Criptococosis en pacientes

Criptococosis en pacientes
HIV Bioq. Carolina Cecilia Pedevilla Bioq. María Eugenia Tonelotto Hospital de Infecciosas “F. J. Muñiz” Residencia Bioquímica y Microbiología

Introducción 2. Historia: Sanfelice Jugo Durazno Saccharomyces
neoformans 1895 Criptococcus neoformans 1935 Torulopsis 1896 Torula hystolitica Saccharomyces hominis 1916 Busse Buschke 1º Caso humano

Introducción 2. Historia: Reservorios Epidemiología 1950 1935
Criptococcus neoformans 1935 1929 Argentina 1ºReporte

Introducción 3. Justificación
Muñiz (casos/año) 1985:2-3 1991: 80 3. Justificación Micosis sistémica oportunista + frecuente 6-13% pacientes infectados Pandemia del SIDA: Incidencia ↑40 a 50 veces TARGA 15% HIV+ internados Causa de muerte Porqué elegimos este tema? La Criptococosis representa la micosis sistémica que se asocia con mayor frecuencia al SIDA y una de las ppales causas de muerte en estos pacientes. Puede presentarse como la primera enfermedad oportunista en los HIV+ y es la micosis potencialmente fatal que mayor incidencia tiene en estos . Representa tb la causa más fcte de meningoencefalitis asoc a SIDA Se estima que aproximadamente del 6-13% de los pacientes con SIDA sufren de Criptococosis. Ahora bien, Desde el advenimiento de la pandemida del SIDA, la epidemiología de cripto sufrió varias modificaciones. Su incidencia aumentó de 40 a 50 veces aunque posteriormente con la introducción de la Terapia antirretroviral de Gran actividad redujo su incidencia al mejorar la recuperación inmune de los pacientes HIV+. Ahora bien, los casos en el Hospital Muñiz aumentaron considerablemente acorde a llos casos de SIDA desde 2 a 3 casos en 1985 a 80 en Llegando al 2002 con un máximo de casos por año. Actualmente representaría el 15% de la población HIV+ internada en el Muñiz, representando la principal causa de muerte en este medio. En el Muñiz, se diagnosticaban promedio 2 ó 3 casos por año hta 1985, Se elevó a 80 en 1991 y posteriormente su incidencia no baja de 120 casos por año. Representa tb causa más frecuente de meningoencefalitis asociada al (SIDA). Alrededor de 6 a 13% de todos los enfermos con sida son infectados por Cryptococcus y este hongo genera la infección oportunista de inicio en más de 50% de todos los enfermos con sida. C. Desde el advenimiento de la pandemida del SIDA, la epidemiología de cripto sufrió varias modificaciones. Su incidencia aumentó de 40 a 50 veces. En el Muñiz, se diagnosticaban promedio 2 ó 3 casos por año hta 1985, Se elevó a 80 en 1991 y posteriormente su incidencia no baja de 120 casos por año. La elevada frecuencia de criptococosis como enfermedad asociada al SIDA hace suponer que la infección asintomática por c. neoformans debe ser más común de lo que se sospechaba. La intro de la terapéutica antiretroviral de gran actividad (TARGA) produjo significativos cambios en la epidemiología y pronóstico de la criptococosis asociada al SIDA en países industrializados (elevó la supervivencia de los enfermos y permitió la recuperación de la R.I en ellos. En la Población HIV+ que se atiende en el Muñiz, la intro del tto antiretroviral NO ocasionó ningún cambio significativo. Dte los últimos 5 años, el número de pacientes con cripto diagnosticados en la Unidad de Micol´logía se ha mantenido entre nuevos casos por año y la tasa de m,ortalidad una escasa disminución. La criptococosis pde presentarse como la primera enf oportunista en los enfermos HIV+ (~50%) y es la micosis potencialmente fatal que tiene mayor incidencia en este grupo de pacientes. ↓incidencia 2002, nuevos casos/año

