Prevención y detección de la fragilidad

Presentación del tema: "Prevención y detección de la fragilidad"— Transcripción de la presentación:

1 Prevención y detección de la fragilidad
Prevención y detección de la fragilidad. Luis Miguel Gutiérrez Robledo MD PhD

2 Plan de la presentación:
¿Sabemos lo que queremos detectar?¿Que es la fragilidad? ¿cómo podemos identificar a las personas frágiles? Tamizaje de la fragilidad y salud pública Fragilidad y monitoreo del estado de salud Como indicador de necesidades asistenciales Intervenciones basadas en la población y política pública Instrumentos de medición De las poblaciones a los individuos Búsqueda en atención primaria En condiciones especificas (cardio, neumo, onco) En el hospital En cirugía Dos temas fundamentales: ¿Podemos prevenirla? ¿Cómo se relaciona con los cuidados al final de la vida?

3 En términos generales:
La caracteristica central de la fragilidad es una vulnerabilidad exacerbada a los estresores debida al deterioro de multiples sistemas fisiológicos, que conduce a una reducción de la “reserva homeostatica” y la resiliencia. Su principal consecuencia es un riesgo exacerbado de enfrentar desenlaces adversos relacionados a la salud: discapacidad, hospitalización, institucionalización, muerte Es una condición, más común en personas mayores, con factores predisponentes, precipitantes, habilitantes o reforzadores reconocidos. Fragilidad y discapacidad son conceptos distintos aunque se relacionan y se superponen.

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5 Sobrevida según estatus de fragilidad Cardiovascular Health Study
Percent Alive First, the frailty syndrome (3/5, operationalized by the 5 characteristics), and the intermediate state (2/5) are associated with mortality. This slide is from the CHS data, from the paper by Fried et al, and shows survival plotted for 96 months from study entry, with worse survival for the frail group, best for the non-frail group, intermed for intermed. The results illustrated are adjusted only for age. However, when an underlying model of survival is calculated, adjusting for multiple other characteristics and clinical variables known to be associated with increased mortality…. Months After Study Entry Fried et al, J. Gerontology Med Sci, 2001

6 Fenotipo de Fried: Pérdida de peso involuntaria Debilidad muscular
Sarcopenia Fragilidad Otros dominios (cognitivo, social) Fragilidad física Reserva homeostática Músculo y hueso Musculoskeletal domain & osteoporosis Dominio músculo-esquelético Fenotipo de Fried: Pérdida de peso involuntaria Debilidad muscular Disminución en velocidad de la marcha Disminución en actividad física Agotamiento

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8 Índice Clínico de Fragilidad
Comprende: 6 Variables dicotómicas: 0= Inalterada 1= Alterada ADL (Katz) IADL (Lawton) Score de marcha (Tinetti) Score de balance (Tinetti) IMC (<19 or >30) Cognición (MMSE)

9 Curva de sobrevida N= 785 Índice de Fragilidad (VGI) Supervivencia
Robusto Pre-frágil Frágil SURVIECUM Línea de tiempo (Meses) Kameyama L, Gutierrez Robledo LM 2005

10 Evolución conceptual de la fragilidad
Definición operativa Noción de BALANCE (ahora perdida) Rockwood K. Nuevos elementos: Reserva (capacidad intrínseca) Resiliencia Complejidad IAGG Promover acceso a la innovación Legitimación del MODELO de Fried Como Sx geriatrico El discurso geriátrico sale de los “bed-blockers” a active aging Sx geriátricos expresión clínica de la fragilidad Rockwood K Necesidad de acción (legitimación de la geriatría a través de la fragilidad) 1999 2002 2004 2007 2012 2013 2013 2014 2015 10

11 Hemos de fundamentar nuestro trabajo en dos ideas básicas:
El envejecimiento biológico es inevitable, pero podemos y debemos controlar las consecuencias del proceso (mejorar la esperanza de vida en salud). Para abordar la fragilidad hemos de desarrollar una narrativa que vaya más allá de la “contención del gasto” y que aporte: una nueva visión y marco de referencia para transformar el cómo la fragilidad se previene y aborda en nuestros sistemas social y de salud Una directriz clara en un entorno de cambio permanente.

