TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA Y UCI

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1 TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA Y UCI
Dr. Oscar Diaz Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Ya se que la vuelta de unas vacaciones no es el mejor momento para una sesion y menos tan ardua como esta pero he intentado recortarla en lo posible centrandome solo en la profilaxis .

2 EL TEV Y EP SON UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE INTRAHOSPITALARIA
En una primera aproximacion al tema a nadie se le escapa que el TEV y la EP son una de las principales causas de muerte intrahospitalaria, Aproximadamente el 10% de las muertes hospitalarias se atribuyen a embolismo pulmonar. Innumerables ensayos clinicos han demostrado irrefutablemente que la tromboprofilaxis primaria reduce la incidencia de TVP, EP y EP fatal, A su vez recordar que la embolia pulmonar es la causa mas habitual de muerte hospitalaria que se puede prevenir, y la tromboprofilaxis es la estrategia numero uno para mejorar la seguridad de los pacientes en los hospitales.

3 RIESGO ABSOLUTO DE TVP EN PACIENTES HOSPITALIZADOS SIN TROMBOPROFILAXIS
GRUPO DE PACIENTES PREVALENCIA DE TVP % PACIENTES MEDICOS 10-20 CIRUGIA GENERAL 15-40 CIRUGIA GINECOLOGICA MAYOR CIRUGIA UROLOGICA MAYOR NEUROCIRUGIA PTR, PTC o FRACTURA CADERA 40-60 POLITRAUMATISMO 40-80 PACIENTES UCI 10-80 En pacientes hospitalizados que no reciben tromboprofilaxis el riesgo absoluto de TVP es muy alto, siendo los pacientes de COT, politraumatizados y UCI los de mayor riesgo.

4 FACTORES DE RIESGO DE TEV
CIRUGIA TRAUMA MAYOR O DE EXTREMIDAD INFERIOR INMOVILIDAD, PARESIA TERAPIA PARA CANCER ( HORMONAL, QUIMIOTERAPIA O RADIOTERAPIA) TEV PREVIO EDAD AVANZADA EMBARAZO O PUERPERIO CONTRACEPCION ORAL CON ESTROGENOS O TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA MODULADORES SELECTIVO DE RECEPTORES ESTROGENICOS ENFERMEDAD MEDICA AGUDA INSUFICIENCIA CARDIACA O RESPIRATORIA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL SINDROME NEFROTICO ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA OBESIDAD TABACO VENAS VARICOSAS CATETERIZACION VENOSA CENTRAL TROMBOFILIA Muchos pacientes hospitalizados tienen uno o mas factores de riesgo para TEV y el riesgo generalmente es acumulativo.El conocimiento de los factores de riesgo para TEV incrementa la posibilidad de que la TVP y EP sea diagnosticada y prevenida.

5 LA ETV ES UNA ENFERMEDAD FRECUENTEMENTE ASINTOMÁTICA …
> 50% de las TVP sintomáticas dan lugar a un EP asintomático1 Se estima que 1/5 de las muertes súbitas son debidas a EP asintomáticos2 La ETV es asintomática en un 70% de los casos,3 lo que no contradice que sea una enfermedad potencialmente mortal El EP frecuentemente se subestima porque:4,5 frecuentemente no es diagnosticado ante-mortem frecuentemente proviene de TVP asintomáticas frecuentemente sucede después del alta hospitalaria Despite overwhelming epidemiological evidence concerning its high incidence and risks, VTE remains an underestimated problem among doctors. Part of the problem stems from the silent nature of the disease. Approximately 80% of all DVTs are silent, and very few fatal and non-fatal PE events are suspected prior to their occurrence. Of those VTE events that prove fatal, only 20% are suspected prior to death. In certain conditions where diagnosis of DVT is difficult, such as major orthopedic surgery, only 12% of patients present with clinical DVT prior to onset of PE. The disease is often silent so these incidences probably represent an underestimate. 1. Kelley MA, et al. Clinics in Chest Medicine 1994;15(3):549– Dahl OE, Curr Opin Pulm Med 2002;8:394–397. 2. Heit JA. Semin Thromb Hemost 2002;28(Suppl 2):3– Huber O, et al. Arch Surg 1992;127:310–3. 3. Hirsh J, Hoak J. Circulation 1996;93(12):2212–45.

