XIII Congreso SEIMC, Madrid de Mayo del 2008

XIII Congreso SEIMC, Madrid 11-14 de Mayo del 2008
Mesa Redonda-MR3: Infección por VIH: infecciones oportunistas y tratamiento antirretroviral: nuevas recomendaciones Actualización en la Profilaxis de Infecciones Oportunistas (Recomendaciones de GESIDA/PNS 2008) Dr. José M. Miró Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Clínic – IDIBAPS Universidad de Barcelona Barcelona (España) Correo electrónico:

Profilaxis de Infecciones Oportunistas - 2008
(Recomendaciones de GESIDA/PNS) Justificación Infecciones por parásitos Infecciones por hongos Infecciones víricas Infecciones por micobacterias y bacterias Infecciones importadas Retirada de la profilaxis en pacientes con TARGA Plazos para su publicación

(Recomendaciones de GESIDA/PNS)

Justificación de unas Nuevas Recomendaciones de Profilaxis de Infecciones Oportunistas (IO)
Las IO continuan siendo frecuentes en España - Diagnóstico tardío infección por el VIH - Pacientes no cumplidores / Paradas TARGA - Pacientes con fracaso virológico Aumento de la inmigración en España Incorporación nuevos estudios ( ) Publicación en paralelo con las Recomendaciones de Tratamiento de las IOs

Lugar de origen por sexo (N=1. 591 casos) Caro AM et al. EIMC
Inmigrantes el 29% P < 0,001

* El 32% de los pacientes tenían una
CD4 y viremia al ingreso a la cohorte por sexo Caro Am et al. EIMC. 2007; 25:23-31) Asintomáticos N: 1.299 Sida N: 292 Total N: 1.591 Linfocitos CD4* 311 (219;576) 65 (23;163) 317 (143;520) Carga viral en plasma 40.550 52.300 (11.500; ) * El 32% de los pacientes tenían una cifra de linfocitos CD4 <200 células/µL.

Estadío al ingreso a la cohorte por sexo (N=1.591 casos) Caro Am et al. EIMC. 2007; 25:23-31)
19% con Sida

Diagnóstico tardío (Sida) 37%
Vigilancia epidemiológica del Sida en España (BES, 2006) Diagnóstico tardío (Sida) 37%

Enfermedades definitorias de Sida (N=1. 591 casos) Caro Am et al. EIMC
306 pacientes (19%) 406 eventos %

MANEJO CLINICO DE LAS INFECCIONES
OPORTUNISTAS EN LOS PACIENTES CON SIDA INFECCION LATENTE* PPD Y SEROLOGIAS** PROFILAXIS PRIMARIA ( CD4+) TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO ENFERMEDAD TRATAMIENTO SUPRESIVO o PROFILAXIS SECUNDARIA RECIDIVA * Quistes tisulares, DNA proviral. ** Serologías (IgG) T. gondii, citomegalovirus, VVZ, VEB.

Manejo clínico y terapéutico del paciente
con una infección crónica por el VIH CD4/µL >350 <200 o Sida TARGA Diferir Considerar Recomendar Profilaxis Vacunacionesa Qx si PPD+ Idem Idemb PP/PS IOsc Control 3-6 meses 3 meses 1-3 meses aVacunaciones frente al VHA/VHB, Pneumovax®, Antitetánica, Antigripal; Qx: Quimiprofilaxis; bEscasa respuesta inmunológica a las vacunaciones - anergia; c Deben mantenerse mientras no exista una restauración inmunológica con el TARGA.

Otras Consideraciones que Deben Tenerse en cuenta en las Profilaxis de las Infecciones Oportunistas (IOs) PROFILAXIS SECUNDARIA DE LAS IOs - Mantener el tratamiento de fase aguda en dosis menores en régimen diario o intermitente mientras no exista restauración inmunológica con el TARGA. INTERACCIONES FARMACOCINETICAS - Con los alimentos (p.ej. atovaquone) - Interacciones farmacocinéticas (rifamicinas, azoles y macrólidos con los NNRTI, inhibidores de la proteasa). TOXICIDAD (PROPIA - ADITIVA)

