CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC.

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1 CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC

2 Capítulo 6.c.3 01 Métodos de Tratamiento – Radioterapia
Slide Capítulo 6.c.3 Métodos de Tratamiento – Radioterapia Prof. Achim Schneider, MD, MPH Charité Universitätsmedizin Berlin, Germany 01 Esta serie de diapositivas tratará sobre el papel de la radioterapia en el manejo del cáncer del cuello-uterino

3 Cáncer cervical 02 Radioterapia Diagnóstico Estadío Tratamiento
Slide Cáncer cervical 02 Diagnóstico Estadío Tratamiento Cirugía Radioterapia Quimioterapia Pronóstico Seguimiento En esta presentación hablaremos del uso de radioterapia en el manejo del cáncer de cérvix.

4 Radioterapia 03 Radioterapia externa =Teleterapia
Slide Radioterapia 03 Radioterapia externa =Teleterapia Radioterapia en combinación con quimioterapia = Quimo-radioterapia Radioterapia interna =Braquiterapia Radioterapia se refiere al uso de radioterapia en el manejo del cáncer del cuello uterino Irradiación externa se denomina Teleterapia. Cuando se combina con quimioterapia, generalmente nos referimos a quimio-radioterapia. La utilización de radioterapia interna, localizada, con técnicas de carga diferida, se denomina braquiterapia

5 Indicaciónes de Radioterapia
Slide Indicaciónes de Radioterapia 04 Radioterapia como tratamiento definitivo Teleterapia en combinación con quimioterapia Teleterapia y braquiterapia superior a teleterapia exclusiva Irradiación Post-operatoria En presencia de factores de riesgo histopatológicos tales como tumores grandes, afectación parametrial, invasión de espacios linfáticos vasculares, ganglios positivos, márgenes de resección positivas Cuando es posible, se recomienda la combinación de radioterapia externa y quimioterapia en pacientes de alto riesgo Radioterapia en el manejo de enfermedad recurrente Efectiva en casos en que radioterapia no se ha dado previamente En combinación con quimitoterapia cuando es posible Las pacientes con cáncer de cérvix con frecuencia reciben radioterapia como tratamiento definitivo, adyuvante o en el caso de recidiva de la enfermedad. La radioterapia como tratamiento definitivo incluye la combinación de irradiación externa y braquiterapia endocavitaria. La combinación de radioterapia externa o teleterapia y quimioterapia se considera tratamiento estándar desde 1999. La combinación de irradiación externa y braquiterapia endocavitaria es un tratemiento muy efectivo en el manejo del cáncer de la cérvix. La elección del tratamiento más adecuado para cada paciente se basa en factores relaciónados con la paciente tales como el estadío de la enfermedad, laedad, la condición general de la paciente, asi como la experiencia de los médicos encargados de tomar la decisión terapéutica para cada paciente.

6 05 Tratamiento combinado de Radio-quimioterapia Slide
Evaluación de la supervivencia en 11 enstudios prospectivos aleatorizados, incluyendo pacientes con cáncer de la cérvix tratadas con radioterapia definitiva o adyuvante La combinación de quimio y radioterapia es superior a radioterapia exclusiva tanto como tratamiento definitivo o adyuvante Estudios prospectivos aleatorizados han demostrado la superioridad de la combinación de quimio-radioterapia comparada con radioterapia exclusiva, tanto como tratamiento definitivo primario como tratamiento adyuvante La administración simultánea o concomitante de radioterapia y quimioterapia utilizando regimenes basados en cisplatino, mejora de forma estadisticamente significativa el control loco-regional, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global La utilización de quimio-radioterapia con cisplatino se asocia con una mejora absoluta de la supervivencia del 12% comparado con radioterapia exclusiva Radioterapia como tratamiento definitivo en el manejo del cáncer de la cérvix, debe incluir la combinación de irradiación externa con quimioterapia con cisplatino, asi como braquiterapia endocavitaria. Además las pacientes con ganglios positivos peri-aórticos deben recibir irradiation con campos extendidos incluyendo la pelvis y la regiona para-aórtica. Cuando se utiliza un tratamiento combinado de quimio-radioterapia, el cisplatino se debe administrar semanalmente a una dosis de 40 mg/m2, durante 5-6 semanas (total numero de ciclos de 5-6) durante la irradiación externa. El carboplatino se puede utilizar en pacientes que tienen contraindicaciónes a la administración de cisplatino. La toxicidad incrementa cuando se combina con otros agentes quimioterapéuticos. La duración total del tratamiento no debe exceder los 60 días.

