Enfermedad por VIH 2011 Dr Solano CH. Historia – Generalidades Prevención.

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1 Enfermedad por VIH 2011 Dr Solano CH

2 Historia – Generalidades Prevención

3 VIH/sida Aspectos Generales 2011 en el mundo: -30 años de la descripción como nueva enfermedad -15 años de inicio de la Terapia antirretroviral

4 Historia del VIH/sida 1981 descripción de la enfermedad 1982 primeros casos reportados en mujeres, por transmisión sanguínea y vertical 1983 aislamiento de un retrovirus de un paciente con sida por el grupo de Montagnier

5 Historia VIH/sida 1985 –Se dispone de una prueba serológica –1987 –AZT primer ARV aprobado por FDA –1994 –ACTG 076: AZT reduce la transmisión madre a hijo la terapia dual es mejor que la monoterapia

6 Tasa de Mortalidad del Sida Deaths per 100 Person-Years 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1995199619971998199920002001 Muertes por 100 personas-años 0 25 50 75 100 Porcentaje de pacientes-días en TAR Muertes USO TAR Mortalidad vs. Uso de ARV Palella F et al. 8th CROI 2001; abstract 268b.

7 Aspectos Generales del VIH Transmisión Poblaciones vulnerables Prevención Programas prioritarios

8 Transmisión del VIH

9 Exposición Riesgo* Inyección compartida 0,67% Receptiva anal0,8-3% Insertivo anal 0.06% Vaginal receptiva0,05% Vaginal insertiva0,03% * Riesgo por relación

10 Poblaciones Vulnerables al VIH Becker et al MedGenMed 4, 21, 2002 " Global AIDS epidemic continues to grow"," Global AIDS epidemic continues to grow" November 21, 2006, WHO

11 UNAIDS/W.Phillip AP CMCH El sida tiene cara de mujer Poblaciones Vulnerables al VIH Ryder RW, AIDS 2 Suppl 1, 1998

12 Prevención de la Transmisión del VIH

13 Prevención de la Transmisión Sexual del VIH Pruebas voluntarias, confidenciales, con consejería y accesibles Microbicidas con Tenofovir (CAPRISA) Vacunas Profilaxis exposición: 1-Profilaxis pre exposición ¿? En mujeres 2-Profilaxis pos exposición

14 Prevención de la Transmisión Sexual del VIH Detección y Tratamiento de ETS:

15 Circuncisión masculina “There is strong biological and epidemiological evidence that circumcised men are less vulnerable to HIV infection via heterosexual intercourse than uncircumcised men ” -Temprana -Segura December 22, 2006 AIDS Clinical Care

16 Patogénesis Historia Natural

17 Virus VIH VIH-1, VIH-2 Retrovirus 9 genes, 3 estructurales 6 genes regulan la reproducción

18 Clasificación genética Grupos: M*, N, O Secundario a la transmisión cruzada el HIV-1 se ha diversificado en nueve subtipos y muchas formas recombinantes que codifican estructuras genéticas de 2 o mas subtipos

19 Etiopatogenia

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22 Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39. Exposición a una mucosa (sexo) Virus recolectdos por las células dendriticas Llevados a los ganglios VIH se replica en los CD4, se libera a la sangre Virus se disemina a otros órganos Dia 0 Día 0-2 Dia 4-11 Día 11 y..

23 Historia Natural

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26 Etapas Infección por VIH Exposición inicial Infección aguda: 3-5 días luego exposición Infección establecida (crónica): luego de 6 a 12 semanas de la exposición inicial Enfermedad avanzada (CDC 1993 )

27 Síndrome agudo retroviral Fiebre Adenopatías Faringitis Exantema Mialgias– artralgias Trombocitopenia Leucopenia Diarrea Cefalea Náuseas, vómitos Elevación transaminasas Hepatoesplenomegalia Candida oral Neuropatía Encefalopatía

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29 Ulceras From: Walker, B. 40 th IDSA, Chicago 2002.

