Dr. Jorge Oswaldo Contreras Mónchez U.E.E.S. Julio 2009

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1 Dr. Jorge Oswaldo Contreras Mónchez U.E.E.S. Julio 2009
Obesidad Dr. Jorge Oswaldo Contreras Mónchez U.E.E.S. Julio 2009

2 El problema… “cada año mueren aproximadamente 300,000 estadounidenses por causas relacionadas con obesidad” Vincenza Snow, MD from the American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania Ann Intern Med. 2005;142:

3 El problema… “El costo directo de la obesidad y la inactividad física ha sido estimado en un 9.4% de gasto de salud en USA” Vincenza Snow, MD from the American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania Ann Intern Med. 2005;142:

4 Tendencia de obesidad * entre adultos USA BRFSS, 1990, 1998, 2006
(*BMI 30) 1990 1998 2006 No Data <10% %–14% %–19% %–24% %–29% ≥30%

5 Definiciones… BMI=IMC Peso normal Obesidad: exeso de tejido adiposo
Peso(Kg)/talla(metros)2 limitaciones Peso normal Varones: 20-25 Mujeres: Obesidad: exeso de tejido adiposo Sobrepeso: BMI >25 pero <30 Obeso: BMI >30 Clase I: BMI Clase II: BMI Obeso extremo: BMI >40

6 Definiciones Obeso central: Cintura Hombres: >90 cm (35 in)
Mujeres: >80 cm (31.5 in)

7 Clasificación por IMC Extremadamente alto ≥40.0 III Obesidad Extrema
Muy alto 35.0 – 39.9 II Alto 30.0 – 34.9 I Obesidad Incrementado 25.0 – 29.9 Sobrepeso Normal 18.5 – 24.9 <18.5 Bajo peso Riesgo de Enf. IMC (kg/m2) Clase de Obesidad Clasificación de peso

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9 Limitaciones del BMI 1.67 metros 183 libras BMI=29.8

10 Dieta Obesidad Desnutrición Expendidura Ingesta TMB (70%)
Actividad (20%) Termogénesis alimentaria (10%) Estrés (x%) Síntesis de tejidos (x%) Dieta

11 Al cabo de 30 años… Ingesta de sólo 8 kcal/día superior al gasto = incremento de 10 kg.

12 Definiciones… Hambre: Apetito: Saciedad Hartura (bellyfull)
¿Cuánta energía tengo acumulada? Apetito: ¿de qué manera deseo recargar? Saciedad ¿cuándo dejo de comer? Hartura (bellyfull) ¿cuándo comienzo a comer?

13 ¿Para que grasa? Energía de reserva en un mundo de suministro inconstante REE (gasto energético en reposo) Tejido adiposo Tejido muscular Dos tipos de grasa La grasa como órgano endócrino

14 Tejido adiposo y metabolismo de los triglicéridos
Los triglicéridos almacenados en el tejido adiposo son la principal reserva energética del cuerpo. Triglicéridos: 9.3 Kcal./g Glicógeno: Kcal./g

15 Tejido Adiposo como órgano endocrino

16 Proteínas secretadas por los adipocitos
Categoría Proteína Hormonas Leptina, resistina, angiotensinógeno, ACRP 30, estrógenos, visfatina Citocinas IL – 6, FNT – α Proteínas de matriz EC Colágeno tipos I, III, IV, y VI; fibronectina, osteonectina, laminina, entactina, MMP – 2 Factores del complemento Adipsina, complemento C3, factor B Enzimas CETP, lipoprotein lipase Prot. de respuesta a fase aguda Glicoproteína α – 1 ácida, haptoglobina Otros AG, PAI – 1, prostaciclina

17 Fisiología de la homeostasis de energía

18 El control central Teoría del lipostato Centros del hambre (LN)
Saciedad (VMN) Regulación de la ingesta (PVN, DMN y nucleus arquatus) Amígadala Corteza prefrontal

19 Núcleo lateral del hipotálamo
Centro del hambre (de la alimentación) Su estimulación produce hiperfagia Su destrucción induce a INANICION

20 Núcleo ventromedial del hipotálamo
Centro de la saciedad Su estimulación eléctrica induce la sensación de saciedad e inhibe al centro del hambre En una persona normal su efecto sobrepasa al apetito Su destrucción induce hiperfagia

21 El control central CART, cocaine- and amphetamine-related transcript

22 Leptina Leptin Citokina de 16 KD, 167 aa descubierta el 1994 “Leptos”
Circula parcialmente unida a proteínas, entra a SNC por difusión Receptores para leptina en el Hypotálamo Neuropéptido Y Pero también activa POMC Receptores para leptina en el Músculo Disminuye niveles intracelulares de lípidos Receptores para leptina en el Hígado Mejora la sensibilidad a la insulina ¿PPAR?

