQUEOMALACIA FQP, INMUNODEFIC, REFLUJO

20 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOLOGIA SERIADA PHMETRIA TAC PPD HEMOGRAMA SIGNOS FOCALES SIGNOS PERSISTENTES ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO BRONQUIECTASIAS TBC MALFORMACIONES

21 CUANDO DERIVAR DIAGNOSTICO CONFUSO SINTOMAS DESDE RN O PERINATAL
VOMITOS EXCESIVOS INFECCIONES GRAVES DEL TRACTO RESPIRATORIO TOS HUMEDA PERSISTENTE HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES PULMONARES RARAS FALLO DE CRECIMIENTO SIGNOS CLINICOS RAROS FALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO CONVENCIONALES USO FC DE ESTEROIDES ORALES ANSIEDAD DE PADRES O DEL MEDICO

22 PERIODO NEONATAL Y LACTANCIA PRECOZ
ANOMALIA CARDIACA ANOMALIA PULMONAR FQP DISQUINESIA CILIAR ASPIRACION

23 BAJO PESO Y TOS HUMEDA PERSISTENTE
FQP BRONQUIECTASIAS TBC HIV INMUNODEFICIENCIA

24 ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO

25 SIGNOS PULMONARES SOSPECHOSOS
FOCO PULMONAR PERSISTENTE BRONQUIECTASIAS FOCO PULMONAR RECIDIVANTE

26 SIGNOS CARDIACOS SOSPECHOSOS
SOPLOS PATOLOGICOS ARRITMIAS CIANOSIS ALTERACION PULSOS PERIFERICOS

27 REFLUJOGASTROESOFAGICO
VOMITOS REGURGITACION CON O SIN OTITIS CON O SIN LARINGITIS

28 PREMATURO DISPLASIA BRONCOPULMONAR

29 BRONQUIOLITIS PRIMER EPISODIO DE DISNEA ESPIRATORIA DE COMIENZO AGUDO ACOMPAÑADO DE SINTOMAS DE INFECCION RESPIRATORIA VIRAL COMO FIEBRE TOS ESTORNUDO CON O SIN DIFICULTAD, NEUMONÍA O SIGNOS DE ATOPIA (CRITERIOS McCONNOCHIE)

30 CRITERIOS DE McCONNOCHIE
- Edad < 24 meses. - Primer episodio. - Disnea espiratoria de comienzo agudo. - Signos de enfermedad respiratoria vírica: tos, coriza, fiebre, otitis media. - Con o sin signos de distrés respiratorio agudo, neumonía o atopía

31 “ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus
sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Pediatric. 2000; 89: 6 estudios reunieron todos los criterios Resultados: 5-10 años de seguimiento 22% continuaba sibilando (p < 0.19) 10% en el grupo control

32 ASMA DEL LACTANTE CUADRO EN QUE SE PRODUCE TRES O MAS EPISODIOS DE SIBILANCIAS Y/O TOS, EN UN MARCO CLINICO EN EL QUE EL DIAGNOSTICO DE ASMA SEA EL MAS PROBABLE Y SE HAYAN EXCLUIDO OTROS DIAGNOSTICOS MENOS FRECUENTES

33 DEFINICION CON FALLAS NO DEFINE UNA ENFERMEDAD
DESCRIPCION CLINICA QUE INCLUYEN MUCHAS ENFERMEDADES CON TOS, SIBILANCIAS, DIFICULTAD RESPIRATORIA TODAS CON ETIOPATOGENIA DIFERENTE

34 SILVERMAN COMPARA CON DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2 QUE TIENE ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DIFERENTE CONSIDERA EL TERMINO ADECUADO DE ASMA DEL LACTANTE LO PREFIERE A TODOS LOS OTROS TERMINOS (BOR, ETC.) PERO PREFIERE AGREGARLE ALGO MAS QUE IDENTIFIQUE EL TIPO DE FENOTIPO

35 FENOTIPOS DE ASMA DEL LACTANTE
SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOS (20%) SIBILANTES PERSISTENTES NO ATOPICOS (40%) SIBILANTES/ASMATICOS PERSISTENTES ATOPICOS (40%) CLINICA COMUN PRIMEROS AÑOS DE VIDA EVOLUCION DIFERENTE DIFERENTES CAUSAS

36 SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOS
CON SIBILANCIAS ANTES DE TRES AÑOS NO TIENE ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA FUNCION PULMONAR DISMINUIDA DESDE RN Y HASTA LOS 11 AÑOS NO RESPONDEN A PRUEBAS DE PROVOCACION NO PRESENTAN VARIABILIDAD DEL PICO FLUJO CAMBIOS ESTRUCTURALES O FUNCIONALES RESISTENCIA REDUCIDA AUMENTO DE LA COMPLIANCE DINAMICA DE VIA AEREA FACTORES DE RIESGO: PREMATUREZ, EXPOSICION A INFECCIONES VIRALES, TABAQUISMO MATERNO PRE Y POST NATAL, NO RESPONDEN A BETA 2