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31 Epidemiología Diagnóstico

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33 Población estimada viviendo con VIH /Sida 2010 Caribe 440 000 Norte America 1.0 millones Latino America 1.7 millones Europa Occidental 610 000 Europa del Este & Asia Central 1.4 millones Nor Africa & Este Medio 540 000 Africa Sub-Sahariana 25.4 millones Asia Este & Pacifico 1.1 millones Sur & Sur-Este Asia 7.1 millones Australia & Nueva Zelanda 35 000 Fuente: ONUSIDA Total: 36 millones

34 Datos epidemiológicos casos de VIH/sida en control en las clínicas de VIH CCSS 30 de junio de 2010 Hospital Total ptes activos HM Ptes en Tx activo HM Casos Nuevos 2010 Total Fallecidos 2010 Fallecidos relac a VIH Fallecidos con Dx 2010 % ptes en control x hospital % ptes en Tx activo x hosp HCG 15411295246120210331697910 36,64 HM12881035253106085620473871 30,6232,31 HSJD9557222337365671696220188 22,7122,43 HMS 2451717418213250389 34 5,835,55 HNN 62342861332810 00 1,471,86 HSRA11510510403642042 2,731,22 Otros Total4206336284432812657624273514013 100,00 %100 79,9320,0778,0180,9819,026,491,2178,43

35 Diagnóstico

36 Diagnóstico de la infección por VIH-1. Clasificación de los métodos de laboratorio. Diagnóstico de la infección por VIH-1. Clasificación de los métodos de laboratorio. Métodos directos. Cultivo viral.Cultivo viral. Detección de ácidos nucleicos.Detección de ácidos nucleicos. Antigenemia (p24).Antigenemia (p24). Métodos indirectos. Detección de anticuerpos específicos.Detección de anticuerpos específicos. Pruebas de cribaje: enzimoinmunoanálisis (ELISAs), aglutinación, etc.Pruebas de cribaje: enzimoinmunoanálisis (ELISAs), aglutinación, etc. Pruebas de confirmación y suplementarias: Western blot, RIPA, IFI, LIA, etc.Pruebas de confirmación y suplementarias: Western blot, RIPA, IFI, LIA, etc. Investigación de la inmunidad celular específica.Investigación de la inmunidad celular específica. Métodos directos. Cultivo viral.Cultivo viral. Detección de ácidos nucleicos.Detección de ácidos nucleicos. Antigenemia (p24).Antigenemia (p24). Métodos indirectos. Detección de anticuerpos específicos.Detección de anticuerpos específicos. Pruebas de cribaje: enzimoinmunoanálisis (ELISAs), aglutinación, etc.Pruebas de cribaje: enzimoinmunoanálisis (ELISAs), aglutinación, etc. Pruebas de confirmación y suplementarias: Western blot, RIPA, IFI, LIA, etc.Pruebas de confirmación y suplementarias: Western blot, RIPA, IFI, LIA, etc. Investigación de la inmunidad celular específica.Investigación de la inmunidad celular específica.

37 Diagnóstico Costa Rica Detección de: anticuerpos anti VIH EIA-WESTERN BLOT Pruebas rápidas

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40 Uni-Gold Recombigen Multispot HIV-1/HIV-2 Reveal G2 OraQuick Advance

41 Western Blot

42 Conocimiento del VIH y comportamiento Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the U.S. Marks G, et al. JAIDS. 2005;39:446 Despues de que alguien se conoce VIH- positiva, la prevalencia de comportamiento de alto riesgo se reduce Reducción de sexo anal o vaginal sin protección con parejas negativas 68%

43 Clasificación CDC

44 Categoría Clínica ABC Categoría CD4 Asintomático Agudo No A-C Sintomático sida > 500A1A2A3 200-500B1B2B3 < 200C1C2C3 Clasificación CDC