23 Vía de la leptina

24 Vía de la leptina

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26 Leptina Efectos pleiotrópicos
Ingesta de alimentos Regulación endocrina hipotalámica Función reproductora Gasto energético. Aumenta como respuesta a la sobrealimentación. Disminuye rápidamente en las primeras 12 horas de iniciado el ayuno.

27 ¿resistencia a leptina?
'Fat girl' by Narinder (Yr 13)                      Acrylic on paper

28 El control central CART, cocaine- and amphetamine-related transcript

29 Serotonina Interviene en: Selección de cantidad de alimentos
Selección de tipo de alimentos Estimulación del receptor 5-HT en el núcleo paraventricular (PVN) reduce la ingesta de grasas sin modificar nada o casi nada la de proteínas o CHO Smith BK, York DA, Bray GA. Hypothalamic infusion of serotonin or serotonin receptor agonists suppressed fat intake in a macronutrient diet paradigm. Am J Physiol. 1998;277:R802-R811.

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31 El control central CART: cocaine- and amphetamine-related transcript

32 Noradrenalina Activación de receptores alfa 1, beta 2 y beta 3
reducen la ingesta de alimentos Efecto saciedad Alfa 2 ????????

33 El control central

34 Neuropéptido Y Probablemente el mayor estimulante del hambre
Su síntesis se regula por Inanición Insulina Leptina (↓) Se ha demostrado que es un sistema redundante “Receptor knockouts” no afectan el peso

35 melanin-concentrating hormone
El control central melanin-concentrating hormone

36 El sistema Melanocortina
En estudio Los “Receptor knockouts” MC3 y MC4 son “masivamente obesos” Agonista MC4 en estudio como fármaco antiobesidad

37 El control central

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40 Endocanabinoides Sintetizados por demanda Degradados inmediatamente
Actuan como “mensajero retrógrado”

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42 Saciedad Llenado gástrico Factores humorales El efecto boca vago CCK
Insulina Glucagon Ghrelina leptina El efecto boca

43 Influencia de la obesidad infantil y de los padres
Obesidad de padres Obesidad a los 1- 2 años de edad Obesidad entre los 10 – 14 años de edad Riesgo de ser obeso entre los 21 y 29 a No Sí 8% Al menos uno 79% Si No riesgo elevado de obesidad en edad adulta Samuel Klein & Johannes A. Romijn Capítulo 35 Endocrinología de Williams 11 Ed.

44 ¿cómo saber cuanto tenemos?
La grasa como órgano endócrino Leptina TNF alfa IL-6 Efecto sobre resistencia a insulina Adiponectina adipocyte complement-related protein (Acrp 30) Tiziana Ronti; Graziana Lupattelli; Elmo Mannarino  The Endocrine Function of Adipose Tissue: An Update Clin Endocrinol.  2006;64(4):

45 Dieta Obesidad Desnutrición Expendidura Ingesta TMB (70%)
Actividad (20%) Termogénesis alimentaria (10%) Estrés (x%) Síntesis de tejidos (x%) Dieta

46 Biología de los adipocitos
Un adulto delgado: 35 billones de adipocitos. C/U con 0.4 – 0.6 µg de TG. Adulto extremadamente obeso: hasta cuatro veces más adipocitos (125 billones) con 0.8 a 1.2 µg de triglicéridos.

47 Piedra angular del Tx de la obesidad
Aumentar la utilización de los depósitos de grasa endógenos como energía reduciendo la ingesta energética por debajo del gasto.

48 Dos posibles mecanismos por los cuales la pérdida de peso puede eliminar adipocitos:
Desdiferenciación (observada in vitro). Apoptosis (pacientes con cáncer). Hasta la fecha se desconoce si la pérdida de peso mediada por la dieta induce la apoptosis de los adipocitos.

49 Tratamiento de la obesidad
Intervención sobre la dieta. Aumento de la actividad física. Modificación de la conducta. Farmacoterapia. Cirugía.

