BENEFICIOS OTORGADOS POR FONASA E ISAPRE.

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1 BENEFICIOS OTORGADOS POR FONASA E ISAPRE

2 MISIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
“Garantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del sistema de salud chileno, velando por el cumplimiento de los derechos de las personas”

3 PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias 2005 Supervigilar y controlar a las Isapres 1990

4 LA DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Una Salud Fuerte de usuarias y usuarios empoderados necesita

5 ORGANIGRAMA SISTEMA DE SALUD CHILENO
MINSAL Subsecretaría Salud Pública Subsecretaría Redes Asistenciales Superintendencia de Salud SEREMI Revisar Servicios de Salud FONASA ISP CENABAST RED ASISTENCIAL

6 CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
PÚBLICO PRIVADO ISAPRES Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de recursos Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según contrato

7 SISTEMA DE SALUD PÚBLICO
FONASA

8 SISTEMA DE SALUD PÚBLICO
FONASA Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.

9 PRINCIPALES FUNCIONES FONASA (Cotizaciones, otros) según
Recauda Administra Distribuye Recursos Transferidos (Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33 Financia Prestaciones públicas Salud

10 SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA
Cobertura en Salud a más de 11 millones de personas sin exclusión de: Nivel de Ingresos Nº de Cargas familiares legales Enfermedades preexistentes Edad Sexo

11 ¿CÓMO INGRESO A FONASA? a) Trabajador Dependiente
Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con : b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses.

12 ¿CÓMO INGRESO A FONASA? c) Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía.

13 BENEFICIARIOS DE FONASA
Trabajadoras(es) dependientes, independientes Tratados Internacionales Beneficiarias(os) de Pensiones Asistenciales de invalidez y ancianidad (PASIS) Causantes del subsidio único familiar (SUF) Cargas familiares de afiliadas(os) (DFL 150) Programa de Reparación Integral de Salud Personas con deficiencia mental (Ley ) Cambios con letras rojas cambiar, con letras azul eliminar. Mujer embarazada, durante el embarazo y hasta el 6º mes del nacimiento de la hija (o) Personas carentes de recursos Niñas(os) hasta los 6 años de edad

14 CLASIFICACIÓN DE FONASA
GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS A Personas carentes de recursos Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $ , pensionados y/o jubilados B Consultorios y Hospitales Públicos Ingreso Imponible Mensual Mayor a $ y Menor o igual a $ Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo B C Texto letra celeste agregar Ingreso Imponible Mensual Mayor a $ Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C D

15 Modalidad Libre Elección
MODALIDADES DE ATENCIÓN Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención: Modalidad de Atención Institucional (MAI) Modalidad Libre Elección (MLE)

16 Modalidad de Atención Institucional (MAI)
MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) Se otorga en los siguientes establecimientos públicos: Consultorios o SAPU C.R.S. (Centros de Referencia de Salud) Red Asistencial C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico) Hospitales Públicos

17 ¿QUÉ ES LA RED ASISTENCIAL?
Atención Terciaria Hospitales Públicos (Alta complejidad) Atención Secundaria C.R.S. “Centros de Referencia de Salud” C.D.T. “Centros de Diagnóstico Terapéutico” (Especialidades Médicas) Atención Primaria Consultorios o SAPU

18 Modalidad de Atención Institucional (MAI)
MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) ¿Qué beneficios otorga? Garantías explícitas en Salud Programa de Oportunidad en la Atención Seguro Catastrófico Programa Adulto Mayor Préstamos médicos

19 OTROS BENEFICIOS 1) AUGE – GES (Garantías Explícitas en Salud)
AUGE es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre. Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 56 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud (Ley N° ). Texto color rojo agregar

20 OTROS BENEFICIOS 2) Programa de Oportunidad en la Atención
Ingreso automático para la persona beneficiaria desde el momento que el(la) médico del hospital le indica alguna de las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Programa. Intervención Quirúrgica Garantizada en un plazo máximo de 3 meses. Texto color rojo agregar Intervención quirúrgica de cáncer en un plazo no superior a 30 días.

21 OTROS BENEFICIOS 3) Seguro Catastrófico
Cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo definidas por Fonasa. Podrán ingresar todos los beneficiarios de Fonasa (grupo A, B, C o D) y que se atiendan a través de la Modalidad de Atención Institucional (MAI). Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico. El beneficiario ingresa al Seguro automáticamente. Texto color rojo agregar

22 3) Programa Adulto Mayor
Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más.   Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo. 4) Préstamos médicos Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

23 Modalidad Libre Elección (MLE)
MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) Grupos Beneficiarios Servicios Pago de atenciones Valor Bono B Nivel de inscripción del profesional o establecimiento C Establecimientos de salud privados o profesionales en convenio con FONASA D Consulta Médica de especialidad: Valor único (Nivel 3) LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO

24 Modalidad Libre Elección (MLE)
MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) ¿Qué beneficios otorga? Programa Adulto Mayor Préstamos médicos Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)

25 OTROS BENEFICIOS 1) PAD (Pago asociado a diagnóstico)
El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que en convenio con FONASA. Ventajas: Permite conocer por anticipado el valor total de la cuenta. No existirán cobros adicionales por diferencias de días cama, derecho a pabellón, medicamentos e insumos. Texto color rojo agregar Mayor bonificación por PAD que aquellas valorizadas en un programa tradicional. Posibilidad de solicitar un Préstamos de Salud de hasta un 42,5% del valor total del PAD.