Panel de Expertos: Recomendaciones de Profilaxis de las Infecciones Oportunistas (GESIDA/SPNS 2008)
Parásitos J. Sanz D. Podzamczer F. Laguna J. López-Aldeguer J. Cosín Hongos F. Lozano J. Berenguer J. Baraia J.M. Kindelan A. Menasalvas Virus J. Mallolas F. Gutiérrez J. Arrizabalaga J.L. Casado J.C. López Micobacterias S. Moreno J.A. Iribarren F. Pulido E. Ribera P. Geijó Bacterias K. Aguirrebengoa C. Barros M.A. Von Wichman R. Palacios J.F. Lorenzo Enfermedades Importadas J. Pérez-Molina J. Ena M. Cordero J.L. Gómez-Sirvent R. Polo Coordinador J.M. Miró

Clasificación de las recomendaciones de guías de práctica clínica utilizado por el IDSA y el USPHS (CID, 2001) AI EI

Enfermedades Diagnósticas de Sida (Eventos C) - 1993
1.- Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2.- Candidiasis esofágica. 3.- Coccidioidomicosis diseminada. 4.- Criptococosis extrapulmonar. 5.- Criptosporidiasis crónica (>1mes). 6.- Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios (paciente >1 mes de edad) 7.- Retinitis por citomegalovirus. 8.- Infección Herpes simple (úlcera >1mes, bronquitis, neumonitis, esofagitis en un paciente > 1mes edad). 9.- Histoplasmosis diseminada. 10.- Isosporidiasis crónica (>1 mes). 11.- Infección por MAI o M. Kansasii diseminado o extrapulmonar. 12.- Tuberculosis pulmonar*. 13.- Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 14.- Infección por otras microbacteruas, diseminada o extrapulmonar. 15.- Neumonía por Pneumocystis jirovecii. 16.- Neumonía recurrente*. 17.- Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 18.- Sepsis recurrente por Samonella no typhi. 19.- Toxoplasmosis cerebral (paciente >1 mes edad). 20.- Encefalopatía por VIH. 21.- Síndrome consuntivo (“Wasting Syndrome”). 22.- Carcinoma de cérvix invasivo*. 23.- Sarcoma de Kaposi. 24.- Linfoma de Burkitt o equivalente. 25.- Linfoma inmunoblástico o equivalente. 26.- Linfoma cerebral primario. * Afecciones clínicas incorporadas a la nueva definición (1993) y aceptadas por la OMS para Europa y que no se incluían como definitorias de Sida en las clasificaciones anteriores.

Profilaxis Primaria de la Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PcP)
INDICACIONES - Linfocitos CD4< 200 cél./µL (AI) o <14% (BII) - Candidiasis oral ó FOD > 20 días o Sida (- TBC y >350 CD4/µL) (AI) PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. “Forte” ( mg) TDS (AI) ALTERNATIVAS - TMP-SMZ, 1 comp. “Forte” QD o “Normal” QD (AI) - Dapsona* (50 mg BID o 100 QD)(BI) - Dapsona + Pirimetamina + Folínico** (DDS o UDS)(BI) - Pentamidina* (300 mg) en aerosol (BI) o IV (CIII) cada 28 días. - Atovaquona mg QD con/sin pirimetanina (50-75 mg UDS) + Folínico (BI) - Sulfadiacina (1 g BID) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folínico (BII) - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS ( BII) * No activos frente a T. gondii; ** Acido folínico, 15 mg

Profilaxis Secundaria de la Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PcP)
INDICACIONES - Episodio de neumonía por P. jiroveci PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. “Forte” ( mg) TDS o QD (AI) ALTERNATIVAS - Dapsona* (50 mg BID o 100 QD) - Dapsona (50 mg QD) + Pirimetamina (50 mg UDS) + Folínico** - Aerosol de pentamidina* (300 mg) cada 28 días. - Atovaquona mg QD con/sin pirimetanina (50-75 mg UDS) + Folínico - Sulfadiacina (1 g BID) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folínico - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS. * No activos frente a T. gondii; ** Acido folínico, 15 mg