45 Enfermedades definitorias CDC 1993 Candidiasis esofágica, bronquial, traquea, pulmonar Cancer cervical, invasivo Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar Criptococosis, extrapulmonar Criptosporidiosis, crónica intestinal (1-mes) Citomegalovirus (no hígado, bazo o ganglios) Citomegalovirus retinitis (con pérdida de visión) Encefalopatía, relacionada la VIH Herpes simplex, ulceras crónicas (1-mes), neumonitis, o esofagitis Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar Infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes Isosporiasis, intestinal crónica (1-mes) Linfoma de Burkitt Enfermedades Definitorias Categoría C

46 Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma, immunoblástico Linfoma, primario, de cerebro Mycobacterium avium-intracellulare, Myobacterium kansasii, diseminado o extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis, cualquier sitio Mycobacterium, otras especies Neumonía, recurrente Neumonía intersticial linfoidea Neumonía por Pneumocystis jirovecii Salmonella bacteremia, recurrente Sarcoma de Kaposi Síndrome de desgaste por el VIH Toxoplasmosis cerebral Enfermedades Definitorias Categoría C

47 AREAS AFECTADAS POR EL VIH Moral Económico Familiar Social Físico y biológico Psicológico INFECCIÓN POR VIH

48 Consejería

49 Promoción de la prueba de VIH Objetivos: Familiarizar a la población con la prueba de ELISA Concienciar a la población en general sobre la importancia de tomar la prueba Promoción de la prueba de VIH Objetivos: Familiarizar a la población con la prueba de ELISA Concienciar a la población en general sobre la importancia de tomar la prueba

50 Consejería Objetivo: Provocar cambios en los conocimientos, actitudes de los y las consultantes actitudes de los y las consultantes Con respecto a aquellos comportamientos que Con respecto a aquellos comportamientos que les ponen en riesgo de adquirir cualquier les ponen en riesgo de adquirir cualquier ITS. ITS. Proveer información veraz sobre las medidas de prevención y cuidado personal. Proveer información veraz sobre las medidas de prevención y cuidado personal. Consejería Objetivo: Provocar cambios en los conocimientos, actitudes de los y las consultantes actitudes de los y las consultantes Con respecto a aquellos comportamientos que Con respecto a aquellos comportamientos que les ponen en riesgo de adquirir cualquier les ponen en riesgo de adquirir cualquier ITS. ITS. Proveer información veraz sobre las medidas de prevención y cuidado personal. Proveer información veraz sobre las medidas de prevención y cuidado personal.

51 Diagnóstico negativo Cuando se da un resultado negativo se debe trabajar más fuertemente con el/la consultante. Ante esta situación se debe aprovechar el espacio para instaurar las bases para que se practique una sexualidad sana y responsable. Diagnóstico negativo Cuando se da un resultado negativo se debe trabajar más fuertemente con el/la consultante. Ante esta situación se debe aprovechar el espacio para instaurar las bases para que se practique una sexualidad sana y responsable.

52 Transmisión Materna Infantil Exposición ocupacional- No ocupacional

53 Transmisión vertical del VIH 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Intra-útero Intra-partoIntra-partoPost-parto Rouzioux et al., Am J Epidemiol, 1995; 142(12): 1330-37 Bertolli et al., J Infect Dis, 1996, 174:722-26 Kalish et al., J Infect Dis, 1997, 175: 712-15 Rouzioux et al., Am J Epidemiol, 1995; 142(12): 1330-37 Bertolli et al., J Infect Dis, 1996, 174:722-26 Kalish et al., J Infect Dis, 1997, 175: 712-15

54 Factores que intervienen en la transmisión Intraparto Maternos: Ausencia TAR embarazo, CV elevada, CD4 bajo, úlceras genitales, bajo nivel vitamina A Obstétricos: RPM, trabajo de parto prolongado, factores placentarios, procedimientos invasivos Fetales: primer gemelo, prematuridad

