UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien,

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1 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC

2 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 01 Capítulo 7 Cuidados paliativos del cáncer cervical Anne Merriman, MD Fundador y Director de Políticas y Programas Internacionales, Hospicio Africa, Uganda Rose Kiwanuka, RN País Coordinador, Asociación de Cuidados Paliativos de Uganda Eduardo Rosenblatt, MD Jefe de Sección, Sección de Biología Aplicada de la Radiación y Radioterapia, División de Salud Humana, IAEA Gillian Fyles, MD Líder Médico, Manejo del Dolor y Síntomas/ Programas de Cuidados Paliativos BCCA – Centro para el Sudeste Interior, Cánada. Megan O’Brien, PhD Director, Acceso Global para la iniciativa del alivio del dolor (GAPRI) - UICC Maria Stella de Sabata, MA Delegada de los Programas, UICC

3 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 02 Contenido Este capítulo cubre: 1. El planteamiento del cuidado paliativo 2. El cuidado del dolor 3. La radioterapia y quimioterapia paliativa 4. El tratamiento de los síntomas frecuentes en el cáncer cervical 5. Las medicinas más frecuentemente utilizadas

4 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 03 1. El Planteamiento del Cuidado Paliativo

5 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 04 Cuidado paliativo El cuidado paliativo es un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias, enfrentándose a los problemas de una enfermedad que pone la vida en peligro por medio de:  La prevención y el alivio del sufrimiento a través de,  La identificación precoz, evaluación y tratamiento impecable del dolor y de otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. Referencia: WHO 2002

6 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 05 El seguimiento del cuidado paliativo en Africa

7 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 06 El equipo de cuidado paliativo El cuidado paliativo necesita un equipo multidisciplinario. En los países desarrollados incluye:  Enfermera  Médico  Fisioterapéuta  Terapéutas ocupacionales  Asistentes sociales  Consejero espiritual  … En los países en desarrollo, puede que sea sólo una persona: la enfermera que hace personalmente los múltiples servicios.

8 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 07 Cuidado paliativo, cuidado de apoyo, control del dolor Las definiciones pueden ser confusas. La medicina paliativa y el cuidado paliativo TIENEN que incluir:  Cuidado de apoyo Y  Control del dolor

9 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 08 Hospicio y cuidado paliativo (1) Hospicio no es un edificio. Es una filosofía del cuidado, que denota “hospitalidad” El paciente es un invitado y tiene que tener opciones en todos los asuntos, incluído su tratamiento, hasta su fallecimiento El paciente es el centro del cuidado y del equipo El cuidado ofrecido por el equipo tiene que incluir:  Comunicación general con el paciente  Ofrecerle información sobre el diagnóstico, pronóstico, opciones del tratamiento y del cuidado  Apoyo emocional y social  Apoyo práctico y económico  Asegurar el cuidado continuo  Averiguar y responder a preocupaciones particulares

10 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 09 El término cuidado paliativo fué popularizado en Canadá por el Profesor Balfour Mount, porque “hospicio” se había convertido en la “casa de la muerte” La palabra “paliativo” viene de la palabra “pallium” en Latin que significa capa o manta Hospicio y cuidado paliativo (2)

11 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 10 Cuidado paliativo: el camino hacia el reconocimiento – algunos ejemplos 1987: El Royal College of Physicians (London) declara el Cuidado Paliativo como especialidad 1993: El cuidado paliativo se enseña a los estudiantes de medicina y a las enfermeras en Uganda, y se incluyen en el curriculum de medicina y enfermería 2007: Las universidades en EEUU reconocen el Cuidado Paliativo como especialidad