37 SIBILANTES PERSISTENTES NO ATOPICOS
INICIAN SIBILANCIAS EN LOS 2-3 PRIMEROS AÑOS HASTA LA PUBERTAD NO TIENEN ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA FACTOR DE RIESGO: INFECCION POR VSR QUE REDUCE LA FUNCION PULMONAR QUE SE NORMALIZA A LOS 13 AÑOS REAGUDIZAN LOS SINTOMAS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS FUNCION PULMONAR ALGO DISMINUIDA EN COMPARACION CON CONTROLES PRUEBA DE METACOLINA A LOS 11 AÑOS NEGATIVA LA PRUEBA DE VARIABILIDAD DEL PICO FLUJO ES POSITIVA DESEQUILIBRIO DE REGULACION DE VIA AEREA RESPONDEN REGULARMENTE A LOS BETA DOS

38 SIBILANTES/ASMATICOS PERSISTENTES ATOPICOS
COMIENZA EL ASMA ANTES DE LOS TRES AÑOS EN EL 50% Y ANTES DE LOS 6 AÑOS EN EL 80% DE LOS CASOS ANTECEDENTES FAMILARES DE ASMA Y ATOPIA FACTORES DE RIESGO: SENSIBILIZACION ATOPICA RINITIS, ALERGIA A ALIMENTOS Y DERMATITIS ATOPICA FUNCION PULMONAR AL NACIMIENTO NORMAL Y EL DETERIORO ES PROGRESIVO PRUEBA DE METACOLINA POSITIVA VARIABILIDAD DEL PICO FLUJO POSITIVA BUENA RESPUESTA A LOS BRONCODILATADORES

39 CLASIFICACION DIFICIL
COMO MIDO LA FUNCION PULMONAR DE LACTANTE? COMO SE SI LO AFECTO EL VSR? COMO HAGO UN PICO FLUJO AL LACTANTE? COMO HAGO LA PRUEBA METACOLINA EN EL LACTANTE? COMO HAGO PRUEBAS DE PROVOCACION? COMO HAGO CLINICAMENTE? COMO SE QUE NO TUVO VARIAS RESPUESTAS FENOTIPICAS? COMO PRONOSTICO A MI LACTANTE? TODOS LOS ASMATICOS RESPONDEN A LOS BETA DOS?

40 NECESIDADES ENFOQUE CLINICO EVITAR DETERIORO PULMONAR RAPIDA ACCION
CLASIFICAR EL GRADO DE GRAVEDAD SABER QUE NO EXISTE UN MARCADOR BIOLOGICO UTIL

41 API INDICE PREDICTOR DE ASMA
USO CLINICO LACTANTES CON MAS DE 3 EPISODIOS DE SIBILANCIAS LOS LACTANTES QUE TENGAN UN CRITERIO MAYOR O DOS MENORES SE LOS CONSIDERA API POSITIVO

42 API CRITERIOS MAYORES -ANTECEDENTES DE ASMA EN ALGUNOS DE LOS PADRES
-DIAGNOSTICO MEDICO DE ECZEMA EN LOS PRIMEROS TRES AÑOS CRITERIOS MENORES -DIAGNOSTICO MEDICO DE RINITIS ALERGICA ANTES DE LOS TRES AÑOS DE VIDA -SIBILANCIAS SIN RESFRIO PREVIO -EOSINOFILIA PERIFERICA MAYOR DEL 4% EN LOS PRIMEROS TRES AÑOS

43 API POSITIVO 16% DE SENSIBILIDAD 97 % DE ESPECIFICIDAD
77% DE VALOR PREDICTIVOS POSITIVO 68% DE VALOR PREDICTIVO NEGATIVO LACTANTES CON API + 7 VECES MAS POSIBILIDADES DE TENER ASMA QUE UNO CON API- QUEDA UN 23 % SIN DIAGNOSTICO EL MAS (GERMAN MULTICENTER ATOPY) AGREGA LA NECESIDAD DE DEMOSTRAR UNA IGE ESPECIFICA A ALGUN AEROALERGENO O A UN ALIMENTO Y NO LE DAN TANTA IMPORTANCIA A LA DERMATITIS ATOPICA

44 API MODIFICADO POR GILBERT 2004
CRITERIOS MAYORES -ANTECEDENTES DE ASMA EN ALGUNOS DE LOS PADRES -DERMATITIS ATOPICA -SENSIBILIZACION A UN AEROALERGENO (PRICK TEST O RAST) CRITERIOS MENORES -SENSIBILIZACION A ALGUN ALIMENTO -SIBILANCIAS SIN RESFRIO PREVIO -EOSINOFILIA PERIFERICA MAYOR DEL 4% EN LOS PRIMEROS TRES AÑOS

45 ANALISIS COMPLEMENTARIOS

46 TRATAMIENTO DEPENDE DEL FENOTIPO
ASOCIACION DE DOS FENOTIPOS HACE QUE LA RESPUESTA SEA MENOR APARENTE MEJORIA INICIAL FALTA DE CUMPLIMIENTO ERROR DIAGNOSTICO