Introducción 4. Etiología: Género Cryptococcus: 37 especies.
Patógenos: C. neoformans C. laurentii C. albidus Serotipos: A / B / C / D / var grubii var gatti var neoformans A-D

Introducción 5. Ecología y Epidemiología:
Tabla n° 1: Variedades: Principales rasgos diferenciales Características var neoformans var grubii var gatti Distribución Geográfica Cosmopolita Áreas tropicales y subtropicales Reservorios Deyecciones y nidos de palomas Eucaliptus Huésped Inmunosuprimidos Inmunocompetentes Se han descripto diferencias con respecto a patogenicidad y distribución geofrácia entre las variedades. En cuanto a la variedad gatti que contiene los serotipos B y C, posee una limitada distribución geográfica predominante en áreas tropicales y subtropicales en los que se encuentra su ppal reservorio identificado recién en 1990: ciertas especies de Eucaliptus. (Australia, India, Brasil, México, Paraguay, Uruguay y Argentina). Finalmente en cuanto al tipo de hospedador, la var gatti se asocia con enfermedad mayoritariamente en inmunocompetentes. En la Argentina var gatti ha sido señalado como el agte causal del 20% de la criptococosis en pacientes HIV negativos y sólo excepcionalmente asociada al SIDA. A diferencia de var gatti, las variedades grubii y neoformans (serotipos Ay D respectivamente), poseen una distribución cosmopolita acorde a la presencia de su principal reservorio: Nidos y deyecciones de palomas. Estos medios serían aptos para su desarrollo gracias al grado de desecación como al alto contenido de N y sales. La levadura puede permanecer viable dte 2 años en excretas de palomas, al abrigo del sol y resistente la desecación. Ahora bien, aunque sobrevive a la temperatura media del TGI de palomas (42 grados) no es capaz de multiplicarse a dicha temperatura , razón por la cual no produce enfermedad en estos animales. (Saber que la levadura pierde viabilidad por encima de los 44grados centígrados. ) A diferencia de var gatii, estas variedades son responsables de casi el 90% de criptococosis en pacientes IS. De ahora en más nos vamos a referir a las variedades grubii y neoformans por ser éstas las asociadas a Criptococosis y SIDA, aún en áreas geográficas donde prevalece var gatti. Por otra parte, la mayor parte de los casos serian ocasionados por el serotipo A o var grubbi excepto en algunas regiones en las que prevalece el serotipo B o var neoformans, como ser regiones de Francia. ..

Introducción 5. Ecología y Epidemiología: 20%
Tabla n° 1: Variedades: Principales rasgos diferenciales Características var neoformans var grubii var gatti Distribución Geográfica Cosmopolita Áreas tropicales y subtropicales Reservorios Deyecciones y nidos de palomas Eucaliptus Huésped Inmunosuprimidos Inmunocompetentes 20%

Introducción 5. Ecología y Epidemiología:
Tabla n° 1: Variedades: Principales rasgos diferenciales Características var neoformans var grubii var gatti Distribución Geográfica Cosmopolita Áreas tropicales y subtropicales Reservorios Deyecciones y nidos de palomas Eucaliptus Huésped Inmunosuprimidos Inmunocompetentes var neorformans

Introducción 5. Ecología y Epidemiología: Transmisión: vía inhalatoria
Prevalencia: Países desarrollados EEUU: 7-10% Europa: 3-5% Países subdesarrollados Africa: 15-30% Argentina: 10-12% Neumocistosis CMV Complejo MAI Criptococosis La inhalación de desechos y polvos contamiandos con las levaduras produce la infección. En la naturaleza su tamaño es muy pequeño inferior a 3 micrómetros de diámetro, sin cápsula lo cual permite su penetración vía inhalatoria hasta el alvéolo pulmonar. No se conocen casos de transmisión inter-humana ni de los animales al hombre, y esto podría deberse al aumento de tamaño en la levadura por la pcia de la cápsula . La prevalencia cuando hablamos de países industrializados, es inferior al 10%. Y en estos, representa la cuarta enfermedad grave en orden de frecuencia. Sin embargo, en países subdesarrollados la prevalencia es considerablemente superior y, en países como África y Argentina, es junto a la TBC la infección más común asociada a SIDA. TBC=Criptococosis

