2º CURSO DE PSICOFARMACOLOGIA HOSPITAL POSADAS Director del curso: Dr

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2º CURSO DE PSICOFARMACOLOGIA HOSPITAL POSADAS Director del curso: Dr. Carlos Lamela “LAS EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS. NUEVOS TIEMPOS, NUEVOS DESAFIOS” OCTUBRE Disertante: Dr. Gustavo A. Orlando Médico psiquiatra Coordinador de emergencias psiquiátricas OSDE

EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
INTRODUCCION Se define la urgencia psiquiátrica como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta (todos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata. Pueden presentarse: a. Manifestación de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación). b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio). c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio American Psychiatric Association 1982

TIEMPO

En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse cuatro elementos: a) El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento necesario. b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente. c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales. d) El profesional actuante que habrá de resolver la urgencia.

MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE TRASTORNOS POR ANGUSTIA, ANSIEDAD Y DEL ESTADO DE ANIMO (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD). INTOXICACIONES, INTENTOS DE SUICIDIO, IDEAS O AMENAZA SUICIDA (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD) EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)

TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecífico Casi el 40% del total de emergencias psiquiátricas Mas común sexo femenino (2:1)(1) Edad de comienzo: 2º década de la vida El 30-40% puede presentar depresión (riesgo suicida)(1) (2) Gran comorbilidad con trastornos de la personalidad 1-Kessler RC, Chiu WT, Jin R, Ruscio AM, Shear K, Walters EE: The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:415–424 [D] 2-Weissman MM, Klerman GL, Markowitz JS, Ouellette R: Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. N Engl J Med 1989; :1209–1214 [C]

TRASTORNO DE ANSIEDAD - ANGUSTIA Puede presentarse: Como trastorno comórbido de casi todas las enfermedades psiquiátricas: Depresión Trastorno bipolar Esquizofrenia Abuso de sustancias Trastornos de personalidad

Acompañando a patologías clínico – generales: Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Hipoglucemia Feocromocitoma Porfiria aguda Epilepsia lóbulo temporal Abstinencia de alcohol, opiáceos y barbitúricos Angina de pecho Accidentes cerebro-vasculares Embolia pulmonar Intoxicaciones por psicotrópicos Prolapso de válvula mitral

TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA Manifestaciones físicas: Palpitaciones Dificultad respiratoria Mareos Ahogos Escalofríos Debilidad Cefalea Dolor toráxico Desmayo Temblor Sudoración Miedo a morir Despersonalización Desrealización Parestesias Náuseas y trastornos gastrointestinales Hiperventilación

TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA Evaluación en la urgencia Examen físico Interrogar sobre factores desencadenantes Explicar que no presenta riesgo de vida Explicar la naturaleza y origen de los síntomas Administrar medicación

TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA Tratamiento farmacológico en la urgencia: Evaluar cuidadosamente la ansiedad y los síntomas asociados Las benzodiacepinas son los ansiolíticos de elección Evitar su uso en pacientes con antecedentes de abuso o dependencia a estas sustancias Explicarle al paciente que el uso de esta medicación será por un breve lapso de tiempo

TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA Tratamiento farmacológico en la urgencia: BENZODIACEPINAS (*SUBLINGUAL,^LIBERACIÓN PROLONGADA,ºINYECTABLE) Droga Dosis usuales (mg.) Alprazolam*^ 0.5 – 4 Clonazepam* Lorazepam*º 1 - 6 Bromazepam^ 1.5 – 36 Diazepamº 2.5 – 40

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Síntomas Inquietud motora Irritabilidad Actividad verbal y motora sin propósito definido Pobre control de los impulsos Disminución de la cantidad de horas de sueño Fluctuación de los síntomas a través del tiempo Lenguaje poco apropiado Distress personal y familiar intenso Impulsividad

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Conductas agresivas y actos violentos contra : Si mismo Terceros Objetos Amenazas verbales o físicas

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Causas Episodios psicóticos agudos Trastornos severos del estado de ánimo Abuso de sustancias Intoxicaciones alcohólicas Traumatismos craneoencefálicos Trastornos del medio interno Demencias Otras patologías clínicas