50 Dieta Meta es perder 10% del peso en 6 meses 1-2 libras por semana
Ingesta deficitaria de 500 a 1000 calorías por día.

51 Actividad física Índice Metabólico
La suma de un ejercicio regular a un programa de pérdida de peso presenta efectos mínimos sobre el GER.

52 Composición corporal El ejercicio puede reducir la pérdida de masa libre de grasa que se produce con la pérdida ponderal. No necesariamente refleja preservación de proteína muscular, sino que puede implicar una retención elevada de agua corporal y glicógeno muscular.

53 Diabetes y cardiopatía coronaria
El ejercicio de mantenimiento aumenta la sensibilidad a la insulina y se asocia con una disminución del riesgo de desarrollar diabetes y muerte por enfermedad cardiovascular.

54 Pérdida de peso Aumentar únicamente la actividad física no es una estrategia eficaz para promover una pérdida de peso inicial. Para perder una libra de grasa un paciente obeso debería caminar o correr aproximadamente 4.5 millas/día durante una semana o consumir una dieta con déficit de 500 Kcal./día durante una semana.

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56 El ejercicio No es una estrategia eficaz para inducir la pérdida inicial de peso Es un componente importante para un tratamiento a largo plazo del peso.

57 Ejercicio No menos de 30 minutos Actividad cardiovascular idealmente
CALORÍAS

58 Modificación de la conducta Principios
Intenta capacitar a los pacientes obesos a que reconozcan y, posteriormente modifiquen, los hábitos alimentarios y de actividad que promueven su obesidad.

59 Estrategias Control de estímulos (evitar los momentos que impliquen comidas rápidas). Autocontrol (mantener registros diarios de la ingesta de alimentos y de actividad física). Capacidad para resolver problemas (análisis e identificar posibles soluciones). Restructuración cognitiva (pensamiento positivo). Apoyo social. Evitar recaídas.

60 Eficacia Consigue por lo general una pérdida aproximadamente del 9% del peso inicial en 20 a 26 semanas. Los pacientes generalmente vuelven a ganar entre un 30 a 35% del peso perdido durante el año posterior al tratamiento. La mayoría mantienen una pérdida de peso clínicamente significativa superior al 5% del peso corporal inicial.

61 Farmacoterapia La terapia convencional de la obesidad se asocia con un elevado índice de recidivas. El objetivo más importante de la farmacoterapia es mantener la pérdida de peso a largo plazo. Es improbable el éxito a largo plazo si la pérdida de peso no se presenta durante las primeras 4 semanas de tratamiento farmacológico.

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63 Drogas aprobadas por la FDA en los US para el tratamiento de la Obesidad
Nombre Genérico Nombre Comercial Benzofetamina HCl No en El Salvador Tartrato de Fendimetrazina Fentermina Ionamin, Adipex-P, Fastin. Hidrocloruro de Dietilpropion Tenuate, Tenuate Dospan Mazindol Sibutramina HCl Raductil, Vintix, Lowex etc Orlistat Xenical

64 Sibutramina Inhibe la recaptación neuronal de adrenalina, serotonina y, en menor grado, de dopamina. Potencia la saciedad más que la hartura. Parece promover un reducido incremento en el índice metabólico varias horas después de su administración.

65 … Sibutramina … Dosis inicial recomendada: 10 mg/día.
Aumentada o disminuirla en 5 mg si la tolerancia es escasa o la pérdida de peso inadecuada. Pérdida de peso dependiente de la dosis. Eficaz para producir y mantener la pérdida de peso (7.5% vs placebo).

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69 Efectos secundarios Sequedad de la boca. Cefaleas. Estreñimiento.
Insomnio. Provoca discretas elevaciones de la PA (2 a 4 mmHg) y de la frecuencia cardiaca (4 a 6 latidos por minuto).

70 Orlistat Se sintetiza a partir de la lipstatina
Producto de la levadura de Streptomyces toxytricini. Se une a las lipasas en el TGI Bloquea la digestión de los triglicéridos de la dieta. Reduce la formación de micelas Reduce la absorción de los AG de cadena larga, colesterol y ciertas vitaminas liposolubles.

71 … Orlistat … Con dosis de 360 mg/día se consigue la excreción de aproximadamente el 30% de los TG ingeridos. No muestra efecto sobre las lipasas sistémicas, pues se absorbe menos del 1%.