Profilaxis Primaria de la Toxoplasmosis Encefálica
INDICACIONES - Anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii positivos* - Linfocitos CD4< 100 cél./µL (AII) PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. “Forte” ( mg) TDS (AII) ALTERNATIVAS - TMP-SMZ, 1 comp. “Forte” QD o “Normal” QD** (AII) - Dapsona (QD/DDS/UDS) + Pirimetamina + Folínico*** (DDS o UDS)(BI) - Pirimetamina (50 mg TDS) + folínico (15 mg TDS)(CI) - Atovaquona mg QD con/sin pirimetanina (25 mg QD) + Folínico (CIII) - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS (BII) * En pacientes seronegativos prevenir la exposición al patógeno (BIII); ** Dar 1 comp. “Forte” si: 1) CD4<50 cél./µL; 2) IgG T. gondii >150 UI/L; y 3) Uso concomitante de rifampicina u otros inductores del CYP450; *** Acido folínico, 15 mg.

Profilaxis Secundaria de la Toxoplasmosis Encefálica
INDICACIONES - Episodio de toxoplasmosis encefálica PRIMERA OPCION - Sulfadiacina (1 g BID) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folínico* (AI) - Sulfadiacina (1 g BID TDS) + Pirimetamina (50 mg TDS) + Folínico (AI) ALTERNATIVAS - Clindamicina (600 mg TID)** + Pirimetamina ( 25 mg QD) + Folínico (BI) - Azitromicina (0.5-1 g QD) + Pirimetamina (25 mg QD) + Folínico (CIII) - TMP-SMZ, 1 comp “Forte”, BID (CIII) - Sulfadoxina- pirimetamina 1 comp DDS (CIII) - Otras: Pirimetamina sola o asociada a atovaquona, dapsona, minociclina o doxiciclina, 5-fluorouracilo y clindamicina; minociclina o doxicilina con sulfadiacina. * Acido folínico 15 mg; ** Eliminado el régimen con clindamicina 300 mg/6 horas.

Jordan MK et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Feb;48(2):635-7.
Plasma PK of sulfadiazine administered twice daily versus four times daily are similar in HIV-infected patients Jordan MK et al. Antimicrob Agents Chemother Feb;48(2):635-7. AUC QID = AUC BID

Profilaxis Secundaria de la Leishmaniasis Visceral
INDICACIONES - Episodio de leishmaniasis visceral (L. infatum) PRIMERA OPCION - Anfotericina complejo lipídico 3 mg/kg IV, cada 3 semanas (BI) - Anfotericina liposomal 3-5 mg/kg IV, cada 2-4 semanas (BII) - Antimonio pentavalente 850 mg mensual ALTERNATIVAS - Pentamidina 300 mg IV cada 3-4 semanas. - Anfotericina B clásica - Miltefosina (CIII)

Profilaxis Secundaria de la Isosporiasis crónica
INDICACIONES - Episodio de diarrea crónica por Isospora belli PRIMERA OPCION - TMP-SMZ, 1 comp. normal QD (CIII) - TMP-SMZ, 1 comp. “Forte” QD (CIII) ALTERNATIVAS - Ciprofloxacino 500 mg TDS (CIII)

Profilaxis Secundaria* de la Candidiasis Oral o Esofágica
INDICACIONES - Recidivas frecuentes de muguet o candidiasis esofágica PRIMERA OPCION - Fluconazol, mg QD o 200 mg TDS (CIII) ALTERNATIVAS - Itraconazol en solución, 100 mg BID (CIII) - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS en caso de resistencia a los azoles (CIII) * Profilaxis primaria no recomendada (DII)

Profilaxis Primaria de la Meningitis Criptócócica
INDICACIONES - No indicada en países desarrollados (DI) - En zonas con elevada incidencia de criptococosis: en pacientes con linfocitos CD4 <100 cél./µL que no realizan TARGA o están en fracaso virológico (CIII) PRIMERA OPCION - Fluconazol, 100 mg QD o 400 mg UDS (CIII)

Profilaxis Secundaria de la Meningitis Criptócócica
INDICACIONES - Episodio de meningitis criptocócica PRIMERA OPCION - Fluconazol, 200 mg QD (AI) ALTERNATIVAS - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS (BI) - Itraconazol, 200 mg QD (CI)

Profilaxis de la Histoplasmosis
PROFILAXIS PRIMARIA - CD4 <150 cél/µL en regiones endémicas (>10 casos x100 p-a) PRIMERA OPCION* - Itraconazol, 200 mg QD (AI) PROFILAXIS SECUNDARIA - Episodio documentado de infección por H. capsulatum PRIMERA OPCION* - Itraconazol, 200 mg BID (AII) * No hay alternativas al itraconazol.