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ VALORAR LOS RIESGOS DE AUTO O HETEROAGRESION: - INQUIETUD MOTORA - AMENAZAS VERBALES - PERPLEJIDAD - TONO DE VOZ ELEVADO - PUÑOS Y/O DIENTES APRETADOS - ANTECEDENTES DE CONDUCTAS VIOLENTAS - PRESENCIA DE ALUCINACIONES - DETERIORO DE SIGNOS VITALES - ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA - INTOXICACION POR DROGAS O ALCOHOL

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Como prevenir la violencia inmediata: Estado de alerta (no subestimar la situación) Información previa a la entrevista Nunca solo o encerrado Asegurar el ambiente Fácil acceso a la salida No ofrecer la espalda

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Qué hacemos ante un paciente agitado o agresivo? La labor médica con el paciente en crisis debe contemplar lograr sedarlo de modo rápido y efectivo con el fin de evitar daños derivados de su conducta. Para resolver la emergencia y reestablecer el control de la situación en ocasiones se requiere usar modos coercitivos de tratamiento Generalmente es necesaria la colaboración familiar y/ o policial para contener al paciente. Se debe contar con el consentimiento familiar o judicial para actuar contra la voluntad del paciente

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Conductas a seguir en la entrevista: Prevenir la violencia inmediata Explicitar la intención de ayuda Firmeza y claridad en los límites e indicaciones Evaluación clínica Ofrecer medicación (preferencia del paciente) Medicación IM Contención mecánica (personal suficiente, capacitado y coordinado) Actitud terapéutica nunca represiva

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Uso de medicación: Drogas, Vías de administración y Dosis Factores determinantes para la elección inicial de una medicación: -Rápido inicio de acción -Sedación clínicamente útil -Limitado riesgo de efectos adversos peligrosos o intolerables -Disponibilidad de formulaciones inyectables o bucodispersables -Historia de respuesta a la medicación -Preferencia del paciente -Promover el cumplimiento a largo plazo

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Uso de medicación: Drogas, Vías de administración y Dosis Factores determinantes para la elección inicial de una medicación COMPARANDO LOS AA (OLZ, RIS, QTP, ARP, ZIP) ENTRE SI Y CON EL HALOPERIDOL, NINGUNO DEMOSTRO SER MAS EFICAZ QUE EL OTRO PARA EL MANEJO DE LA EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Lieberman J., Mc Evoy J., Strakowski S. Efficacy and Tolerability of OLZ, QTP and RIS in the Treatment of Early Psichosis.. Am. J. Psy. 2007; 164: Jibson M. Psychopharmacology in the Emergency Room. J. Clin. Psychiatry 2007;68: 5 Rocca P et al,Managing the Aggressive and Violent Patient in the Psych. Emerg.. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006; 30: De Fruyt J., demyttenaere K. Rapid Tranquilization: New Approaches in the Emergency Treatment of Behavioral Disturbances. European Psychiatry 2004,19:

FARMACOS DE ELECCION VIA ORAL RISPERIDONA: 1-2 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo 6 mg/día). OLANZAPINA: 5-10 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo mg/día). ARIPIPRAZOL: 5-10 mg, con intervalo de 2 hs. (máximo 30 mg/día). QUETIAPINA: mg, máximo 800 mg/día. ZIPRASIDONA: mg, máximo 200 mg/día. HALOPERIDOL: 5-10 mg, cada ’30 a 2hs. (máximo 40 mg/día). LORAZEPAM: 1-2 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo 12 mg/día). Jibson M. Psychopharmacology in the Emergency Room. J. Clin. Psychiatry 2007;68: 5 Hirschfeld R. APA Practice Guideline for the Tratment of Patients with Bipolar Disorders, 2nd Edition 2005 APA Practice Guideline for the Tratment of Patients with Schizophrenia 2004

FARMACOS DE ELECCION VIA INTRAMUSCULAR OLANZAPINA: 5-10 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo mg/día). ZIPRASIDONA: mg, máximo 40 mg/día. HALOPERIDOL: 5 mg. Cada ’30 a 2 hs. (máximo 20 mg/día). LORAZEPAM: 1-2 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo 12 mg/día). Jibson M. Psychopharmacology in the Emergency Room. J. Clin. Psychiatry 2007;68: 5 Hirschfeld R. APA Practice Guideline for the Tratment of Patients with Bipolar Disorders, 2nd Edition 2005 APA Practice Guideline for the Tratment of Patients with Schizophrenia 2004 Allen M., Buckley P., Lindenmayer JP. Management of Behavioral Emeregncies and the Use of Atypical Antipsychotics. CME. 2005