6 TVP SINTOMÁTICA / ASINTOMÁTICA EN PACIENTES CON EMBOLISMO PULMONAR
Estudio Método diagnóstico TEP / TVP EP Prevalencia TVP % TVP sintomática Kruit Gammagrafía Flebografía 41 93% 28% (del total de TVP) THÉSÉE Arteriografía pulmonar y/o gammagrafía Eco y/o flebografía 612 72% 42% (del total de TEP) Girard Arteriografía pulmonar Flebografía bilateral 223 81.7%

7 ¿ QUE HAY DE NUEVO ?

8 William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A
William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, David Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell, and Joel G. Ray Chest 2004; 126: 338S-400S.

9 METODOLOGÍA ACCP 2004 BALANCE RIESGOS / BENEFICIOS
Según el balance riesgo / beneficio: Grado 1: seguridad que beneficios > riesgos/costes Grado 2: los condicionantes individuales de cada paciente pueden conducir a diferentes opciones Chest 2004; 126: 338S-400S.

10 METODOLOGÍA ACCP 2004 BALANCE RIESGOS / BENEFICIOS
Según la calidad de la evidencia: EC randomizados (ECR) Grado A: ECR con resultados consistentes Grado B: ECR con resultados no consistentes o metodológicamente débiles Estudios observacionales, extrapolaciones de ciertos ECR a grupos similares Grado C+ : los datos son “ abrumadoramente indiscutibles “ Grado C : suficiente para hacer una recomendación de uso

11 METODOLOGÍA ACCP Grado de evidencia 1A 1C+ 1B 1C 2A 2C+ 2B 2C
Fuerza de la recomendación 1A y 1C+, especialmente la 1A, son la evidencia más sólida y con mejor balance riesgo / beneficio A partir de este punto el balance riesgo / beneficio se hace menos evidente Sólo 4 recomendaciones 2A: alta con HBPM en casa en cirugía general de alto riesgo, incluida la oncológica No profilaxis en lesiones aisladas de MMII Neurocirugía Métodos de profilaxis mecánica Ninguna recomendación 2C+ Muchas 2B y 2C. Chest 2004; 126: 338S-400S.

12 APLICACIÓN DE LA EVIDENCIA A PACIENTES INDIVIDUALES
Las siguientes recomendaciones son aplicables a grupos de pacientes para quienes los beneficios de la profilaxis parecen superar los riesgos. Las decisiones sobre profilaxis en pacientes concretos han de proceder del conocimiento de la literatura mas el juicio clínico basado en el conocimiento de los factores de riesgo específico de cada paciente , los posibles efectos adversos de la profilaxis asi como la disponibilidad de las diversas opciones en cada centro.

13 CONSIDERACIONES GENERALES
METODOS MECANICOS DE PROFILAXIS Incluyen las medias de compresión gradual y los dispositivos de compresión neumática intermitente y la bomba venosa plantar, su principal atractivo es la ausencia de sangrado potencial Actuan reduciendo el estasis y aumentando el retorno venoso desde extremidades inferiores. El personal medico debe supervisar el tamaño y el adecuado uso del dispositivo, y asegurarse de que se retira el minimo tiempo imprescindible e intentar que dificulten lo menos posible la deambulacion.

14 RECOMENDACIONES PARA LOS METODOS MECANICOS DE PROFILAXIS
Recomendamos que los medios mecánicos de profilaxis se usen principalmente en pacientes con alto riesgo de sangrado (1C+), o asociados a profilaxis farmacológica con anticoagulantes ( 2A) Asimismo prestar una especial atención en asegurar un adecuado uso y optima adaptación del dispositivo ( 1C+)

15 ASPIRINA COMO TROMBOPROFILAXIS
Los antiagregantes son muy efectivos en reducir los eventos vasculares mayores en pacientes con factores de riesgo o con enfermedad ateroesclerotica establecida, su uso se asociada a un ligero incremento del riesgo de sangrados mayores especialmente si se asocia con otro agentes antitromboticos.

16 ASPIRINA COMO TROMBOPROFILAXIS
No recomendamos el uso de aspirina sola como profilaxis del TEV en cualquier grupo de pacientes ( 1A).