(-) Estallido Respiratorio
Introducción 6. Factores de virulencia: Cápsula: (-) fagocitosis Compuestos Fenólicos (DOPAMINA) Fenoloxidasa Melanina Los factores de virulencia de los hongos son componentes estructurales, enzimas o capacidades biológicas que permiten su asaptación a la vida parasitaria. Entre ellos, POLISACÁRIDO CAPSULAR: la formación de la cápsula es inducida por las condiciones ambientales presentes en los tejidos. En las cepas recuperadas del ambiente o a partir del desarrollo in vitro del hongo, la elaboración de la cápsula se encuentra notablemente deprimida, respecto de las recuperadas de materiales clínicos. El espesor es variable (5-10) micrones, en fn de la cepa, medio de cultivo, condiciones de desarrollo, edad del cultivo, etc.Sin embargo no esxiste una relacion directa entre tamaño de la cápsula y patogenicidad d ela cepa. (cepas acapsuladas, menor virulencia, libro de BAVA). La composición qca de la cápsula, fundamentalmente por polisacáridos constituye un poderoso inmunosupresor que potencia los defectos inmunológicos pre-existentes. (el Ag se comporta como Ag T indepdte e induce tolerancia inmunológica Bava.) La saturación de Ag capsular, común en pacientes HIV positivos, determina la formación de inmunocomplejos e impide la libre acción de los Acs específicos. Por el contrario, se detectan tasas de Antigenemia y antigenorraquia 100 veces más elevadas que las observadas en seronegativos. El exceso de Ag capsular bloquea la acción de los LT DC4 así como la de macrófagos efectores, ocasiona activación de células supresoras CD8 y determina la activación policlonal de linfo B, con una reacción anárquica del Sistema inmune humoral. Éstas, son acciones similares a las que produce el HIV, actuando ambas sinérgicamente sobre el deterioro de la inmunidad y reduciendo posibilidades de supervivencia.-.Pág pacientes Hosp.. Muñiz La melanina está presente en la pared de hongos demiatáceos (negros) , protegiendo de radiaciones UV ambientales así como tb contra el estallido respiratorio.Daría protección fte a productos oxidativos de las células defensivas humanas. (saber que la melanina es un polímero de catecoles, los residuos catecoles existen en forma ox y red. Tonces, la melanina, potencial buffer redox). Hongos como C. neoformans, poseen una enzima capaz de sintetizar melanina a partir de compuesos difenólicos presentes en el medio. La riqueza de estos sustratos (como la dopania) en SNC explicaría en partesu neurotropismo. Glucosa y crecimeinto a 37ºC inhiben a enzima. Cryptococcus produce grdes cantidades de manitol en los cultivos y animales infectados- A través de mutantes que produecen la tercera parte de manitol, se vio que este confiere resitencia al calor, al estress osmótico, y disminuye susceptibilidad a los ROI. La producción local de manitol por el microorganismo puede contribuir al edema cerebral e inhibir la función fagocítica4 Capacidad de desarrollo a 37ºC: para que se pueda iniciar infección sist´´emica es indispensable que el microorganismo tenga capacidad de desarrollarse dentro del huesped. Esta propiedad corresponde sólo a C. neoformans, raramente otras especies son capaces de desarrolllar a esta temp. Además serían necesarias otras condiciones del medio cant de Fe, ph, etc. No produce exotoxinas su efecto es debido fundamentalmente al espacio que ocupa sin que se produzcan necrosis tisular,m hemorragias o inflamación, y así la disfunción del órgano afectado es habitualmente tardía. El tamaño del inóculo, la virulencia de la cepa y el nivel de defensas del huesped son los 3 factores fundamentales que deteminan la patogénesis de la criptococosis. (-) Estallido Respiratorio