12 Fenotipo ¿vs? Índice Se les percibe como alternativas aun cuando fueron creados con propósitos distintos Fenotipo más apropiado para reconocer sujetos en riesgo Índice resume los resultados de la VGI ¿ponderador? ¿Son complementarios?

13 Rodríguez-Mañas L, Féart C, Mann G, Viña J, Chatterji S, Chodzko-Zajko W, Gonzalez-Colaço Harmand M, Bergman H, Carcaillon L, Nicholson C, Scuteri A, Sinclair A, Pelaez M, Van der Cammen T, Beland F, Bickenbach J, Delamarche P, Ferrucci L, Fried LP, Gutiérrez-Robledo LM, Rockwood K, Rodríguez Artalejo F, Serviddio G, Vega E 2012 Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. ; FOD-CC group J Gerontol A Biol Sci Med Sci Jan;68(1):62-7. doi: /gerona/gls119. Epub Consenso acerca del valor del cribaje de la fragilidad y de la identificación de sus seis dominios constitutivos para su inclusión en una definición clínica Ningún acuerdo sobre un conjunto específico de biomarcadores útiles para el diagnóstico. Acuerdo respecto al interés de la definición de la fragilidad en contextos clínicos, así como en cuanto a sus dimensiones principales. Se necesita investigación adicional antes de que pueda establecerse una definición operativa de fragilidad.

14 Esta es aún la mejor definición…..

15 Institucionalización
Modelo conceptual SINDROMES GERIATRICOS: Incontinencia Caídas Escaras Delirium Deterioro funcional Factores de riesgo en común Fragilidad Desenlaces Desfavorables: Discapacidad Dependencia Institucionalización Muerte JAGS 55:780–791, 2007

16 Institucionalización
Modelo conceptual SINDROMES GERIATRICOS: Incontinencia Caídas Escaras Delirium Deterioro funcional Factores de riesgo en común Fragilidad Desenlaces Desfavorables: Discapacidad Dependencia Institucionalización Muerte Sarcopenia Modificado de: JAGS 55:780–791, 2007

17 La comorbilidad actúa como interfase entre la base
fisiopatológica común y los desenlaces de salud Procesos fisiopatológicos comunes Estrés oxidativo Inflamación Apoptosis Hormonas Enfermedades definidas según la nosología tradicional EBPOC HTA ECV Diabetes, etc Desenlaces Supervivencia Estado funcional Estado cognitivo Calidad de vida

18 Determinantes económicos y sociales Comorbilidad Fragilidad
Envejecimiento Cambios en composición corporal Desbalance energético Desregulación homeostática neurodegeneración Determinantes económicos y sociales Comorbilidad Fragilidad Umbral clínico Deterioro cognitivo Alteraciones de la marcha Delirium Caídas Incontinencia urinaria Alteraciones del sueño Umbral funcional Discapacidad Ferrucci, L

19 Determinantes económicos Comorbilidad Fragilidad
Envejecimiento Cambios en composición corporal Desbalance energético Desregulación homeostática neurodegeneración Determinantes económicos Comorbilidad Fragilidad Umbral clínico Deterioro cognitivo Alteraciones de la marcha Delirium Caídas Incontinencia urinaria Alteraciones del sueño Umbral funcional Discapacidad (de inicio temprano) Discapacidad (de inicio tardío)

20 SINDROMES GERIÁTRICOS: Malnutrición / Sarcopenia ENFERMEDADES CRÓNICAS
EL ESTADO DE SALUD DE LAS PERSONAS MAYORES EN MEXICO SINDROMES GERIÁTRICOS: Caídas Malnutrición / Sarcopenia Dolor Deterioro sensorial Depresión ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRASMISIBLES: HTA. Diabetes ECV Cardiopatías Demencias MULTI MORBILIDAD + FRAGILIDAD DEPENDIENTES APARENTEMENTE SANOS Y FUNCIONALES + 13,126,014 60 y + + 55% 20% 20% 5% Fuente: ENSANUT, 2012

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23 El proceso de discapacidad