17 RECOMENDACIONES DE DOSIFICACION EN INSUFICIENCIA RENAL
Para cada antitrombótico recomendamos respetar las guías de dosificación recomendadas por el fabricante ( 1C ) Valorar la insuficiencia renal cuando se dosifique HBPM, fondaparinux, inhibidores directos de la trombina y demás antitrombóticos que sufren aclaramiento renal, particularmente en ancianos y pacientes con alto riesgo de sangrado ( 1C+ )

18 RECOMENDACIONES EN ANALGESIA-ANESTESIA NEUROAXIAL
En todos los pacientes sometidos a anestesia o analgesia neuroaxial recomendamos especial precaución cuando se use profilaxis anticoagulante ( 1C+)

19 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA GENERAL
En pacientes de bajo riesgo para tromboembolismo que son los que se someten a un procedimiento menor, con menos de 40 años de edad y sin factores de riesgo adicionales, no recomendamos otra profilaxis que no sea la temprana y persistente movilización ( 1C+ ).

20 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA GENERAL
En pacientes de moderado riesgo para tromboembolismo, que son aquellos pacientes sometidos a un procedimiento no mayor ,entre años o con factores de riesgo adicionales o aquellos sometidos a un procedimiento mayor con menos de 40 años y sin factores de riesgo adicionales. Recomendamos profilaxis con HNF U /12h o HBPM menos o igual U al dia ( 1A )

21 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA GENERAL
En pacientes de alto riesgo para tromboembolismo que son los que se someten a un procedimiento no mayor con mas de 60 años o con factores de riesgo adicionales , o pacientes que se someten a un procedimiento mayor con mas de 40 años o con factores de riesgo adicionales recomendamos profilaxis con HNF u /8h o HBPM mas de 3400 U dia ( 1A)

22 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA GENERAL
En pacientes de muy alto riesgo para tromboembolismo que son los que presentan multiples factores de riesgo, recomendamos que los metodos farmacologicos (HNF u /8h o HBPM mas de 3400 U dia ) se combinen con el uso de metodos mecanicos ( 1C+)

23 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA GENERAL
En pacientes de cirugía general con un alto riesgo de sangrado, recomendamos el uso de profilaxis con medios mecánicos al menos inicialmente hasta que disminuya el riesgo de sangrado ( 1A) En pacientes seleccionados de alto riesgo incluyendo los que se van a someter a cirugia oncológica recomendamos mantener la profilaxis en domicilio una vez este de alta hospitalaria ( 2A )

24 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA VASCULAR
En pacientes sometidos a cirugía vascular sin factores adicionales de riesgo tromboembólico no recomendamos el uso rutinario de profilaxis ( 2B ) En pacientes sometidos a cirugía vascular mayor con factores adicionales de riesgo tromboembólico recomendamos profilaxis con HNF o HBPM ( 1C+)

25 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA GINECOLOGICA
En pacientes sometidos a procedimientos cortos ( menos de 30 mín ) para patologia benigna no recomendamos el uso de otra profilaxis que no sea la temprana y persistente movilización ( 1C+ ) En pacientes sometidos a cirugía laparoscópica ginecológica con factores adicionales de riesgo tromboembólico recomendamos el uso de tromboprofilaxis con uno o mas de los siguientes HNF, HBPM o métodos mecánicos ( 1C )

26 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA GINECOLOGICA
Recomendamos tromboprofilaxis en toda paciente sometida a cirugía ginecológica mayor ( 1A ) En pacientes sometidos a cirugía ginecológica mayor por patologia benigna, sin factores de riesgo adicionales recomendamos HNF U /12h ( 1A ),las alternativas incluyen HBPM menos o igual de 3.400U/dia ( 1C+ ), o bomba de compresión neumática intermitente iniciada justo después de la cirugía y usada ininterrumpidamente hasta que la paciente deambula ( 1B )

27 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA GINECOLOGICA
En pacientes sometidos a cirugía de larga duración por malignidad o con factores de riesgo adicionales recomendamos profilaxis habitual con HNF U /8h ( 1A ), o dosis altas de HBPM ( 1A ). Medios alternativos incluyen compresión neumática intermitente continua hasta el alta hospitalaria ( 1A ), o una combinación de HNF o HBPM con métodos mecánicos ( 1C )

28 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA GINECOLOGICA
En pacientes sometidos a cirugía ginecológica mayor recomendamos que la profilaxis continue hasta el alta hospitalaria ( 1C ) Para pacientes con un riesgo particularmente elevado como los sometidos a cirugía oncológica con mas de 60 años o con episodios previos de TEV recomendamos continuar la profilaxis 2-4 semanas tras el alta hospitalaria ( 2C )