Lesión Ulcerada en HIV+
Introducción 7. Formas clínicas: CEREBRO IC: autolimitada asintomática pulmón Portación Asintomática PIEL PULMÓN Criptococosis Cutánea Primaria IS: sintomática diseminada SNC La infección se adquiere por inhalación de las levaduras desecadas (<3 µm) existentes en la naturaleza. El tamaño es condición necesaria para que el organismo ingrese al espacio alveolar entonces se desencadena la respuesta inmune (cellular y humoral del huésped), que en condiciones normales es suficiente para controlar la infección. Por lo tanto, la infección en HOSPEDADORES INMUNOCOMPETENTES se caracteriza por ser : AUTOLIMITADA, ASINTOMÁTICA Y DE LOCALIZACIÓN PULMONAR. LA MAYORÍA de estas infecciones primarias, consecuencia de la exposición ambiental pasan desapercibidas.Cuando hay síntomas, tos, baja fiebre y dolor pleural. En inmunocompetentes, la localización pulmonar, puede dar lugar a un nódulo solitario de pulmón que puede ser confundido con un cáncer. (BAVA). Asymptomatic carriage of Cryptococcus has been reported from the respiratory tract, especially sputum and from skin in healthy people as a result of normal environmental exposure. In addition, patients with chronic lung disease, such as bronchitis and bronchiectasis, may also have asymptomatic colonization, with Cryptococcus being isolated from their sputum over many years. Los pacientes más susceptibles a la infección por este hongo presentan una alteración de la inmunidad (más frecuentemente celular), por lo que es más frecuente que se dé Criptococosis pulmonar invasiva, con diseminación hematógena hasta el sistema nervioso central (SNC), siendo ésta la localización más frecuente, produciendo cuadros de meningitis o meningoencefalitis. El 85% de los casos se manifiesta con cuadro de meningitis. Symptoms usually develop slowly over several months, and initially include headache, followed by drowsiness, dizziness, irritability, confusion, nausea, vomiting, neck stiffness and focal neurological defects, such as ataxia. Meningoencephalitis due to invasion of the cerebral cortex, brain stem and cerebellum is an uncommon, rapid fulminate infection, often leading to coma and death within a short time. en pacientes inmunodeprimidos los hongos no despiertan la reacción inflamatoria, y las masas de levaduras gelatinosas crecen en quistes pequeños dentro de la sustancia gris; son las lesiones clásicas “en pompas de jabón”, como si fuese un medio de cultivo enriquecido. (cripto en la era del sida) la persistencia de fiebre y cefalea dte una semana debe ser motivo suficiente de sospecha e indica necesidad de una PL Otros órganos de diseminación: PIEL: La afectación cutánea, que aparece en el 10-15% de pacientes de sida con criptococosis diseminada, representa el segundo sitio más común de diseminación e indicador de peor pronóstico. Vale recordar que se han reportado criptococosis cutánea primaria en muy baja frecuencia, la cuales pueden resolver espontàneamente o bajo tto antufúngico. S/ emb todos los pacientes con lesiones cutáneas deben ser monitoreados (diseminación). Gralmente las lesiones aparecen en cuello y cabeza similares a las producidas por el virus del molluscum contagiosum. FOTO: mycology online: usually begin as small papules that subsequently ulcerate, but may also present as abscesses, erythematous nodules, or cellulitis. Aparecen en forma de una o varias lesiones papulosas diminutas y asintomáticas, que lentamente aumentan de tamaño y muestran tendencia a reblandecerse por el centro, acabando en la formación de úlceras (figura 13 Médula ÓSEA: Osseous cryptococcosis occurs in up to 10% of disseminated cases and may involve bony prominences, cranial bones and vertebrae. The lesions are lytic without periosteal reaction and symptoms of dull pain on movement are reported. Occasional cases of arthritis have also been reported, mostly involving the knee joint. Otras formas Extraneurales: Se han descrito casos de endocarditis, endoftalmitis, pielonefritis, artritis, osteomielitis, afectación ganglionar y prostatitis. Se ha demostrado que la próstata puede ser un reservorio de C. neoformans y constituir la causa de las recidivas en pacientes aparentemente tratados con éxito con anfotericina B. En raras ocasiones, ciertas lesiones extraneurales pueden estar originadas por la inoculación directa de esta levadura, incluyendo la linfadenitis esporotricoidea, la queratitis o la peritonitis relacionada con la diálisis peritoneal Si preguntan sintomatología en IS: Neumonía Crónica. Puede aparecer fiebre acompañada de tos, sin embargo muchas de las lesiones pulmonares son asintomática. En los pacientes con SIDA, se pta un cuadro radiológico con un patrón intersticial bilateral, semejante al de pneumocistosis. Riñón Próstata MO