47 TRATAMIENTO SIBILANTES/ASMATICOS PERSISTENTES ATOPICOS 1)EDUCACION
2)CONTROL AMBIENTAL 3)CONTROL EMOCIONAL 4)MEDICACION—MEJORIA CON CORTICOIDES TOPICOS ANTILEUCOTRIENOS INMUNOTERAPIA ANTIHISTAMINICOS (DEPENDE DE CADA PACIENTE) LAS CUATRO PATAS DE ESTA SILLA DEBEN ESTAR COMPLETAS

48 TRATAMIENTO SIBILANTES PERSISTENTES NO ATOPICOS
-)NO FUNCIONAN CORTICOIDES TOPICOS -)USO DE BETA 2 EN LOS EPISODIOS SOLAMENTE

49 TRATAMIENTO SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOS
-)NO MEJORAN CON CORTICOIDES -)NO MEJORAN CON BETA 2 -)SOLO EL TIEMPO -)HABLAR CON LOS PADRES

50 PRONOSTICO-PERSISTENCIA
RINITIS ALERGIA PRESENCIA DE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

51 REMISION Los pacientes que ante un estimulo inmunológico elevaron sus CD4+, y sus CD25 SON LOS QUE REMITIAN SUS SINTOMAS MECANISMO INMUNOLOGICO IMPLICADO

52 COSAS CLARAS ES LA ENFERMEDAD CRONICA MAS COMUN DE LA INFANCIA
EL ASMA ES ATOPIA EL ASMA ES SUBDIAGNOSTICADA EL ASMA SE ESCONDE DETRÁS DE UNA INFECCION RESPIRATORIA EL ASMA ES SUBTRATADA CUANTO MAS RAPIDO SE INDICA EL TRATAMIENTO MEJOR MUCHAS EXPRESIONES CLINICAS DIFERENTES RESPUESTAS A LOS TRATAMIENTOS

53 EUFEMISMOS Y HASTA AHORA ENCONTRE 55 EUFEMISMOS PARA EL ASMA
Un eufemismo es una palabra o expresión políticamente aceptable o menos ofensiva que sustituye a otra palabra de mal gusto o tabú, que puede ofender o sugerir algo no placentero o peyorativo al oyente. También puede ser la palabra o expresión que sustituye a nombres secretos o sagrados para evitar revelar éstos a los no iniciados. Se produce cuando se pretende usar palabras inofensivas o expresiones para desorientar, evadirnos, o evitar hacernos conscientes de una realidad cruda y desagradable Ej «NO ES INFLACION ES UN REACOMODAMIENTO DE PRECIOS» Y HASTA AHORA ENCONTRE 55 EUFEMISMOS PARA EL ASMA

54 EUFEMISMOS (55) 1) ALERGIA BRONQUIAL 28) BRONQUITIS RECIDIVANTE
29) BRONQUITIS SIBILANTE 30) CONSTIPACION BRONQUIAL 31) CRISIS SIBILANTE 32) DISNEA 33) DISNEA ASMATIFORME 34) DISNEA SIBILANTE 35) EQUIVALENTE ASMATICO 36) EPOC DEL LACTANTE 37) ESPASMO BRONQUIAL 38) FATIGA 39) HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL 40) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON SIBILANCIAS 41) JADEO 42) LACTANTE SIBILANTE 43) LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS A REPETICION 44) NEUMONITIS A REPETICION 45) PRINCIPIO DE ASMA 46) RESFRIO MAL CURADO 47) RESUELLO 48) SIBILANCIAS 49) SIBILANCIAS RECURRENTES 50) SINDROME ASMATICO 51) SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE 52) SINDROME OBSTRUCTIVO POST-VIRAL 53) TOS ALERGICA 54) TOS ESPASMODICA 55) TOS CRONICA 1) ALERGIA BRONQUIAL 2) ASMA INCIPIENTE 3) ASMITA 4) BOR 5) BRONCOASMA 6) BRONCOESPASMO 7) BRONCOPATIA CRONICA 8) BRONCOPATIA CRONICA POR HIPERSENSIBILIDAD 9) BRONCONEUMOPATIA 10) BRONQUIOLITIS A REPETICION O RECIDIVANTE 11) BRONQUIOS 12) BRONQUITIS 13) BRONQUITIS ALERGICA 14) BRONQUITIS ASMATIFORME 15) BRONQUITIS ASMOIDE 16) BRONQUITIS CAPILAR 17) BRONQUITIS CATARRAL 18) BRONQUITIS ENFISEMATOSA 19) BRONQUITIS EOSINOFILICA 20) BRONQUITIS ESPASMODICA 21) BRONQUITIS EXTRINSECA 22) BRONQUITIS INFLAMATORIA 23) BRONQUITIS IRRITATIVA 24) BRONQUITIS MAL CURADA 25) BRONQUITIS OBSTRUCTIVA 26) BRONQUITIS OBSTRUCTIVA VIRAL RECIDIVANTE 27) BRONQUITIS POST-BRONQUIOLITIS

55 GRACIAS “EL ASMA ES UN MAR DE EUFEMISMOS” MARTIN RUIZ