24 El proceso de fragilización
>>>>>>>>>>>>>>>Curso de vida / Tiempo / Edad / Exposición / Uso >>>>>>>>>>>>>>> Acúmulo de eventos: Enfermedades / Accidentes>>>Lesiones>>>>Limitación funcional Libre de limitación Lesión Discapacidad Muerte Libre de fragilidad Pre-frágil Frágil Acúmulo de años vividos >>>Enfermedad subclínica>>> Disminución en la reserva >>> Fragilidad Discapacidad de inicio temprano Discapacidad de inicio tardío Proceso de la fragilidad Proceso de discapacidad

25 Causas en competencia Riesgos y afecciones discapacitantes se acumulan al envejecer. Evitar cualquier condición mortal, aislada de todas las demás, no evita un alto riesgo de sufrir cualquiera otra de las condiciones restantes. Con el tiempo (y la edad), los tratamientos vigentes (que se centran en una enfermedad a la vez) y en la modificación de factores de riesgo, uno a uno; se tornan progresivamente menos eficaces. Conforme los sobrevivientes avanzan hacia una edad (>75) donde las enfermedades relacionadas con el envejecimiento se acumulan el riesgo aumenta.

26 Muertes por 100,000 habs. por año
Sobrevivir a una causa conduce a la siguiente (de algo hay que morir…..) Beltran-Sanchez H, Preston S, Canudas-Romo V. An integrated approach to cause-of-death analysis: cause-deleted life tables and decompositions of life expectancy Demographic research. 2008, Vol 19 pp CV CANCER EVC EPOC NEUMONIA DIABETES ACCIDENTES IRCT ALZHEIMER Muertes por 100,000 habs. por año

27 Multimorbilidad y desventaja social
Lancet 2012;380:37

28 El modelo de Hamerman Vulnerabilidad fisiológica Fragilidad manifiesta
Espectro de la fragilidad Independencia Pre-fragilidad Fragilidad Discapacidad Pre- muerte Muerte El modelo de Hamerman

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30 Importancia relativa de las exposiciones en momentos diversos del trayecto vital
Determinantes del deterioro Determinantes del desarrollo Umbral de deterioro Modificado de Strachan y Sheikh 2004 A : curso normal de la vida B : exposición precoz con influencia sobre la reserva C : exposición en la edad adulta que acelera el declinar ligado a la edad D : Modelo propuesto: exposición precoz y aceleración en la edad adulta.

31 Seguridad en el entorno inmediato Pertenencia y vinculación social
RESILIENCIA Seguridad en el entorno inmediato Pertenencia y vinculación social autoeficacia Autoimagen positiva Inteligencia social Inteligencia emocional

32 Prevalencia de fragilidad
ENSANUT 2012

33 Modelo “ecológico” Componentes biológicos (desarrollo, género, etnicidad, carga alostática, hormesis, funcionalidad, comorbilidades, etc.) Componentes conductuales (resiliencia, autoeficacia, hábitos, personalidad) Componentes sociales (redes de apoyo, capital social, estado socioeconómico) Componentes ambientales (entorno natural y artificial) Satariano WA Epidemiology of aging, an ecological approach 1st. Ed. Jones & Bartlett Sudbury MA 2006.

34 Relevancia de la condición de Fragilidad
Contribuye a la comprensión del proceso de envejecimiento Contribuye a categorizar a las personas mayores en medio de la heterogeneidad que las caracteriza. Permite caracterizar el estado funcional y de salud más allá de la enfermedad y la discapacidad Permite la estratificación por riesgo de las poblaciones identificando a un subgrupo de personas mayores vulnerables a desenlaces adversos

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36 Fragilidad: Transiciones posibles

37 SHARE: Dinámica de la fragilidad
Ola 2: 2006 Ola 4: 2011  N = 15’776 No Frágil Sin cambio 63.4 % N = 8’609 31.7% Pre Frágil 2.6% SIN intervención Frágil 2.2% Muerte BORRAT-BESSON C et al last access J.P. Michel

38 SHARE: Dinámica de la fragilidad
Ola 2: 2006 Ola 4: 2011  N = 15’776 No Frágil 32.4% Sin cambio = 51.4% Pre Frágil N = 6’201 11.6% SIN intervención 4.6% Frágil Muerte BORRAT-BESSON C et al last access J.P. Michel

39 SHARE: Dinámica de la fragilidad
Ola 2: 2006 Ola 4: 2011  N = 15’776 No Frágil 7% ¿Factores de riesgo o protectores? Pre Frágil Sin cambio = 43.5% 31.9% SIN intervención Frágil N = 966 17.6% Muerte BORRAT-BESSON C et al last access J.P. Michel

