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DISEÑO DE ENSAYOS CLÍNICOS X CURSO DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS PALMA DE MALLORCA 8-MAYO ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ SERVICIO DE FARMACIA HOSPITAL.

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1 DISEÑO DE ENSAYOS CLÍNICOS X CURSO DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS PALMA DE MALLORCA 8-MAYO ÁNGEL GARCÍA ÁLVAREZ SERVICIO DE FARMACIA HOSPITAL SON ESPASES

2 INTRODUCCIÓN ¿Que es un ensayo clínico? Definición según RD 223/2004: Toda investigación efectuada en seres humanos para determinar o confirmar los efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos farmacodinámicos, y/o de detectar las reacciones adversas, y/o de estudiar la absorción, distribución, metabolismo y excreción de uno o varios medicamentos en investigación con el fin de determinar su seguridad y/o su eficacia.

3 INTRODUCCIÓN Un ensayo clínico aleatorizado es un estudio experimental en el que se aplica una intervención a un grupo de pacientes (grupo experimental) y el resultado se compara con el obtenido en un grupo idéntico de pacientes (grupo control) que recibe otra intervención. Los pacientes son asignados de FORMA ALEATORIA y simultánea al grupo experimental y al grupo control con la misma probabilidad (como lanzar una moneda al aire), de forma que ambos grupos sean similares en todo (características de los pacientes, factores pronósticos, otros tratamientos recibidos,etc.) excepto en la intervención que reciben. De esta forma, la diferencia observada podrá atribuirse al tratamiento recibido, con un margen de error preestablecido y siempre que el ensayo esté bien realizado.

4 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS Figura: Mabel Sanchez. Hospital Virgen del Rocio

5 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS SEGUN SU METODOLOGIA: NO CONTROLADOS Resultados. Grupo control histórico. VENTAJAS: Menor número de pacientes. Más baratos. No plantean problemas éticos CONTROLADOS. VENTAJAS: Permiten que los datos sean recogidos con la misma metodología. Se eliminan factores temporales o circunstanciales.

6 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS SEGÚN DISEÑO DEL ESTUDIO PARALELOS: Son aquellos en los que se compara la experiencia de un grupo de pacientes que reciben el tratamiento experimental con un grupo control que recibe el tratamiento estándar. VENTAJAS: Los resultados obtenidos pueden ser razonablemente extrapolados a la población. No se requiere un orden de llegada de los pacientes para su inclusión en el estudio. Los grupos comparados son iguales cuantitativamente. CRUZADOS: cada paciente recibe de manera consecutiva cada uno de los tratamientos a estudio. VENTAJAS: Se reduce la variabilidad, por lo que se necesita un tamaño inferior de muestra. Cada paciente es su propio control.

7 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS SEGÚN DISEÑO DEL ESTUDIO EN PAREJAS: Se agrupan en parejas sujetos con factores relevantes idénticos y cada sujeto se asigna a uno de los 2 grupos. VENTAJAS: Los grupos son perfectamente comparables respecto a factores relevantes. Podemos saber que opción es mejor y el tipo de paciente que responde mejor al tratamiento. SECUENCIALES: El número de sujetos no esta prefijado de antemano, depende de los resultados que se van obteniendo. Fernando Tato, Adolfo Figueiras, Carlos Rodriguez. Bases metodológicas de los ensayos clínicos. Universidad de Santiago de compostela. Servicio de Publicaciones e intercambio científico. ISBN

8 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS SEGUN FASE DE DESARROLLO: ENSAYOS CLÍNICOS FASE I: Sujetos: Voluntarios sanos. Objetivo: Comprobar la seguridad y tolerabilidad del compuesto. ¿Que información podemos obtener de ellos? - Farmacodinámica. - Farmacocinética. - Biodisponibilidad. - Reacciones adversas. - Mayor autonomía para expresar su consentimiento. - En enfermos, los efectos del fármaco se pueden confundir con síntomas de la enfermedad. - La enfermedad puede producir alteraciones farmacocinéticas imprevisibles.

