Marco Conceptual GES Cecilia Cea Samz Coordinadora GES

Presentación del tema: "Marco Conceptual GES Cecilia Cea Samz Coordinadora GES"— Transcripción de la presentación:

1 Marco Conceptual GES Cecilia Cea Samz Coordinadora GES
Hospital Dr. Gustavo Fricke Agosto 2013

2 ¿QUE ES EL AUGE?

3 (Acceso Universal con Garantías Explicitas)
¿QUE ES EL AUGE? (Acceso Universal con Garantías Explicitas) Es un derecho establecido por ley Nº , exigible desde el 01 de Julio del año Garantiza a los pacientes reconocidos como AUGE un acceso a atenciones sin discriminación, oportuna, de calidad y con protección financiera.

4 GES Principios Básicos
GES es una herramienta de priorización sanitaria, en búsqueda de la equidad. Es un modelo de gestión que organiza la red en torno a reglas claras y comunes: Reglas de gestión Clínicas: Guías clínicas , protocolos, indicaciones Reglas de flujos: flujogramas, redes de derivacion, responsables de garantías. Derechos de pacientes: garantías de acceso, oportunidad, acceso, protección financiera GES centra la atención en el usuario y el proceso de atención GES es una forma de hacer no solo en las patologías definidas en la ley GES lo hacen todos los ámbitos de la organización

5 ¿CUALES SON LAS GARANTIAS DEL AUGE?
Acceso Acceso: Es el derecho a recibir las prestaciones de salud que requieras, sin discriminación, ante cualquiera de los problemas de Salud garantizados. Oportunidad Oportunidad en la Atención: Es el derecho a recibir atención dentro de los plazos determinados, según lo establecido para cada una de los problemas de salud garantizados en el AUGE. Calidad Calidad: Es el derecho a recibir las prestaciones de salud en los establecimientos de la red asistencial pública y en los centros privados que tengan convenio vigente con FONASA, bajo las condiciones técnicas requeridas para otorgarlas. Protección Financiera: Es el derecho a que se tome en consideración el monto de los ingresos del afiliado para determinar el tope que deberá pagar por las prestaciones, asociadas a cualquiera de los problemas de salud garantizados en el AUGE. Protección Financiera

6 RESUMEN HISTORIA DEL AUGE
2002 Piloto 3 2003 Piloto 3 + 2 = 5 2004 Piloto = 17 2005 Decreto N° 170 = 25 2006 Decreto N° 228 = 40 2007 Decreto N° 44 y 69 = 56 2008 Piloto 7 2009 Piloto 2 2010 Piloto 3 2010 Decreto Nº 1 56+14 = 69

7 Nuevos Problemas de Salud GES
01 de Julio 2013 2013 Decreto N° 04 = 80 CANCER COLORECTAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS CANCER DE OVARIO EPITELIAL 72. CANCER VESICAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 73. OSTEOSARCOMA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS

8 Nuevos Problemas De Salud GES
01 de Julio 2013 2013 Decreto N° 04 = 80 74. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA VALVULA AORTICA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 75. TRASTORNO BIPOLAR EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 76. HIPOTIROIDISMO EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 77. TRATAMIENTO DE HIPOACUSIA MODERADA EN MENORES DE 2 AÑOS

9 Nuevos Problemas de Salud GES
01 de Julio 2013 2013 Decreto N° 04 = 80 78. LUPUS ERITOMATOSO SISTEMICO TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LESIONES CRONICAS DE LAS VALVULAS MITRAL Y TRICUSPIDE EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS 80. TRATAMIENTO DE ERRADICACION DEL HELICOBACTER PYLORI

10 EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
70. CANCER COLORECTAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS Acceso: Con confirmación diagnóstica tendrá a acceso a etapificación y tratamiento. Con tratamiento tendrá a acceso a seguimiento. En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. Oportunidad: Diagnóstico Etapificación dentro de 45 días desde la Confirmación Diagnóstica. Tratamiento Primario y adyuvante dentro de 30 días desde la indicación médica. Seguimiento Primer control dentro de 90 días desde indicación médica.