7 Radioterapia externa – Protección de órganos
Slide Radioterapia externa – Protección de órganos 06 La radioterapia externa se lleva a cabo utilizando un acelerador lineal y planificación tridimensiónal con técnica de 3-4 campos. Tecnologias más modernas como la radioterapia con intensidad modulada permiten proteger los órganos circundantes normales a riesgo para complicaciones relaciónadas con la irradiación, tales como el intestino delgado. Sin embargo, un volumen mayor es expuesto a dosis bajas de radiación. Se recomienda irradiación con fracciónamiento convenciónal. Generalmente se utiliza una dosis por fracción de 1.8 Gy al día, 5 días a la semana, a una dosis total de 45 Gy or 50.4 Gy dependiendo de la extensión de la enfermedad y presencia o no de afectación ganglionar. Cuando se utilizan dosis superiores a las indicadas, el volumen blanco se debe delinear cuidadosamente y reducir,de forma que se puedan proteger mejor los órganos a riesgo de complicaciones. El volumen de irradiación debe ser limitado cuando sea necesario al útero, la cérvix, los ganglios afectos y afectación parametrial y/o vaginal cuando sea el caso.

8 Braquiterapia endocavitaria: Aplicadores
Slide Braquiterapia endocavitaria: Aplicadores 07 El radioisótopo más frecuentemente utilizado en braquiterapia endocavitaria es el Iridio-192 con una alta tasa de dosis (HDR) Otros radioisótopos frecuentemente utilizados son el Cesio-137 (baja tasa de dosis LDR) y Cobalto-60 (HDR) El Radio-227 ya no se considera aceptable para braquiterapia. Existen una multitud de aplicadores intrauterinos y vaginales comúnmente ulitizados para braquiterapia en cáncer de la cérvix. Algunos de ellos son el tandem intrauterino en combinación con ovoides o anillo vaginales. Estos ofrecen ciertas ventajas en lo que se refiere a la dosimetría y el volumen de tratamiento, particularmente en tumores con extensa afectación cervical. Existen aplicadores con una geometria más fina, generalmente ulitizados en braquiterapia de alta tasa. Estos aplicadores se deben ensamblar de forma que el volumen blanco esté cubierto adecuadamente por la dosis que se haya prescrito. Los volúmenes de tratamiento son en ocasiónes de 100 cc o más en el caso de tumores grandes. Por lo tanto, aplicadores con un único canal no se recomiendan en el tratamiento de tumores avanzados.

9 Braquiterapia Intracavitaria
Slide Braquiterapia Intracavitaria 08 La braquiterapia intracavitaria es un componente integral en el tratamiento del cáncer de cuello uterino, dado que es el único mecanismo por el cual es posible administrar dosis biologicamente efectivas para conseguir la eradicación del tumor La extensión del tumor se define mediante el examen clinico y estudios radiologicos tales como resonancia magnética nuclear(RMN) El volumen blanco incluye la cérvix, el útero, asi como los parametrios y la vagina. Volúmenes a riesgo de toxicidad incluyen el recto, vejiga, colon sigmoide, intestino delgado, ureteres, uretra y la vagina que no está infiltrada por el tumor, generalmente la vagina distal. Es muy importante reducir no solo la dosis sino tambien el volumen de estos órganos que son irradiados durante la braquiterapia Es muy importante el prestar atención a la hora de posiciónar los aplicadores de forma segura y reproducible con el objetivo de obtener los mejores resultados y minimizar la toxicidad relaciónada con el tratamiento La contribución relativa de la irradiación externa y braquiterapia, asi como la integración de la braquiterapia y el momento más adecuado para iniciar esta deben ser determinados basandose en varios factores. Entre ellos se incluyen el volumen tumoral inicial, la posibilidad de excluir órganos circundantes a riesgo de toxicidad, así como regresión tumoral que haya tenido lugar durante el tratamiento. La duración total del tratamiento no debe exceder 8 semanas. La prolongación del tratamiento está asociada con una reducción en control loco-regional (afectación tumoral en la cérvix y ganglios linfáticos) asi como una reducción en la supervivencia. El uso rutinario de histerectomía después de completado el tratamiento con quimio-radioterapia mejora el control local pero no la supervivencia. Sin embargo, en pacientes con tumores grandes o con una respuesta inadecuada al tratamiento, la situación es posiblemente distinta. En esta diapositiva se muestra la distribución de isodosis para un implante de braquiterapia con tandem intrauterino y ovoides vaginales. La decisión del tratamiento debe hacerse de forma individualizada teniendo en cuenta la condición clinica de la paciente así como la posible toxicidad que se derive del mismo.

