Aseguramiento universal en salud

Aseguramiento universal en salud
16/04/2017 Aseguramiento universal en salud LUIS DANIEL WILSON UGARTE Congresista de la República 02 de abril de 2008 1

SITUACIÓN ACTUAL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
El Perú gasta en atención de salud el 4.1% del PBI, promedio por debajo del latinoamericano y similar a los países del medio oriente y norte de África. Del total del gasto, los hogares aportan el 37%, siendo la primera fuente de financiamiento, a pesar que el nivel de pobreza en el país alcanza cifras del 54% de la población. El 60% del gasto de los hogares se realiza en medicamentos, el 35% en pago de servicios de salud y el 5% en compra de seguros privados o seguros independientes de EsSalud.

SITUACIÓN ACTUAL El gasto directo del bolsillo de las familias es la principal fuente de gasto en salud, principalmente en medicamentos y atención de salud, el cual compromete la equidad, la eficacia y eficiencia del sistema de salud del país.

ACCESO A MEDICAMENTOS (DIGEMID)

SITUACIÓN ACTUAL SEGUROS DE SALUD
Entre el 50 y el 60% de la población no cuenta con seguro de salud, que lo proteja del riesgo de enfermar o morir. El 25% de la población nacional se encuentra excluida de los programas y servicios de salud (Fuente: Foro Salud). La población nacional asegurada por EsSalud está alrededor del 20%, 1.5% a las FFAA y PNP y a los Seguros Privados el 1%. El Seguro Integral de Salud (SIS) cubre aproximadamente el 20% de la población, las cuales provienen en su mayoría de zonas rurales y urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es mayor.

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD
Demostrando un gran compromiso político se han presentado las siguientes iniciativas legislativas: Proyecto de Ley 789/ Grupo Parlamentario UN Proyecto de Ley 967/ Célula Parlamentaria Aprista Proyecto de Ley 786/ Grupo Parlamentario UPP-PNP Proyecto de Ley 869/ Grupo Parlamentario UPP-PNP Proyecto de Ley 915/ Grupo Parlamentario UPP-PNP Proyecto de Ley Colegio Médico del Perú Informe de la Comisión de Alto Nivel del Poder Ejecutivo encargada de elaborar proyecto de Ley sobre Aseguramiento Universal

Por acuerdo de la Comisión de Salud, Familia y Personas con discapacidad se conformó una mesa de trabajo encargada de elaborar un texto consensuado que acoja todas las iniciativas. Dicha mesa de trabajo fue conformada con los proponentes principales de las iniciativas legislativas así como con representantes de los grupos parlamentarios que integran la Comisión.

Características: Rectoría Articulación de prestadores Financiamiento Paquete Esencial Aseguramiento en Salud (PEAS) Fondo de Enfermedades Catastróficas Superintendencia Nacional de Salud

LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (TEXTO CONSENSUADO)
16/04/2017 LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (TEXTO CONSENSUADO) CAPITULO I DISPOSICIONES GENERALES Artículo 1 °.- Del Objeto de la Ley.- La presente Ley tiene por objeto definir el marco normativo que asegure a toda la población residente en el país, gozar de un sistema de aseguramiento en salud, así como fijar las condiciones para una adecuada prestación y supervisión de dichos servicios en todo el territorio de la República. 9

LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Artículo 2°.- Del alcance de la Ley.- La presente Ley es aplicable a todas las instituciones públicas, privadas y mixtas vinculadas al proceso de aseguramiento universal en salud y establecidas en el capítulo II, y norma las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión de salud que permitan asegurarle a toda la población residente en el país, un sistema de aseguramiento en salud.

Artículo 3°.- Del aseguramiento universal en salud El aseguramiento universal en salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional, disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto priorizado de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Garantizado de Salud. (o Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS)

Artículo 4°.- Principios. Universalidad.- La salud es un derecho fundamental consagrado en la Constitución Política del Estado y demás documentos y convenios suscritos por el Estado Peruano y otras leyes de menor jerarquía. Por ello, el aseguramiento universal en salud es la garantía de la protección de la salud para todas las personas residentes en el Perú, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida. Solidaridad.- Conjunto de actos y normas orientadas a compensar el costo de la atención a quien la necesite con el aporte de los contribuyentes y del Estado. Se refiere al mecanismo de financiamiento mediante la compensación de los aportes entre grupos de diferentes edades, riesgos de enfermedad o segmentos económicos, entre otros. Unidad.- Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos, financiamiento y prestaciones para alcanzar los objetivos contemplados en la presente Ley.