40 Hombres/Mujeres Soledad vs compañía Ejercicio Empeoramiento Mejoría
Frailty trajectory is not a linear process but a dynamic one with room for improvement ▸ Men and women experience different patterns of frailty transitions ▸ Physical activity prevents the decline of frailty states and facilitates frailty states improvement ▸ A North-South gradient was observed in the probability to decline toward a worse frailty state Empeoramiento Mejoría BORRAT-BESSON C et al SHARE last access

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42 Aunque los mecanismos subyacentes de la fragilidad sigan siendo esquivos, es posible y necesario desarrollar instrumentos clínicamente útiles. La identificación temprana de la fragilidad puede conducir a intervenciones para prevenir el deterioro reversible de los componentes de esta condición.

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44 Recomendaciones: La fragilidad física es un síndrome médico relevante. El grupo define la fragilidad física como "un síndrome médico con múltiples causas que se caracteriza por disminución de la fuerza, resistencia y reducción en la función fisiológica que aumenta la vulnerabilidad de un individuo para desarrollar mayor dependencia o morir". La fragilidad física potencialmente puede ser prevenida o tratada con medidas específicas, tales como el ejercicio, los suplementos de proteína, vitamina D y reducción de la polifarmacia.

45 Recomendaciones: Varios ejemplos de escalas de cribaje que se han desarrollado y validado, tales como la muy simple escala FRAIL, que permiten a los médicos reconocer objetivamente a las personas frágiles. A efecto de reconocer oportunamente a los individuos con fragilidad física; todas las personas mayores de 70 años y todas las personas con pérdida de peso significativa (5%) debido a una enfermedad crónica, deben ser evaluadas en busca de fragilidad.

46 Instrumentos de medida
Medimos la fragilidad para: comprender su naturaleza y su biología para facilitar el diagnóstico y la planificación de los cuidados para medir los resultados para estratificar el riesgo frente a intervenciones. Rockwood K, Theou O, Mitnitski A. What are frailty instruments for? Age Ageing Jul;44(4): doi: /ageing/afv043. Epub 2015 Mar 29.

47 Instrumentos de medida
Tal diversidad de metas obliga, por lo menos a dos tipos de medidas: para la detección para la evaluación. No todas las medidas sirven a todos los efectos. Para la plena identificación de las personas en riesgo, un enfoque dicotomizado (presente o ausente) es más apropiado. Si el grado de riesgo varía, necesitamos estrategias para poner a prueba los grados de fragilidad.

48 Tamizaje de la fragilidad y Salud Pública
El concepto tiene un origen clínico Pero su demostración deriva de la investigación epidemiológica El cribaje teóricamente sería útil para: Monitoreo de la salud poblacional Planeación de servicios de salud apropiados Estratificación por riesgo para acciones preventivas Evitar desenlaces adversos

49 Tiempo Clínicamente Muerte Manifiesto Fase Progresión de la enfermedad Pre-clínica crónica y la discapacidad al envejecer Según Fried LP Sano Fase Inicio Promoción Progresión Desenlace Etiológica Prevención Primaria Primaria Secundaria Terciaria

50 Criterios de Wilson y Jungner
Es un importante problema de salud publica Debemos conocer de manera precisa su historia natural Tiene una fase de latencia identificable, duradera y de prevalencia elevada Los criterios para el diagnóstico deben estar bien establecidos El tratamiento efectuado en la fase subclínica debe ser más eficaz que luego del diagnóstico clínico habitual

51 Criterios de Wilson y Jungner
PRE-FRAGILIDAD FRAGILIDAD Es un importante problema de salud publica SI Debemos conocer de manera precisa su historia natural EN PROCESO Tiene una fase de latencia identificable, duradera y de prevalencia elevada X DEMOSTRAR Los criterios para el diagnóstico deben estar bien establecidos El tratamiento efectuado en la fase subclínica debe ser más eficaz que luego del diagnóstico clínico habitual

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54 Fragilidad y monitoreo de la salud poblacional
Los indicadores usuales son insuficientes para el seguimiento o para comparar poblaciones Las ECNT han de ser diagnosticadas para poder ser reportadas Los indicadores funcionales son relevantes sobre todo en los mayores de 75 años Fragilidad: un paso antes del deterioro del estado funcional

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56 Fragilidad como indicador de necesidades de atención
El índice y el fenotipo se relacionan con utilización de servicios. (Tilburg) Es necesaria más investigación al respecto

57 La fragilidad como diana de intervenciones poblacionales
Énfasis en factores de riesgo modificables de incidencia de fragilidad (se requiere más investigación) De evolución hacia la discapacidad de inicio tardío. Evaluación de impacto de las intervenciones de salud poblacional.

