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ACTUALIDADES EN ALERGIA DR. GERARDO LÓPEZ PÉREZ ALERGÓLOGO-INFECTOLÓLOGO PEDIATRA INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA.

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1 ACTUALIDADES EN ALERGIA DR. GERARDO LÓPEZ PÉREZ ALERGÓLOGO-INFECTOLÓLOGO PEDIATRA INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

2

3 INFECCIONES Y CONTAMINANTES GENES ALERGENOS

4 % % TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA RURAL URBANA

5 HERENCIA Y DESARROLLO DE ENFERMEDADES ALERGICAS AHF DE ATOPIA PROBABILIDAD DE HIJOS ENFERMOS ( %) Ninguno de los padres alérgico 5-15 Ambos padres alérgicos Uno de los padres alérgicos Ambos padres con la misma enfermedad Algún hermano alérgico 25-35

6 PROMEDIO DE INCIDENCIA ANUAL POR 100,000 PERSONAS/ANO, POR GRUPO DE EDAD, , ROCHESTER E.U.A >50<1 GRUPO DE EDAD AÑOS PROMEDIO DE INCIDENCIA 100,000 Am Rev Respir Dis 1992; 146:891

7 Edad de diagnóstico de asma subgrupos pediátricos (2000) 4% 17% 22% 10% 11% 19% 16% 33% 35% 47% 40% 23% 40% 48% 39% 42% 48% 57% 43% 2% 1% EUA RU España Italia Alemania Francia 0–1 año2–5 años6–11 años12–17 años Frecuencia pacientes con asma Programa Adelphi Específico de Enfermedades Respiratorias, 2000

8 MUNDIAL : % LATINOAMÉRICA: HASTA EL 20% PREVALENCIA DE ASMA

9 14.6 MILLONES NIÑOS: 4.8 MILLONES 1980 A 1990 INCREMENTO 75 % MUERTES: 5000/AÑO MONTHLY VITAL STATISTICS REPORT, 1997 ; 46 (1 ) : TABLE 6 ASMA E.U.A

10 PREVALENCIA DE ASMA EN MÉXICO FUENTE: DR. PEREZ MARTIN EDITOR: REV ALERGIA MEX

11 INSTITUCIONES PARTICIPANTES INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO INSTITUTO DE SALUD DEL D.F PATROCINADO FUNDACIÓN MEXICANA PARA EL ESTUDIO Y DIVULGACIÓN DE LA ALERGIA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES ALÉRGICAS EN LA CIUDAD DE MÉXICO

12 Universo de habitantes Atendidos en los Centros de Salud del Instituto de Salud del D.F Tamaño de muestra de 4742 casos Encuestas: 30 de Septiembre al 24 de Noviembre de Centros de Salud. 40 trabajadoras sociales.

13 ENFERMEDADASMARINITISDERMATITISCONJUNTIVITISURTICARIA PREVALENCIA % % % % 3.22 % Ciudad de México (Universo 8 millones) López et al. Allergy Clin Immunol Int 2000;supp 2: sujetos

14 ANTECEDENTES DE ATOPIA

15 ABLACTACIÓN TEMPRANA

16 ACTIVIDADES Y MASCOTAS

17 CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA

18 GASTOS MÉDICOS Salario mínimo aprox. $1000.ºº/mes. 20.4% de afectados gastan entre $100 y 200.ºº / mes en medicamentos. Los niños faltan un promedio de 3.37 días al año a la escuela. Los adultos faltan un promedio de 6.2 días al trabajo por año.