12 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 11 Las cinco “A”s del cuidado paliativo AveriguarAverigua cual es la condición de la paciente, e identifica lo que necesita para el tratamiento. Averigua lo que sabe la paciente y su entorno, sus preocupaciones y sus habilidades en relación a la enfermedad y su tratamiento. AconsejarExplica como prevenir y manejar los síntomas, y enséñale las habilidades necesarias, poco a poco, demostrándole esas habilidades y después observando a la paciente practicarlas. AceptarDespués de darle la información y enseñarle las habilidades, asegúrese de que la paciente sabe lo que tiene que hacer, y que quiere hacerlo. Autorícele para que lleve el control. Apoye el cuidado que la paciente se da a sí misma y el que la familia le ofrece. AsistirAsegúrese que la paciente y su familia tiene suficiente material para afrontar situaciones difíciles y administrar el cuidado necesario. Ofrezca instrucciones por escrito para que la paciente recuerde lo que se tiene que hacer, con fotos si es necesario para las personas que no pueden leer ArreglarFije una fecha para la próxima visita. Asegúrese que la paciente, su familia y otras personas cuidando de ella saben donde ir si tienen preguntas o preocupaciones. Source: WHO, Comprehensive Cervical Cancer Control, 2006

13 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 12 2. Cuidado del dolor

14 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 13 Cuidado del dolor en mujeres con cáncer cervical (1) El dolor es un síntoma frecuente para muchas mujeres con cáncer cervical avanzado Con el cuidado adecuado, el dolor del cáncer se puede aliviar en aproximadamente 90% de las pacientes Los analgésicos opioides son un componente fundamental del tratamiento del dolor de cáncer El tratamiento del dolor no tiene que estar limitado a los estados terminales, pero más bien tiene que ser incorporado en el tratamiento en todos los estados cada vez que se considere necesario

15 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 14 Cuidado del dolor en mujeres con cáncer cervical(2) Otros síntomas pueden ocurrir en el cáncer cervical avanzado, bien sea a causa del cáncer mismo y de sus efectos, o a veces a causa de los efectos secundarios de las medicinas. Igual que el dolor, estos síntomas se pueden manejar en la mayoría de los casos con simples intervenciones. No sólo debido al sufrimiento sino al aspecto físico

16 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 15 El Sufrimiento Total : Woodruff Sufrimiento Total Dolor Social y económico Espiritual Cultural Psicológicos Síntomas físicos

17 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 16 Clasificación del dolor Nociceptivo Somático Visceral Mixto Neuropático

18 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 17 Control del dolor El manejo efectivo del dolor incluye:  El seguimiento de cerca de los síntomas  Tratamiento rápido y agresivo con analgésicos  Cuidado de apoyo sensible  Tratamiento anestético o neuroablativo en casos seleccionados (referir a pacientes con dolores incurables a una clínica de dolor multidisciplinaria)

19 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 18 Que hay que incluir en la investigación del dolor: OPQRSTUV Onset (Inicio)¿Cuándo ha empezado? ¿Cuánto dura? ¿Cada cuánto ocurre? Provoking/ Palliating (Provoca/Paliar) ¿Qué es lo que provoca el dolor? Qué es lo que lo mejora o lo empeora? Quality (Calidad)¿Cómo podría describirlo ? Region/Radiation (Región/Radiación) ¿Dónde está localizado? ¿Se extiende a otras áreas? Severity (Severidad)¿Cuál es la intensidad de este síntoma? ¿Ahora? ¿En el mejor caso? ¿En el peor? ¿En promedio? ¿Algún otro síntoma(s) que acompaña a éste? Treatment (Tratamiento) ¿Qué medicinas y tratamientos está utilizando ahora? ¿Qué eficacia están teniendo? ¿Algunos efectos secundarios? ¿Qué medicinas o tratamientos ha usado anteriormente? Understanding/ impact on you (Comprensión/ impacto) ¿Qué crees es lo que está causando este síntoma? ¿Cómo te está afectando a ti y a tu familia? Values (Valores)¿Cuál sería el nivel de ese síntoma aceptable para tu bienestar? ¿Hay algún otro aspecto o sentimiento sobre este síntoma importante para tí o tu famlia?