58 Instrumentos de medición para comparar la fragilidad entre poblaciones
El índice de fragilidad adolece de su dependencia en el diagnostico de las condiciones que han de ser reportadas. El fenotipo parecería más universalmente aplicable pero más difícil de obtener Alternativas: Instrumentos breves derivados de la VGI Indicadores simples como la velocidad de la marcha o la fuerza de prensión

59 De las poblaciones a los individuos
Razón: el potencial preventivo de la identificación precoz Reversión de la fragilidad Modificación de los desenlaces adversos Selección para tratamientos agresivos y riesgosos Argumentación para evitar la discriminación por edad

60 En atención primaria Pregunta clave: ¿los instrumentos validados a nivel poblacional funcionan en el nivel individual? Tienden a ser sensibles pero inespecíficos ¿Cuál es su valor predictivo positivo y negativo? (influenciado por la prevalencia) Tenderán a ser más bajos en atención primaria que en medio hospitalario

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62 PRISMA - 7 PREGUNTAS RESPUESTAS 1. ¿Eres mayor a 85 años de edad? Sí
No 2. ¿Hombre? 3. ¿Tienes algún problema de salud que limite tus actividades? 4. ¿Tienes algún problema de salud que requiera que te quedes en tu casa? 5. ¿Necesitas de alguien que te ayude regularmente? 6. En caso de necesidad, puedes contar con alguien cercano a ti? 7. ¿Regularmente usas bastón, andador, silla de ruedas para movilizarte? Número de respuestas “Sí” y “No”

63 Validación de diferentes instrumentos para el tamizaje de adultos mayores mexicanos con fragilidad. 
(%) Sensibilidad Especificidad VPP VPN ABC ROC Alfa de Cronbach Kappa Estándar de referencia Criterios de fragilidad de Fried (0-5, punto de corte ≥ 3) 8.13 Prueba Cuestionario de detección de factores de riesgo de dependencia funcional (0-10, punto de corte ≥ 4) 239 22.18 68.42 81.82 24.53 96.77 0.8371 0.5607 0.2764 FiND (0-5, punto de corte ≥ 2) 245 20.00 65.00 84.00 26.53 96.43 0.8253 0.5510 0.2951 Autorreporte del estado de salud (0-100, punto de corte ≤ 75) 246 36.59 70.00 66.37 15.56 96.15 0.6999 - 0.1402 Juicio clínico (no frágil/frágil) 53.25 100.00 50.88 15.27 0.7544 0.1442 Polifarmacia (≥ 5) 48.78 45.00 7.50 91.27 0.4903 SPPB (0-12, punto de corte ≤ 8) 243 26.83 76.99 21.21 96.67 0.8173 0.4801 0.2294 Velocidad de la marcha (punto de corte ≥ 5.9s) 30.89 75.00 73.01 19.74 97.06 0.8482 0.2109 Fuerza de prensión (punto de corte ≤ 16kg) 45.68 78.95 57.14 13.51 96.97 0.7316 0.1126 Fuerza de maseteros (punto de corte ≤ 3.3kg) 242 47.93 63.16 53.36 10.34 94.44 0.6885 0.0832 Fuerza de tronco (punto de corte ≤ 4.4kg) 41.42 55.56 59.73 10.10 94.29 0.6466 0.0498 Fuerza de brazo (punto de corte ≤ 4.5kg) 237 35.44 72.22 67.58 15.48 96.73 0.7787 0.1484 Fuerza de pierna (punto de corte ≤ 5.9kg) 228 44.30 56.54 7.92 95.28 0.6729 0.0351 Pico de torque de rodilla (velocidad 60) (punto de corte ≤ 45.6 Nm) 145 39.31 62.50 62.04 8.77 96.54 0.6172 0.0632 Pico de torque de rodilla (velocidad 120) (punto de corte ≤ 36.6 Nm) 142 57.04 42.96 4.94 95.08 0.4815 0.002 VPP = Valor predictivo positivo, VPN = Valor predictivo negativo, ABC ROC = Área bajo la curva ROC