19 PREVALENCIA DE ENFERMEDADES ALÉRGICAS EN EL ORIENTE DE LA CIUDAD DE MÉXICO UN ESTUDIO CON MODELO ISAAC López-Pérez y Covarruvias

20 MATERIALES Y MÉTODOS Primarias Públicas: 646 Secundarias Públicas: 195 Escuelas Encuestadas Delegaciones: Iztacalco, Iztapalapa y Tláhuac

21 DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LA PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS

22 CALIDAD DE VIDA EN ASMA EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES Número de veces por semana que se mantuvieron despiertos por sibilancias nocturnas Presencia de sibilancias que no dejaban hablar más de 1 ó 2 palabras entre cada respiración

23 CALIDAD DE VIDA EN ASMA EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES Sibilancias al ejercicio Tos nocturna

24 ASOCIACIONES DE TABAQUISMO CON ASMA Y SIBILANCIAS AsociacionesOR (IC 95%)p Dx de asma y tabaquismo paterno1.94 (0.96 a 3.88)0.04 Sibilancias en los últimos 12 meses y consumo de más de 4 a 6 cigarrillos al día en casa 2.07 (1.01 a 4.14)0.025

25 TABAQUISMO EN ADOLESCENTES Tabaquismo en adolescentes 13 a 14 años n% Antecedente de tabaquismo Tabaquismo actual

26 ASOCIACIONES DE TABAQUISMO CON ASMA Y SIBILANCIAS EN ADOLESCENTES Asociaciones OR (IC 95%)p Antecedente de tabaquismo y antecedente de sibilancias 1.61(1.28 a 2.02) Tabaquismo actual y tos nocturna1.64 (1.25 a 2.16) Tabaquismo actual y sibilancias al ejercicio1.89 (1.39 a 2.56) Tabaquismo materno y tos nocturna1.36 (1.11 a 1.67)0.0028

27 ASOCIACIONES CON MASCOTAS Y ENFERMEDADES ALÉRGICAS AsociacionesOR (IC 95%)p Rinoconjuntivitis alérgica y exposición al gato en el primer año de vida 1.49 (0.96 a 2.30)0.05 Rinoconjuntivitis alérgica y exposición con animales de granja en el primer año de vida 1.80 (1.22 a 2.66) Rinoconjuntivitis y el antecedente de la madre de haber convivido con animales de la granja durante el embarazo 1.57 (1.03 a 2.39)0.02

28 MORTALIDAD POR ASMA EN MÉXICO ** EPIDEMIOLOGIA 2004;30 (SEMANA 30):4

29 Genética Factores ambientales AlergenosTh2InflamaciónAlergia IL-4 IL-5 ICAM-1 VCAM-1 Síntomas Respiratorios Virus

30 Hipótesis de Lumper VIRUS ASMA RINITIS SINUSITIS

31 Fenotipos de Sibilancias / Asma IL-11 IFNs IL4/IL-5 Sibilancias transitorias Sibilancias persistentes Sibilancias tardías Nacimiento Lactantes Escolares/Adolescentes Adultos Th1/Th2 Anatomía Vía aérea Infecciones Factores hormonales Infecciones

32 INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS Y DESARROLLO DE ASMA 201 niños asmáticos 201 niños asmáticos 1 a 11 años 1 a 11 años grupo A: Antecedente IVRB grupo A: Antecedente IVRB grupo B: Sin antecedente IVRB grupo B: Sin antecedente IVRB Alergia Inmunol Pediatr 1997;47-53

33 INFECCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS Y DESARROLLO DE ASMA IVRB % masculinos 57.1 % masculinos 52.3% AHFA 52.3% AHFA 66.6% PC % PC % RAST % RAST + 21 SUJETOS (10.4%) IVRB % masculinos 66.7 % masculinos 56.6 % AHFA 56.6 % AHFA 57.8 % PC % PC % RAST % RAST SUJETOS 180 SUJETOS Alergia Inmunol Pediatr 1997;47-53

34 INFECCIÓN VIRAL Y CRISIS ASMÁTICAS 45 pacientes 45 pacientes Grupo 1: Crisis asmáticas (29) Grupo 1: Crisis asmáticas (29) Grupo 2: Sin crisis asmática (16) Grupo 2: Sin crisis asmática (16) Identificación viral : Fijación de complemento Identificación viral : Fijación de complemento 2 muestras (admisión y 15 días más tarde ) 2 muestras (admisión y 15 días más tarde ) Rev Alergia Mex 1993;40:135

