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Evaluación de la seguridad Roberto Marín Gil FEA Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Virgen del Rocío.

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Presentación del tema: "Evaluación de la seguridad Roberto Marín Gil FEA Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Virgen del Rocío."— Transcripción de la presentación:

1 Evaluación de la seguridad Roberto Marín Gil FEA Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Virgen del Rocío

2 Novedades terapéuticas y seguridad Relación beneficio-riesgo ¿Cómo medimos la seguridad? Toma de decisiones

3 Evaluación de la seguridad en los EECC

4 PRINCIPALES LIMITACIONES RAMs baja frecuencia RAMs de exposición prolongada Exclusión de grupos de riesgo

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11 Rules of game: hepatotoxicity The relationship of onset of liver injury with duration of drug exposure is not predictable. The hazard may be frontloaded, constant or develop after a threshold period of exposure. There are no measures that predict a priori whether injury will resolve or progress if a hepatotoxic drug is continued/discontinued. The tempo of injury is a characteristic both of individual drugs and patients. Rapid acceleration of liver injury in some individuals diminishes the value of periodic LFT monitoring.

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13 28 January 2005FDA/CDER-AASLD-PhRMA HepTox Steering Group 13 Case 1 - Fatal Liver Injury

14 Edad, comorbilidades…

15 16 EECC (n = 45276) vs 299 pacientes 34% en alguno de los 16 EECC (8–71%).

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17 RELY Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin CHADS 2 Mean 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%) ROCKET AF RivaroxabanWarfarin CHADS 2 Mean 2 (%) 3 (%) 4 (%) 5 (%) 6 (%) Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361: ; Granger C et al, NEJM; %

18 Falacias sobre seguridad de nuevos medicamentos

19 Promocional CientíficaInstitucional Sociocultural

20 Promocional

21 Durante el período postcomercialización, se han notificado casos de depresión, ideación y comportamiento suicida e intento de suicidio en pacientes sometidos a deshabituación tabáquica con Champix. Se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Champix si el paciente desarrollara una ideación o comportamiento suicida

22 Científica Cabazitaxel 1 Ensayo clínico Lancet 110 artículos en pubmed 41 revisiones ¿seguridad…?

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24 Resultados seguridad ROCKET AF VariableRIVAR N (7.111) Ϯ WARF N (7.125) Ϯ RAR (IC95%)NNT (IC95%) Hemorragia mayor Hemorragia mayor intracraneal Hemorragia GI 395 (5,6%) 55 (0,8%) 224 (3,2%) 386 (5,5%) 84 (1,2%) 154 (2,2%) NS 0,4% (0,1-0,7%) -1,0% (-0,5 -1,5%) NA 246 ( ) NNH = 100 (65-214)

25 Institucional

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32 Sociocultural

33 NOVEDADES TERAPEUTICAS Y SEGURIDAD

34 Cambio en el perfil de RA!!!

35 Falacias Toxicidad inesperada Incertidumbre Alertas Limitaciones RA fatales

36 Cry wolf syndrome

37 Novedades terapéuticas y seguridad Relación beneficio-riesgo ¿Cómo medimos la seguridad? Toma de decisiones

38 Gravedad de las RAMs Incidencia de las RAMs Fármaco

39 No se midió calidad de vida en los pacientes, lo cual hubiera sido deseable dado el perfil de toxicidad del fármaco. La gravedad de los efectos secundarios sería aceptable en una enfermedad cuyo objetivo sea la curación…

40 Grado de esencialidad Pronóstico de la patología Contexto del tratamiento

41 Novedades terapéuticas y seguridad Relación beneficio-riesgo ¿Cómo medimos la seguridad? Toma de decisiones

42 Número necesario para dañar ó lesionar (NND, NNH) Se utiliza para medir EA de la intervención Nº de pacientes para producir/evitar un EA adicional Sólo eventos estadísticamente significativos 1 NND = x100 (% eventos en población intervención) - (% eventos en población control) Aumento absoluto del riesgo (AAR)

43 ¿Cuántos pacientes debo tratar?

44 1 más sufra daño

45 Resultados seguridad ROCKET AF VariableRIVAR N (7.111) Ϯ WARF N (7.125) Ϯ RAR (IC95%)NNT (IC95%) Hemorragia mayor Hemorragia mayor intracraneal Hemorragia GI 395 (5,6%) 55 (0,8%) 224 (3,2%) 386 (5,5%) 84 (1,2%) 154 (2,2%) NS 0,4% (0,1-0,7%) -1,0% (-0,5 -1,5%) NA 246 ( ) NNH = 100 (65-214)

46 LHH>1 mas probabilidad de ayudar que de dañar LHH<1 mas probabilidad de dañar que de ayudar 1/NNT (RAR) LHH = x100 1/NNH (AAR) Probabilidad de ayudar a un paciente vs dañarlo (LHH)

47 Interferón en EM NNT=9: para evitar una complicación de parálisis por EM NNH=12: por cada 12 pacientes que trato aparece un efecto adverso mayor El resultado se inclina a favor del interferón: 1/9 / 1/12 =1,321