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66 En pacientes con condiciones específicas
Enfermedad coronaria (predecir desenlaces adversos) Enfermedad renal crónica (fragilidad más común en IRCT) EBPOC (mayor riesgo de mortalidad) Oncología (referencia a VGI)

67 En el hospital El índice de fragilidad tiene un mayor atractivo por las variables disponibles Tiene mejor desempeño al egreso y a 6 meses Es difícil, sobre todo en urgencias obtener las mediciones para el fenotipo

68 En cirugía Ambos, IF y FF mejoran el desempeño de la estimación convencional del riesgo quirúrgico. Las revisiones publicadas hablan a favor de su valor. Mayor evidencia en cirugía cardiaca si bien no para seleccionar casos, sí para refinar el apoyo peri-operatorio

69 La fragilidad como diana para intervenciones preventivas
Primer consenso al respecto Ferrucci 2004 Ejercicio, con o sin suplementación es la más común intervención. El tipo de ejercicio aún se discute A nivel comunitario intervenciones en 3 etapas: Tamizaje de frágiles y pre-frágiles VGI Intervención multidimensional

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71 Intervenciones multidimensionales
Componentes: Ejercicio Nutrición Estilo de vida Entrenamiento cognitivo Revisión de tratamiento farmacológico Metas específicas según condición clínica individualizada Evidencia aún débil

72 Para tener éxito luchando contra la fragilidad…
Ejercicio físico 3’018 personas mayores chinas viviendo en la comunidad status de fragilidad según fenotipo de Fried en 2 visitas a 2 años de intervalo  Suplementación proteica Hombres Mujeres Edad avanzada Historia de cancer ROBUSTO empeoramiento Edad avanzada Hospitalización EPOC EVC previo Hospitalización PRE FRAIL empeoramiento EVC previous Osteoartritis Menor edad mejor MMSE No EVC PRE FRAGIL mejoría No DIABETES No Hospitalización Mejor status No EVC Mejoría de la fragilidad  %  11.1%  %  6.6% Combatir la desigualdad social  Promover estilos de vida y comportamientos saludables   Combatir factores de riesgo desde la edad media de la vida Favorecer el cuidado en el nivel comunitario  Adaptado por J.P. Michel de LEE JSW et al JAMDA 2014; 15: 281e286

73 Hemos de enfocarnos en:
Refinar la metodología del cribaje y la detección de la condición de pre-fragilidad. Prevención de la malnutrición y deterioro de la actividad física regular. Intervenciones basadas en evidencia a través de los conductos apropiados de atención social y de salud para evitar la incidencia de la fragilidad, su progresión a discapacidad y otras consecuencias incluyendo hospitalizaciones o institucionalización evitables. Seguir con la investigación básica en los distintos aspectos de la fragilidad, el deterioro cognitivo, la malnutrición y los determinantes de la calidad de vida de las personas frágiles y sus cuidadores.

74 Desarrollar e implementar intervenciones multimodales sustentables para la prevención y abordaje global de la fragilidad. Intervenciones dirigidas en condición física, estado nutricio, función cognitiva, multimorbilidad, y los determinantes del bienestar psicológico de las personas mayores. Promoción del envejecimiento saludable entre todas las personas mayores y sus cuidadores empoderándolos para preservar un estilo de vida saludable. Cribaje sistemático de la pre-fragilidad en personas mayores en riesgo. Crear rutas de cuidado integral, a la par que desarrollamos un abordaje integral sistemático para la prevención secundaria y terciaria de la fragilidad y de la discapacidad de inicio tardío. Contribuir a la investigación y traducción del conocimiento en fragilidad y envejecimiento saludable y acerca de los mecanismos del envejecimiento y la progresión de la fragilidad. Contribución a acrecentar la sustentabilidad de los sistemas sociales y de salud reduciendo los costos asociados al envejecimiento. (El dividendo de la longevidad) Promover la cooperación con un enfoque de “triple hélice” en investigación y desarrollo