Profilaxis Secundaria de otras Micosis
COCCIDIOIDES IMMITIS - Coccidioidomicosis documentada. PRIMERA OPCION - Fluconazol, 400 mg QD (AII) - Itraconazol, 200 mg BID - Anfotericina B 1 mg/kg IV UDS PENICILLIUM MARNEFFEI - Episodio documentado de peniciliosis PRIMERA OPCION* - Itraconazol, 200 mg QD (AI) * No hay alternativas .

Profilaxis Primaria de la Retinitis por CMV
INDICACIONES - Anticuerpos anti-CMV positivos - Linfocitos CD4< 50 cél./µL PRIMERA OPCION - TARGA con revisiones oftalmológicas periódicas para detectar precozmente a enfermedad durante 3-4 meses. Si la PCR para CMV en sangre es positiva, valorar tratamiento anticipado con valganciclovir (CII) ALTERNATIVAS* - Valganciclovir 900 mg VO QD (CII) * Eliminado el régimen con ganciclovir oral 1g TID.

Profilaxis Secundaria de la Retinitis por CMV
INDICACIONES - Episodio de retinitis por CMV PRIMERA OPCION - Valganciclovir, 900 mg QD (AI) ALTERNATIVAS* - Ganciclovir 5-6 mg/kg IV 5-7 días x semana (AI) - Foscarnet mg/kg IV 5-7 días por semana - Implante de ganciclovir - Ganciclovir 10 mg/kg IV TDS - Cidovofir 5 mg/kg IV cada 2 semanas - Fomivirsen 330 µg intravítreo al mes. * Eliminado el régimen con ganciclovir oral 1g TID.

Profilaxis primaria frente al virus Varicella zoster
INDICACIONES - IgG VVZ negativo y contacto con enfermos. PRIMERA OPCION - Ig anti-VVZ IM dentro de las 96 h. posteriores al contacto. si < 50 kg, 125 UI/10 kg; si >50 kg, 625 UI (AIII) ALTERNATIVAS - Aciclovir 800 mg 5 veces al día VO 7 días (CIII)

Profilaxis secundaria frente al virus Herpes simplex
INDICACIONES - Recidivas frecuentes (>6/año) o graves. PRIMERA OPCION - Aciclovir 400 mg VO TID o 800 mg VO BID (AI) - Famciclovir mgVO BID - Valaciclovir 500 mg VO BID ALTERNATIVAS - Foscarnet IV o cidofovir IV si las cepas son resistentes al aciclovir (AII)

Profilaxis Primaria: Virus Hepatitis A y B, Gripe y PPV
VIRUS HEPATITIS A (VHA) - IgG VHA negativo y CD4 >200 cél./µL o hepatitis crónica VHC. PRIMERA OPCION - Vacuna frente VHA, 2 dosis (0 y 6 o 12 meses) (AIII) VIRUS HEPATITIS B (VHB) - HBsAg y HBc-Ab negativos PRIMERA OPCION - Vacuna frente VHB, 4 dosis de 40 µg (0, 1, 2 y 6 meses)(BIII). VIRUS GRIPAL: Vacunación anual (AIII) PAPILOMAVIRUS HUMANO: Vacunación adolescencia (CIII)

Diagnóstico de la Infección por M. tuberculosis
Tuberculina (AI) Quantiferon (CIII) ELISPOT (CIII)

Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente
INDICACIONES - Mantoux positivo (≥5 mm)(AI) - Contactos con personas con tuberculosis activa (BII) - Sospecha de anergia cutánea en algunas circunstancias (CIII)* PRIMERA OPCION - Isoniacida** 300 mg VO 9 meses (AI) - Isoniacida 300 mg VO y rifampicina*** 600 mg VO 3 meses (AI) ALTERNATIVAS - Isoniacida 900 mg DDS durante 9 meses (AI) - Rifampicina 600 mg QD durante 4 meses - Rifampicina 600 mg QD y pirazinamida 20 mg/kg QD durante 2 meses (DI)**** * Antecedenes de PPD positivo, contacto con personas con tuberculosis activa, o estancia prolongada en un centro penitenciario; ** Añadir piridoxina (vitamina B6); *** Sustituir por rifabutina si el paciente recibe inhibidores de la proteasa; **** Solo utilizar en casos excepcionales. No recomendada en VIH negativos.

