Investigadora principal: Dra. Dilys M. Walker Experiencias en la inclusión de personal alternativo Co-investigadoras: Mtra. Lisa De Maria Mtra. Leticia.

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1 Investigadora principal: Dra. Dilys M. Walker Experiencias en la inclusión de personal alternativo Co-investigadoras: Mtra. Lisa De Maria Mtra. Leticia Suárez Dra. Leslie Cragin* Mtra. Lourdes Campero Mtra. Susanna Cohen Mtra. Dolores González Dra. Minerva Romero * Tercer Panel: “Estrategias de capacitación en urgencias obstétricas a personal médico e inclusión de personal alternativo en los servicios de salud”

2 Antecedentes El modelo médico es el único reconocido institucionalmente para la atención obstétrica básica Existen otros modelos no médicos alternativos con formación educativa, avalada por la SEP o la UNAM, que están capacitados para dar atención al nacimiento y no son aceptados institucionalmente: – Enfermeras obstetras (EO) – Parteras profesionales técnicas (PPT)

3 Las Enfermeras Obstetras y las Parteras Profesionales Técnicas: ¿Son una opción para mejorar la atención obstétrica en unidades médicas de primer nivel? PREGUNTA DE INVESTIGACION:

4 Evaluación retrospectiva Evaluación curricular de tres tipos de proveedores de atención en el parto Evaluación de tres modelos de atención al parto en México Incorporación de personal alternativo para la atención del embarazo, parto y puerperio en Centros de Salud rurales 2004 2008 2006 DESARROLLO DE VARIAS INVESTIGACIONES PARA CONTESTAR LA PREGUNTA

5 Evaluación curricular de tres tipos de proveedores en México: Enfermeras Obstetras (EO), Parteras Profesionales Técnicas (PPT) y Médicos Generales (MG) Dilys M. Walker Leslie Cragin* Lisa De Maria Lourdes Campero Financiado por: *

6 Evaluación del nivel de conocimiento y habilidades de los proveedores de acuerdo con sus programas educativos Nivel de conocimientos y habilidades EOPPTMG No. de variables Conocimiento básico 47744879 %599360 Conocimiento adicional 5.510614 %397143 Habilidades básicas 51692980 %648636 Habilidades adicionales 1122836 %316022 Total 55%84%44%209

7 Prácticas obstétricas basadas en evidencia efectuadas por enfermeras obstetras (EO), parteras profesionales técnicas (PPT) y médicos generales (MG) en México Dilys Walker (INSP) Leticia Suárez (INSP) Dilys Walker (INSP) Leticia Suárez (INSP) Leslie Cragin (UCSF) Lisa De Maria (INSP) Leslie Cragin (UCSF) Lisa De Maria (INSP) Dolores González (INSP) Minerva Romero (INSP) Dolores González (INSP) Minerva Romero (INSP) Lourdes Campero (INSP)Patricia Uribe (CNEGySR) Lourdes Campero (INSP)Patricia Uribe (CNEGySR) Financiado por:

8 Objetivo Evaluar el desempeño, que realizan las enfermeras obstetras (EO), las parteras profesionales técnicas (PPT) y los médicos generales (MG) en relación con las prácticas basadas en evidencia, durante tres momentos clave en la atención del nacimiento: 1) Al ingreso al hospital 2) Durante el trabajo de parto y parto 3) En el posparto inmediato.

9 Materiales y métodos Sitios del estudio: HG Aquismón, HG Teocelo, HG Chilapa, Hospital CASA y Hospital CIMIGen Instrumentos del Estudio: – Guía de observación directa – Guía de revisión de expedientes Recolección de datos entre el 17 Julio del 2006 y el 30 Junio del 2007. 2566 partos en los cinco hospitales, 1183 partos vaginales.

10 Materiales y métodos De acuerdo con la medicina basada en evidencia, la división de maternidad segura de la OMS, publicó las buenas y malas prácticas obstétricas. Con base en esto construimos 5 índices para la análisis: – I. Prácticas favorables al ingreso (porcentaje de cumplimiento) – II. Prácticas favorables en el preparto, parto y posparto – III. Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y posparto – IV. Resultados obstétricos – V. Prácticas neonatales favorables REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide. Report of Technical Working Group

11 Ingreso hospitalario Preparto, parto y postparto EO = enfermeras obstetrasPPT = parteras profesionales técnicas MG = médicos generales Realización de prácticas favorables al ingreso hospitalario y en el preparto, parto y puerperio por tipo de proveedor Chi 2 (2) Pearson = 70.7, p = 0.000 V de Crammer = 0.360 % % Chi 2 (2) Pearson = 169.2, p = 0.000 V de Crammer = 0.466

12 EO = enfermeras obstetrasPPT = parteras profesionales técnicas MG = médicos generales Realización de prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y puerperio por tipo de proveedor Chi 2 (2) Pearson = 311.3, p = 0.000 V de Crammer = 0.641 %