9 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS ENSAYOS CLÍNICOS FASE II: Sujetos: pacientes con la patología a estudio Objetivo: - Definir la dosis terapéutica, eficacia y seguridad en el tratamiento de pacientes con la patología de estudio. - Determinar el efecto farmacológico / terapéutico de un medicamento en una enfermedad concreta. - Completar datos de seguridad - Evaluar datos farmacocinéticos en pacientes.

10 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS ENSAYOS CLÍNICOS FASE III: Sujetos: pacientes con la patología a estudio. Objetivo: Seguridad y eficacia en gran número de pacientes y con la dosis terapéutica bien definida. Nuevas Indicaciones (Fase IIIb). ¿Que información podemos obtener de ellos? - Eficacia y seguridad. - Interacciones. - Información riesgo/beneficio.

11 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS COMPARATIVA ESTUDIOS FASE II I FASE III I Curso de Buena Práctica en Investigación Clínica. Huelva, Ana Gallego.

12 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS ENSAYO CLÍNICO FASE IV: Sujetos Más de mil pacientes (Condiciones reales de uso) Objetivo Seguridad en condiciones reales de uso en poblaciones con gran número de sujetos Información que podemos obtener - Otros datos de eficacia. - Datos de fármaco-economía. - Farmacovigilancia. Seguridad tras el empleo prolongado y/o en grandes grupos. Detección de efectos indeseables de baja y/o muy baja frecuencia.

13 TIPOS DE ENSAYOS CLÍNICOS SEGUN LA FINALIDAD DEL ESTUDIO: ENSAYOS DE SUPERIORIDAD. ENSAYOS DE NO INFERIORIDAD.

14 ENSAYOS CLÍNICOS SEGÚN SU FINALIDAD COMPARACION DE TIROS TIROS LIBRES ANOTADOS PAU GASOLÁNGEL GARCIA Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

15 ENSAYOS CLÍNICOS DE SUPERIORIDAD PAU GASOLRESULTADOS TOTAL LANZAMIENTOS 10 ANOTADOS9 PORCENTAJE0,9 (90%) ANGEL GARCÍARESULTADOS TOTAL LANZAMIENTOS 10 ANOTADOS6 PORCENTAJE0,6 (60%) DIFERENCIA0,3 INTERVALOS DE CONFIANZA -0,06 - 0,66 p> 0,05 CONCLUSIÓN: No concluyente. Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

16 ENSAYOS CLÍNICOS DE SUPERIORIDAD ¿Cual seria el resultado si aumentamos la muestra? PAU GASOLRESULTADOS TOTAL LANZAMIENTOS 20 ANOTADOS18 PORCENTAJE0,9 (90%) ANGEL GARCÍARESULTADOS TOTAL LANZAMIENTOS 20 ANOTADOS12 PORCENTAJE0,6 (60%) DIFERENCIA0,3 INTERVALOS DE CONFIANZA 0,2 - 0,55 p< 0,05 CONCLUSIÓN: Angel Garcia es inferior a Pau Gasol como lanzador de tiros libres. Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

17 ENSAYOS CLÍNICOS DE SUPERIORIDAD Del mismo modo que nosotros podemos establecer un valor δ de no inferioridad, también podemos establecer un valor que podríamos considerar relevante desde un punto de vista clínico límite de superioridad TIPO DE ESTUDIO DE SUPERIORIDAD SIGNIFICACIÓN ESTADISTICARELEVANCIA CLÍNICA ENSAYO CLÍNICO DE SUPERIORIDAD CON RESULTADOS NO SIGNIFICATIVOS. -- ENSAYO CLÍNICO DE SUPERIORIDAD SIGNIFICATIVO SIN RELEVANCIA CLÍNICA. +- EC SUPERIORIDAD CON RESULTADO CLÍNICAMENTE RELEVANTE ++

18 ENSAYOS CLÍNICOS DE SUPERIORIDAD Argimon J.M. Med Clin (Barc) 2002;118(10):382-4

19 ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD COMPARACIÓN DE TIROS LIBRES ANOTADOS PAU GASOL RICKY RUBIO Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

20 ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD Los 2 jugadores son muy buenos, por tanto en lugar de ver quien es mejor, simplemente demostraremos que Ricky Rubio no es inferior a Pau Gasol. ¿Pero como podemos demostrar esto? Sergio Scariolo Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

