CIRUGÍA PROFILÁCTICA: MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA Y AHORRADORA DE PIEL

Presentación del tema: "CIRUGÍA PROFILÁCTICA: MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA Y AHORRADORA DE PIEL"— Transcripción de la presentación:

1 CIRUGÍA PROFILÁCTICA: MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA Y AHORRADORA DE PIEL

2 ● toda la glándula mamaria ● y el CAP.
Mastectomía ahorradora de piel (MAP) Definición: √ Extirpación de: ● toda la glándula mamaria ● y el CAP. Extirpación de: ● toda la glándula mamaria ● y el CAP. Los cirujanos hemos ido evolucionando en el tratamiento del cáncer de mama, iniciamos con la mastectomía y posteriormente el tratamiento conservador fue ganando adeptos. Actualmente se intenta evitar las mastectomías radicales que con llevan una mutilación a la mujer y un gran cambio en su imagen corporal por la MAP. En la cual extirpamos toda la glándula mamaria y el CAP. Iniciando una reconstrucción inmediata, bien con expansores o con prótesis o con colgajos musculares, dorsal recto anterior…. Y además se intenta conseguir una simetrización lo mas correcta posible. La diferencia de la MAP con la Mastectomía es la cantidad de piel que no extirpamos, con lo que facilitaremos la reconstrucción inmediata. pudiendo conseguirse una mayor simetría con la mama contra lateral.

3 Mastectomía ahorradora de piel
(MAP) Indicación: ■ Para disminuir riesgo de cáncer de mama ■ En Carcinomas in situs. ■ Enfermedad infiltrante precoces Las indicaciones son mujeres que se suponen no van a recibir radioterapia. • Manuel Ramos Boyero La mastectomía ahorradora de piel como alternativa a la mastectomía estándar en el cáncer de mama. Cir Esp. 2008;84(4):181-7 • R. M. Rainsbury Skin-sparing mastectomy. British Journal of Surgery 2006; 93: 276–281 • Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, Bostwick J, Murray DR, Staley CA et al. Local recurrence after skin-sparing mastectomy: tumor biology or surgical conservatism? Ann Surg Oncol 2003; 10: 108–112

4 Mastectomía ahorradora de piel
(MAP) Contraindicación: ●Tumores que infiltran la pared ● Fumadoras ● Radioterapia previa ● Obesidad y Diabetes. Todos ellos factores que van a dar mas riesgo de isquemia, necrosis e infección. La necrosis en las fumadoras es significativamente mayor, el dejar de fumar antes de la intervención no asegura una disminución del riesgo.

5 Riesgos: Mastectomía ahorradora de piel (MAP)
1º- Tenemos que realizar extirpación total de la glándula mamaria como una mastectomía. 2º- Riesgo de recidiva local. 3º- Complicaciones asociadas a la cirugía y al tratamiento adyuvante. Riesgos a asumir por la paciente y nosotros. 1º- Tenemos que realizar extirpación total de la glándula mamaria como una mastectomía. 2º- Riesgo de recidiva local. 3º- Complicaciones asociadas a la cirugía y al tratamiento adyuvante. Teóricamente el surco inframamario podemos dejarnos hasta 0,02% del tejido glándulas. Necesitamos tener un colgajo dérmico viable por lo que se necesita una profundidad de al menos 1,1mm para que exista un aporte adecuado. Pero nunca puede ser exactamente homogéneo. En estudios retrospectivos la recidiva en MR 3 al 9.5% y en MAP 2,9 al 6,7%. Es un dato técnica dependiente, Parece que realmente la recidiva local esta mas influenciada por la biología tumoral que por la resección cutánea que realices Los resultados a largo plazo (La isquemia del colgajo y la necrosis) está ligada al tratamiento adyuvante quimio y radioterapia.