13 Resultados obstétricos Prácticas neonatales EO = enfermeras obstetrasPPT = parteras profesionales técnicas MG = médicos generales Obtención de resultados obstétricos y de prácticas neonatales favorables por tipo de proveedor Chi 2 (2) Pearson = 16.8, p = 0.000 V de Crammer = 0.137 % % Chi 2 (2) Pearson = 388.1, p = 0.000 V de Crammer = 0.658

14 Conclusiones EO: Realizan prácticas favorables al ingreso (82%), y en la atención del recién nacido (97%). No obstante, un 90% efectúa prácticas nocivas o utilizadas excesivamente. PPT: Realizan prácticas favorables en la atención del preparto, parto y posparto inmediato (48%), y tienen un bajo uso de prácticas nocivas (14%); Sin embargo, sólo un 26% efectúa prácticas neonatales favorables, particularmente en la aplicación de vitamina K. MG: Realizan prácticas neonatales favorables (92%). Sólo un 3% efectúa prácticas recomendadas en la atención del preparto, parto y posparto inmediato, y 87% tiene prácticas nocivas.

15 INCORPORACIÓN DE PERSONAL ALTERNATIVO PARA LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN UNIDADES MÉDICAS RURALES DE OAXACA Y GUERRERO Financiado por: de Guerrero y de Oaxaca

16 Objetivo general: Objetivos específicos: A) Capacitar a las PPT y EO, siguiendo las recomendaciones de la NOM y de la OMS, para la atención del embarazo, parto y puerperio B) Evaluar el efecto del modelo alternativo propuesto, sobre el número de partos sin complicaciones atendidos en las clínicas rurales de intervención. C) Evaluar el tipo de referencias (oportunas o por complicaciones) que se realizan al hospital de referencia y motivos, durante los 18 meses de seguimiento en las clínicas rurales. Comparar el cumplimento de los lineamientos establecidos por la NOM- 007-SSA2-1993 y la OMS, para la atención al embarazo, parto y puerperio, utilizando proveedores capacitados no-médicos (PPTs y EOs) y Médicos Generales, en clínicas rurales de los estados de Guerrero y Oaxaca.

17 Metodología Se consideraron 27 clínicas rurales de los estados de Guerrero y Oaxaca que se encontraban en la base de datos obtenida en la última evaluación de calidad del Programa Oportunidades (2007): 12 clínicas de intervención (EO/PPT) y 15 de control. Los proveedores no médicos se asignaron de manera aleatoria.

18 Metodología Componente cuantitativo – La revisión de expedientes clínicos. – La revisión de las Cartillas Prenatales. – La revisión de los registros del centro de salud. – Entrevistas con proveedores. – Revisión de la información de los formatos SISPA (Sistema de Información en Salud para Población Abierta).

19 Metodología Fase II: Intervención (enero del 2009 a septiembre del 2010) INTERVENCIÓN 12 EO o PPT distribuidas en 12 clínicas de Guerrero y Oaxaca Versus 15 clínicas de Guerrero y Oaxaca que cuenten con un médico general o pasante que atiendan partos CONTROLES

20 Análisis preliminar Tomando en consideración la información de los formatos SISPA de enero-julio del 2008 y de enero- julio del 2009, el análisis se centró en la descripción del efecto logrado en el grupo de intervención y de control en el periodo considerado.

21 * p = 0.000 *

22 * p < 0.05 en consultas subsecuentes y en el total de consultas *

23 * * p = 0.000

24 *

25 Gracias por su apoyo : Secretaría de Salud de Guerrero Secretaría de Salud de Oaxaca Centro de Equidad de Género Instituto Nacional de las Mujeres Secretaría de la Mujer (Guerrero)

26 VARIABLES Prácticas favorables al ingreso (porcentaje de cumplimiento) Encuentro inicial: Examen físico Preguntó cómo se sentía Platicó sobre el diagnóstico Platicó sobre opciones del tratamiento Prácticas favorables en el preparto, parto y posparto En el trabajo de parto: Ofrecimiento hidratación oral Utilización de métodos no farmacológicos para el dolor Libertad de movimiento materno Uso de partograma En el parto: Alienta proveedor posición no supina Contacto piel a piel de madre a hijo En la tercera etapa: Revisión de placenta Tracción del cordón umbilical Oxitocina posparto

27 VARIABLES Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y posparto En el trabajo de parto: Control del dolor por agentes sistémicos Uso de anestesia epidural Ayuno Enema Rasurado de vello púbico Terapia intravenosa Oxitocina preparto Amniotomía temprana de rutina En el parto: Uso rutinario de posición supina Episiotomía En la tercera etapa: Limpieza uterina

28 VARIABLES Resultados obstétricosApgar a los cinco minutos mayor a 7 Peso >2500 y <4000 grs. No utilización de incubadora Prácticas neonatales favorables Aplicación de vitamina K Antibiótico oftálmico Amamantamiento al seno materno antes del egreso del hospital