Introducción 8. Tratamiento Inicial: Anfo B (0.8 mg/kg/día)
Vía endovenosa ↑Permeabilidad Nefrotoxicidad Profilaxis, de por vida: Fluco (200mg/día) Vía oral ó endovenosa (-) síntesis ergosterol Interacción con Rifampicina (TBC)

Estudios de laboratorio
Muestras clínicas: * LCR * Hemocultivo (HMC) * Suero * Otras: Secreciones bronquiales PAMO Biopsias Escarificaciones de piel Orina

LCR Físico-químico y Citológico

Criptococosis Características Normales Aspecto Límpido Color Incoloro Proteínas N / Lig.↑ 10-40 mg/dl Glucosa N / Lig. ↓ 40-50 mg/dl Rto celular Pleocitosis variable 0-5 células/mm³ Rto diferencial Pred. mononuclear Li: % Mo: 0-3 % N:0-3% Cél. End.: 0-3% SIDA 0-50 cel/mm3 HIV(-) cel/mm3 Foto fresco Las células de LCR están característicamente bajas en las infecciones asociados a SIDA (0-50) y en pacientes sin SIDA se elevan de 29 a 200 céls por milímetro cúbico de predominio mononucl. La glucosa y las proteínas se encuentran discretamente anormales o son normales. Aspecto..foto clásica…pero siempre hay una excepción a la regla: foto de nuestro hallazgo.

Análisis micológicos 1- Examen directo 2- Cultivos 3- Identificación bioquímica 4- Determinación de Variedades 5- Detección Ag capsular 6- Pruebas de sensibilidad 7- Interpretación de resultados

1- Examen directo Tinta china Otras tinciones Gomori, Alcian Blue, HyE, etc 25-50% HIV(-) Falsos (+) Falsos (-) Rhodotorula Candida Criptoccoccus sp Leucocitos Variantes de Criptococos Sensibilidad 75% HIV(+) T.china: foto, explicar cómo se ve la tinción, nombrar muestras, pre-tratamiento a muestras como esputo.

A. Sabouraud Estudios de laboratorio BHI Agar Girasol 2- Cultivos: Agar miel Sabouraud Agar Infusión cerebro y corazón (BHI) Agar estría Agar semilla de girasol Otros: AS, ACh Agar Estría Aislamiento primario, en agar sab, donde las colonisa lucen translúcidas, lisas, gelatinosas, mucosas color cremosas que con el tiempo pueden aparecer secas. BHI: descripción macroscópica (buscar), fotos. Idem Estría.

2-Cultivos: Sabouraud 28°C BHI / Estría 37°C Toda Mx Girasol 28°C HMC LCR/día HMC/2sem Resto/1sem Aislamiento primario, en agar sab, donde las colonisa lucen translúcidas, lisas, gelatinosas, mucosas color cremosas que con el tiempo pueden aparecer secas. BHI: descripción macroscópica (buscar), fotos. Idem Estría. LCR ORINA OTRAS como secreciones bronquiales, lqdos de punción y biposias en los que se vio la levadura encapsulada a través del directo. HMC: método de lisis centrifugación, ver técnica.Existen kits comerciales, métodos “in house”, que en el Muñiz se utiliza saponina. Lectura 21 días