35 INFECCIÓN VIRAL Y CRISIS ASMÁTICAS IDENTIFICACIÓN VIRAL 79 % Rev Alergia Mex 1993;40:135

36 IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN PACIENTES CON ALERGIA RESPIRATORIA Objetivo: Evaluar la frecuencia virus en infección respiratoria temprana en niños con alergia

37 Asma e infección Grupo de edad añosVirus VSR (25%) Influenza A (35.7%) Influenza A y PI (31%) Resultados

38 Mecanismos por los cuales los virus inducen asma Sensibilización de fibras vagales sensoriales rápidamente adaptativas Sensibilización de fibras vagales sensoriales rápidamente adaptativas Daño del epitelio de la vía aérea Daño del epitelio de la vía aérea *Pérdida de factores de relajación *Pérdida de factores de relajación *Inactivación de encefalinas, *Inactivación de encefalinas, sustancia P degradando enzimas sustancia P degradando enzimas

39 Inflamación Hiperreactividad Edema Infección Célula cebada Neutrófilo Eosinófilo

40 Asma e infección Mecanismos por los cuales los virus inducen asma: Bloqueadores adrenérgicos Bloqueadores adrenérgicos Producción de Acs IgE virus específico Producción de Acs IgE virus específico Desarrollo de reacciones asmáticas tardias en los Ag inhalados Desarrollo de reacciones asmáticas tardias en los Ag inhalados función inflamatoria de los leucocitos función inflamatoria de los leucocitos INP

41 Sinusitis

42 FRECUENCIA DE RINITIS ALERGICA EN PACIENTES CON INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS INP AlteraciónPorcentaje Sinusitis crónica o recurrente Otitis media con derrame crónica y recurrente A Practical Aproach to Infectious Diseases, 4th Ed, 1996

43 Asma e infección Infección bacteriana: Potencian la acción de alergenos inhalados (Th1/Th2) Potencian la acción de alergenos inhalados (Th1/Th2) Incremento de células dendríticas Incremento de células dendríticas Intraepiteliales por inhalación de los polisacáridos Intraepiteliales por inhalación de los polisacáridos Permite persistencia de HRVA Permite persistencia de HRVA J Investig Allergol Clin Immunol 1999;9:6-13 J Investig Allergol Clin Immunol 1999;9:6-13 INP

44 Asma e infección H. influenzae b y no tipificable: Liberación IL-6 IL-6 IL-8 IL-8 FNT alfa FNT alfa ICAM-1 ICAM-1 Esteroides la disminuyen Eur Respir J 1996;9: INP

45 CONTAMINACIÓN POBRE SANIAMIENTO INFECCIÓN POR TB POR TB Th1 INFECCIÓN VIRAL INFESTACIÓN HELMINTOS Th2 GENES HIPERSENSIBILIDAD CUTÁNEA TARDÍA A LA TUBERCULINA ATOPIA POLICLONAL IgE INFECCIÓN Y EQUILIBRIO Th1/Th2 COOKSON, 1997 AEROALERGÉNOS INP

46 ASMA RINITIS I.R.A. INFLAMACIÓN EPITELIAL A.R.I.A. G.I.N.A. A.T.S.

47 Epitelio normal Mediadores Inflamación Histamina, Leucotrienos, Prostaglandinas,Citocinas, F.A.P., P.B.M., P.C., RANTES, Eotaxinas, y Moléculas de Adhesión. Mediadores que participan en la Inflamación

48 Alergia como una enfermedad sistémica Alergia como una enfermedad sistémica Dermatitis atópica Urticaria Conjuntivitis Asma Rinitis alérgica Alergia alimentaria Enfermedad Sistémica Holgate. Allergy. 2001:3-16

49 No. DE ALÉRGIAS % Coexistencia de Enfermedades Alérgicas López et al. Allergy Clin Immunol Int 2000;supp 2: 100

50 Rinitis alérgica Comorbilidad* Comorbilidad* CojuntivitisCojuntivitis FaryngitisFaryngitis SinusitisSinusitis AsmaAsma EczemaEczema Oido (otitis media/ OMS)Oido (otitis media/ OMS) Hipertrofia adenoidea/apnea obstructiva del sueñoHipertrofia adenoidea/apnea obstructiva del sueño Falla para crecerFalla para crecer Fatiga/ transtornos de aprendizajeFatiga/ transtornos de aprendizaje *Lack G. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-S15.

