PROCEDIMIENTO SINIESTROS ACCIDENTES PERSONALES

Presentación del tema: "PROCEDIMIENTO SINIESTROS ACCIDENTES PERSONALES"— Transcripción de la presentación:

1 PROCEDIMIENTO SINIESTROS ACCIDENTES PERSONALES

2 Requisitos para trámite de pago directo y reembolso
ACCIDENTES PERSONALES: Pago Directo: Reporte al centro de atención telefónica al del interior , opción 1 por parte del responsable del DIF estatal para la asignación de hospital o médico en convenio y validación del siniestro. Presentarse a Hospital designado con: Pase de atención medica sellado por DIF estatal. Credencial del DIF. Reembolso: Aviso de accidente firmado y sellado por DIF Estatal. Informe médico con diagnostico definitivo. Facturas y recibos de honorarios originales de los gastos del siniestro a nombre del asegurado en caso de ser mayor de edad, en caso de ser menor de edad a nombre de padre/tutor o en su defecto a nombre del contratante. Recetas, análisis, radiografías, y/o sus interpretaciones, así como estudios realizados Articulo 140 completo y legible (identificaciones del asegurado afectado y beneficiario ) 2

3 3 4 1 2 6 5 7 Proceso de control de siniestro – Pago Directo +
Hospital, Agente, Ejecutivo o Asegurado Credencial del DIF & Formato de Orden de Admisión para Atención Médica. Hospital – Recepción Asegurado Hospital Hospital – Servicio Acc. / Enf. Empresa 3 4 1 (Firmada y llenada por encargado de la dependencia y reporte al CAT + Reporte a CAT para asignación de medico y/o Hospital 2 6 Hospital reporta al CAT ingreso asegurado, proporciona diagnostico inicial y definitivo con informes médicos y desglose de gastos. 5 Envió de procedencia o improcedencia Envío de facturas de honorarios médicos hospital para su liquidación Alta del asegurado RSA OFICINA CENTRAL Proceso de Pago directo de Accidentes personales 7 Pago Directo 3

4 2 3 1 4 5 6 Proceso de control de siniestro – Pago Reembolso de AP +
Hospital – Recepción Asegurado Accidente Alta del asegurado Accidente Hospital – Servicio 2 3 1 + Liquidación de factura hospitalaria y honorarios médicos por el asegurado 4 Liquidación de gastos subsecuentes por el asegurado RSA OFICINA CENTRAL Proceso de Pago de reembolso de accidentes personales Envío de informe medico, aviso de accidente firmado y sellado por DIF, credencial del DIF, estudios diagnósticos, Art. 140 del beneficiario a oficinas Centrales Consultas subsecuentes 5 6 Reembolso de los gastos procedentes al asegurado Pago de reembolso 4

5 PAGO DIRECTO EN PÓLIZAS AP
Accidente ocurrido dentro de las instalaciones de la dependencia o actividades de esta o durante los desplazamientos de la casa del asegurado al trabajo o viceversa. El encargado del DIF llamara al CAT ( opción 1) para validación del siniestro y asignación de hospital y/o médico para la atención del lesionado. Emisión de pase por parte del DIF con sello y firma del encargado de la institución. Llegada al hospital o consultorio del asegurado lesionado entregando el pase y su credencial que lo acredita. Notificación al medico de urgencias (staff) de la llegada del asegurado. Atención medico hospitalaria del asegurado. Hospital reporta al CAT ( opción 1) ingreso asegurado, proporciona diagnostico inicial y definitivo con informes médicos y desglose de gastos. CAT toma reporte del ingreso, realiza procedimiento interno y envío de respuesta de procedencia o improcedencia al hospital y al asegurado. Alta del asegurado. Envío de facturas de prestadores “hospital, medico, para su liquidación. En caso de requerir consultas subsecuentes y/o fisioterapia estas se manejaran por reembolso 5

6 REEMBOLSO PÓLIZAS AP Accidente ocurrido dentro de las instalaciones de la dependencia o actividades de esta o durante los desplazamientos de la casa del asegurado al trabajo o viceversa. Llegada al hospital del asegurado lesionado. Hospital brinda atención a asegurado lesionado. Liquidación de gastos por parte del asegurado, reuniendo los siguientes documentos para su manejo por reembolso. Aviso de Accidente firmado y sellado por la institución (DIF). Informe medico Facturas y recibos de honorarios originales de los gastos del siniestro a nombre del asegurado en caso de ser mayor de edad, en caso de ser menor de edad a nombre de padre/tutor o en su defecto a nombre del contratante. Estudios que confirman el diagnostico. Articulo 140 del beneficiario. 5. Envío de facturas de prestadores “hospital, medico, para su liquidación en una plazo no mayor de 5 días hábiles a partir de la llegada de documentos a oficinas RSA en el D.F. o 10 días hábiles cuando la recepción es en alguna oficina foránea. 6. Respuesta de procedencia o improcedencia del reembolso al asegurado. 6 6