11 71. CANCER DE OVARIO EPITELIAL
Acceso: Todo beneficiario Con sospecha tendrá a acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento. Con confirmación diagnóstica tendrá a acceso a etapificación, tratamiento y seguimiento. En tratamiento tendrá acceso a continuarlo. Oportunidad: Diagnóstico Intervención quirúrgica en 30 días desde la sospecha. confirmación diagnóstica Tratamiento Primario y adyuvante dentro de 30 días desde la indicación médica. Seguimiento Primer control dentro de 90 días desde indicación médica.

12 Programa de Reparación y Atención Integral en Salud y Derechos Humanos
¿QUIENES TIENEN ACCESO AL AUGE? FONASA 2. ISAPRES 3. PRAIS Programa de Reparación y Atención Integral en Salud y Derechos Humanos La única excepción para entrar al AUGE, se da en los pacientes afiliados a instituciones de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales como: DIPRECA O CAPREDENA. Según el art. 2 de la ley Nº (AUGE), los beneficiarios de estas instituciones NO tienen derecho a las Garantías Explícitas en salud, pues los rigen otras leyes en cuanto su propio sistema de salud.

13 ¿Qué es una canasta de prestaciones? ¿Qué es una Guía Clínica?
Es el conjunto de prestaciones que son cubiertas por la garantía de protección Financiera. Es un Anexo al Decreto existente. ¿Qué es una Guía Clínica? Son documentos que permite guiar a todos los involucrados en el proceso de atención de un usuario con patologías GES

14 “ESTO NO ESTÁ EN LA CANASTA”
Mitos del GES “ESTO NO ESTÁ EN LA CANASTA” La atención es integral (como siempre) lo que un paciente requiera debe otorgársele. Las canastas son promedios. “ESTE MEDICAMENTO NO ESTÁ EN LA CANASTA O EN MI ARSENAL, ENTONCES EL PACIENTE DEBE COMPRARLO” Los arsenales deben ser revisados constantemente por el Comité de farmacia, no debiera indicarse algo que no esté en el arsenal, SI así fuere, NO es el paciente quien debe comprarlo, es el ESTABLECIMIENTO”

15 “HAY QUE HACER TODO LO QUE ESTÁ EN LA CANASTA”
SOLO CORRESPONDE HACER LO QUE ESTA INDICADO POR EL MEDICO (COMO SIEMPRE), LA CANASTA ES UN PROMEDIO

16 ¿QUIEN REGULA A LOS PRESTADORES GES?
Acreditación y certificación de Prestadores Resguardar los derechos de los beneficiarios Fiscalizar el cumplimiento de las GES Monitorear el cumplimiento del GES y Gestión ante riesgo de incumplimiento y de garantías incumplidas Monitorear el cumplimiento de las GES Otorgar prestaciones a los beneficiarios

17 Como interviene la SIS en el ámbito GES:
Preventiva 1.1 Regulación 1.2 Educación 1.3 Fiscalización en terreno Acta Lista de Espera Hospital Dr. Gustavo Fricke al doc

18 Procedimiento de reclamación y sancionatorio
2. Reactiva Procedimiento de reclamación y sancionatorio 2.1 Resolución de conflictos (Acceso y Protección Financiera) 2.2 Designación tercer prestador (Oportunidad) 2.2 Falta de notificación GES (prestador). RESOLUCION EXTENTA 499.bmp REVERSO RESOLUCION EXENTA 499.bmp

19 ROL DE FONASA GESTION DE GARANTIAS FONASA velará por el efectivo cumplimiento de las garantías ejerciendo de manera efectiva su rol asegurador, monitoreando las garantías y actuando ante eventual incumplimiento. Para ello es necesario mantener un sistema de gestión de garantías que ponga en el centro del mismo al asegurado y sus garantías explícitas, y que interactúe con la red de prestadores.