3-Identificación bioquímica: No fermentación de azúcares Asimilación de azúcares Producción de Ureasa Producción de Fenoloxidasa Desarrollo a 28ºC y a 37ºC Cryptococcus spp Cryptococcus neoformans

* Salkin: Clicloheximida Glicina Rojo fenol Estudios de laboratorio 4-Determinación de Variedades: Medio Salkin Medio CBG Asimilación de D-Pro y D-Trp * Control Negativo * CGB: Canavanina Glicina Azul de Bromotimol

5-Detección Ag capsular (Suero/LCR/Orina) Técnicas: Aglutinación de partículas (AP) ELISA Falsos (+) Falsos (-) T. beigelii FR Neoplasias Septicemias Prozona

6-Pruebas de sensibilidad METODO DE REFERENCIA: (DOCUMENTO M27-A/CLSI) CIM Microdilución en placas CIM FALLO TERAPEUTICO

7. Interpretación de los estudios Examen Directo y/o Cultivo Positivos Muestras Significativas Potencialmente Significativas LCR SANGRE BIOPSIA ORINA SECRECIONES RESPIRATORIAS Interpretación de los estudios La demostración de la levadura encapsulada mediante el examen directo y/o cultivo es realmente significativo en muestras como LCR, SANGRE, BIOPSIA Y ORINA aún en ausencia de síntomas clínicos y los pacientes debieran ser seguidos (cultivo y detección de Ag) a fin de investigar la posible diseminación y compromiso neurológico. El aislamiento de C. albidus o C. laurentii debiera

7. Interpretación de los estudios Ag capsular en Suero / LCR: ≥1/10 en suero → Significativo > título → > nº Microorganismos Valor predictivo → Tto

Discusión Métodos de diagnóstico de la criptococosis asociada al SIDA. Dra. Alicia Arechavala Gráfico n°1: Criptococosis en el Hospital Muñiz: Distribución por Sexo (n=607) 29 años SerotipoA

Discusión Criptococosis: Complicación Tardía Patologías asociadas TBC
Candidiasis Neumocistosis Infección por Herpes Diarrea Hepatitis Otras afecciones Bajos CD4+

Detección del Ag (AP) porcentaje de positividad
Discusión Detección del Ag (AP) porcentaje de positividad Muestras % Positividad Suero 95 LCR 93 Orina 79

Muestras y métodos: Porcentaje de Positividad
Discusión Muestras y métodos: Porcentaje de Positividad Muestras Método % Positividad LCR T. China 75 Cultivos 91 Sangre Hemocultivo 67 Orina 13 Cultivo 22 Particularidades en Pacientes con SIDA del Muñiz: A través de un estudio que incluyó 43 enfermos pudo establecerse que la criptococosis asociada al SIDA se manifiesta como una infección gralizada, en la cual es posible la visualización y el aislamiento del agte causal en múltiples materiales clínicos. Rev Iberoam de Micol 1995; 12:12-15. Criptococosis Multifocal (variedad de muestras con hallazgo del agte). Materiales que permitieron el dx con mayor frecuencia Tabla 5, página 88. De los estudios realizados para establecer el dx de criptococosis los más eficaces fueron: el estudio micológico de LCR , los Hemocultivos y La detección de ag capsular en suero y LCR. Destacando la importancia de los HMC, como herramienta diagnóstica en ausencia de foco aparente. Según datos del Muñiz, aproximadamente en un 20% de los casos la Criptococosis sería diagnosticada únicamente por HMC. En el caso de una criptococemia, que se produce especialmente en pacientes con sida, el hemocultivo es el método mejor para el diagnóstico, aún a sabiendas de que el 50% de los casos quedan sin diagnosticar. De todos los sistemas, el de la lisis-centrifugación, Es impo el examen microscópico directo del sdto del LCR con tinta ch, positivos en más del 80% y los cultivos que son positivos en el 90% de los pacientes. Hemocultivos, realizados por lisis-centrif con saponina, permiten el dx del 67% de los pacientes y los rtados pden obtenerse en menos de una semana. Los urocultivos, y examen directo del sdto urinario, facilitan la demostración del C. neoformans en el 30-40% de los enfermos. Su eficacia mejora tras masaje prostático.