75 Los sistemas de salud modernos están centrados en la enfermedad.
Las personas mayores presentan multimorbilidad. La Fragilidad es un concepto práctico y unificador, útil en el cuidado de las personas mayores que dirige la atención desde el enfoque órgano-especifico hacia un enfoque centrado en la persona. La identificación de los pacientes frágiles, debe ser parte esencial de la evaluación en cualquier consulta que pueda resultar en un procedimiento invasivo o medicación potencialmente dañina. Permite sopesar los riesgos y beneficios, y ofrece a los pacientes una oportunidad para tomar decisiones mejor informadas El no reconocer la fragilidad expone a los pacientes a intervenciones que podrían no ser de beneficio o incluso dañinas. La exclusión de adultos mayores robustos sólo en razón de la edad es también inaceptable.

76 Prioridades en el tratamiento según reserva funcional y estatus de fragilidad
Zona de Fragilidad Prolongar la vida Mejorar la capacidad funcional Mejorar la calidad de vida

77 Abordaje terapéutico global
Diagnóstico Factores de riesgo, detección y prevención Diagnóstico y evaluación Promover la independencia Promover la independencia Mantenimiento de la función Síntomas perturbadores Desórdenes emocionales Co-mórbidos Intervenciones diversas Cuidado Paliativo Cuidado paliativo y al final de la vida 77

78 Trayectorias al final de la vida

79 Al fin y al cabo…..

80 Fragilidad y cuidados al final de la vida
La gente en su ultimo año de vida entra al hospital en promedio 3.5 veces (Lyons & Verne 2011) Hasta 30% de los hospitalizados están en su ultimo año de vida (NAO 2008) >40% de los que mueren en el hospital no tenían requerimientos que justificasen su internamiento. Muchos permanecieron más de un mes.

81 Potencialmente curativo
Lynn J, Adamson DM. Living well at the end of life: adapting health care to serious chronic illness in old age. Arlington, VA, Rand Health, 2003, Potencialmente curativo Potencialmente curativo Paliativo paliativo tiempo La orientación del cuidado

82 Etapas de la fragilidad y objetivos del cribaje.
OBJETIVOS CLINICOS POBLACION SANA EN RIESGO (PRE-FRAGILIDAD) FRAGILIDAD FRAGILIDAD MANIFIESTA FRAGILIDAD TERMINAL ESPECIFICOS PARA LA ETAPA EVITAR EL ESTADO DE RIESGO PREVENIR LA FRAGILIDAD PREVENIR DESENLA-CES NEGATIVOS TRANSICION A CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA CUIDADOS PALIATIVOS INTERVENCIO-NES CLINICAS CLAVE EVITAR LAS EXPOSICIONES RECONOCER Y NEUTRALIZAR LOS FACTORES DE RIESGO DETECTAR Y TRATAR PRESERVAR LA FUNCION/ APOYAR AL CUIDADOR CUIDADO PALIATIVO Y APOYO AL CUIDADOR DOMINIOS DE POLITICA PUBLICA Y SU IMPACTO POTENCIAL Ciencia y Tecnología Alto Cuidados médicos Mínimo Moderado Moderado/ Cuidados a largo plazo Salud pública Bajo

83 En suma: La fragilidad está aún en etapas tempranas de su desarrollo conceptual. Carecemos de una definición operacional Hay razones para el apremio El aprendizaje sobre el terreno será una realidad aún a lo largo de muchos años Vale la pena explorar el valor de la fragilidad como un indicador resumen de la salud en el nivel poblacional

84 La fragilidad sirve como marcador de vulnerabilidad a desenlaces adversos para identificar a posibles beneficiarios de la VGI cuya práctica si mejorará los mismos a través de intervenciones específicas En el ámbito clínico su búsqueda sistemática es particularmente pertinente en ausencia de deterioro funcional (FiND) No basta su identificación para determinar el acceso a determinados tratamientos por la elevada tasa de falsos positivos

85 Se requiere más investigación no sólo para una mejor comprensión de la entidad, sino para afinar el desempeño de los instrumentos de detección y para probar la eficacia de las intervenciones.

86 Gracias por su atención
Gracias por su atención