6 ● Manejo suave de los tejidos.
Mastectomía ahorradora de piel (MAP) Aspectos técnicos: ● Técnica meticulosa ● Manejo suave de los tejidos. ● Disección glandular por encima de la fascia. ● Disección del borde esternal cuidadoso. ● Técnica meticulosa ● Manejo suave de los tejidos. ● Disección glandular por encima de la fascia. ● Disección del borde esternal cuidadoso. La disección de los colgajos dérmicos se realiza de una manera semejante a la mastectomía estándar, siguiendo la aponeurosis subcutánea y la liberación de la glándula del músculo pectoral mayor. No obstante, este tipo de mastectomía requiere una técnica meticulosa y un manejo suave de los tejidos para prevenir la isquemia de los colgajos dérmicos. La disección glandular debería ir por encima de la fascia que envuelve la mama para conseguir un extirpación lo más completa posible del tejido mamario (fig. 2) y llegaría a los límites anatómicos de la mama: el borde anterior del músculo dorsal ancho, el surco submamario, el margen esternal y el polo superior de la mama que, generalmente, está localizado a nivel de la segunda costilla. La disección del borde esternal del colgajo dérmico debe ser cuidadosa para evitar la lesión de las ramas dérmicas de las perforantes de la arteria mamaria interna que producen la vascularización de los colgajos dérmicos mediales. Las complicaciones necróticas de la piel no se producen con más frecuencia que en la mastectomía estándar. En una de las series publicadas11 la epidermólisis y la necrosis dérmica que requirieron desbridamiento ocurrió en el 10,7% en las MAP y en el 11,2% en las otras mastectomías. En las incisiones de la MAP tipo IV Carlson fue más frecuente este tipo de complicación. Los separadores con iluminación o la luz fibroóptica consiguen una iluminación centrada en el campo operatorio, lo que facilita un buen plano de disección y una buena hemostasia,

7 Mastectomía ahorradora de piel (MAP)
Tipo de incisiones: SE HA DE RECURRIR A LA CREATIVIDAD PARA DELINEAR LA PIEL MAMARIA A EXTIRPAR. NO ES NECESARIO INCISIONES EN HUSO, NI DEJAR MARGEN EN AREOLA Procurar que la incision deje integro el surco y no pase por debajo del recto anterior. MAP se clasifican por sus tipos de incisión: Tipos de incisiones dependen de la que nos facilite la extirpación completa del tumor: dependerá del tamaño de la mama, de la forma, de la localización del tumor de la localización de cirugías previas, y de la preferencia del cirujano. Tipo de reconstrucción: tejido autólogo trsferido: implantes o ambos. Carlson En el tipo I, solamente se extirpa el complejo areola-pezón y se utiliza en la mastectomías profilácticas y en los cánceres diagnosticados mediante biopsia con aguja. Se puede prolongar lateralmente para facilitar el acceso a la axila. La MAP tipo II se utiliza cuando el tumor o la cicatriz de la biopsia están muy próximos a la areola, con lo que se extirpa el complejo areola-pezón y la piel supratumoral o de la biopsia previa. En el tipo III, se extirpa el complejo areo la-pezón, y por una incisión independiente, debido a la distancia de la areola, la piel supratumoral o de la biopsia previa. El tipo IV de MAP se utiliza en mamas ptósicas cuando se planea una reducción bilateral simultánea o retrasada.

8 Mastectomía ahorradora de piel (MAP)
Incisión periareolar: Fig. 1 Bilateral skin-sparing mastectomy using periareolar incisión, latissimus dorsi/implant-based immediate breast reconstruction, subsequent nipple reconstruction and tattoo. Left mastectomy for ductal carcinoma in situ, right mastectomy for risk reduction Incisión periareolar debe realizarse a 5mm de la areola

9 Mastectomía ahorradora de piel (MAP) Incisión periareolar:
Fig. 2 Right reduction-pattern mastectomy and latissimus dorsi/implant-based immediate breast reconstruction combined with simultaneous left inferior pedicle reduction mammoplasty

10 Mastectomía ahorradora de piel (MAP)
Incisión periareolar:

11 Mastectomía ahorradora de piel (MAP)
Incisión Wise o de reducción:

12 Mastectomía ahorradora de piel (MAP)
Incisión Wise o de reducción + injerto libre de areola:

13 Mastectomía ahorradora de piel (MAP)
Incisión en elíptica:

14 Mastectomía ahorradora de piel (MAP)
LA PROGRASIÓN NATURAL EN LA RECONSTRUCCIÓN es dar un paso más e intentar mantener el pezón por lo que la reconstrucción estaría completa. Cuando se reconstruye un pezón los problemas son: la falta de proyección , de sensibilidad, de pigmentación. El CAP se extirpa porque se cree que él y los conductos galactóforos adyacentes pueden contener células tumorales que se han extendido hasta los conductos desde el tumor primario. La conservación del CAP significa transformar la MAP en una mastectomía subcutánea que tiene unas implicaciones Oncológicas diferentes. La afectación del CAP= proximidad del tumor <2cm multicentricidad. tamaño tumoral la afectación axilar. En revisiones en tumores lejanos a la areola con estudio intraoperatorio de del tejido subareolar – la recidiva local es < 1,6% y resultaod estéticos muyyyyy superiores Mastectomía subcutánea (MS) o Nipple-sparing mastectomy