20 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 19 Ejemplos de escalas del dolor 012345678910 Sin dolorPocoModerado Bastante mal IntensoDolor insoportable 1) 2) 3)

21 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 20 Cuidado del dolor El cuidado del dolor incluye: Terapia farmacológica: la utilización de la escala de analgésicos de la OMS es muy útil Otras terapias cuando indicadas: - radioterapia  quimioterapia  cirugía Terapias complementarias como accesorio Es recomendado utilizar un enfoque multidisciplinario para el cuidado del dolor

22 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 21 La escala del alivio del dolor de la OMS No-opioide (paracetamol o ibuprofeno) (+/- adjunto) Opioide para dolor leve o moderado (codeina) (+/- no-opioide, +/- adjunto) Opioide para dolor leve o moderado (codeina) (+/- no-opioide, +/- adjunto) Opioide para dolor moderado o intenso (morfina) (+/- no-opioide +/- adjunto) Opioide para dolor moderado o intenso (morfina) (+/- no-opioide +/- adjunto) 1 2 3

23 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 22 Objetivos del cuidado del dolor Mejorar la calidad de vida Disminuir el dolor Mejorar la función:  física  psicosocial Minimizar los efectos secundarios

24 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 23 Principios del cuidado del dolor Investigar a fondo pero con rapidez Administrar analgésicos de forma regular Utilizar la vía oral cada vez que sea posible Seguir un plan por etapas Recordar permitir dosis adicionales de opioides para los dolores incontrolados Utilizar medicinas adjuntas cuando indicado Anticipar los efectos secundarios Seguir al paciente Educar al paciente y a su familia Emplear un enfoque multidisciplinario

25 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 24 Medicinas para el dolor corriente No-opioides Paracetamol Ibuprofen Ayudante/adjun to Amitriptylina Gabapentina Esteroides Opioides Morfina Dihydrocodeina

26 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 25 Como hacer el tratamiento del dolor eficaz HARBOR Helper (ayudante o adjunto): hay que utilizar medicinas auxiliares para tratar el dolor del nervio (amitriptylina) o del hueso (esteroides) Adjustments (ajustes) Se tienen que hacer ajustes si el tratamiento ya no está proporcionando alivio. Este ajuste incluye aumentar la dosis, añadir otra medicina, o cambiar de medicina. Rescue (Rescate): Se puede dar dosis de rescate cuando el dolor reaparece antes de que sea la hora para la próxima dosis prevista. Esta administración de rescate tiene la misma dosis que las dosis regulares, y se da además de la dosis regular, no en lugar de la dosis regular. Regular : Tomar la medicina de manera regular es más eficaz que tomar la medicina sólo cuando se necesita. Bedtime (hora de dormir): Las dosis que se toman a la hora de dormir se pueden aumentar para asegurar el alivio sin perturbar el sueño. Oral : Las prescripciones orales tienen la misma eficacia que las inyecciones, y son más fáciles de administrar.

27 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 26 Tratamiento no médico En algunas culturas, el apoyo emocional, contacto físico o masaje, visualización, distracción, oraciones, o meditación pueden utilizarse No se deben de utilizar en sustitución de las medicinas para el dolor Las pacientes pueden usar estas prácticas como terapia complementaria

28 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 27 Comunicación sobre las medicinas Explique la dosis de las medicinas con cuidado, y permita a la paciente hacerle preguntas Provee intrucciones por escrito en la lengua materna de la paciente Utilice imágenes u otros medios visuales Provee métodos para ayudar a la paciente que recuerde las instrucciones relacionadas con la dosis de las medicinas

29 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 28 Ejemplos de métodos de ayuda visual

30 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 29 3. Radioterapia y quimioterapia paliativa