10 09 Quimio-Radioterapia adyuvante después de cirugía Indicaciones
Slide Quimio-Radioterapia adyuvante después de cirugía 09 Indicaciones R1: resección quirúrgica con márgenes microscópicas positivas pN1: afectación ganglionar linfática pT2b: afectación parametrial V1 y L1: afectación de los canales vasculares sanguíneos y linfáticos La afectación tumoral de las márgenes quirúrgicas – márgenes positivas -, afectación ganglionar, afectación de los parametrios y/o afectación de los canales vasculares sanguineos y linfáticos son factores de riesgo asociados con una recidiva tumoral Cuando estos factores de riesgo están presentes, se recomienda la utilización de radio-quimioterapia adyuvante siempre y cuando el estado fisico de la paciente sea adecuado Los campos utilizados para la irradiación externa deben incluir las regiones ganglionares correspondientes a iliacos internos, externos, iliacos comunes y gangios presacros hasta el nivel de S2 y S3. El uso de tratamiento neoadyuvante en el manejo del cáncer cervico-uterino se ha investigado en numerosos estudios. Los resultados de estos estudios son dificiles de analizar dada la heterogeneidad de los esquemas de tratamiento utilizados y la aplicación de los mismos. La utilización de quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía o radioterapia no se ha demostrado que esté asociada con una mejora en la supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia libre de recidiva tumoral.

11 Toxicidad 10 Toxicidad Aguda
Slide 10 Toxicidad Toxicidad Aguda Generalmente ocurre en los siguientes 90 días desde que se inicióía el tratamiento En la mayoría se los casos puede ser tratada de foma efectiva Toxicidad Tardía Generalmente ocurre después de los primeros 90 días desde que se inició el tratamiento Por lo general, son de caracter crónico Es importante distinguir entre toxicidad aguda y tardía relaciónada con el tratamiento Toxicidad aguda se refiere a los efectos secundarios relacionados con el tratamiento y que tienen lugar en los primeros 90 días desde que se inició el tratamiento. Estos efectos secundarios son relativamente frecuentes y generalmente son reversibles. En la mayoría de los casos estos pueden ser controlados sin que se requiera tratamiento adicional o quizás medidas meramente de soporte de los síntomas. Toxicidad tardía se refiere a los efectos secundarios que se presentan o diagnostican después de los 90 días una vez iniciado el tratamiento. Generalmente se trata de efectos secundarios de caracter crónico y por lo general son bastante dificil de tratar. Tanto los efectos agudos como los tardíos están relaciónados con los efectos de la irradiación a los órganos adyacentes al volumen blanco en las areas tratadas (vejiga, ureteres, uretra, recto-sigmoide, intestino delgado, vagina, riñones y sistema linfático). La severidad de los efectos secundarios depende de la dosis por fracción y la dosis total recibida por estos órganos. Con el objetivo de limitar la toxicidad rectal y de todos los órganos indicados anteriormente, es importante prestar atención a las dosis de irradiación administradas mediante la irradiación externa y la braquiterapia, esto es la contribución total de ambas modalidades.