55 Sida-embarazo Probabilidad transmisión : Sin ARV 20-28% AZT monoterapia: 8-11% TARV: 1-2%

56 Prevención En útero Al parto Después del parto En útero Al parto Después del parto  TAR efectiva  Disminuir el trauma fetal  TAR intraparto  Cesárea  Lactancia alternativa  Profilaxis postparto al bebé  TAR efectiva  Disminuir el trauma fetal  TAR intraparto  Cesárea  Lactancia alternativa  Profilaxis postparto al bebé ETAPASETAPAS INTERVENCION

57 Abordaje Tamizaje de la mujer embarazada en la primera consulta prenatal Localizar y referir a la Clínica de VIH TARV Vía de parto Consejería: adherencia, lactancia, sexo seguro y nuevos embarazos Atención neonatal

58 Consejería La mujer puede negarse, por ley no es mandatorio, pero a todos los niños se le puede realizar la prueba al nacer en casos de que la mujer no acepte.

59 Terapia TARV a partir de la semana 12 o al momento de su detección en forma continua Zidovudina IV al momento del parto o en su ausencia zidovudina oral + lamivudina Neonato inicia profilaxis con zidovudina a las 8 hrs por 3 semanas

60 Exposición Ocupacional

61 Riesgos

62 Riesgo transmisión Riesgo en VIH es de 0.3% percutáneas (punzocortantes) Membranas mucosas: 0.09%Membranas mucosas: 0.09% Hepatitis –Hepatitis B 30% –Hepatitis C 3%

63 Exposiciones de alto riesgo Mayor inóculo de virus: –Heridas profundas –Grandes volúmenes de sangre –Accidentes con agujas canuladas –Aguja en la vena o arteria –Estadio terminal

64 Exposiciones de bajo riesgo Salpicaduras de sangre o fluidos en piel intacta Lesiones menores o abrasiones sin evidencia de lesión percutánea Lesión con agujas pequeñas con canaladura delgada y sin sangre visible PEP no recomendado

65 Líquidos corporales de riesgo –Sangre –Semen, secreciones vaginales –LCR, líquido pleural –Líquido sinovial, pericárdico –Liquido amniótico No riesgo: Orina, heces, secreciones nasales, esputo, lágrimas, vómito

66 Evaluación Clínica y Enfermedades oportunistas

67 Abordaje Confirmar la presencia de infección Consejería Apoyo Evaluar el estado general de salud Condición inmune y virológica Buscar coinfecciones

68 Educación Considerar la como enfermedad crónica Desmitificar la enfermedad Romper prejuicios Sexo seguro Embarazo Uso de drogas Transfusiones

69 Apoyo Nutricional Medidas prácticas para preparar los alimentos (seguridad e higiene) Reconocimiento temprano de signos de pérdida de peso o lipohipertrofia Abordaje temprano Nutrición sana y balanceada Prevención síndrome metabólico

70 Guía inicio Historia clínica Examen físico Laboratorio general Búsqueda de coinfecciones

71 Laboratorio general Hemograma completo Pruebas de función renal Pruebas de función hepática Glucosa Perfil Lipídico

72 Laboratorio general IgG Toxoplasma RPR-VDRL Rx Tórax Tuberculina Serología hepatitis A,B,C CMV

73 Abordaje Búsqueda de otras ITS (gonorrea, clamidia) Evaluación ginecológica con PAP Si tiene CD4 < 100 c/ul hacer evaluación oftalmológica