31 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 30 Radioterapia paliativa en pacientes con cáncer cervical Para paliar, el radioterapeuta tiene que hacer coincidir el régimen del tratamiento a la condición clínica, mientras que cuando se trata de radioterapia curativa, el régimen del tratamiento depende del estado del tumor. No se recomienda intervenir en pacientes donde no hay tratamiento con posibilidad razonable de respuesta. No se recomienda cirugía, radioterapia o quimioterapia en el paciente en estado terminal de su enfermedad

32 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 31 Dos situaciones generales en el cuidado paliativo del cáncer cervical avanzado El cuidado paliativo del cáncer cervical incontrolado se centra principalmente alrededor de dos situaciones, que causan los problemas clínicos siguientes: Recurrencia pélvica  Dolor pélvico  Sangrado  Obstrucción de las venas  Obstrucción ureteral Enfermedad metastásica  Dolor de los huesos  Fracturas patológicas

33 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 32 Dolor pélvico La irradiación del tumor en la pelvis usando regímenes hypofraccionados proporcionan frecuentemente un alivio rápido del dolor  Hypofraccionamiento: 20 Gy en 5 fracciones (1 semana) 30 Gy en 10 fracciones (2 semanas) 8 Gy en una fracción

34 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 33 Sangrado ginecológico El sangrado incontrolado de una lesión cervical es de costumbre el resultado de sangrado venoso que proviene del tumor. El tratamiento consiste en: Hospitalización o reposo en cama. Empaque vaginal. Radioterapia paliativa:  En pacientes con esperanza de vida larga: Fraccionación estándar:40 Gy en 16 fracciones 50 Gy en 25 fracciones  En pacientes con corta esperanza de vida y/o con estado general débil: Hypofraccionación: 20 Gy en 5 fracciones 30 Gy en 10 fracciones 8 Gy en una fracción

35 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 34 Obstrucción venosa Trata el dolor Excluye una trombosis venosa profunda Excluye linfoedema debido a la cirugía pélvica y a la radioterapia post-operatoria Levantar la extremidad Ligera compresión reduce el edema Radioterapia del tumor pélvico

36 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 35 Obstrucción del ureter La obstrucción del ureter es común en pacientes con cáncer cervical avanzado Hay que utilizar criterios selectivos en pacientes con cáncer incurable, antes de proceder a una nefrostomía percutánea. En pacientes que no se pueden beneficiar de ningúna opción paliativa, el beneficio de una nefrostomía percutánea es marginal La radioterapia dirigida a la pelvis puede liberar la obstrucción del ureter

37 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 36 Técnica de radioterapia (1) Campos típicos de radiación antero-posterior y lateral para irradiación del cáncer cervical usando la técnica llamada “4-field ‘box’ technique”

38 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 37 Técnica de radioterapia (2) La distribución de la dosis de radiación en la pelvis con la “4-field ‘box’ technique”:  El punto central es el punto de prescripción y el de referencia  El área sombreada recibe más del 95% de la dosis prescrita (referencia: ICRU – Report 50)

39 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 38 Metástasis óseas dolorosas El efecto analgésico de la radiación sobre las metástasis óseas dolorosas ha sido reconocido desde hace muchos años. La radioterapia local es probablemente el tratamiento preferido para el dolor óseo localizado: Dolor óseo localizado:  Fracción única de 8 Gy (se necesita repetir una segunda dosis de 8 Gy en 10-20% de pacientes)  El tratamiento multifraccionado no tiene sentido en las metástasis óseas sin complicaciones Dolor multi-localizado de metástasis óseas sin complicaciones:  Administrar radioterapia externa en el sitio más doloroso  Considere la terapia por radionucleidos utilizando el Strontium-89 o el Rhenium-186, cuando el dolor óseo sea debido a las metástasis óseas osteoblásticas

40 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 39 Fracturas patológicas Inmovilizar Tratar el dolor Considere la fijación interna (dependiendo del estado general y la esperanza de vida de la paciente) Radioterapia externa a la lesión Si la paciente es inoperable: radioterapia paliativa e inmovilización externa