48 Novedades terapéuticas y seguridad Relación beneficio-riesgo ¿Cómo medimos la seguridad? Toma de decisiones

49 PRASUGREL (Efient®) En profilaxis antitrombótica en pacientes con SCA sometidos a ICP Informe del grupo GÉNESIS de la SEFH 20/10/2010 PRASUGREL (Efient®) En profilaxis antitrombótica en pacientes con SCA sometidos a ICP Informe del grupo GÉNESIS de la SEFH 20/10/2010

50 Tabla 4. Resultados de seguridad. Referencia: Informe EPAR EMEA 15 y estudio TRITON-TIMI 38, Wiviot et al 12 Reacciones adversas y muertes Variable de seguridad evaluada en el estudio Prasugrel N=6813 Clopidogrel N=6795 AAR (IC 95%)PNNH o NND (IC 95%)* EA EA hemorrágicos EA no hemorrágicos Abandonos por EA 80,34% 29,7% 77,33% 7,15% 80,02% 22,04% 77,86% 6,02% 0,3% (-1,7 a 1,0) 7,66% - Ns <0,001 Ns EACS* Muertes globales Muerte cardiovascular Muerte no cardiovascular 5,34% 2,76% 1,95% 0,81% 5,0% 2,90% 2,21% 0,69% 0,4% (-0,4 a 1,1) -0,1%(-0,7 a 0,4) -0,3%(-0,7 a 0,2) 0,1%(-0,2 a 0,4) Ns EA: Efecto adverso EACS: Efecto adverso clínicamente significativo (excluyendo las hemorragias) entre los que se incluyeron trombocitopenia, púrpura trombocitopénica trombótica, neutropenia, leucopenia, pancitopenia, torsades de pointes/prolongación del segmento ST, reacciones alérgicas o alteraciones de la función hepática. Ns: no significativo

51 Tabla 5. Resultados del ensayo TRITON-TIMI 38 Referencia: Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007; 357: ; Wiviott SD et al. Am Heart J 2006; 152: Resultados de seguridad Variable evaluada en el estudioPrasugrel N = Clopidogrel N = HR (IC 95%) pNNH (IC 95%) Sangrado mayor no relacionado con CBAC 146 (2,4%)111 (1,8%)1,32 (1,03-1,68) 0,03176 * ( ) 197 ** ( ) Sangrado que compromete la vida no relacionado con CBAC Hemorragias fatales 85 (1,4%) 21 (0,4%) 56 (0,9%) 5 (0,1%) 1,52 (1,08-2,13) 4,19 (1,58-11,11) 0,01 0, * ( ) 236 ** ( ) 314 * ( ) 426 ** ( ) Sangrado mayor o menor303 (5%)231 (3,8%)1,31 (1,11-1,56) 0,00287 * (48-244) 96 ** (59-251) Sangrado que requiere transfusión244 (4%)182(3,0%)1,34 (1,11-1,63) <0, (67-333) Neoplasia de colon13 (0,2%)4 (0,1%)RR 3,24 (1,06-9,94) 0,03758 ** *Calculado a partir de HR **Calculado a partir de RAR

52 Sangrado que compromete la vida (no CBAC) Sangrado que requiere transfusión Hemorragias fatales

53 Evaluar cuantitativamente la relación riesgo/beneficio para prasugrel. Por cada 1000 pacientes tratados con prasugrel en lugar de con clopidogrel se evitarán 22 IM no fatales, pero se producirán 5 sangrados con compromiso vital, de los que 3 fallecerán.

54 Evaluar cuantitativamente la relación riesgo/beneficio para prasugrel LHH = (1/NNT)/(1/NNH) = (1/46)/(1/176) = 4, Por cada 4 pacientes que obtuvieran un resultado primario de eficacia (muerte de origen cardiovascular + IM no fatal + ACV no fatal) 1 paciente sufriría un sangrado mayor

55 Subgrupos

56 Beneficio Neto*HR (IC95%)P Historia de AIT/ Ictus 1,54 (1,02 a 2.32) 0.04 Pacientes 75 años 0.99 (0.81 a 1.21) 0.92 Pacientes < 60 kg 1.03 (0.69 a 1.53) 0.89 *Beneficio neto: muerte, IM no fatal, Ictus no fatal, hemorragia mayor no-CBAC. Discordancia Eficacia / Seguridad

57 Edad < 75 a ñ os Peso 60 Kg No AIT/Ictus previo PRA + ASA CLO + ASA HR (IC95%) p Variable principal Hemorragia mayor no-CBAC Beneficio neto 8,3% 2% 10,2% 11% 1.5% 12,5% 0,74 (0.66, 0.84) 1.24 (0.91, 1.69) 0.80 (0.71, 0.89) <0,01 0,17 <0,01

58 Platelet Inhibition Related to the Risk of Ischemic and Bleeding Events Risk of Any Event Ferreiro JL et al. Thromb Haemost. 2010;103:1-8. High risk of ischemic events Risk of Any Event Inhibition of platelet aggregation Sweet spot High risk of bleeding events – + Ischemic risk Bleeding risk

59 MUCHAS GRACIAS


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