74 Carga Viral Número de copias de ARN del VIH-1 presentes en un volumen de plasma o suero.Número de copias de ARN del VIH-1 presentes en un volumen de plasma o suero. Valor predictivo de progresión a sida.Valor predictivo de progresión a sida. No es una técnica diagnóstica de la infección por VIH.No es una técnica diagnóstica de la infección por VIH. Número de copias de ARN del VIH-1 presentes en un volumen de plasma o suero.Número de copias de ARN del VIH-1 presentes en un volumen de plasma o suero. Valor predictivo de progresión a sida.Valor predictivo de progresión a sida. No es una técnica diagnóstica de la infección por VIH.No es una técnica diagnóstica de la infección por VIH. Saag. Nature Med 1996; 2: 625-9 Mellors et al. Ann Intern Med 1997; 126: 946-54 Clewley. Lancet 1995; 346: 1.489 Saag. Nature Med 1996; 2: 625-9 Mellors et al. Ann Intern Med 1997; 126: 946-54 Clewley. Lancet 1995; 346: 1.489

75 Carga Viral Respuesta al tratamiento Asociación entre disminución de la viremia y mejoría clínica Tratamiento inicial con adecuada adherencia: descenso  1 log a las 2-8 semanas Descenso hasta niveles de < 50 c/ ml, luego de 16-24 semanas

76 CD4 Rango 800-1200/mm Representa producto de 3 variables: # de leucocitos % de linfocitos % de linfocitos con receptor CD4

77 CD4 Determina nivel de inmunodeficiencia Parámetro más útil para inicio de tratamiento Define inicio profilaxis oportunistas, < 200 cel/mm Controles cada 4-6 meses hasta niveles aceptables

78 Prevención Oportunistas

79 Vacunas Neumococo: en personas con CD4 > de 200/mm, cada 5 años Influenza: anual, menor respuesta si CD4 < 200/mm Hepatitis A y B Tétanos: refuerzo cada 10 años Contraindicadas vacunas con virus vivos*

80 Cambio estilo de vida Fumado aumento de PcP, progresión mayor, factor de riesgo EAC Ejercicio Moderado, como bicicleta, no efecto negativo en sistema inmune, sensación de bienestar

81 Mascotas Evitar mascotas < de 6 meses, atención por veterinario si desarrollan diarrea Lavado de manos riguroso luego contacto, evitar contacto con tierra Evitar contacto con: serpientes, tortugas, iguanas, aves

82 Agentes infecciosos y alimentos Criptosporidium Diarrea crónica más con CD4 < 200, no agua sin tratamiento, hervir Salmonella sp Bacteremia, adquirida a través de huevos, pollo Toxoplasma gondii Carne mal cocinada

83 Alimentos Evitar alimentos crudos o poco hechos, productos que lleven huevo crudo Evitar mariscos crudos Lavado exhaustivo de tablas de picar y todo utensilio en contacto con alimentos crudos

84 Enfermedades Oportunistas

85 Kaplan JE et al (ASD Project) Clin Infect Dis 2000 Incidencia de infecciones oportunistas en pacientes infectados por VIH.

86 Pneumocystis jiroveci Hongo Se manifiesta principalmente como neumonía intersticial difusa bilateral

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88 Pneumocystis jiroveci PROFILAXIS PRIMARIA CD4 < 200 - < 14% Candidiasis orofaríngea Enfermedad definitoria de SIDA TMP SMX forte 1 tab diaria Descontinuación de la Profilaxis 1aria-2aria-: Aumento sostenido de CD4, > 200 por al menos 3 a 6 meses Terapia: TMP SMX 1 C/6 hrs

89 TOXOPLASMOSIS La encefalitis toxoplásmica se presenta en forma focal en el 58-98%, en el 15-25% se presenta como convulsiones o hemorragia Mas comúnmente se presenta como hemiparesia o alteración en el habla

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91 TOXOPLASMOSIS PROFILAXIS TMP SMX al igual que en PCP Suspensión de la Profilaxis Primaria Al subir CD4 por arriba de 100 cel/ul Terapia: Clindamicina o sulfadiazina + piremetamina + acido folínico

92 CRIPTOCOCOSIS El Sida es el factor predisponente en el 80-90% de las criptococosis Meningoencefalitis es la forma clínica mas frecuente Diagnóstico es por cultivo o demostración del Ag criptococócico en el LCR