20 FONASA Y SU ROL INTERMEDIADOR
RECAUDADOR COMPRADOR PRESTACIONES DE SALUD Garante del Acceso, Oportunidad, Calidad y Protección Financiera Beneficiarios Prestadores

21 ESTRUCTURA GES HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE
SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA COORDINACION GES SECRETARIA GES EQUIPO GES PROFESIONAL GES MONITOR COMPRAS MONITOR SIGGES MONITOR GESTIONADOR ATENCION PUBLICO RECEPCION DE DOCUMENTOS OFICINA COMPRAS MONITORES GES (6) ENCARGADO PRODUCCION HGF DIRECTORA REFERENTES CLINICOS ENCARGADOS DE CONTINGENCIA UGAA - UGAC

22 LA FAMOSA RED ?????

23 DSSVQ APS APS SERVICIO SALUD VIÑA DEL MAR-QUILLOTA 23 Hospital Limache
(72) Hospital Quintero (31) Hospital Quilpue (160) Hospital Cabildo (23) Hospital P.Blanca (108) DSSVQ Hospital Quillota (203) Hospital Paz de la Tarde (65) Hospital Fricke (440) Hospital Petorca (34) Hospital La Calera (56) Hospital La Ligua (66) APS 23

24 Gestión en RED: V Jornadas Farmacéuticas 2011

25 Mitos urbanos ( y rurales)
“NO HAY MACRORED DEFINIDA …” LAS MACROREDES SON LA EXCEPCION, CORRESPONDEN A POLOS DE DESARROLLO PRIORIZADOS POR EL MINISTERIO DE SALUD. DETERMINAR DONDE SE EFECTUAN PRESTACIONES QUE NO ESTEN EN LA CARTERA DE SERVICIOS, LE CORRESPONDE AL GESTOR “LA APS TIENE MALA PERTINENCIA” (nivel II) “EL HOSPITAL NO ME DA CUPOS” (la APS) DENOTA FALTA DE TRABAJO EN RED

26 Elementos que inciden en la Gestión de Garantías
Procesos de atención AUGE Información a los usuarios Modelo de gestión de garantías USUARIOS Redes de atención AUGE Equipos de salud y equipos AUGE Registro Puntos críticos / planes de acción Presupuesto 26

27 GESTION DE GARANTIAS GES
HERRAMIENTAS PARA LA GESTION DE GARANTIAS GES

28 ¿Qué es el SIGGES? Es el Sistema informático a nivel nacional dispuesto por FONASA, para el registro de eventos y prestaciones AUGE. De acuerdo a estos registros, se evalúa y se paga la actividad y producción del hospital.

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30 ¿Que es un Flujo o Modelo de Parametrización?
Son diagramas que permite guiar las etapas, documentos y registros del AUGE Inicio del Proceso Termino del Proceso Ingreso al Sigges Documentos a realizar e ingresar al Sigges Servicios y Prestaciones a entregar Preguntas El adecuado cumplimiento de este circuito permite un mejor monitoreo de las Garantías GES

31 Problema SIGGES Problema SIGGES Problema de registro Problema registro
¿Cómo se monitorea el cumplimiento de las Garantías GES? Oportunidad Cumplidas (Prestaciones entregadas) Vencidas (Prestaciones no entregadas) Vigentes (Prestaciones no entregadas) Dentro de Plazo Roja Amarilla Fuera de Plazo Sin Alerta Problema SIGGES Se dio la prestación fuera de plazo Problema SIGGES Problema de registro Problema registro

32 ¿QUE DEBEMOS REGISTRAR?