41 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 40 Quimioterapia paliativa En el carcinoma cervical avanzado, recurrente o metastático, la quimioterapia combinada conteniendo cisplatino puede dar un índice del 19-32% de respuesta (reducción tumoral y mejora de los síntomas) Los agentes de quimioterapia con actividad en estos casos son:  Cisplatino  Ifosfamida  Paclitaxel  Topotecan

42 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 41 4. Tratamiento de síntomas corrientes en el cancer cervical avanzado

43 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 42 Cuidados paliativos caseros y tratamiento de síntomas corrientes El cuidado paliativo se puede administrar en casa. Los problemas que se pueden tratar en casa incluyen:  Flujo vaginal  Sangrado vaginal  Fístula  Náusea y vómito  Diarrea o estreñimiento  Fiebre  Pérdida de apetito, cansancio, debilidad, pérdida de peso  Inflamación de las piernas  Úlceras por roces en la cama  Dificultad para respirar  Depresión

44 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 43 Flujo vaginal y/o sangrado vaginal Pueden ser el primer síntoma del cáncer cervical avanzado El sangrado es a menudo leve, pero puede llegar a ser más grave:  Busque signos de infección/ulceración  El tratamiento depende de la situación – radiación paliativa puede estar indicada en algunos casos  Empaque vaginal y/o transfusión pueden también estar indicados en casos graves.  Interrumpa cualquier medicamento (por ejemplo: ibuprofeno) que pueden causar o empeorar el sangrado Las infecciones se pueden tratar con antibióticos y/o antifúngicos, dependiendo de la causa

45 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 44 Náusea y vómito Es normal que ocurra en los primeros días depués de empezar con los opioides Siempre hay que tener en mente otras causas de náusea y vómito, como la obstrucción intestinal, otros medicamentos, insuficiencia renal. Metoclopramida (10mg por vía oral/subcutánea/ intravenosa cada 4-6h) es lo que se escoge en primer lugar para la mayoría de los casos. Sin embargo, no se puede utilizar en casos de total obstrucción intestinal. Si hay obstrucción intestinal, utilice en su lugar el Haloperidol (0.5 – 2 mg subcutáneo/intravenoso cada 6- 12h). Observe que no se produzcan efectos secundarios extra- piramidales con estos dos medicamentos.

46 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 45 Estreñimiento Prevenir el estreñimiento es muy importante El estreñimiento es muy corriente después de empezar los opioides si no se anticipa y se previene Haga esto empezando con un laxativo cada vez que se empiece un opioide Empiece con un agente peristáltico, i.e. Bisacodyl (5- 15mg por vía oral, dos veces al día) o Senna (2 pastillas por vía oral antes de dormir) y aumente la dosis si es necesario Agentes adicionales (lactulosa o sorbitol), supositorios, o enemas puede que sean necesarios También pida a la paciente de aumentar su ingestión de líquidos, si es posible Excluya otras causas de estreñimiento, i.e. otros medicamentos, deshidratación, obstrucción intestinal

47 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 46 Depresión El dolor se acompaña frecuentemente de una depresión Las opciones terapéuticas incluyen anxiolíticos y antidepresivos, asesoramiento de apoyo, asesoramiento espiritual, y soporte familiar Consultar un especialista en psiquiatría es recomendado cuando esté disponible, especialmente cuando se tienen que prescribir medicamentos antidepresivos.