26 3) Programa Adulto Mayor
Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros). Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio, Atención integral de enfermería en centros del adulto mayor. 4) Préstamos médicos Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

27 SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES

28 SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud.  

29 ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?
a) Trabajador Dependiente Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.

30 ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?
c) Pensionados Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión.

31 ¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?
La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud sólo a partir del mes subsiguiente a su firma. El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio. Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel. Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores. Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre. Beneficios adicionales: Dental, Óptica.

32 MODALIDADES DE ATENCIÓN
Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes modalidades: Modalidad Prestadores en Convenio o Preferentes Modalidad Libre Elección Sistema de Reembolso

33 CONTRATO DE SALUD

34 CONTRATO DE SALUD El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre. Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes.

35 CONTRATO DE SALUD ¿Cuándo se suscribe?
El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre. Y se debe modificar cada vez que: Retire o incorpore un beneficiario (a) Cambie, agregue o elimine empleadores Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la cotización legal Cambie de situación laboral o previsional La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del Contrato Cambie de Plan de Salud

36 CONTRATO DE SALUD El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos: Condiciones Generales del Contrato de Salud Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC) GES-AUGE El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) Plan de Salud Complementario Declaración de Salud Arancel

37 BENEFICIOS MÍNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN
COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE Examen de Medicina Preventiva (EMP). Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo. Control del recién nacido hasta los seis años. Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).

38 ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650

39 ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650
El(la) paciente ingresa a la clínica u hospital en condición de urgencia vital. “Urgencia vital es toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, de no mediar atención médica inmediata e impostergable”, tal condición deberá ser certificada por un(a) médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada, en que la persona sea atendida.

40 sufran Una urgencia vital TODAS que
Quiénes pueden Acceder a la Ley de Urgencia… Las personas beneficiarias FONASA e Isapres sufran Una urgencia vital TODAS que

41 ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650
La ley prohíbe exigir a las personas afiliadas: ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA Cobranza Cancela directamente el valor de las prestaciones recibidas al hospital o clínica Agregar texto color rojo Otros instrumentos financieros Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema de salud. Cuando la persona se encuentra estabilizada se traslada al prestador correspondiente

42 Requisitos para atenderse
Problema de salud debe ser “urgencia vital" Es el médico del servicio de urgencia quien categoriza como tal Una vez estabilizado debe ser trasladado a su red El costo de las prestaciones serán de acuerdo a su afiliación 42

43 Si usted es beneficiario(a) de Fonasa
La puerta de entrada idealmente debiera ser un Establecimiento del Servicio Público. SERVICIO DE URGENCIA Si usted es beneficiario del Fonasa, la puerta de entrada al AUGE GES es el consultorio de atención primaria en el que está inscrito. Si no, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. En este lugar recibirán la atención correspondiente, y si por indicación médica se requiere, se les derivará a otro establecimiento público de mayor complejidad. 43

44 Si usted es beneficiario(a) de Fonasa
Y si se atiende fuera de la red pública, Lo cubrirá la Ley de Urgencia hasta que sea trasladado donde corresponde. 44

45 Si usted es usuaria o usuario Isapre
La puerta de entrada idealmente sería un prestador de su plan. Si se atiende en otro establecimiento lo cubrirá la Ley de Urgencia hasta ser trasladado. SERVICIO DE URGENCIA 45

46 PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA
Desde que FONASA pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado COPAGO Paga directamente a los prestadores de Salud Agregar la palabra EMITE en flecha que va desde fonasa a Bono PAE Se le otorga un préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario (a) Valor de las prestaciones que éstos hayan otorgado a sus beneficiarios(as). Que debe pagar la persona beneficiaria

47 PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE
Desde que ISAPRE pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de Salud Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario(a) Valor de las prestaciones derivadas de urgencia vital

48 PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL DE BENEFICIARIO ISAPRE
Para que las personas beneficiarias del sistema privado de salud puedan acceder a la aplicación de la Ley de Urgencia, el prestador debe requerir directamente a la Isapre el pago de las atenciones de urgencia. Las personas afiliadas a Isapre deben financiar la parte que les corresponda pagar por dichas prestaciones una vez calculada la bonificación por el plan de salud. El copago puede efectuarse al contado a la Isapre o bien pactar cuotas. Eliminar diapo 48 porque está ya explicado y el ppt es de Beneficios fonasa e isapre por lo tanto solo mencionar Ley de Urgencia con lo que ya está dicho.