29 RECOMENDACIONES PARA CIRUGIA UROLOGICA
En pacientes sometidos a cirugía transuretral u otros procedimientos urológicos de bajo riesgo, no recomendamos otra profilaxis que no sea la temprana y persistente movilización ( 1C+ ) En pacientes sometidos a cirugía urológica abierta mayor recomendamos la profilaxis habitual con HNF cada 8-12h ( 1A ) Alternativas aceptables incluyen métodos mecánicos ( 1B ) o HBPM ( 1C+ )

30 RECOMENDACIONES PARA CIRUGIA UROLOGICA
Para cirugía urológica en pacientes con sangrado activo o con muy alto riesgo de sangrado recomendamos el uso de métodos mecánicos al menos hasta que el riesgo de sangrado disminuya ( 1C+ ) Para pacientes con múltiples factores de riesgo recomendamos el uso combinado de métodos mecánicos con HNF o HBPM ( 1C+)

31 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA
No recomendamos el uso rutinario de tromboprofilaxis en estos pacientes que no sean una movilización agresiva Para pacientes sometidos a cirugía laparoscópica con factores de riesgo adicionales recomendamos la tromboprofilaxis con uno o mas de los siguientes HNF, HBPM, métodos mecánicos ( 1C+ )

32 ¿QUÉ SUCEDE EN LA CIRUGIA ORTOPEDICA MAYOR ?

33 RECOMENDACIONES EN ARTROPLASTIA ELECTIVA DE CADERA
En pacientes sometidos a PTC recomendamos el uso rutinario de uno de los tres siguientes anticoagulantes: HBPM ( a la dosis usual de alto riesgo, iniciada 12h antes de la cirugia o 12-24h después de la cirugia, o 4-6h después de la cirugia empezando a la mitad de la dosis de alto riesgo y la siguiente a dosis plena Fondaparinux 2.5 mg iniciado 6-8h tras cirugia Dosis ajustadas de AO iniciados preoperatoriamente o la tarde después de la cirugia ( rango INR , diana 2.5) ( Todas 1A )

34 RECOMENDACIONES EN ARTROPLASTIA ELECTIVA DE CADERA
No recomendamos el uso de fondaparinux sobre HBPM o AO, o el uso de HBPM sobre AO porque consideramos mas importante minimizar las complicaciones hemorrágicas que la prevención de las trombosis venográficas. No recomendamos el uso de aspirina, dextrano, HNF o métodos mecánicos como único método de tromboprofilaxis en estos pacientes ( 1A )

35 RECOMENDACIONES EN ARTROPLASTIA ELECTIVA DE RODILLA
En pacientes sometidos a PTR recomendamos: HBPM ( a la dosis usual de alto riesgo ) Fondaparinux 2.5 mg iniciado 6-8h tras cirugía Dosis ajustadas de AO ( rango INR , diana 2.5) ( Todas 1A ) El optimo uso de dispositivos de compresión neumática intermitente es una alternativa a la profilaxis anticoagulante ( 1B )

36 RECOMENDACIONES EN ARTROPLASTIA ELECTIVA DE RODILLA
No recomendamos el uso de fondaparinux sobre HBPM o AO, o el uso de HBPM sobre AO porque consideramos mas importante minimizar las complicaciones hemorrágicas que la prevención de las trombosis venográficas. No recomendamos el uso de aspirina ( 1A ), HNF ( 1A ) o bomba venosa plantar ( 1B ) como único método de tromboprofilaxis en estos pacientes.