…Principios Integralidad.- Es la cobertura de las contingencias que afectan la salud, que vulneran la capacidad económica y en general que afectan las condiciones de vida de la población. Equidad.- El Sistema de Salud proveerá servicios de salud de calidad, a toda la población peruana, priorizando a la población más vulnerable y de menos recursos. Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá financiamiento subsidiado para aquella población más pobre y vulnerable así como mecanismos para evitar la selección adversa. Irreversibilidad.- Los derechos adquiridos previamente al proceso del aseguramiento universal y durante el mismo no deben sufrir ningún menoscabo como consecuencia de algún proceso posterior. Participativo.- Es la intervención de los beneficiarios en la gestión, control y fiscalización del sistema de aseguramiento en su conjunto.

Artículo 5°.- Características. El Aseguramiento Universal en Salud tiene las siguientes características: Obligatorio.- La afiliación a cualquier régimen de aseguramiento en salud es obligatoria para toda la población residente. Progresivo.- El aseguramiento universal en salud es gradual y continuo, busca la inclusión de todas las personas residentes en el Perú al sistema y a la ampliación de la cobertura de los planes de aseguramiento. Garantizado.- El Estado asegura a toda la población cubierta bajo el esquema de aseguramiento universal un sistema de protección social en salud que incluye garantías explícitas relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, con las que deben ser otorgadas las prestaciones. Eficiente.- Los beneficios ofrecidos son prestados en forma óptima asegurando la mejor utilización social y económica de los recursos disponibles, para el mejor cumplimiento de los objetivos del proceso de aseguramiento universal en salud. Eficaz. Los resultados de las políticas y programas responden a las prioridades sanitarias del país y buscan elevar la calidad de vida y el bienestar de los peruanos, al mejorar el nivel de salud de toda la población.

…Características Regulado.- Las reglas que regirán a los diversos actores involucrados en el proceso de financiamiento y prestación de servicios de salud para alcanzar el Aseguramiento Universal en Salud serán definidas por las instancias competentes, según lo establecido en la presente Ley. Descentralizado.- El proceso se organiza de manera descentralizada en los niveles nacional, regional y local y busca transferir las funciones de financiamiento y prestación de servicios de salud a los gobiernos locales y regionales en coordinación con el Gobierno Central. Sostenible.- El aseguramiento universal en salud cuenta permanentemente con el financiamiento procedente de las fuentes que se establecen en la presente Ley. Portable.- La condición de asegurado, una vez incluido en el sistema lo acompaña en todo el territorio nacional. De libre elección en relación al prestador.- Permitirá de manera regulada la elección libre del prestador de servicios de salud en la que uno desea atenderse. Transparente.- El proceso de aseguramiento universal en salud contará con mecanismos de gestión que aseguren la rendición de cuentas a la ciudadanía.

CAPITULO II DE LOS AGENTES VINCULADOS AL PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Artículo 6.- Del Órgano Rector El Ministerio de Salud, como órgano rector del Sistema Nacional de Salud en el Perú, tiene la responsabilidad de establecer de manera descentralizada y participativa las políticas, normas, subprocesos y procedimientos relacionados con el proceso del Aseguramiento Universal en Salud; asimismo, orienta la definición de los planes de aseguramiento, el planeamiento financiero, la promoción del aseguramiento, la afiliación, la administración y control de los recursos financieros públicos y contributivos, la auditoria de las condiciones y resultados de la prestación, y el seguimiento y evaluación del proceso de aseguramiento universal en salud, garantizando la transparencia y acceso a la información relacionada con dicho proceso.

Artículo 7.- De las instituciones administradoras de los fondos del aseguramiento universal en salud Son las instituciones, públicas, privadas y mixtas, creadas o por crearse, encargadas de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados. Las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud sujetas a este mandato son: Seguro Integral de Salud. Seguro Social de Salud (EsSalud). Sanidades de las Fuerzas Armadas. Sanidades de las Fuerzas Policiales. Entidades Prestadoras de Salud (EPS). Compañías de Seguros Privados. Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud prepagadas. Autoseguros y fondos de salud públicos, privados o mixtos distintas a las señaladas anteriormente.