12 Toxicidad Aguda 11 Slide Eritema cutaneo Hiperpigmentación Polaquiuría
Mucositis Diarrea Formación de fístulas Depresión de medula osea Toxicidad renal Daño de la audición Durante el tratamiento con irradiación externa, la eritema cutanea e hiperpigmentación de la piel son efectos secundarios agudos comunes que se observan en el area irradiada En particular, cuando se utiliza quimio-radioterapia, una infección urinaria puede ocurrir la cual debe ser tratada con antibióticos. Polaquiuría y disuria son frecuentes durante la irradiación de la pelvis Braquiterapia podría resultar en mucositis de la vagina –vaginitis- que potencialmente podría resultar en infecciones vaginales recidivantes Dado que el intestino delgado y porciones del colon con frecuencia se incluyen al menos en parte en los campos de irradiación, las pacientes desarrollan diarrea y urgencia fecal. Cuando se trata de la región para-aórtica con radioterapia externa, se incluyen porciones más extensas del intestino delgado así como partes del estómago. Estas pacientes experimentan náuseas, vómitos y diarrea que a veces podría ser importante sobre todo cuando se utiliza quimio-radioterapia. En pacientes en las que los órganos adyacentes al tumor cervical están infiltrados tales como el recto o vejiga, es posible que se produzcan fístulas vesico-vaginales or recto-vaginales que requieren diversión urinaria o colostomía. En estos casos puede que séa necesario parar la quimio-radioterapia y proceder con una exenteración pélvica. En aquellos casos en los que la exenteración no es posible, quimio-radioterapia podría ser continuada una vez que se lleve a cabo la diversión quirúrgica. La quimioterapia concurrente con la irradiación externa está asociada con toxicidad hematológica, nefrotoxicidad así como ototoxicidad. Por ello es importante que antes de iniciar la quimioradioterapia se obtenga una adecuada evaluación de la función renal, hepática, hematológica y prueba de audición. Todos estos órganos deben ser cuidadosamente monitorizados durante el tratamiento y la dosis de quimioterapia debe ser ajustada si fuera necesarion. Comparada con irradiación exclusiva, la combinación de radioterapia y quimioterapia está asociada a una mayor toxicidad aguda, en particular una toxicidad gastrointestinal grado 3 o 4. En una paciente que recibe exclusivamente un tratamiento de irradiación, esto se nota en el orden del 4%, comparado al 8% para pacientes que reciben un tratamiento de quimio-radioterapia. Por otra parte, la incidencia de toxicidad tardía o crónica no difiere significativamente entre los dos tratamientos.

13 Toxicidad Tardía 12 Proctitis crónica Cistitis crónica
Slide Toxicidad Tardía 12 Proctitis crónica Cistitis crónica Reducción de la capacidad vesical Estenosis del rectosigmoide, uretra, ureteres y/o vagina Diminución de la audición - sordera Insuficiencia renal Linfedema de las extremidades inferiores La toxicidad tardía puede afectar diferentes órganos y sistemas. Entre ellas, proctitis crónica que se manifiesta con sangrado rectal con o sin mucosidad; cistitis crónica en ocasiónes asociada con una reducción de la capacidad vesica; estenosis del recto-sigmoide, uretra, ureteres y/o vagina. Esto generalmente ocurre después de braquiterapia endocavitaria de carga diferida resultando en sequedad de la mucosa vaginal con subsiguiente dispaurenia El daño gastro-intestinal tardío inducido por la radioterapia generalmente se manifiesta en los dos primeros años después de completado el tratamiento, mientras que el daño tardío del sistema genitourinario se puede llegar a manifestar mucho más tarde después de que se complete el tratamiento. En algunos casos, la quimioterapia (generalmente cisplatino) puede producir un daño de la audición asi como una insuficiencia renal para las que no es posible ningún tratamiento. La incidencia de linfedema incrementa con la utilización de ambas modalidades (cirugía y radioterapia o quimio-radioterapia). La mayoría de los casos de linfedema son de mediana intensidad y no llegan a causar limitaciones funcionales importantes. Por lo general afectan las extremidades inferiores y la zona pubiana y supra-pubiana. Por lo general mejora con la utilización de medidas de drenaje linfático.

14 Esta presentación se encuentra disponible en: www.uicc.org/curriculum
Slide 13 Gracias! Esta presentación se encuentra disponible en: Gracias por su atención. Esta presentación se puede descargar de la pagina web de UICC