49 EJEMPLOS ATENCIÓN DE URGENCIA FONASA E ISAPRES

50 RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA
Casos FONASA rechaza aplicar la Ley de Urgencia a las atenciones de urgencia recibidas por una recién nacida, fundado en que la madre ingresó al centro asistencial privado para cesárea electiva Respuesta La menor adquirió la calidad de beneficiaria del Sistema Público de Salud como carga de su madre, desde el momento de su nacimiento, oportunidad en que, por la misma razón, se produjo su ingreso de urgencia al establecimiento asistencial. Se instruye aplicar ley de urgencia.

51 RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA
Casos FONASA suspende la aplicación de la Ley de Urgencia atendido que el médico informó de la crítica condición de salud de la persona beneficiaria y le planteó a la familia la posibilidad de no entregar nuevas medidas terapéuticas y dejar morir al(la) paciente. Respuesta La Ficha Clínica da cuenta que el(la) paciente durante toda su hospitalización se encontró siempre en riesgo vital y nunca se estabilizó. Por lo tanto procede aplicar la Ley de Urgencia.

52 RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA
Casos Fonasa rechaza la aplicación de la Ley de Urgencia, por cuanto el beneficiario no ingresó en situación de riesgo vital al centro asistencial, sino que la urgencia sobrevino posteriormente. Respuesta La ley de Urgencia sólo procede si el paciente ingresa en riesgo vital al establecimiento de salud y no si esta condición ocurre durante la hospitalización.

53 RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA ISAPRE
Casos Isapre rechaza la aplicación de la Ley de Urgencia, debido a que el beneficiario que sufre un accidente vascular activando la GES, no se atendió en el prestador de su Red. Respuesta La ley de Urgencia procede si el paciente ingresa en riesgo vital al establecimiento de salud y el médico cirujano de turno determina que el paciente no puede ser trasladado al prestador de su Red hasta que esté estabilizado.

54 TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E ISAPRE
ISAPRES

55 ISAPRES Afiliación Beneficiarias/os Cotización Cobertura Acceso a
No requiere firma de contrato A través de la suscripción de un contrato privado Afiliación Cotizantes, cargas legales Cotizantes, cargas legales y cargas médicas Beneficiarias/os Cotización obligatoria 7% Cotización en base a un plan pactado Cotización Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1 Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel El financiamiento de las prestaciones es independiente de la cotización aportada Cobertura Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta conocida) Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso Acceso a Atenciones

56 ISAPRES Modalidad de pago Planes de Salud Precios Restricciones Topes
Bonos Modalidad de pago Bonos y reembolsos Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y cobertura Plan único con dos modalidades de atención: MLE - MAI Planes de Salud Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género, edad del cotizante y sus cargas No mide nivel de riesgos, mantiene una misma cotización y un plan único Precios No contempla restricciones de cobertura Restricciones Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de preexistencias Contempla topes por consulta médica (30 anuales) Topes Tope anual de cobertura por plan y por prestación GES AUGE GES Cobertura Catastrófica por diagnóstico Cobertura Catastrófica por costos Seguro

57 ISAPRES Facultades Urgencias Préstamos
FONASA no emite resoluciones sobre las licencias médicas Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir, rechazar y/o ampliar una licencia médica Facultades Las atenciones de urgencia deben ser atendidas en el prestador de la Red Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador de la Red Urgencias Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible CAEC Préstamos médicos o préstamos de Salud Préstamos Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito

58 Obligaciones del afiliado
ISAPRES Acreditación de las beneficiarias/os (incorporación, modificación o eliminación) Acreditación de las beneficiarias/os (incorporación, modificación o eliminación) Uso correcto de los beneficios y prestaciones del Plan de Salud Uso correcto de los beneficios y prestaciones Obligaciones del afiliado Informar oportunamente toda modificación de su situación laboral o previsional (10 días) Declarar y Pagar en forma íntegra y oportuna la cotización de Salud (independiente) Entregar información completa y fidedigna en la declaración de Salud Declarar y pagar en forma integra y oportuna la cotización de salud

59 600 360 7777 (2) 836 90 00 Call Center Salud Responde:
¿CÓMO CONTACTARNOS? Call Center Salud Responde: Call Center Superintendencia de Salud: (2) Podrá hacer consultas de: Lugares y horarios de atención en hospitales y centros de salud Trámites de Licencias médicas e incapacidad laboral Problemas de salud con garantías explícitas AUGE Consultas relacionadas con la Super de Salud

60 Para consultas en internet:
¿CÓMO CONTACTARNOS? Para consultas en internet: Otros puntos de contacto en internet: cl cl

61 Para consultas presenciales:
¿CÓMO CONTACTARNOS? Para consultas presenciales: Oficina Central: Libertador Bernardo O’Higgins local 12, Santiago, Chile Metro La Moneda Fono (02) Horario de atención: Lunes a jueves de a horas. Viernes de a horas

62 Gracias por su atención