21 ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD El seleccionador español nos define la condición NO INFERIORIDAD. La diferencia máxima de Ricky frente a Pau puede ser como máximo del 20%. 20% Rubio es inferior Rubio NO es inferior - - Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

22 POSIBLES RESULTADOS E INTERPRETACIONES

23 ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD CONCLUSIÓN: Ricky Rubio es NO INFERIOR a Pau Gasol en lanzamientos de tiros libres. DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN % - - Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

24 ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD CONCLUSIÓN: Ricky Rubio es NO INFERIOR a Pau Gasol en lanzamientos de tiros libres. DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN % - - Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

25 ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD CONCLUSIÓN: Ricky Rubio es NO INFERIOR a Pau Gasol en lanzamientos de tiros libres. DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN % - - Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

26 ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD CONCLUSIÓN: No concluyente. DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN % - - Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

27 ENSAYOS CLÍNICOS DE NO INFERIORIDAD CONCLUSIÓN: Ricky Rubio es INFERIOR Pau Gasol en lanzamientos de tiros libres DIFERENCIA DE TIROS LIBRES ANOTADOS EN % - - Adaptado de Carlos cuello. Centro de Medicina Basada en la evidencia. Red Cochrane Iberoamericana.

28 VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA

29 VALIDEZ INTERNA Se refiere al grado en que los resultados de un estudio son válidos (libres de error) para los sujetos del estudio, es decir se corresponden con la realidad. - No deben existir: - Errores sistemáticos. - Errores aleatorios. ASPECTOS BÁSICOS: - Asignación aleatoria. - Seguimiento exhaustivo de todos los sujetos. - Análisis por intención de tratar.

30 ALEATORIZACIÓN Procedimiento sistemático y reproducible por el cual los sujetos participantes en un ensayo clínico son distribuidos al azar en los distintos grupos de tratamiento. Para que la aleatorización sea eficaz: - Tamaño muestral suficientemente grande. - Método de asignación aleatoria no predecible. - Método de aleatorización sea enmascarado. VENTAJAS: Grupos similares. Elimina sesgo de selección en la asignación de pacientes.

31 ALEATORIZACIÓN METODOS DE ALEATORIZACIÓN: - Asignación aleatoria simple. - Asignación aleatoria estratificada. - Asignación aleatoria por bloques. - Asignación aleatoria por minimización. ALEATORIZACIÓN CUASI ALEATORIA: - Próximo paciente. - Fecha de nacimiento. - Día de la semana. - Numero de historia clínica. - Numero par-impar.

32 ALEATORIZACIÓN salud pública de méxico / vol.46, no.6, noviembre-diciembre de 2004

33 SEGUIMIENTO EXHAUSTIVO En el desarrollo de todo ensayo clínico se producen pérdidas en el seguimiento, que pueden afectar a la VALIDEZ del ensayo. Para garantizar la VALIDEZ INTERNA de un estudio: - El seguimiento de los pacientes debe ser igual, en todos los brazos del ensayo. - Es necesario hacer un análisis de: - Abandonos o pérdidas (dropouts): pacientes que interrumpen el tratamiento. - Retiradas (withdrawals): sujetos que deben abandonar por la aparición de reacciones adversas. Los grupos deben ser comparables al final del seguimiento.

34 SEGUIMIENTO EXHAUSTIVO La declaración CONSORT recomienda la inclusión de un diagrama de flujo de los participantes en las distintas etapas. VALIDEZ EXTERNA VALIDEZ INTERNA ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR

35 POBLACIONES DE ANÁLISIS Si todos los sujetos aleatorizados en el EC: - Cumplen criterios de inclusión. - Cumplen el protocolo del ensayo, sin pérdidas en el seguimiento. - Disponemos de todos los datos. La población para el análisis estadístico estaría constituida por todos los sujetos aleatorizados. Iñaki Pérez. Senior Statistician Servei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona

36 POBLACIONES DE ANÁLISIS Durante un ensayo clínico tienen lugar: - Uso de medicaciones concomitantes prohibidas por protocolo. - Diagnósticos incorrectos. - Violaciones de los criterios de inclusión/exclusión. - Incorrecta asignación al tratamiento. - Pérdida de datos o datos erróneos. - Reasignación a otros tratamientos. - No finalización del estudio, por efectos adversos, perdidas de seguimiento, etc. La EXCLUSIÓN de estos pacientes del análisis estadístico puede inducir un sesgo que favorece más a un grupo de tratamiento más que a otro. Iñaki Pérez. Senior Statistician Servei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona

