Mordeduras y picaduras Disertante: Jorge Estigarribia Tutor: Dra. Sara Aguirre 23-10-15.

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1 Mordeduras y picaduras Disertante: Jorge Estigarribia Tutor: Dra. Sara Aguirre 23-10-15

2 AVISPAS, ABEJAS Y HORMIGAS QUE PICAN  Las avispas, las abejas y las hormigas que pican pertenecen al orden Hymenoptera. Se pueden presentar reacciones locales y generalizadas en respuesta a una picadura.  Manifestaciones clínicas  Las reacciones locales consisten en dolor, eritema, edema y prurito en el lugar de la picadura Las reacciones locales graves aumentan la probabilidad de sufrir reacciones sistemicas importantes si el paciente es picado de nuevo  Las reacciones tóxicas son el resultado no antigenico de un efecto directo del veneno. Tienen muchas de las mismas manifestaciones de las reacciones  sistemicas verdaderas (alergicas), pero hay una mayor frecuencia de alteraciones gastrointestinales en tanto que son infrecuentes el broncoespasmo y la urticaria. Los sintomas por lo general ceden en las primeras 48 h, aunque los casos graves persisten por mas tiempo

3  Las reacciones sistémicas o anafi lácticas son reacciones alergicas verdaderas que van de leves a letales. En general, cuanto mas breve es el intervalo entre la picadura y el inicio de los sintomas tanto mas grave sera la reaccion.  Casi todos los episodios de anafi laxis ocurren en las primeras 6 h; la mayor parte se presenta en los primeros 15 min. Los sintomas iniciales por lo general consisten en prurito en los ojos, urticaria y tos. A medida que avanza la reaccion, los pacientes pueden presentar insufi ciencia respiratoria y colapso cardiovascular. A veces se observan reacciones tardías cinco a 14 dias despues de una picadura y se parecen a la enfermedad del suero. Los sintomas consisten en fiebre, malestar general, cefalea, urticaria, linfadenopatia y poliartritis

4 Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente  1. Se retira la abeja que pico y se limpia la herida con jabon y agua. La aplicacion intermitente de compresas de hielo y la elevacion de la extremidad pueden reducir el edema.  2. En el caso de reacciones locales, los antihistaminicos orales y los analgesicos proporcionan alivio sintomatico. El eritema y el edema circunscritos pueden ser dificiles de distinguir de la celulitis, pero la infeccion es infrecuente.  3. Hay que tratar las reacciones multisistemicas (anafi laxia) en la forma habitual. (Vease cap. 6 “Anafi laxia, reacciones alergicas agudas y angioedema”). a. El tratamiento de primera opcion para la anafi laxia es la epinefrina. Se administra 0.3 a 0.5 mg (0.3 a 0.5 ml de una solucion a 1:1000; la dosis pediatrica es de 0.01 mg/kg hasta un maximo de 0.5 mg) IM en la porcion anterolateral del muslo. Se repite cada 5 min si es necesario. Los pacientes resistentes a la dosis intramuscular o que tienen choque importante deben recibir epinefrina IV. Se puede administrar un bolo de 100 μg de una dilucion de 1:100 000 (0.1 ml de 1:1000 en 10 ml de solucion salina isotonica) durante 5 a 10 min seguidos de una infusion, con observacion rigurosa por si se presenta dolor toracico o arritmias.

5 b. Los individuos con hipotension necesitan rehidratacion intensiva con solucion salina isotonica, 1 a 2 L (la dosis en los ninos es de 10 a 20 ml/kg). c. Despues de la epinefrina, se administran antagonistas de receptores H1 y H2 por via parenteral (p. ej., difenhidramina, 50 mg por via oral/IV/IM [dosis pediatrica, 1 mg/ kg] y ranitidina, 50 mg IV [dosis pediatrica, 0.5 mg/kg]). d. Hay que administrar esteroides para controlar las reacciones persistentes o tardias, metilprednisolona en dosis de 125 mg IV (dosis pediatrica, 2 mg/kg) o prednisona, 60 mg por via oral (dosis pediatrica, 2 mg/kg). e. El broncoespasmo se puede tratar con agonistas β en nebulizacion, como albuterol, 2.5 mg. 4. Los pacientes que respondan bien a las medidas conservadoras pueden darse de alta despues de varias horas de observacion. Se refi ere a todos los que tienen reacciones a Hymenoptera con un alergologo para valoracion adicional, se prescribe un autoinyector de epinefrina (EpiPenR) y se les recomienda portar una identifi cacion de alerta de alergia. Se instruye a los individuos para que utilicen epinefrina ante el primer signo de una reaccion sistemica. 5. Se hospitaliza a los pacientes con reacciones graves prolongadas, > 100 picaduras, a los que tienen trastornos concomitantes importantes y a los que estan en los extremos de edad.

6 TARÁNTULAS Cuando las tarantulas se ven amenazadas pueden lanzar pelos de puas hacia su victima. Aunque los pelos de tarantula norteamericana raras veces penetran la piel humana, pueden incrustarse de manera profunda en la conjuntiva y la cornea y producir una respuesta infl amatoria. Todo paciente que se queja de sintomas oculares tras la exposicion a una tarantula debe someterse a una exploracion minuciosa con lampara de hendidura para buscar los pelos embebidos. El tratamiento consiste en esteroides topicos y la consulta con un oftalmologo para la extraccion quirurgica de los pelos. Las tarantulas tambien pueden morder. Son dolorosas, producen eritema local y edema. Hay que brindar los cuidados de la herida local y administrar analgesicos.