37 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA ARTROSCOPICA DE RODILLA
No recomendamos el uso rutinario de otra tromboprofilaxis en estos pacientes que no sea la temprana movilización ( 2B ) En pacientes con un riesgo mas alto del habitual, como factores de TEV preexistentes o sometidos a una cirugía prolongada o complicada recomendamos el uso de tromboprofilaxis con HBPM ( 2B )

38 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA DE FRACTURA DE CADERA
En pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera recomendamos el uso rutinario de fondaparinux ( 1A ), HBPM a la dosis habitual de alto riesgo( 1C+ ), Dosis ajustadas de AO rango INR , INR diana 2.5 ( 2B ) o HNF ( 1B ) No recomendamos el uso en solitario de aspirina como tromboprofilaxis ( 1A )

39 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA DE FRACTURA DE CADERA
Si la cirugía ha de ser demorada recomendamos iniciar la tromboprofilaxis con HNF o HBPM desde su admisión en el hospital hasta el momento de la cirugía ( 1C+ ) Recomendamos la profilaxis con métodos mecánicos si la profilaxis con anticoagulantes esta contraindicada por el riesgo de sangrado ( 1C+ )

40 OTRAS CONTROVERSIAS SOBRE PROFILAXIS EN CIRUGIA MAYOR ORTOPEDICA

41 ¿ CUANDO INICIAR LA PROFILAXIS ?
En procedimientos de cirugía mayor ortopédica recomendamos que la decisión sobre el tiempo de inicio de la profilaxis farmacológica se base en el balance eficacia versus sangrado para cada agente individual ( 1A ) Para HBPM solo hay pequeñas diferencias entre el inicio preoperatorio o postoperatorio, y ambas opciones son aceptables ( 1A ) Fondaparinux no es una HBPM en analisis posterior a la publicacion de estudios con fondaparinux, se concluye que la incidencia de sangrado mayor es significativamente mas alta cuando se inicia la profilaxis antes de las 6 horas del fin de la cirugia que cuando se inicia a las 6h o a partir de las 6h.

42 ¿ BUSQUEDA DE TVP PREVIO AL ALTA HOSPITALARIA ?
No recomendamos el uso rutinario de ultrasonografia venosa doppler previo al alta hospitalaria en pacientes asintomáticos sometidos a cirugía mayor ortopédica ( 1A )

43 DURACION DE LA PROFILAXIS
Recomendamos que los pacientes sometidos a PTC, PTR o CFC reciban tromboprofilaxis con HBPM ( dosis usual de alto riesgo ), fondaparinux ( 2.5 mg dia) o AO ( rango INR , INR diana 2.5 ) durante al menos 10 días ( 1A )

44 DURACION DE LA PROFILAXIS
Recomendamos que los pacientes sometidos a PTC o CFC se prolongue la profilaxis hasta el dia después de la cirugia ( 1A ). Las opciones recomendadas para PTC incluyen HBPM ( 1A ), AO ( 1A ) o fondaparinux ( 1C+ ) Las opciones recomendadas para CFC incluyen fondaparinux ( 1A ), HBPM ( 1C+) o AO ( 1C+ )

45 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA ESPINAL ELECTIVA
En pacientes sometidos a cirugía espinal electiva sin factores de riesgo adicionales no recomendamos el uso rutinario de ninguna modalidad de tromboprofilaxis que no sean una temprana y persistente movilización (1C) si presentan algún factor de riesgo como edad avanzada, malignidad, déficit neurológico, TEV previo o cirugía espinal previa, recomendamos algún tipo de tromboprofilaxis ( 1B )

46 RECOMENDACIONES EN CIRUGIA ESPINAL ELECTIVA
En pacientes con factores de riesgo recomendamos alguna de las siguientes opciones de tromboprofilaxis, HNF postoperatoria sola ( 1C+ ), HBPM postoperatoria sola ( 1B), dispositivos de compresión neumática intermitente perioperatorios solo ( 1B).Otras opciones incluyen medias de compresión gradual (2B), compresión neumática intermitente combinado con medias de compresión gradual ( 2C). En pacientes con múltiples factores recomendamos el uso combinado de HNF o HBPM con dispositivos mecánicos medias de compresión gradual y/o compresión neumática intermitente ( 1C+)

47 RECOMENDACIONES ANTE LESIONES AISLADAS DE EXTREMIDADES INFERIORES
No recomendamos el uso rutinario de tromboprofilaxis en pacientes con lesiones aisladas de extremidades inferiores ( 2A )

48 RECOMENDACIONES EN NEUROCIRUGIA
Recomendamos el uso rutinario de tromboprofilaxis en pacientes sometidos a neurocirugía mayor ( 1A ) Recomendamos el uso de dispositivos de compresión neumática intermitente con o sin medias de compresión gradual en pacientes sometidos a neurocirugía intracraneal ( 1A )