72 “Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients” L. Sjöström, et al. (1998) Lancet, 352:167-73

73 Efectos secundarios Molestias gastrointestinales.
70 – 80% de individuos tratados. Graves en menos del 10% (previa educación) Inducidas por malabsorción de grasas. Afectar el estado de vitaminas liposolubles y la absorción de ciertos fármacos lipofílicos.

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75 Tratamiento quirúrgico
La cirugía gastrointestinal es el enfoque más eficaz para inducir una importante pérdida de peso en los pacientes extremadamente obesos. IMC >= 40 Kg./m2. IMC entre 35 y 39.9 Kg./m2 y una o más complicaciones graves de la obesidad (HT, IC, DM2 o apnea del sueño).

76 Clasificación Procedimientos quirúrgicos que provocan principalmente una restricción gástrica. Procedimientos quirúrgicos que provocan malabsorción y mal digestión de los alimentos.

77 Tipos de procedimiento Qx. Derivación (Bypass) gástrica
Conocido también como derivación gástrica en Y de Roux. Principalmente restrictivo, pero también cierto grado de malabsorción. Complic: Úlceras marginales, estenosis del estoma, dilatación del estómago, rotura de la línea de sutura, hernias internas, malabsorción de nutrientes específicos y síndrome de evacuación gástrica en torrente.

78 Gastroplastía Gastroplastía vertical anillada con Silastic.
Complicaciones asociadas: Rotura de la línea de sutura, estenosis del estoma y RGE.

79 Banda gástrica Es el procedimiento de cirugía bariátrica más popular en Europa. Se ha aprobado para su utilización en E.U. Pérdida ponderal: Derivación gástrica > banda gástrica +/- = gastroplastía vertical anillada.

80 Complicaciones de banda gástrica
Dilatación esofágica. Erosión de la banda en el estómago. Deslizamiento de la banda. Infecciones de la banda. Entrada y pérdidas en el sistema o en el balón.

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82 Procedimientos de derivación biliopancreática parcial
Provocan tanto restricción gástrica como mal digestión y malabsorción. Promueve más déficit nutricionales que los procedimientos gástricos restrictivos.

83 Derivación yeyunoileal
Descrita por primera vez en 1969. Induce malabsorción de los nutrientes ingeridos. No se realiza en la actualidad.

84 Pérdida de peso inadecuada posterior a cirugía
15% de los pacientes no consiguen perder más del 40% de su exceso de peso (10 a 15% del peso total) después de un procedimiento de derivación gástrica. Ppal causa: Ingestión frecuente de alimentos y de líquidos hipercalóricos y alimentos de elevado contenido en grasas.

85 Mortalidad perioperatoria
Inferior al 1.5%. Aproximadamente el 75% de las muertes fueron provocadas por pérdidas por anastomosis y peritonitis, y el 25% por TEP.

86 4 conductas objetivos para todos los pacientes
Consumir una dieta que sea reducida en calorías (1300 a 1400 Kcal./día) y grasas (aprox. 25% Kcal. en forma de grasas) Comprometerse a realizar niveles elevados de ejercicio de forma regular (más de 2800 Kcal./semana, equivale a caminar Km. al día). Controlar la ingesta de alimentos y la actividad física. Comprobar el peso regularmente.

87 Tx satisfactorio del peso es más difícil de conseguir con diabetes tipo 2 que en pacientes sin diabetes. Tx de diabetes se asocia a aumento de peso. Principio: Utilizar Tx hipoglicemiante que se asocie a menor cantidad de ganancia ponderal: Metformina, uso insulina de acción prolongada por la noche.

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89 Harrison 17 Ed

90 Categoría de IMC (kg/m2)
Opciones de tratamiento para pérdida de peso sugeridas basadas en el IMC y factores de riesgo Categoría de IMC (kg/m2) Tratamiento 25.0 – 26.9 27.0 – 29.9 30.0 – 34.9 35.0 – 39.9 >40.0 Dieta, actividad física y terapia conductual Con factores de riesgo de CHD o enfermedad asociada a obesidad Con factores de riesgo de CHD o enfermedad asociada a obesidad Si Si Si Farmacoterapia Con enfermedad asociada a obesidad Si Si Si Cirugía Con Enf. asociada a obesidad Si

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