48 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 47 5. Medicamentos utilizados con más frecuencia

49 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 48 Paracetamol Indicación: dolor leve Dosis: 325 a 650 mg por vía oral, cada 4 horas. Dosis máxima: 4 gramos/día Contraindicaciones: Insuficiencia hepática or renal, atención al paciente si está tomando anticoagulantes

50 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 49 Ibuprofeno Indicación: dolor leve Dosis: 400-600 mg por vía oral, cada 6 horas Contraindicaciones: úlcera de estómago, insuficiencia renal o bajo número de plaquetas, hypersensibilidad a la aspirina o a otros anti-inflamatorios no-esteroides (AINS), anticoagulación Precauciones:  Náusea, vómito, y dolor de estómago son efectos secundarios  Tambien puede causar sangrado, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión y disfunción renal

51 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 50 Amitriptilina Indicación: dolor neuronal o depresión Dosis: 10-25 mg por vía oral antes de dormir, aumentando de manera progresiva hasta 150 mg si es necesario Contraindicaciones: Infarto de miocardio reciente, arritmias, disfunción hepática grave Precauciones: puede causar sedación, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria

52 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 51 Gabapentina Indicación: dolor neuropático. Menos efectos secundarios que la amitriptilina Dosis: Empiece a dosis baja con 100 mg por vía oral, tres veces al día y aumente cada 3-5 días hasta llegar a 600- 1200 mg por vía oral, tres veces al día Precauciones: Puede causar somnolencia, mareo, edema periférico, temblor; ajuste la dosis en caso de disfunción renal

53 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 52 Esteroides Indicaciones: múltiples – incluído la compresión de la médula espinal, dolor por compresión nerviosa, dolor de huesos, obstrucción intestinal maligna, náuseas, anorexia, dificultad para respirar Dosis: 4 - 8 mg por vía oral/ subcutánea/ intravenosa, una vez al día Precauciones: puede causar subida de azúcar en sangre, agitación e insomnio, aumenta el riesgo de ulceración péptica cuando se administra con los AINS, aumenta la susceptilidad a las infecciones. Si se para bruscamente, puede precipitar una crisis suprarenal Contraindicaciones: diabetes mellitus inestable

54 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 53 Dihidrocodeína y codeína Indicación: dolor leve a moderado Dosis:  Codeína: 30-60 mg por vía oral, cada 4 horas  Dihidrocodeína: 15-30 mg por vía oral, cada 4 horas Contraindicaciones:  Alergia auténtica a los opioides, lo cual es muy extraño  Insuficiencia renal  Por el contrario, no hay contraindicaciones si se utilizan las dosis adecuadas Precauciones:  Normalmente causa estreñimiento, por eso las mujeres tienen que también tomar laxantes y beber mucho líquido  Puede causar también somnolencia, náuseas, vómito, picazón, confusión  Es raro que cause insuficiencia respiratoria

55 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 54 Morfina Indicación: dolor moderado a intenso Dosis: empiece con 10 mg por vía oral, cada 4 horas Aumente según sea necesario para controlar el dolor por un periodo de 4 horas Contraindicaciones:  Alergia auténtica a los opioides, lo cual es muy raro  Enfermedad respiratoria grave, insuficiencia renal  Por el contrario, no hay contraindicaciones si se utilizan las dosis adecuadas Precauciones:  Normalmente causa estreñimiento, por eso las mujeres tienen que tomar también laxantes y beber mucho liquido  Puede tambien causar somnolencia, náuseas, vómito, picazón, confusión  Respiración muy superficial, estupor, coma, o paro respiratorio son signos de sobredosis

56 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 55 Nota sobre los opioides (morfina y codeína) Una vez que una mujer con cáncer avanzado empieza a tomar un opioide, de costumbre va a necesitar tomarlo para el resto de su vida  Adicción en un paciente con enfermedad terminal no es una preocupación  Un aumento periódico de la dosis es de costumbre necesario para mantener el control del dolor Codeína es muy cara para la mayoría de los países con pocos recursos, y además tiene un techo de actividad, de manera que la mayoría de los pacientes necesitan cambiarse a la morfina, que es mucho más barata.