15 ■ Disminuir el riesgo de padecer cáncer de mama.
Mastectomía subcutánea o Nipple-sparing mastectomy Indicaciones: ■ Disminuir el riesgo de padecer cáncer de mama. ■ Como tratamiento del cáncer de mama Los autores amplian estas indicaciones a cirugía del tratamiento del cáncer de mama. Spears: la mastectomia ahorradora de Cap no se debe pensar como una cirugía para aquellas mujeres malas candidatas a cirugía conservadora ya que muchas de ellas tb serásn malas indicaciones para nipple sparin mastectomi, sino aquellas que quieren mantener la piel y no quieren ser irradiadas. J. E. Rusby, B. L. Smith and G. P. H. Gui. Nipple-sparing mastectomy British Journal of Surgery 2010; 97: 305–316

16 Mastectomía ahorradora de piel (MAP)
Tipo de incisiones: Spears recomienda la inframamaria solo en mama muy pequeñas en las que llegar a todos los limites de la mama no sea costoso. Le gusta mas la periareolar con extensión lateral, ya que con ella hay mas comodidad, puedes si en el estudio intra operatorio dan afección del estudio de la base del pezon completal la mastectomia trasformandola en una ahoradora de piel con escisión directa de la areola.

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18 Mastectomía subcutánea (MS) o Nipple-sparing mastectomy
Tipo de incisiones: A.M. Munhoz et al. / The Breast 18 (2009) 356–367 Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction: Aesthetic and technical refinements The Breast 18 (2009) 356–367 A.M. Munhoz et al. Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction: Aesthetic and technical refinements The Breast 18 (2009) 356–367

19 √ Tumor a >2cm del pezón. √ Axila negativa.
Mastectomía subcutánea (MS) o Nipple-sparing mastectomy Indicaciones: ■ Criterios dependiente del tumor. √ tumor < 3cm. √ Tumor a >2cm del pezón. √ Axila negativa. √ No afectación de la piel, ni inflamatorio, ni Enf. Paget. √ Valoración por RM preoperatoria Excluidos tumores con componente intraductal de mas de 25%. Las pacientes con NA No está indicada en ptosicas y grandes ya que los colgajos son muy grandes y la posibilidad de necrosis es muy alta y con ella la perdida del CAP • Scott L. Spear, et al. Niipple-Sparing Mastectomy. Plast. Reconstr. Surg. 123: , 2009

20 √ Quimioterapia de inducción √ Mamas muy ptósicas.
Mastectomía subcutánea (MS) o Nipple-sparing mastectomy Contraindicaciones ■ Dependiente del tumor. √ Componente intraductal > 25%. √ Quimioterapia de inducción √ Mamas muy ptósicas. Excluidos tumores con componente intraductal de mas de 25%. Las pacientes con NA No está indicada en ptosicas y grandes ya que los colgajos son muy grandes y la posibilidad de necrosis es muy alta y con ella la perdida del CAP • Scott L. Spear, et al. Niipple-Sparing Mastectomy. Plast. Reconstr. Surg. 123: , 2009

21 Mastectomía subcutánea (MS) o Nipple-sparing mastectomy
Indicaciones: ■ Criterios dependiente de la mama. √ no excesivamente grande √ no excesivamente ptósica ■ Criterios dependiente AP. √ Estudio intraoperatorio de la base de pezón √ Mantener negativo el estudio definitivo CRITERIOS DE RIESGO DE NECROSIS DEL cap LA EDAD >45, FUMADORAS , ENFERMEDADES VASCULARES Y LA dm Objetivo en la CAP dejar el mínimo tejido. Algunos autores abogan por la radioterapia intraoperatoria o dejar un a almohadilla de tejido para la buena irrigación del pezón • Scott L. Spear, et al. Niipple-Sparing Mastectomy. Plast. Reconstr. Surg. 123: , 2009

22 Mastectomía subcutánea (MS)
o Nipple-sparing mastectomy