49 RECOMENDACIONES EN NEUROCIRUGIA
Alternativas aceptables a las recomendaciones anteriores son la profilaxis con HNF ( 2B ) o postoperatoriamente con HBPM ( 2A ) En pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo recomendamos una combinación de métodos mecánicos, dispositivos de compresión neumática intermitente con o sin medias de compresión gradual con profilaxis farmacológica como HNF o HBPM ( 2B )

50 RECOMENDACIONES EN POLITRAUMATIZADOS
Recomendamos que todos los pacientes traumatizados con al menos un factor de riesgo para TEV reciban tromboprofilaxis en la medida de lo posible ( 1A ) En ausencia de contraindicación mayor recomendamos que el inicio de tromboprofilaxis con HBPM se inicie tan pronto como se considere seguro hacerlo así ( 1A )

51 RECOMENDACIONES EN POLITRAUMATIZADOS
Recomendamos la profilaxis mecánica con dispositivos de compresión neumática intermitente o con medias de compresión gradual solas, si el inicio de profilaxis con HBPM esta demorado por sangrado activo o alto riesgo de hemorragia ( 1B ) Recomendamos screening con Ultrasonografia Doppler en pacientes con alto riesgo para TEV que reciben dosis suboptimas o que no reciben profilaxis ( 1C )

52 RECOMENDACIONES EN POLITRAUMATIZADOS
No recomendamos el uso de filtros de vena cava inferior como profilaxis primaria en pacientes traumáticos ( 1C) Recomendamos la continuación de la tromboprofilaxis hasta el alta hospitalaria, incluyendo el periodo de rehabilitación ( 1C+ ) Recomendamos continuar la profilaxis después del alta hospitalaria con HBPM o AO ( rango INR , INR diana 2.5 ) en pacientes con gran dificultad para la movilización ( 2C )

53 RECOMENDACIONES EN LESION MEDULAR AGUDA
Recomendamos el uso de tromboprofilaxis en todos los pacientes con lesión medular aguda (1A) No recomendamos el uso de HNF o métodos mecánicos como única modalidad de tromboprofilaxis ( 1A ) En pacientes con lesión medular aguda recomendamos iniciar la profilaxis con HBPM una vez la hemostasia primaria es evidente ( 1B )

54 RECOMENDACIONES EN LESION MEDULAR AGUDA
Sugerimos el uso combinado de dispositivos de compresión neumática intermitente con HNF ( 2B) o HBPM (2C) como alternativas a las HBPM Recomendamos el uso de dispositivos de compresión neumática intermitente y/o medias de compresión gradual cuando la profilaxis con anticoagulantes este contraindicada después de la lesión aguda (1C+)

55 RECOMENDACIONES EN LESION MEDULAR AGUDA
No recomendamos el uso de filtros de vena cava inferior como profilaxis primaria contra el embolismo pulmonar ( 1C) Durante la fase de rehabilitación que sigue a la lesión medular aguda recomendamos continuar la profilaxis con HBPM o su paso a AO , rango INR , INR diana 2.5 ( 1C )

56 RECOMENDACIONES EN PACIENTES QUEMADOS
Recomendamos que los pacientes quemados con factores de riesgo adicionales para TEV como edad avanzada, obesidad mórbida, quemaduras en extremidades inferiores o extensas, trauma asociado en extremidades inferiores, uso de catéter venoso femoral y/o inmovilidad prolongada reciban tromboprofilaxis en la medida de lo posible ( 1C+) Si no hay contraindicaciones recomendamos el inicio de la profilaxis con HNF o HBPM tan pronto como se considere seguro hacerlo ( 1C+)

57 RECOMENDACIONES EN PACIENTES MEDICOS
En pacientes médicos agudos que han ingresado en el hospital con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia respiratoria severa o que han de permanecer en cama con uno o mas factores de riesgo incluyendo cáncer, TEV previo, sepsis, enfermedad neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal recomendamos la profilaxis con HNF ( 1A) o HBPM (1A) En pacientes médicos con factores de riesgo en los que esta contraindicada la profilaxis anticoagulante recomendamos el uso de métodos mecánicos (1C+)

58 RECOMENDACIONES EN PACIENTES ONCOLOGICOS
Recomendamos que los pacientes oncológicos sometidos a procedimientos quirúrgicos reciban la profilaxis apropiada a su riesgo (1A), expuesto en las distintas recomendaciones referentes a las diferentes especialidades quirúrgicas Recomendamos que los pacientes oncológicos que están encamados por una enfermedad médica aguda reciban la profilaxis apropiada a su riesgo (1A ), expuesto en las recomendaciones referentes a pacientes médicos

59 RECOMENDACIONES EN PACIENTES ONCOLOGICOS
Sugerimos no usar rutinariamente profilaxis para intentar prevenir la trombosis relacionada con el establecimiento prolongado de catéteres venosos centrales en enfermos oncológicos (2B) Especificamente sugerimos no usar HBPM (2B) y recomendamos no usar dosis fijas de warfarina (1B) para esta indicación.