Profilaxis Secundaria
Profilaxis Secundaria* de la Infección Diseminada por Mycobacterium avium complex (MAC) INDICACIONES - Infección diseminada por MAC PRIMERA OPCION - Claritromicina 500 mg BID y etambutol 15 mg/kg QD (AI) ALTERNATIVAS - Claritromicina 500 mg BID y rifabutina 300 mg QD - Claritromicina 500 mg QD y etambutol 15 mg/kg QD - Rifabutina 300 mg QD * La profilaxis primaria no está indicada en España por la baja prevalencia de infecciones por MAC en pacientes infectados por el VIH (DIII). En EEUU se recomienda en pacientes con linfocitos CD4<50 cél/µL y se recomienda claritromicina 500 mg BID o azitromicina mg UDS (AI).

Profilaxis frente a Bacterias
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE - Todos los adultos infectados por el VIH. PRIMERA OPCION - Vacuna neumocócica* (Pneumovax®)(AII) HAEMOPHILUS INFLUENZAE - No indicada. OTRAS BACTERIAS (SALMONELLA, CAMPYLOBACTER, BARTONELLA) - No indicada. * Ofrecer revacunación a los 5 años, o antes, si la primera vacuna se administró con una cifra de linfocitos CD4 < 200 cél./µL.

Profilaxis de las Infecciones Importadas
Amebiasis Malaria Tripasonomiasis americana (E. de Chagas) Tripasonomiasis africana (E. del sueño) Ciclosporiasis Estrongiloidiasis Esquistosomiasis Filariosis Larva migratoria cutánea y viseral ¡ Apartado Nuevo !

Profilaxis de las Infecciones Importadas Diagnóstico y Tratamiento
Amebiasis Malaria Tripasonomiasis americana (E. de Chagas) Tripasonomiasis africana (E. del sueño) Ciclosporiasis Estrongiloidiasis Esquistosomiasis Filariosis Larva migratoria cutánea y viseral Evitar la Exposición + Diagnóstico y Tratamiento precoces

Medidias para prevenir la exposición al patógeno
Beber agua con garantías sanitarias y si no es posible agua embotellada. No ingerir alimentos crudos o poco cocinados especialmente pescado, marisco, carne, huevos y leche no higienizada. Asegurarse que las ensaladas, verduras y frutas que se consumen crudas se han lavado adecuadamente. No andar descalzo. Evitar el contacto directo de la piel con el suelo. Evitar bañarse en ríos o lagos especialmente en África subsahariana. Evitar el contacto estrecho con animales. Prevenir las picaduras de artrópodos que pueden actuar como vectores. Utilizar repelentes de insectos que al menos tengan un 30% de DEET.

Profilaxis Amebiasis (Entamoeba histolytica)
PROFILAXIS PRIMARIA - Portadores asintomáticos de quistes intestinales PRIMERA OPCION* - Paramomicina, 500 mg TID VO 5-10 días (AII) ALTERNATIVAS - Furoato de diloxanida, 500 mg TID VO 10 días (CIII) - Iodoquinol, 650 mg TID VO 20 días (CIII)

Profilaxis de la Malaria (I)
PROFILAXIS PRIMARIA - Quimioprofilaxis de P. falciparum sensible a cloroquina, P. vivax, P. ovale y P. malariae PRIMERA OPCION* - Cloroquina, 300 mg de base VO UDS (AI) ALTERNATIVAS* - Hidroxicloroquina 310 mg de base (400 mg de sal) VO UDS (AI) * Iniciar una semana antes de entrar en la zona malárica, durante la estancia y hasta cuatro semanas después de abandonar el área malárica.