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Factores importantes en la elección de la vía de administración: -Rápido inicio de acción -Preferencia del paciente -Interacciones Vías de administración de primera elección: -Oral (bucodispersables, sublinguales, líquido) -I.M. Factores limitantes en el uso de la vía I.M.: -Riesgo de efectos adversos -Trauma psíquico y/o físico para el paciente -Comprometer la relación médico-paciente -Efectos negativos en el cumplimiento a largo plazo

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ Intervención basada en la etiología -Agitación debido a enfermedad médica general Primera línea de elección: -Benzodiacepinas -Antipsicóticos típicos de alta potencia (Haloperidol) Segunda línea de elección: -Combinación de ambos - Risperidona

Intervención basada en la etiología -Agitación debido a intoxicación por sustancias Sustancia de abuso Primera línea Segunda línea Alternativa Estimulantes -BDZ solas -BDZ+HAL -HAL -BDZ+AA -Risperidona Alcohol -BDZ Alucinógenos -BDZ + ATAP -BDZ + AA Otras o desconocidas -BNZ

Intervención basada en la etiología -Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario Diagnóstico presuntivo Primera línea Segunda línea Alternativa Desconocido -BDZ sola -BDZ + AA -BDZ + HAL -HAL -Risperidona Esquizofrenia -AA Manía -Olanzapina -BDZ -HAL PTSD BDZ + AA BDZ + HAL

Intervención basada en la etiología -Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario Diagnóstico presuntivo Primera línea Segunda línea Alternativa Trastorno de personalidad -BDZ -AA -HAL Depresión psicótica AA -BDZ + AA -BDZ + HAL -BDZ sola

Intervención en la agitación en áreas especiales Embarazo: se utilizará en caso de extrema necesidad -Primera línea: - Haloperidol -Segunda línea: - BDZ (Clonazepam) - Risperidona Niños: se utilizará en caso de violencia inmanejable y luego de no responder a otros medios de intervención. Lo recomendable es: -Bajas dosis de BDZ (Clonazepam) -Risperidona

Intervención en la agitación en pacientes con condiciones críticas Condiciones críticas Preferencia Alternativa No recomendado EPOC -HAL -AA -BDZ Arritmias cardíacas Delirium Demencia -AA (Q) HAL Gerontes

Intervención en la agitación en pacientes con condiciones críticas Condiciones críticas Preferencia Alternativa No recomendado Antecedentes SEP, SNM -BDZ -AA (Q) -HAL Retardo mental -AA (R) Antecedentes de Akatisia Intoxicación alcohólica HAL BDZ Antecedentes de abuso o dependencia a drogas -AA

INTENTO DE SUICIDIO Es dirigir la conducta hacia la búsqueda de la muerte¹ En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable, que la muerte es la única vía de escape o de alivio¹ Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia psiquiátrica ha pensado en matarse o ha realizado un intento de suicidio² De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer episodio, sólo el 10% ha realizado intentos previos Uno de cada seis pacientes que han recibido atención en un servicio de emergencias por intento de suicidio, se suicidan en los cinco años posteriores o mueren en condiciones accidentales³ 1 Harold Kaplan Peter Foster, Simposium Emergencias Psiquiatricas. APA (2002) 3Follow up a 5 años, Soc. Psychiatry Psichiatr. Epidemiolo.(2001)

INTENTO DE SUICIDIO Trastornos psiquiátricos con mayor incidencia de conductas suicidas: Trastornos del estado de ánimo Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos de personalidad Trastornos por consumo de sustancias y alcohol La presencia de ansiedad incrementa el riesgo de padecer conductas suicidas en cualquiera de estos trastornos. La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer suicidio en la población general y sin otra patología psiquiátrica

INTENTO DE SUICIDIO Método de evaluación Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado Primera parte de la entrevista libre (relato espontáneo del paciente) Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea, desencadenantes, arreglos póstumos. Estresores que precipitan conductas suicidas Presencia de depresión mayor. Intoxicación aguda con sustancias, especialmente alcohol. Disfunción psicosocial. Conductas imitativas, especialmente en niños y adolescentes.