Artículo 8.- De las instituciones prestadoras de servicios de salud Son los establecimientos públicos, privados o mixtos acreditados por el MINSA y registrados en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, autorizados a brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atención.

Artículo 9.- De la instancia Supervisora.
Es la institución encargada de regular y supervisar a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud y las prestadoras de servicios de salud en al ámbito de su competencia, a fin de velar por la promoción del aseguramiento universal en salud, el uso eficiente de los fondos destinados a dicho proceso, la provisión de las prestaciones, reglamentar la recolección, transferencia y difusión de la información por parte de los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal para asegurar la eficiencia, eficacia y calidad, y establecer mecanismos de conciliación y arbitraje entre los usuarios y las instituciones prestadoras y financiadoras vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud, velando por la transparencia y accesibilidad de la información en resguardo de los derechos de los asegurados,. Para ello, créase la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud como organismo público descentralizado, con personería jurídica de derecho público interno, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera; su régimen laboral es el que rige la actividad privada. La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, además registra, autoriza, regula y supervisa el funcionamiento de las entidades prepagadas de salud, y a todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas, que ofrecen un servicio de salud en la modalidad de pago regular y anticipado, y que no se encuentran supervisados por otra entidad supervisora. El Reglamento de la presente Ley podrá otorgar funciones adicionales a las señaladas en la presente Ley- La presente disposición no afecta la competencia de supervisión de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP sobre las empresas de seguros reguladas por la Ley 26702, Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros.

Artículo 10°.- Financiamiento de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento de Salud.
La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud se financia con: Los recursos asignados a la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Los aportes de las entidades sujetas a su control según lo determinado en el Reglamento de la presente Ley, los importes correspondientes a las multas que imponga en el ejercicio de sus funciones, y los conceptos de conciliaciones y arbitrajes todos los cuales son considerados como ingresos propios. Las donaciones, créditos, legados, transferencias y demás recursos provenientes de la cooperación nacional e internacional. Otras fuentes de financiamiento que le asigne la Ley.

CAPITULO III DEL PLAN GARANTIZADO EN SALUD (PAQUETE ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD) Artículo 11.- Definición. El Plan Garantizado en Salud es de carácter integral e incluye las prestaciones preventivas, promocionales, recuperativas y de rehabilitación, a que los ciudadanos tienen derecho de acceder en las instituciones prestadoras de servicios de salud, en el marco de lo dispuesto en la presente Ley.

Artículo 12.- Contenido del Plan Garantizado en Salud . El Plan contiene un conjunto de prestaciones de salud, individual y colectiva consideradas prioritarias. Las prioridades sanitarias, son establecidas en un proceso concertado de nivel nacional regional y local. El Plan genera derechos exigibles en forma de garantías de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. El Reglamento, establece los criterios de priorización y las adecuaciones regionales del Plan.

Artículo De las contribuciones al Plan Garantizado en Salud Encárguese al Ministerio de Salud, la responsabilidad de estimar los costos esperados por beneficiario en relación a las prestaciones del Plan, con el propósito de determinar la contribución que deberán efectuar los asegurados así como evaluar los requerimientos de recursos públicos necesarios para su implementación.

Artículo 14°.- De los Beneficiarios del Plan y los regímenes de aseguramiento A partir de la vigencia de la presente Ley, todos los peruanos serán beneficiarios del Plan Garantizado en Salud en su condición de afiliados a los siguientes regímenes: El régimen contributivo: Comprende a las personas que se vinculan a las Instituciones Administrados de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud a través de un pago o cotización. El régimen subsidiado: Comprende a las personas que están afiliadas a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud, por medio de un financiamiento público parcial o total. Dicho régimen esta orientado principalmente a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos y se otorga a través del Seguro Integral de Salud. El Poder Ejecutivo establecerá los mecanismos de control que estime necesarios para evitar que los afiliados obligatorios al régimen contributivo y las personas de altos ingresos se beneficien de los subsidios previstos en la presente Ley.