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94 CRIPTOCOCOSIS No se recomienda la profilaxis primaria Prevención de la recurrencia Tratamiento supresivo de por vida con fluconazole 200 mg/d, descontinuar con Tx ARV si CD4 está por arriba de 100 Terapia : anfotericina B y continuar con fluconazol

95 CANDIDIASIS Los factores predisponentes más importantes para candidiasis diseminada son iatrogénicos Manifestaciones en VIH: oral, esofágica, vaginitis, meníngea, miocarditis, osteoarticular No proflaxis Terapia: Fluconazol

96 Pseudomembranosa Atrófica (eritematosa) Hipertrófica Queilitis angular Formas clínicas de Candidiasis Orofaríngea.

97 Infección diagnóstica de sida. Extensión directa desde la bucofaringe. Síntomas: - Disfagia (dificultad para tragar). - Odinofagia (dolor al tragar). Dudar de la etiología fúngica si hay odinofagia intensa. Casi todos los pacientes sufren una recaída al 2º ó 3 er mes. Candidiasis Esofágica.

98 >200 CD4 <200 CD4 Formas extrapulmonares >200 CD4 <200 CD4 Formas extrapulmonares Ganglionar, meníngea, digestiva. Manifestaciones clínico-radiológicas de Tuberculosis. TBC pulmonar (a > CD4 formas Rx más “típicas”). PPD + con cierta frecuencia. TBC pulmonar (a > CD4 formas Rx más “típicas”). PPD + con cierta frecuencia. TBC pulmonar y extrapulmonar formas diseminadas. (Rx: miliar, infiltrados intersticiales, normal). PPD muchas veces negativo. TBC pulmonar y extrapulmonar formas diseminadas. (Rx: miliar, infiltrados intersticiales, normal). PPD muchas veces negativo.

99 Bacteria Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Nocardia asteroides Rhodococcus equi Staphylococcus aureus Bacteria Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Nocardia asteroides Rhodococcus equi Staphylococcus aureus Enfermedad más frecuente Neumonía, bacteriemia Neumonía Neumonía, traqueobronquitis Bacteriemia Neumonía, abscesos Bacteriemia por catéteres endocarditis (ADVP) Enfermedad más frecuente Neumonía, bacteriemia Neumonía Neumonía, traqueobronquitis Bacteriemia Neumonía, abscesos Bacteriemia por catéteres endocarditis (ADVP) Infecciones bacterianas.

100 Bacteria Salmonella sp. Shigella sp. Campylobacter sp. Clostridium difficile Listeria monocytogenes Treponema pallidum Bartonella sp. Bacteria Salmonella sp. Shigella sp. Campylobacter sp. Clostridium difficile Listeria monocytogenes Treponema pallidum Bartonella sp. Enfermedad más frecuente Gastroenteritis, bacteriemia Colitis, bacteriemia Enterocolitis, bacteriemia Colitis pseudomembranosa, diarrea asociada a antibióticos Meningitis, bacteriemia Lúes Angiomatosis bacilar Enfermedad más frecuente Gastroenteritis, bacteriemia Colitis, bacteriemia Enterocolitis, bacteriemia Colitis pseudomembranosa, diarrea asociada a antibióticos Meningitis, bacteriemia Lúes Angiomatosis bacilar Infecciones bacterianas

101 Parásito Cryptosporidium parvum Isospora belli Microsporidia Cyclospora Giardia y otros Parásito Cryptosporidium parvum Isospora belli Microsporidia Cyclospora Giardia y otros Tratamiento Tratamiento ARV TMPSMX / Metronidazol Albendazol TMPSMX Metronidazol Tratamiento Tratamiento ARV TMPSMX / Metronidazol Albendazol TMPSMX Metronidazol Tratamiento de infecciones intestinales causadas por parásitos. Tratamiento de infecciones intestinales causadas por parásitos.