Relación entre Ag en suero y HMC
Discusión Relación entre Ag en suero y HMC Título Ag HMC(+) HMC(-) Total 10000 89 18 107 5000 38 13 51 1000 46 17 63 100 33 40 73 10 5 14 19 1 6 15 21 Negativo 7 224 124 348 La determinación del Ag capsular es un elemento de gran importancia en el dx. Como demuestra la tabla a medida que aumentan los títulos de agenemia es más probable el hallazgo de un HMC positivo. La misma correlación se encontró entre Agnorraquia y Cultivo de LCR, sin embargo vale aclarar que los títulos hallados del Ag capsular en suero suelen ser mayores con respecto a los hallados en LCR y esto se estaría relacionando con un menor clearence del Ag en suero y no con su mayor producción. Títulos de Ag. Seguimiento, pronóstico. Pacientes con SIDA: criptococosis habitualmente multifocal, tonces Detección del Ag en…..

Relación entre Ag en LCR y cultivo del LCR
Discusión Relación entre Ag en LCR y cultivo del LCR Título Ag Cultivo (+) Cultivo (-) Total 10000 34 - 5000 33 1000 86 5 91 100 148 3 151 10 39 45 1 53 2 55 Negativo 11 18 29 404 438 La determinación del Ag capsular es un elemento de gran importancia en el dx. Como demuestra la tabla a medida que aumentan los títulos de agenemia es más probable el hallazgo de un HMC positivo. La misma correlación se encontró entre Agnorraquia y Cultivo de LCR, sin embargo vale aclarar que los títulos hallados del Ag capsular en suero suelen ser mayores con respecto a los hallados en LCR y esto se estaría relacionando con un menor clearence del Ag en suero y no con su mayor producción. Títulos de Ag. Seguimiento, pronóstico. Pacientes con SIDA: criptococosis habitualmente multifocal, tonces Detección del Ag en…..

Tabla nº: Relación entre Ag en orina y urocultivo
Discusión Tabla nº: Relación entre Ag en orina y urocultivo Título Ag Urocultivo (+) Urocultivo (-) Total 10000 2 1 3 5000 4 1000 7 8 15 100 22 30 52 10 26 33 17 96 113 Negativo 5 49 54 62 212 274 Sin embargo cuando se analizó la relación entre Agenuria y Urocultivos, se vio que aproximadamente el 80% de los pacientes con criptococosis tuvo agnuria positiva mientras que el porcentaje de recuperación en orina resultó bajo, en el orden del 30%.

Detección del Ag (AP) porcentaje de positividad
Discusión Detección del Ag (AP) porcentaje de positividad Muestras % Positividad Suero 95 LCR 93 Orina 79 Títulos de Ag. Seguimiento, pronóstico. Pacientes con SIDA: criptococosis habitualmente multifocal, tonces Detección del Ag en…..