51 AI P Alteraciones orofaciales en pacientes alérgicos en edad pediátrica

52 AI P p Alteraciones orofaciales en pacientes alérgicos en edad pediátrica n = 28 n = 36 TORRES AM, LOPEZ PEREZ. 2003

53 Marcha Alérgica Wahn, Allergy 2000 Edad (meses) Prevalencia Asma RA DA

54 HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN LA VÍA AÉREA REMODELADA Eosinófilos Depósito de colágeno Edema con espacios abiertos Hipertrofia de glándulas mucosas Vasodilatación Linfocitos y mastocitos Engrosamiento de capa de músculo liso Miofibroblastos secretando colágeno Hiperplasia de células en copa Exceso de moco

55 BRONCOESPASMO ´75´80´85´90´92 ´ INFLAMACION REMODELACION Uso extenso de ß-2 agonistas de acción corta Temor a los ß-2 agonistas de acción corta Nuevas indicaciones de ß-2 agonistas de acción larga Uso combinado de ß-2 agonistas de acción larga con esteroides inhalados

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57 Fuentes para normar criterios o recomendaciones en la prevención de la alergia A: Fuerte evidencia científica, basado en el análisis de numerosos estudios metodológicamente correctos (doble ciego..) B: Buena evidencia científica, basado en cuando menos un cuandfo menos un estudio aleatorio controlado. C: Buena evidencia, basada en observación científica y estudios comparativos no aleatorios o por opinión de un experto.

58 Medidas de prevención primaria: sensibilización Ninguna dieta especial para la madre lactando (A). Seno materno exclusivo ( 4-6 meses) (B)*. Evitar el tabaquismo o exposición al humo de tabaco, particularmente durante el embarazo o lactancia (B). Prohibición de tabaquismo en el trabajo (B). Reducir la esposición hacia alergenos inhalantes en niños de alto riesgo (polvo de casa, cucarachas y mascotas) (B). Reducir contaminantes ambientales intradomiciliarios (C). Eliminar la sensibilización y agentes irritativos en ambientes ocupacionales (C). Si esto no es posible implementar medidas para prevenir la exposición en el empleado.

59 Prevención secundaria: desarrollo de enfermedad alérgica En niños ya sensibilizados, la exposición debe ser reducida para impedir la instalación de enfermedad alérgica (B). Tratar la dermatitis atópica, con farmacoterapia tópica y sistémica, para prevenir la alergia respiratoria (C) Tratar las enfermedades de la vía aérea superior (rinocnjuntivitis y sinusitis) para reducir el desarrollo de asma (C). Transferir a empleados con exposición ocupacional si han desarrollado síntomas causados por sensibilización ocupacional(C).

60 Prevención terciaria: Tx de asma y otras enfermedades Aplicar la farmacoterapia para reducir el proceso inflamatorio (A). Los pacientes con asma, RA o DA alérgicos a los ácaros del polvo casero, cucarachas o caspa de las mascotas deben de evitar o reducir la exposición, para mejorar o controlar síntomas (A-B). Lactantes con alergia a leche de vaca debe evitar esta alimentacion y usar dieta hipoalergénoca (B). Evitar extrictamente ASA u otros antiinflamatorios no esteroideos a los pacientes sensibilizados y diagnósticados (C).