Profilaxis de la Malaria (y II)
PROFILAXIS PRIMARIA - Quimioprofilaxis de P. falciparum resistente a cloroquina PRIMERA OPCION - Mefloquina, 250 mg de sal VO UDS (AI)* - Atovaquona (250 mg) – Proguanil (100 mg) VO QD (AI)** - Doxiciclina 100 mg VO QD (AI)* ALTERNATIVAS - Primaquina 30 mg de base VO QD (AI)** * Iniciar una semana antes de entrar en la zona malárica, durante la estancia y hasta cuatro semanas después de abandonar el área malárica; ** Iniciar un día antes de entrar en la zona malárica, durante la estancia y hasta siete días después de abandonar el área malárica.

Profilaxis de la Enfermedad de Chagas (T. cruzi)
PROFILAXIS PRIMARIA - Pacientes infectados por el VIH y PCR positiva PRIMERA OPCION* - Benznidazol, 5 mg/kg/día** VO días (BIII) PROFILAXIS SECUNDARIA - Episodio documentado de la enfermedad de Chagas PRIMERA OPCION* - Benznidazol, 5mg/kg/día** VO TDS (CIII) * Alternativas: Nifurtimox 8 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis VO de días; ** Que puede dividirse en dos tomas para mejorar la tolerabilidad.

Profilaxis primaria de la Estrongiloidiasis
- Exposición Strongyloides stercolaris* PRIMERA OPCION* - Ivermectina, 200 µg/kg VO QD, repetir a la semana (AII) - Albendazol, 400 mg VO BID durante 3-5 días (AII) - Albendazol, 800 mg VO BID durante 3 días (AII) * El riesgo de hiperinfestación está asociado al uso corticoides y a la infección por HTLV-1.

Interacciones farmacocinéticas entre antiparasitarios y antirretrovirales (ARVs)
Existen potenciales interacciones farmacocinéticas entre la mayoría de antiparasitarios y los antirretrovirales que deben analizarse si se prescriben conjuntamente*. La halofantrina y la lumefantrina están contraindicados con inhibidores de la proteasa. La cloroquina y la mefloquina tienen in vitro propiedades anti-VIH *

¿ Cuando retirar las profilaxis de las IO en los pacientes con reconstitución inmunológica con TARGA ? ¿Cuando retirar las profilaxis? CD4/µL Iniciar profilaxis 600 TARGA 400 200 NO TARGA 50 MESES TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad (2NRTI + 1IP ó NNRTI)

Criterios de retirada de la profilaxis de la PCP y la toxoplasmosis encefálica en pacientes con TARGA TARGA > 6 meses PP/PS si CD4 >200 (<200 [CIII]) cél./µL CV <200 copias/mL 3 meses (AI) - Reiniciar si CD4 < 200 cél/µL PCP TARGA > 6 meses PP si CD4 >200 cél/µL y CV <200 copias/mL 3 meses (AI) TARGA > 12 meses 6 meses (BII) - Reiniciar si CD4 < 200 cél/µL TE

Randomized Clinical Trials of D/C of Secondary TE Prophylaxis in AIDS Patients on HAART*
Entry Criteria: Previous TE episode; CD4 cell count > 200 cells/µL and plasma VL <5,000 c/mL during >3 months with HAART. No. of Cases CD4/µL Nadir/Entry F/U Mo./Yr. TE relapses Incidence (95% CI) Clinical trial GESIDA-04/98B¶ - Continuing SP D/C SP This is the only randomized clinical trial in toxoplasmosis that was presented on Monday at this Conference. The criteria for discontinuation were to have a previous TE episode, to be receiving secondary TE prophylaxis, and to have a sustained response to HAART with a CD4 cell count greater than 200 cells per cubic milliliter and an HIV-1 RNA viral load lower than 5,000 copies per mL for more than 3 months. Fifty-seven patients were included in this trial, 28 stopped maintenance therapy and 29 did not. None of the patients developed a TE episode during the study period. The one-sided upper 95% confidence interval for the incidence of TE in the arm which stopped maintenance therapy was 4.78 cases per 100 patient-years respectively. Next slide 29 28 24/364 35/416 25/63 30/68 0 (0-5.19) 0 (0-4.78) *HAART: 98% 2NRTI+1PI; F/U: follow-up; SP: Secondary prophylaxis; D/C discontinuing. ¶ Miró JM et al. Clin Infect Dis Jul 1;43(1):79-89.