Muestras y métodos: Porcentaje de Positividad
Discusión Muestras y métodos: Porcentaje de Positividad Muestras Método % Positividad LCR T. China 75 Cultivos 91 Sangre Hemocultivo 67 Orina 13 Cultivo 22 Particularidades en Pacientes con SIDA del Muñiz: A través de un estudio que incluyó 43 enfermos pudo establecerse que la criptococosis asociada al SIDA se manifiesta como una infección gralizada, en la cual es posible la visualización y el aislamiento del agte causal en múltiples materiales clínicos. Rev Iberoam de Micol 1995; 12:12-15. Criptococosis Multifocal (variedad de muestras con hallazgo del agte). Materiales que permitieron el dx con mayor frecuencia Tabla 5, página 88. De los estudios realizados para establecer el dx de criptococosis los más eficaces fueron: el estudio micológico de LCR , los Hemocultivos y La detección de ag capsular en suero y LCR. Destacando la importancia de los HMC, como herramienta diagnóstica en ausencia de foco aparente. Según datos del Muñiz, aproximadamente en un 20% de los casos la Criptococosis sería diagnosticada únicamente por HMC. En el caso de una criptococemia, que se produce especialmente en pacientes con sida, el hemocultivo es el método mejor para el diagnóstico, aún a sabiendas de que el 50% de los casos quedan sin diagnosticar. De todos los sistemas, el de la lisis-centrifugación, Es impo el examen microscópico directo del sdto del LCR con tinta ch, positivos en más del 80% y los cultivos que son positivos en el 90% de los pacientes. Hemocultivos, realizados por lisis-centrif con saponina, permiten el dx del 67% de los pacientes y los rtados pden obtenerse en menos de una semana. Los urocultivos, y examen directo del sdto urinario, facilitan la demostración del C. neoformans en el 30-40% de los enfermos. Su eficacia mejora tras masaje prostático.

Remisión cuadro clínico + 2 cultivos consecutivos LCR (-)
Discusión Seguimiento del tratamiento: Títulos de Ag capsular en LCR Suero Cultivo Éxito terapéutico: Seguimiento: Un título estable de ag capsular o en aumento en LCR se asociaría con mayor riesgo de falla terapéutica. El parámetro más eficaz para ctrolar la evo del tto es la negativización de los cultivos de LCR. La Agenemia y Agnorraquia descienden muy lentamente y sólo se tornan negativa tras muchos meses. (Además tener en cuenta que la detección de Ag no indica infección activa). Cabe aclarar: Para poder comparar rtados entre laboratorios o efectuar seguimiento de pacientes es necesario utilizar siempre un mismo reactivo debido a que puede haber diferencias de sensibilidad entre los distintos equipos comerciales. Saber TTO EXITOSO: En el muñiz se estudiaron 71 casos con diferentes esquemas terapéuticos en los que el esquema terapéutico más exitoso resultó ser l asociación entre anfo B y Fluconazol, que ermitió la remisión clínica del 59% de los enfermos. En segundo término se ubica la Anfo B sola con 41%, en tanto el Fluco sólo curó el 22%. Hay que tener en cuenta las enfermidades concomitantes que dificultan el manejo de estos pacientes. En nuestro medio la alta incidencia de TBC asociada es uno de los factores que más interfieren en el tto exitoso. En la actualidad es muy difícil saber si un paciente con SIDA curó su criptococosis y como además el número de recaidas es elevado se recomienda efectuar tto de por vida. La cuantificación del antígeno del C. neoformans es útil para controlar la evolución de la enfermedad, ya que el título desciende si la respuesta terapéutica es buena y aumenta días antes de que se produzca una recaída, especialmente en el LCR. Las recaídas suelen reaparecer rápidamente en cuanto se suspende el tto en el 50-60% de los casos y disminuyen la espectativa de vida, por ello se llegó a la necesidad de un régimen surpesivo crónico. Remisión cuadro clínico + 2 cultivos consecutivos LCR (-)

Criptococosis en pacientes HIV: Resumen
Infección generalizada Diagnóstico de Certeza Estudio micológico de LCR Hemocultivo Evaluación del Tratamiento Pronóstico: Títulos de Ag capsular Éxito: Negativización de Cultivos

Agradecimientos especiales:
Dra Alicia Arechavala, Bioquímica (Unidad de Micología Hospital Muñiz) por el material ofrecido. Bioq. Norberto Gomez, Jefe Laboratorio Central por permitirnos que usurpáramos su oficina una y otra vez con el mismo tema! Al laboratorio Central por estar presente cada uno aportando lo mejor para nosotras! A los chicos: por TODO y TODOS los momentos que compartimos! GRACIAS!

¨ERNÁN¨ INDIRA BARBIE LAURA FEDE EUGEN MUCHAS GRACIAS!! CAROLA

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