102 Tumores Sarcoma de Kaposi Linfomas Ca cervix Otras neoplasias

103

104

105 Abordaje

106 Abordaje Enfermedad Asintomática Conteo > 500 cels/mm³ Educación autocuidado Recomendaciones: Preparación de los alimentos, mascotas Multivitaminas Vacunas

107 Abordaje Enfermedad Asintomática Conteo < 500 cels/mm³ Educación autocuidado Recomendaciones: Preparación de los alimentos, agua, mascotas Multivitaminas Vacunas Inicio Tx ARV según protocolo

108 Abordaje Enfermedad Asintomática Conteo < 350 cels/mm³ Educación autocuidado Recomendaciones: Preparación de los alimentos, agua, mascotas Multivitaminas Vacunas Inicio Tx ARV según protocolo

109 Abordaje Enfermedad Asintomática Conteo < 200 cels/mm³ Educación autocuidado Recomendaciones: Preparación de los alimentos, agua, mascotas Vacunas Inicio Tx ARV según protocolo Profilaxis: TMP SMX 400 mg/d

110 Indicaciones Tratamiento 2011

111 Indicaciones Resumen de numerosas guías En el/la paciente que se encuentra listo (a) y deseoso (a) para iniciar su tratamiento, y entiende la importancia crítica de la adherencia: I.Número de CD4 II.Síntomas III.Carga viral www.art-cohort-collaboration.org Edad Estadío de CDC Drogas EV

112 CategoríaCD4Carga viral Recomendación Definitoria Síntomas severos Cualquier valor Tratar Asintomático< 200/mmCualquier valor Tratar Asintomático>200 – < 350/mm Cualquier valor Tratar Asintomático> 350- 500/mm > 100,000Iniciar si: coinfecciones, etc Asintomático> 500/mm< 100,000No Tratamiento

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114 Fármacos Antirretrovirales. Zidovudina Didanosina Zalcitabina Lamivudina Estavudina Abacavir Tenofovir Emtricitabina Zidovudina Didanosina Zalcitabina Lamivudina Estavudina Abacavir Tenofovir Emtricitabina Nevirapina Efavirenz Nevirapina Efavirenz INTI INNTI IP IF Enfuvirtida Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Lopinavir Atazanavir Fosamprenavir Tipranavir Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Lopinavir Atazanavir Fosamprenavir Tipranavir

115 Monitoreo CD4 CD4 aumenta en más de 50 c/ul a las 8 sem de inicio del Tx Luego aumenta 50-100 cel/ul por año Al aumentar el CD4 por arriba de 200 por 3 a 6 meses se reducen los riesgos de infecciones oportunistas Control cada 4-6 meses

116 Monitoreo Carga Viral Terapia virológicamente efectiva reducirá la carga viral en más de un 90% en 8 semanas de tratamiento Si esto no se logra debe investigarse por mala adherencia, resistencia Una vez obtenida la supresión virológica (24 sem) se controlará cada 6 meses

117 Cambio de terapia Intolerancia Toxicidad Resistencia Falla Terapéutica

118 Falla terapeútica Causa usual es falla virológica: CV > 400 c/ml luego 24 sem o > 50 c/ml luego 48 sem o > 400 ml luego supresión de la viremia Falla inmunológica: conteo de CD4 regresa a valores basales Progresión clínica: un evento Sida o la muerte

119 Eventos Adversos

120 NucleósidosNucleósidosNo-nucleósidosNo-nucleósidos IPsIPs Toxicidadmitocondrial Hipersensibilidad Alteracionesmetabólicas neuropatía miopatía pancreatitis mielotoxicidad hepatitis acidosis láctica lipoatrofia neuropatía miopatía pancreatitis mielotoxicidad hepatitis acidosis láctica lipoatrofia exantema fiebre mucosas fallo multiorgánico exantema fiebre mucosas fallo multiorgánico hiperlipemia resistencia insulina diabetes  grasa visceral hiperlipemia resistencia insulina diabetes  grasa visceral Toxicidad de los antirretrovirales.

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