INTENTO DE SUICIDIO Factores de riesgo: Sexo masculino (más frecuente y menos grave en mujeres) Niños, adolescentes y gerontes (especialmente estos últimos) Pérdidas recientes Aislamiento Secuelas físicas discapacitantes Pesimismo Impulsividad Abuso sexual infantil, precocidad sexual Enfermedades crónicas, dolor crónico Abuso de sustancias o alcohol Síndrome depresivo Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares Ideación suicida previa

INTENTO DE SUICIDIO Determinación de la gravedad del intento de suicidio: Premeditado o impulsivo. Letalidad del medio utilizado. Oportunidad de rescate. Cambio de la causalidad. Conducta terapéutica inmediata: No intentar disuadirlo de su actitud. Derivación para asistencia especializada.

INTOXICACIONES El médico debe valorar: 1) la toxicidad de la sustancia o fármaco usado 2) las dosis utilizadas por el paciente 3) la presencia de conductas de abuso previas Intoxicaciones más frecuentes: Por alcohol Por cocaína Por benzodiacepinas Por otros fármacos Por pesticidas

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados. Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los demás. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación personal. Expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas. No sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cínicamente su comportamiento o culpan a otros.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD Incremento en la demanda Aumento en la complejidad y agresividad de los pacientes agitados Aumento de la intervención policial y judicial Aumento de pacientes “puerta giratoria” Aumento de pacientes “hiperfrecuentadores”

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD EPIDEMIOLOGIA 1 – 2 % de la poblacion general 10 % pacientes psiquiátricos ambulatorios 20 % pacientes internados psiquiátricamente 30 – 60 % de los trastornos de personalidad 3 : 1 en mujeres

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD 14,8 % (N= 925) del total de emergencias. 43,8 % varones y 56,2 mujeres. Edad promedio 37.7 años. Auto (30,7%) y heteroagresión (4,4%). 48,2 % consumo de sustancias Ramirez-Garcia,Barbudo-Del Cura y otros. Hospital Ramon y Cajal. Madrid Congreso IAEP. Barcelona 2002

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD N= 228. 26 % TLP 57 % Intoxicaciones 28 % Agresividad y TEA 15 % conflictiva de pareja Dr. Gustavo A Orlando Urgencias periodo 09/03-09/04

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD SUICIDIO 73 % intentan suicidarse 3,4 Intentos de suicidio promedio 8 – 10% se suicidan Mayor riesgo después de lo 20 años Mayor riesgo en comorbilidad con eje I Soloff P. Lynch K., Malone K. Am J Psychiatry 2001

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD COMORBILIDAD CON EJE I Trastornos del estado de ánimo Abuso de sustancias Trastornos de la conducta alimentaria (Bulimia) TEPT Trastorno por angustia TDAH

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO NO FARMACOLOGICO Empático y firme Valorar peligrosidad No subestimar amenazas Atención con el entorno Evitar o reducir al mínimo el tiempo de la internación Intervención judicial en caso de negativa a las indicaciones médicas No es recomendable que el profesional interviniente en la emergencia sea el que continúe con el tratamiento ambulatorio Manejar los sentimientos contratransferenciales

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO FARMACOLOGICO AREA AFECTIVA:(Labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira intensa e inapropiada, “hundimientos” depresivos, explosiones temperamentales) Inestabilidad afectiva: - IRSS (Fluoxetina mg/día, Paroxetina mg/día, Sertralina mg/día, Citalopram mg/día) Con ansiedad: agregar benzodiazepina vida media larga (Clonazepam) Con ira descontrolada: agregar antipsicóticos a dosis bajas (Olanzapina 2,5-5 mg, Risperidona 1-2 mg). IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO FARMACOLOGICO AREA CONDUCTUAL: Impulsividad y síntomas de descontrol conductual : -IRSS (igual dosis anterior) -Antipsicóticos atípicos (igual dosis anterior) -IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO FARMACOLOGICO SINTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS( Suspicacia, autoreferencia, ideación paranoide, ilusiones, desrealización, despersonalización, síntomas alucinatorios) Antipsicóticos típicos(haloperidol 1 a 4 mg./día) o atípicos (igual dosis anterior)

MOTIVOS DE INDICACION DE INTERNACION: PELIGROSIDAD PARA SI Y/O TERCEROS ESCASA O NULA CONTINENCIA FAMILIAR RIESGO DE INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO FRACASO TERAPEUTICO

Dr. Gustavo A. Orlando orlagus@fibertel.com.ar
MUCHAS GRACIAS Dr. Gustavo A. Orlando

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