Criterios de retirada de la profilaxis de la leishmaniasis visceral y la infección diseminada por MAC en pacientes con TARGA PS: Ausencia de recaídas > 6 meses, y CD4 > cél./µL 3 meses, y CV < 200 copias/mL (BII). - Reiniciar si CD4 < 200 cél/µL. Leish. infantum PS: si CD4 >100 cél./µL 6 meses CV < 200 copias/mL (BII). - Reiniciar si CD4 < 100 cél./µL. MAC

Criterios de retirada de la profilaxis de la meningitis criptocócica (MC) y la histoplasmosis en pacientes con TARGA PS: si ausencia de síntomas CD4 >100 cél./µL y CV <200 copias/mL 3 meses (BII) - Reiniciar si CD4 < 100 cél./µL ó revierte el antígeno criptocócico de – a + (BIII) MC PS: si ausencia de síntomas CD4 >150 cél./µL y CV <200 copias/mL 6 meses (CIII) - Reiniciar si CD4 < 150 cél./µL (CIII) Histoplas-mosis

F/U: follow-up; SP: Secondary prophylaxis.
Randomized Clinical Trials of D/C of Secondary Prophylaxis for Cryptococcal Meningitis (CM) in AIDS Patients on HAART Entry Criteria: Previous CM episode; CD4 cell count > 100 cel./µL & VL <200 c/mL during >3 months with AZT+3TC+Efavirenz. N. of Cases CD4/µL Nadir/Entry F/U Mo. CM Relapses Clinical trial - Continuing SP Discontinuing SP 22 20 12 This slide shows the first randomized clinical trial in cryptococcosis, that will be presented tomorrow at the Conference. The study was performed in Thailand and the criteria for discontinuation were to have a previous cryptococcal meningitis episode, to be receiving maintenance therapy with fluconazol, and to have a sustained response to HAART with a CD4 cell count greater than 100 cells per cubic milliliter and a undetectable HIV-1 RNA viral load for more than 3 months with AZT+3TC and efavirenz. 42 patients were included in this trial, 20 stopped maintenance therapy and 22 did not. Median follow-up was 12 months and none of the patients relapsed or died. I believe that there is currently enough evidence to change the strength of recommendation for these 3 OIs to an A or at least B rate. Next slide, 9/>100 F/U: follow-up; SP: Secondary prophylaxis. ¶ Vibhagool et al. Clin Infect Dis. 2003; 36:

Criterios de retirada de la profilaxis de la peniciliosis y la retinitis por CMV en pacientes con TARGA PS: si ausencia de síntomas CD4 >100 cél./µL y CV <200 copias/mL 6 meses (CIII) - Reiniciar si CD4 < 100 cél./µL (CIII) Penici-liosis PS si Retinitis inactiva 6 meses CD4 >200 cél/µL  6 meses (BII) CD cél./µL ≥ 6 meses (CIII) CV <200 copias/mL  6 meses Antigenemia (o PCR) para CMV - (BII). - Reiniciar si CD4 <100 cél/µL (BIII). CMV

Iniciar Retirar Reanudar
Recomendaciones para Iniciar, Retirar o Reanudar la Profilaxis Primaria o Secundaria de las Infecciones Oportunistas (IOs) Iniciar Retirar Reanudar Linfocitos CD4+ (>200 cél./µL) de forma sostenida (>3-6 meses) + CVP indetectable con TARGA Cuando existan criterios de PP (<200 CD4/µL) ó se haya tenido una IO  Linf. CD4+ (= criterios de PP)

Plazos para la Publicación de las Recomendaciones de GESIDA/PNS sobre Profilaxis de Infecciones Oportunistas Aprobación Redactores: 14 de Mayo Publicación página web de GESIDA: 21 de Mayo Comentarios socios: 21 de Mayo al 4 de Junio Aprobación documento final: 13 de Junio Publicación en EIMC: Agosto del 2008* * El DC de Tratamiento de las IOs se publicará en e número de Junio-Julio del 2008 de EIMC.

Gracias por su atención
Comentarios de los Socios de GESIDA del 21 de Mayo al 4 de Junio del 2008 Gracias por su atención

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