57 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 56 Barreras de acceso al alivio del dolor Cada año, 5.5 millones de pacientes con cáncer terminal, que viven en países con pocos o ningún acceso a medicinas controladas, sufren sin tener tratamiento adecuado (estimación de la OMS) Los países con alto nivel económico, acaparan el 91 % del consumo mundial de morfina para uso medical, aunque sólo incluye el 17% de la población total. Los países de nivel económico bajo o mediano (83% de la población mundial), representan sólo el 9% del consumo mundial de morfina (International Narcotics Control Board, 2008) Una de las barreras de acceso universal a un alivio eficaz del dolor, es que los gobiernos y las agencias internacionales a menudo se concentran sobre el control de los narcóticos, y no emplean el mismo esfuerzo en asegurar el acceso de los analgésicos opioides para fines medicales.

58 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 57 Hacer los analgésicos opioides disponibles donde se necesitan Photo credits: Hospice Uganda archives (left); Dr Mhoira Leng, Cairdas (right)

59 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 58 Cuando se tiene que transferir una paciente al hospital La paciente (si está consciente) y su familia más allegada tienen que involucrarse en la decisión de transferirla al hospital Si la paciente se está muriendo, no se tiene que transferir al hospital en el ultimo instante Cuando hay que transferir a la paciente:  Sangrado vaginal grave  Deshidratación grave o diarrea durante más de 48 hrs  Náuseas y vómito intenso  Sangre en las heces  Fiebre de 39°C durante más de 48 horas  Convulsiones  Confusión  Dolor abdominal fuerte  Dolor fuerte no controlado por los opioides  Úlceras múltiples por estar encamada e infectadas  Insuficiencia respiratoria aguda  Intento de suicidio

60 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 59 Cuidado al final de la vida Identificar que todas las causas reversibles de la situación actual ya se hayan investigado La atención se extrema en el cuidado y bienestar durante los ultimos días y horas de vida Tratamientos y medicinas que no sean esenciales deben suspenderse (radioterapia, quimioterapia, transfusión de sangre, antibióticos, procedimientos invasivos) Comunicación con la familia y otros cuidadores debe mantenerse y alentarse Dar prioridad al control del dolor Tratar situaciones como: agitación, secreciones respiratorias, náuseas y vómito, dificultad para respirar Se atenderán las necesidades espirituales y religiosas

61 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 60 Referencias e informes útiles Palliative Medicine. Pain and symptom control in the cancer and/or AIDS patient in Uganda and other African countries, Hospice Africa Uganda 2002, available in English and French INCTR Palliative Care Handbook, 2008 Palliative Care Toolkit, Worldwide Palliative Care Alliance/Help the Hospices, 2008 Medical Care of the Dying, Victoria Hospice Society 4th Edition, 2006 Fraser Health Hospice Palliative Care Symptom Guidelines, 2009 PCF3 Palliative Care Formulary, 3rd Edition, 2007 Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. WHO, Geneva, 2006 Criteria for Palliation of Bone Metastases - Clinical Applications, IAEA-TECDOC-1549, 2007, available in English, French and Spanish The Role of Radiotherapy in the Management of Cancer Patients infected by the Human Immunodeficiency Virus (HIV), IAEA-TECDOC-1224, 2001 Improving Cancer Care. Increased Need for Radiotherapy in Developing Countries, IAEA Bulletin, 43/2/2001 The Applied Sciences of Oncology (ASO) Distance Learning Course in Radiation Oncology for Cancer Treatment (Updated Version of the ASO Distance Learning Course), IAEA, Vienna, 2010 IAEA Syllabus for the Education and Training of Radiation Oncologists, IAEA Training Course Series No. 36 (IAEA-TCS-36), IAEA in Vienna, Austria, 2009 International Palliative Care Resource Center, http://www.ipcrc.net/index.php GAPRI – Global Access to Pain Relief Initiative, http://www.uicc.org/programmes/gapri

62 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 61 Gracias Esta presentación está disponible en : www.uicc.org/curriculum