37 POBLACIONES DE ANÁLISIS El protocolo del ensayo debe definir claramente: - Las desviaciones de protocolo que definirán las poblaciones. - Las poblaciones de sujetos que se van a incluir en el análisis. - El tratamiento de los datos faltantes. PP Población ITT Población de seguridad Población aleatorizada Toma de medicación Mínima valoración eficacia Desviaciones de protocolo Iñaki Pérez. Senior Statistician Servei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona

38 POBLACIÓN DE SEGURIDAD Se define como todos los pacientes aleatorizados o bien, todos los pacientes aleatorizados que hayan recibido al menos una dosis de la medicación a investigación. Sobre esta población se realiza el análisis de seguridad y en la mayoría de las ocasiones contiene el 100 % de los pacientes aleatorizados.

39 ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR Consiste en incluir en el análisis a todos los pacientes en los grupos en los que fueron aleatoriamente asignados con independencia de que: - Cumplieran, o no, los criterios de entrada. - Del tratamiento que realmente recibieron. - Abandonaran el tratamiento. - Se desviaran del protocolo. SE ASUME QUE: - La falta de adherencia al protocolo se distribuye por igual en los distintos grupos del ensayo. - El AIT es una estimación del efecto más cercano a la práctica clínica.

40 ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR OBJETIVO: - Evitar la disminución de la validez interna del ensayo por perdidas importantes después de la aleatorización. - Análisis de los resultados en condiciones más reales. VENTAJAS: - Preserva los beneficios de la aleatorización. (gripos comparables en todos los factores pronósticos excepto en la intervención a estudio). - Menor sesgo de la magnitud real del efecto. - Admite la existencia de situaciones no ideales. USO INADECUADO DEL AIT: - Ensayos de equivalencia o no inferioridad. - Ensayos que evalúan efectos adversos. (diluye el efecto). EXIGIDO EN ENSAYOS DE SUPERIORIDAD. Iñaki Pérez. Senior Statistician Servei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona

41 ANÁLISIS POR PROTOCOLO Estaría definida por aquellos pacientes que: - Cumplen todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión. - Han recibido un % mínimo del medicamento en investigación. - Se dispone de al menos una valoración sobre la variable principal de eficacia. - No haya sufrido ninguna desviación mayor al protocolo. OBJETIVO: El análisis PP tiende a medir la eficacia de la intervención, para cuya evaluación conviene incluir sólo a los pacientes que han estado realmente expuestos a los tratamientos planificados. EXIGIDO PARA ENSAYOS DE NO INFERIORIDAD. Iñaki Pérez. Senior Statistician Servei de Malalties Infeccioses Hospital Clínic de Barcelona

42 ANALISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR & ANÁLISIS POR PROTOCOLO ANÁLISIS POR PROTOCOLO: Fármaco 15 % < Placebo 20 % CONCLUSIÓN: El fármaco es mejor que C placebo. ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR: Fármaco 20 % = Placebo 20 % CONCLUSIÓN: El fármaco y el placebo C son iguales. Intervenciónnº pacientesMortalidad (%) FÁRMACO Total Mal cumplidor (<90 %) Buen cumplidor (90%) PLACEBOTotal

43 ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR MODIFICADO Consiste en un subconjunto de la población ITT, permite la exclusión de algunos sujetos asignados al azar, de una manera justificada. No existen unas directrices claras para su aplicación, por lo que puede ser interpretado como un análisis irregular y arbitrario. SITUACIONES EN LAS QUE ESTARIA JUSTIFICADO: - No disponemos del diagnóstico de la enfermedad antes de la randomización o del comienzo del tratamiento. - Cuando el período entre la aleatorización y comienzo de la medicación es largo. - Cuando los pacientes inician el tratamiento. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD RANDOMIZACIÓN Y DISPENSACIÓN DE FÁRMACO PACIENTE QUE NO DESARROLLA SINTOMAS PACIENTE QUE DESARROLLA SINTOMAS TOMA LA MEDICACIÓN

44 ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR & ANALISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR MODIFICADO ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR Conjunto completo de análisis Incluye todos los pacientes aleatorizados. Incluye pacientes aleatorizados, no tratados. Obligatorio para ensayos de superioridad. ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR MODIFICADO Subconjunto de AIT En ocasiones es más apropiado. Cuando se utiliza AITM, AIT se sugiere para el análisis de sensibilidad Muy utilizado en ensayos de anti- infecciosos.