Artículo 15°.- De las fuentes de financiamiento del Régimen Subsidiado Los fondos intangibles destinados exclusivamente a cubrir las prestaciones contenidas en el Plan Garantizado de Salud para los afiliados al régimen subsidiado son los siguientes: Los recursos asignados al Seguro Integral de Salud a la vigencia de la presente Ley y los demás que se asignen posteriormente. Los aportes y contribuciones que realizan los afiliados al Seguro Integral de Salud. Los fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a la adecuación del Plan. Otros que la Ley les asigne. El Estado debe incrementar progresivamente de manera obligatoria los fondos destinados al financiamiento al Seguro Integral de Salud.

Artículo 16°.- De la revisión del Plan Garantizado El Plan Garantizado en Salud tendrá una vigencia de tres años, vencido el plazo se someterá a modificación o ratificación por parte del Ministerio de Salud, previa revisión en el marco de lo señalado en el artículo 13º de la presente Ley. Artículo 17°.- De los Planes Complementarios Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento de Salud, públicos, privado o mixto, podrán ofrecer planes complementarios conteniendo prestaciones diferentes a las ofrecidas en el Plan. La regulación y contenido de estos planes así como la fiscalización del cumplimiento estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.

Artículo 18.- Del Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atención. Créase el Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atención el cual estará destinado a la atención de enfermedades de alto costo de atención y baja ocurrencia definida previamente. Artículo 19°.- De los derechos adquiridos. Ninguna entidad pública privada o mixta que brinde servicios de aseguramiento en salud, puede reducir los planes contratados invocando la presente Ley, su reglamento o las normas complementarias que puedan darse para la implementación del proceso de aseguramiento universal en salud.

CAPITULO IV DE LA UNIFICACION DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO Artículo 20°.- Del proceso de unificación de fondos de aseguramiento Los fondos del Seguro Social de Salud (ESSALUD) y del Seguro Integral de Salud (SIS) se integrarán en un fondo único, cuando estén dadas las condiciones económicas adecuadas para tal proceso pudiendo incorporarse las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional y otras que así lo consideren.

Disposiciones Transitorias, Complementarias y Finales. PRIMERA: Reglamentación y Vigencia La presente Ley entrará en vigencia al día siguiente de su publicación y será reglamentada mediante Decreto Supremo refrendado por el Ministro de Salud, dentro de un plazo de 90 días calendario, contados a partir de su entrada en vigencia. SEGUNDA: Elaboración del Plan Garantizado en Salud Encárguese al Ministerio de Salud la responsabilidad de elaborar el Plan Garantizado en Salud, así como la definición de criterios y mecanismos de priorización de la población por afiliar, en un plazo de 90 días calendarios posterior a la vigencia de la presente Ley. TERCERA: Denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud Toda mención a la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud en los dispositivos legales, normas administrativas, registros administrativos, así como en los actos y contratos en general, se entenderá referida a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

CUARTA: Elaboración del Estatuto de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. El Ministerio de Salud en el plazo de noventa días contados a partir de la vigencia de la presente deberá elaborar el Estatuto de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. QUINTA: Nomenclador de transacciones El Ministerio de Salud normará el nomenclador que regirá las transacciones de compra-venta de servicios entre las instituciones prestadoras y administradoras de fondos de aseguramiento para la provisión de las prestaciones contempladas en el Plan Garantizada en Salud, en la que intervenga, al menos una institución pública. SEXTA: Adscripción del Seguro Social de Salud al Ministerio de Salud Adscríbase el Seguro Social de Salud como Organismo Público Descentralizado al Ministerio de Salud con su conformación, funcionamiento y demás características señaladas en su ley de creación. SEPTIMA.- Derogación Deróguese o modifíquese las normas que se opongan a la presente Ley.

ASPECTOS NO CONSENSUADOS
Se debe incluir en el proceso a los peruanos residentes en el extranjero. Se debe incluir en el proceso al Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud El Fondo de Enfermedades Catastróficas debe agrupar fondos provenientes de las instituciones adscritas al sistema Especificar el porcentaje del presupuesto que se debe asignar al SIS La unificación del sistema señalada en el artículo 20° debe quedar como enunciado a futuro Conformación de la Comisión que debe elaborar el Estatuto de la Superintendencia Nacional de Salud Existencia de la Superintendencia Nacional de Salud. Denominación del Paquete Esencial de Salud

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