61 Educación Es esencial la educación de los pacientes sobre factores precipitantes, síntomas alérgicos, asma y anafilaxia. Con aplicación de guías de automanejo (A). Instalar Politicas escolares para el tratamiento de asma y anafilaxia (C).

62 AsmaRinitis alérgica Dermatitis atópica ConjuntivitisAnafilaxia Esteroides tópico Broncodilatadores (adrenalina) Teofilina Cromonas AH Antileucotrienos TRATAMIENTOS ACTUALES PARA ALERGIA

63 Corticosteroides Receptor de GC Proteinas antiinflamatorias Efectos adversos Proteinas inflamatorias Citocinas, enzimas Moléculas de adhesión Dimero GR Unión DNA Trans-activación Inhibición de factores De transcripción NF-κß, AP-1,NF-AT Trans-represión DISOCIACIÓN DE EFECTOS ANTI-INFLAMATORIOS Y EFECTOS ADVERSOS

64 Corticosteroides inhalados: tratamiento de mantenimiento de primera línea Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42 Asmático Asmático tratado con esteroides

65 La estatura final del adulto no está afectada por la budesonida en niños Estatura objetivo pronosticada (cm) Promedio medido = cm Promedio pronosticado = cm chiquillos chiquillas Agertoft L et al. N Engl J Med 2000;343: Estatura objetivo medida (cm)

66 Factor de transcripción Gen de citocina Célula de origen Célula blanco Citocina Señal de transducción Receptor RNA m Inhibidor del Factor de transcrpción Oligonucleotido antisentido Sintesis de inhibidor Receptor soluble Receptor antagonista Anticuerpo monoclonal Inhibidor de kinasa Inhibidor del factor de transcripción ESTRATEGIAS PARA INHIBIR LA PRODUCCION O EFECTO DE CITOCINAS

67 INHIBICIÓN DE CPA Y LINFOCITOS Th2

68 INHIBICIÓN DE INFLAMACIÓN EOSINOFÍLICA

69 ANTAGONISTAS DE MEDIADORES AH1 ANTILEUCOTRIENOS: INHIBIDORES 5-LO (ZILEUTON) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE CISTEINIL LEUCOTRIENOS (PRANLUKAST, ZAFIRLUKAST,MONTELUKAST) OTROS: NO (SINTETASA INDUCIBLE DE NO= iNOS), ANTAGONISTAS DE ENDOTELINA A Y B INHIBIDORES DE TRIPTASA O RECEPTORES: APC366 INH. PROTEINA ACTIVADORA DEL RECEPTOR (PAR2)

70 MODULADORES DE CITOCINAS ANTI IL 5 ANTI IL 4 ANTI IL 13 ANTI FNT INHIBIDORES DE QUIMIOCINAS CITOCINAS ANTIINFLAMATORIAS

71 NUEVOS FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 4 INHIBIDORES DEL FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN INHIBIDORES DE TOROSIN CINASA INMUNOSUPRESORES BLOQUEADORES DE MOLÉCULAS DE ADHESIÓN

72 FARMACOS ANTIALÉRGICOS ESPECÍFICOS CROMONAS CROMONAS INHIBIDORES DE COESTIMULACIÓN: ANYI CD28, ANTI B27, CTLA 4-Ig INHIBIDORES DE COESTIMULACIÓN: ANYI CD28, ANTI B27, CTLA 4-Ig INHIBIDORES DE CÉLULAS Th2: Keliximab y ANTI FACTOR GATA-3 INHIBIDORES DE CÉLULAS Th2: Keliximab y ANTI FACTOR GATA-3 ANTI IgE: rhuMab-E25 ANTI IgE: rhuMab-E25

73 ESTRATEGIAS PREVENTIVAS VACUNACIÓN ALERGENO ESPECÍFICA VACUNACIÓN ALERGENO ESPECÍFICA INMUNOTERAPIA CON PÉPTIDOS INMUNOTERAPIA CON PÉPTIDOS VACUNACIÓN VACUNACIÓN TERAPIA GÉNICA TERAPIA GÉNICA

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