45 VALIDEZ INTERNA: OTROS ASPECTOS - Enmascaramiento. - Comparabilidad inicial de grupos. - Comparabilidad mantenida a lo largo del seguimiento. - Variables intermedias y variables finales.

46 Proceso por el que se oculta el tipo de tratamiento que el participante recibe en el ensayo Abierto Simple Doble Triple ciego ciego ciego Enmascaramiento Paciente Investigador Analista de datos ENMASCARAMIENTO Dr. Esteve Fernández. Epidemiología y demografía sanitaria

47 ENMASCARAMIENTO - El enmascaramiento de los tratamientos no siempre es posible.

48 COMPARABILIDAD INICIAL DE GRUPOS Los grupos deben ser similares en todo excepto en el tratamiento que reciben. Debe haberse evaluado la comparabilidad inicial de los grupos por los factores pronósticos, ya que la asignación aleatoria no asegura que se haya producido una distribución equilibrada de todas las variables relevantes, especialmente cuando el número de participantes es bajo. Si los grupos presentan algunas diferencias importantes por algún factor fuertemente asociado con el pronóstico, aunque no sea estadísticamente significativo, la validez del estudio puede verse comprometida.

49 COMPARABILIDAD INICIAL DE GRUPOS (Circulation. 2010;121: )

50 TIPOS DE VARIABLES DE RESPUESTA - VARIABLES SUBROGADAS: Variable que se mide en lugar de la variable clínicamente relevante. - VARIABLES CLÍNICAS: Se definen sobre la base de la enfermedad a estudio. - VARIABLES RELEVANTES PARA LOS PACIENTES: Mide resultados importantes para los sujetos.

51 VARIABLES INTERMEDIAS Muchos ensayos clínicos cuantifican los resultados de eficacia mediante una variable intermedia. VARIABLE INTERMEDIA IDEAL: - Predictora de la enfermedad o del riesgo. - Fiable, reproducible, clínicamente disponible, fácilmente cuantificable y capaz de mostrar un efecto "dosis-respuesta". - Su relación con la enfermedad debe ser biológicamente plausible. - Sensible, específica, valor predictivo positivo/negativo aceptable. - Punto de corte preciso entre valores normales y anormales. - Susceptible de control de calidad. - Cambios de la variable intermedia deben reflejar rápidamente y con precisión la respuesta al tratamiento, así como normalizar sus valores en las fases de remisión o cura.

52 VALIDEZ INTERNA PREGUNTAS PRINCIPALES: ¿La asignación de sujetos ha sido aleatoria? ¿Han sido seguidos todos los sujetos? ¿Se ha utilizado la estrategia del análisis por intención de tratar? PREGUNTAS SECUNDARIAS: ¿Se ha utilizado alguna técnica de enmascaramiento? ¿Los grupos eran comparables al inicio del estudio? ¿Los grupos han sido seguidos y tratados de la misma forma? (excepto en el tratamiento a estudio? ¿Se emplea una variable intermedia o una variable final?

53 VALIDEZ EXTERNA La validez externa expresa la aplicabilidad de las conclusiones del estudio a la población general, objeto del problema de salud de interés. EFICACIA: Probabilidad de que un promedio de individuos, en una población determinada, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud concreto, bajo condiciones IDEALES EFECTIVIDAD: Probabilidad de que un promedio de individuos, en una población determinada, se beneficie de la aplicación de una tecnología sanitaria a la resolución de un problema de salud concreto, bajo condiciones REALES.