60 ¿ Y QUE PASA CON LOS PACIENTES DE CUIDADOS INTENSIVOS ?

61 CHEST / 124 / 6 / DECEMBER, 2003 SUPPLEMENT
Prevention of Venous Thromboembolism in the ICU William Geerts, MD, FCCP; and Rita Selby, MD Sobre profilaxis de TEV en pacientes de UCI contra lo que se podria pensar hay pocos estudios en la literatura, ya he comentado antes que entre el 10-80% de los pacientes de UCI presentan TVP, entre 7-27% de los pacientes de UCI a los que se les realiza autopsia presentan embolismo pulmonar, por lo que podemos concluir que la TVP y la EP contribuyen de manera importante a la morbimortalidad de los pacientes de UCI. CHEST / 124 / 6 / DECEMBER, 2003 SUPPLEMENT

62 RECOMENDACIONES EN CUIDADOS INTENSIVOS
Recomendamos que al ingreso en la unidad de Cuidados Intensivos se evalue en todos los pacientes su riesgo de TEV y de acuerdo con esto muchos pacientes recibirán algún tipo de tromboprofilaxis (1A) En pacientes con alto riesgo de sangrado recomendamos la profilaxis mecánica con medias de compresión gradual y/o dispositivos de compresión neumática intermitente hasta que el riesgo de sangrado disminuya ( 1C+) La busqueda protocolizada de TVP en pacientes asintomaticos mediante Doppler no se recomienda hasta que esta estrategia sea coste-efectiva.La necesidad de profilaxis se ha de evaluar a diario y modificada si es necesario tomando en consideracion la situacion clinica actual de cada paciente para ese dia concreto.La profilaxis en general no se debe interrumpir para la realización de tecnicas invasivas o cirugia a no ser que exista un riesgo especialmente alto de sangrado. La insercion o retirada de un cateter epidural debe hacerse coincidir con el momento de menos efecto de la terapeutica anticoagulante.

63 RECOMENDACIONES EN CUIDADOS INTENSIVOS
En pacientes de UCI con moderado riesgo para TEV ( enfermos médicos o postoperados ) recomendamos la profilaxis con HNF o HBPM (1A) En pacientes de UCI con alto riesgo ( politraumatizados y postoperados de cirugía ortopédica ) recomendamos la profilaxis con HBPM (1A)

64 RECOMENDACIONES EN UCI

65 RECOMENDACIONES PARA PASAJEROS DE VIAJES DE LARGA DISTANCIA
Recomendamos las siguientes medidas generales para viajeros de larga distancia (vuelos de mas 6h duración ), evitar la ropa apretada en extremidades inferiores o el cinturón, evitar la deshidratación y estirar frecuentemente la musculatura de piernas (1C) No recomendamos el uso de aspirina para la prevención del TEV asociado a viajes (1B)

66 RECOMENDACIONES PARA PASAJEROS DE VIAJES DE LARGA DISTANCIA
Si el viajero presenta factores de riesgo adicionales para TEV y se considera la profilaxis activa recomendamos el uso de medias de compresión gradual por debajo de las rodillas adecuadamente ajustadas que procuren una presion de mmHg a nivel del tobillo (2B), o una inyección única de una dosis profiláctica de HBPM antes de la salida (2B)

67 MELAGATRAN / XIMELAGATRAN
Ximelagatrán : es un inhibidor directo de la trombina de administración oral, que en los estudios precomercialización se perfila como sustituto de AO e incluso HBPM, con una farmacodinámica y farmacocinética predecible, permite administrar una dosis fija no requiriendo monitorizar la coagulación. Melagatrán : forma activa de administración sc

68 ESTO HA SIDO TODO AMIGOS