7 ESCORPIÓN (SCORPIONIDA) Manifestaciones clínicas  Los sintomas somaticos y autonomicos consisten en taquicardia, nausea, vomito,  secreciones excesivas, movimientos erraticos de los ojos, opistotonos, fasciculaciones. La  disfuncion de pares craneales puede afectar la vista y la deglucion. Los sintomas pueden  durar de 24 a 48 h si no se da tratamiento con antidoto.

8 Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente 1. El tratamiento es de apoyo: cuidados locales de la herida, analgesicos y benzodiazepinas. El espasmo muscular y las fasciculaciones responden con rapidez a las benzodiazepinas. Los pacientes que no tienen sintomas generales pueden estar un lapso breve en observacion y darse de alta con analgesicos. 2. La hipersalivacion y la insufi ciencia respiratoria a consecuencia de C. exilicauda pueden responder a la atropina, aunque este farmaco no se debe utilizar para picaduras por escorpiones extranjeros debido a la exacerbacion de los efectos adrenergicos. 3. Las reacciones generales graves se tratan con antidoto. El antidoto equino F(ab’)2 especifi co de escorpion esta a la venta en Estados Unidos, sobre todo en Arizona, pero aun no esta aprobado por la FDA. Se deben observar los protocolos de uso.

9 ESCABIASIS Manifestaciones clínicas Las picaduras por Sarcoptes scabiei (sarna) se concentran en los espacios interdigitales de los dedos de las manos y los pies. Otras zonas frecuentes son la axila y la zona genital, la cara y el cuero cabelludo de los ninos y el pezon de las mujeres. La transmision suele ser por el contacto directo. La caracteristica distintiva de la infestacion por sarna es el prurito intenso por “surcos”. El acaro femenino se puede extraer con facilidad mediante raspado con el borde de una hoja de bisturi. Las vesiculas, papulas, costras y eccema concomitantes pueden difi cultar el diagnostico.

10 Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente Se recomienda a los pacientes que apliquen crema de permetrina del cuello hacia abajo; los lactantes pueden necesitar aplicacion tambien en el cuero cabelludo, las sienes y la frente. El paciente se debe banar antes de la aplicacion, aplicarse el medicamento y luego banarse de nuevo en un lapso de 12 h. La aplicacion se repite solo cuando se encuentran acaros dos semanas despues del tratamiento, aunque el prurito puede durar varias semanas despues del tratamiento satisfactorio. La ivermectina, en dosis de 200 μg/kg por via oral, seguida de una segunda dosis en 10 dias, representa un tratamiento alternativo.

11 GARRAPATAS La variedad de enfermedades transmitidas por la garrapata comprenden enfermedad de Lyme, fi ebre manchada de las Montanas Rocosas, erliquiosis, babesiosis, fi ebre de la garrapata de Colorado, tularemia y encefalitis transmitida por la garrapata. Algunas especies de garrapata producen una neurotoxina que puede inducir una paralisis por garrapata, una paralisis fl acida ascendente y simetrica que es casi identica a la del sindrome de Guillain-Barre. De hecho, no se debe considerar el diagnostico de Guillain-Barre hasta que se descarte, mediante una busqueda minuciosa, la presencia de una garrapata congestionada. El metodo recomendado para la extraccion de garrapatas consiste en sujetar la garrapata con pinzas cerca del sitio de insercion y tirar de ella con una traccion suave y fi rme. Puesto que la transmision de la enfermedad depende del tiempo, es esencial la extraccion rapida de la garrapata.

12 PULGAS (SIPHONAPTERA) A menudo las pulgas pican en lineas en zigzag, sobre todo en las piernas y en la cintura. Son lesiones intensamente pruriginosas con puntos hemorragicos, eritema circundante y urticaria. El malestar se alivia con locion de calamina, fomentos frios y antihistaminicos orales o topicos. En irritacion grave puede ser necesario aplicar cremas con esteroides topicos. Los pacientes que presentan impetigo y otras infecciones locales deben tratarse con antibioticos topicos u orales.

13 PIOJOS (ANOPLURA) Los piojos del cuerpo se concentran en cintura, hombros, axilas y cuello. Sus picaduras producen puntos rojos que progresan a papulas y vejigas. Son tan intensamente pruriginosas que las marcas de rascadura lineales son indicativas de infestacion. Los huevecillos blancos de los piojos de la cabeza se adhieren a la diafi sis del pelo y, por tanto, pueden distinguirse de la caspa. Los piojos del pubis se propagan por contacto sexual. Producen prurito intenso y sus pequenos huevecillos blancos (liendres) se pueden observar en los tallos del vello.

14 igual que con la sarna, la permetrina es el tratamiento primario de la infestacion por piojos del cuerpo. El tratamiento de cualquier infestacion transmitida por el pelo exige la aplicacion de piretrina con piperonilbutoxido despues del lavado del pelo, con reaplicacion en 10 dias. El peinar el pelo mojado con un peine de dientes fi nos retirara los piojos y las liendres muertos. Se deben lavar las prendas de vestir, la ropa de cama y los articulos personales en agua caliente (> 52 °C) para evitar la reinfestacion.

15 VINCHUCAS Y CHINCHES (HEMIPTERA) Las vinchucas (tambien conocidos como escarabajos reduvidos o hematofagos) y las chinches se alimentan de sangre de la victima que duerme. La picadura inicial es indolora. Las picaduras de las chinches suelen ser lineales. A menudo son multiples y producen vejigas o papulas hemorragicas y ampollas. Se pueden ver las lineas oscuras del excremento de la chinche sobre la ropa de cama. El tratamiento consiste en cuidados locales de la herida, esteroides topicos y antihistaminicos orales. Se pueden presentar reacciones alergicas en individuos sensibilizados.

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