54 VALIDEZ EXTERNA ¿Se considera adecuado el comparador? ¿Considera adecuada la variable de medida? ¿Considera adecuados los criterios de inclusión/exclusión de los pacientes? ¿Cree que los resultados pueden ser aplicados directamente a la practica clínica? ¿Que sesgos o limitaciones presenta el estudio?

55 META-ANÁLISIS

56 Concepto introducido por Glass en La evaluación cuantitativa y cualitativa, la síntesis y la integración estructurada de la información médica procedente en forma de resultados de diferentes fuentes de información o de estudios independientes de un mismo tema. Consisten en el análisis combinado o agregado de los resultados de un conjunto de estudios, en especial ensayos clínicos aleatorizados. CARACTERISTICAS: Es un diseño de investigación observacional y retrospectivo, que sintetiza resultados de múltiples investigaciones primarias.

57 META-ANÁLISIS VENTAJAS: - Permiten combinar resultados de diferentes estudios y diseños. - Se usa una métrica común para los resultados. - Estimación de un efecto de forma más precisa (intervalos de confianza más estrechos) y conclusiones más contundentes que las derivadas de estudios individuales. - Son más objetivos que una revisión clásica. - Aumentan la potencia estadística. - Valoran discrepancias y controversias entre estudios diferentes. - Mayor validez externa.

58 META-ANÁLISIS LIMITACIONES: - Sesgo de selección. - Sesgo de publicación. - La validez de las conclusiones del meta-análisis dependen de la calidad de los estudios individuales, por lo que la combinación de estudios sesgados puede comprometer la validez de las conclusiones. - Difícil interpretación en caso de heterogeneicidad en los estudios.

59 META-ANÁLISIS Formulación de una pregunta específica sobre el problema. Criterios de inclusión y exclusión de los estudios Evaluación de la calidad de los estudios Recopilación estandarizada de datosBúsqueda bibliográficaAnálisis de heterogeneidadCombinación de los efectos Análisis de sensibilidad Sesgo de publicaciónConclusiones

60 GRUPO CONSORT CONSORT: Consolidated Standards of Reporting Trials Abarca diversas iniciativas para aliviar los problemas derivados de la información inadecuada de los ensayos clínicos.

61 GRUPO CONSORT

62 DECLARACIÓN CONSORT: - Conjunto mínimo de recomendaciones para la publicación de ensayos clínicos. - Consta de 25 items. - Esta herramienta también favorece la lectura crítica de los ensayos.

63 GRUPO CONSORT

64 DECLARACIÓN CONSORT: REVISIÓN CRÍTICA Para la revisión crítica de un ensayo clínico puede emplearse la guía CONSORT, pero en la práctica es muy compleja. La escala A. JADAD es muy simple y nos permite detectar los ensayos clínicos de baja calidad.

65 GRUPO CASPE CASP (Critical Apraisal Skills programe).

66 Se trata de un conjunto de elementos basados en la evidencia para mejorar la presentación de informes de revisiones sistemáticas y meta-análisis. PRISMA también puede ser útil para la valoración crítica de revisiones sistemáticas publicadas, aunque no es un instrumento de evaluación de la calidad de una revisión sistemática. PRISMA se compone de una lista de 27 ítems y un diagrama de flujo de cuatro fases. Se trata de un documento en evolución que esta sujeto a cambios.

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69 BIBLIOGRAFIA - Josep Mª Argimon Pallás. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 3ª Edición, Madrid: Elsevier España Argimon JM, El intervalo de confianza: algo más que un valor de significación estadística. Med. Clin (barc) 2001; 118(10): Campillo C, Delgado O, Adicciones a las normas CONSORT. Med Clin (Barc). 2005;124: Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, G.tzsche PC, Devereaux PJ, Elbourne D, Egger M, Altman DG, for the CONSORT Group. CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trial. BMJ 2010;340:c869. PMID: Olga Delgado Sánchez, Francesc Puigventós Latorre, Manel Pinteño Blanco, Pere Ventayol Bosch. Equivalencia terapéutica: concepto y niveles de evidencia. Med Clin (Barc). 2007;129(19): Eduardo Lazcano-Ponce, MC, Ensayos Clínicos aleatorizados: variantes, métodos de aleatorización. salud pública de méxico / vol.46, no.6, noviembre-diciembre de 2004.

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71 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN


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