33 Reglas – Registro de Información en APS
Documentos del Establecimiento SIGGES Sospecha problemas de salud GES Hojas Diarias de Atenciones Médicas Ingreso Casos AUGE APS Sospecha prob. de salud GES con derivación Solicitud de Interconsulta Ingreso de Solicitud de Interconsulta Confirmación o descarte de prob. de salud GES Hojas Diarias de Atenciones Médicas Ingreso Casos AUGE APS Indicación de atenciones Hojas de Indicación, Recetas, etc. Ingreso de Orden de Atención Indicación de derivación Solicitud de Interconsulta Ingreso de Solicitud de Interconsulta Atenciones realizadas Hojas Diarias de Atenciones / Farmacia Ingreso de Prestaciones Otorgadas

34 Reglas – Registro de Información Nivel Secundario - Terciario
Documentos del Establecimiento SIGGES Sospecha prob. de salud GES Solicitud de Interconsulta Ingreso de Solicitud de Interconsulta Confirmación o descarte de prob. de salud GES Informe de Proceso de Diagnóstico Ingreso de Informe de Proceso de Diagnóstico Indicación de atenciones Hojas de Indicación, Recetas, etc. Ingreso de Orden de Atención Indicación de derivación Interna Hoja de Derivación, Solicitud de Interconsulta Ingreso de Orden de Atención Indicación de derivación Externa Solicitud de Interconsulta Ingreso de Solicitud de Interconsulta Atenciones realizadas Hojas Diarias de Atenciones / Pabellón / Farmacia Ingreso de Prestaciones Otorgadas

35 Reglas – Registro de Información Urgencia
Documentos del Establecimiento SIGGES Sospecha prob. de salud GES DAU – Motivo de consulta Ingreso de Solicitud de Interconsulta Confirmación o descarte de prob. de salud GES DAU – Diagnóstico Ingreso de Informe de Proceso de Diagnóstico Indicación de Atenciones DAU – Indicación de atenciones Ingreso de Orden de Atención Indicación de atenciones con derivación interna Hoja de Derivación, Solicitud de Interconsulta Ingreso de Orden de Atención Indicación de atenciones con derivación externa Solicitud de Interconsulta Ingreso de Solicitud de Interconsulta Atenciones realizadas DAU – atenciones realizadas Ingreso de Prestaciones Otorgadas

36 Producción GES-No GES a Octubre 2011

37 En general: GES es una tarea de “otros” o de “algunos”
Involucrar a los equipos clínicos en la gestión, el adecuado registro de los eventos en ficha clínica y en los documentos GES Asegurar que la informaciónesté disponible de modo de digitar en forma apropiada y adecuada. Participación de directivos en la resolución de nodos críticos Reforzar a través de las instancias de capacitación los aspectos asociados a la generalidad del GES; a los aspectos clínicos, financieros y administrativos, y su interacción y trabajar más en detalle la definición de roles y funciones. Seguimiento de resultados? : satisfacción del usuario, impacto sanitario, eficiencia, efectividad, costos

38 Necesitamos la inteligencia de todos…
Para poner al usuario verdaderamente al centro de nuestra preocupación Para organizar instituciones sanas con funcionarios comprometidos y orgullosos Para coordinarnos efectivamente en red y comprender nuestra interdependencia irrenunciable…

39 Que tenemos … Modelo conceptual instalado que establece lenguaje común y reglas para el registro de información relacionada a GES en las redes asistenciales Red de monitores formada y consolidada que facilita la coordinación Planes de Capacitación anuales con objetivos claros

40 Que tenemos … Un instancia semanal de análisis y de apoyo a la gestión del GES: “Directorio GES Local” Red de Referentes Clínicos empoderados de su rol Una Coordinación GES identificada al interior del establecimiento, con objetivos claros y un equipo participativo

41 Los primeros tiempos …

42 GES NEONATOLÓGICAS Y PEDIÁTRICAS
09 y 10 SEPTIEMBRE 2008

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44 ¿QUE ES PRIMERO? ¿QUE ES MAS IMPORTANTE? USUARIO SIGGES AREA
ADMINISTRATIVA AREA CLINICA FICHA CLINICA REGISTROS

45 En Red Servimos a más…