Rastreo para detección de enfermedades. Introducción Cuando no existen métodos para prevenir una enfermedad, nuestra mejor alternativa es la detección.

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1 Rastreo para detección de enfermedades

2 Introducción Cuando no existen métodos para prevenir una enfermedad, nuestra mejor alternativa es la detección temprana de la misma

3 Introducción Existen dos estrategias para la detección temprana de una enfermedad oatención cuando aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad ointentar la detección de la enfermedad en individuos asintomáticos

4 El detectar los síntomas incipientes de enfermedad requiere la educación tanto del personal del sector salud como de la población general para que ambos puedan responder apropiadamente a aquellos indicios incipientes de enfermedad

5 Hoy en día las enfermedades se diagnostican principalmente en base a auto-referencia por parte del paciente

6 Como una alta proporción de los casos acude tardíamente, el numero de casos que se resuelven favorablemente es pequeño en comparación con aquellos que requieren atención médica prolongada, desarrollan secuelas o fallecen por la enfermedad

7 Seria mejor si pudiéramos descubrir la enfermedad en el curso de una campaña de detección en vez de esperar a que aparezcan los síntomas que obliguen al paciente a solicitar atención Es mas efectivo en general, detectar la enfermedad en su periodo preclínico

8 Esta generalización puede no ser aplicable a todos los padecimientos En la mayoría, no obstante, la detección del padecimiento antes de que desarrollen los síntomas incrementara las posibilidades de prevenir la muerte y la incapacidad

9 Definición de rastreo El rastreo consiste en la identificación presuntiva de una enfermedad aun no manifiesta por medio de la aplicación de un examen físico, un estudio de laboratorio u otro procedimiento mismo que puede ser aplicado rápidamente para sortear a los sujetos aparentemente sanos que probablemente tengan la enfermedad bajo estudio, de aquellos que probablemente no la tienen

10 Una prueba de rastreo no pretende ser diagnostica Los sujetos con hallazgos positivos deben de ser referidos al sector salud para estudio diagnóstico y tratamiento

11 Una prueba de rastreo se utiliza para separar a partir de una población de sujetos aparentemente sanos a aquellos sujetos con una alta probabilidad de tener la enfermedad bajo estudio para que subsecuentemente sean sometidos a un protocolo diagnostico completo

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13 En algunos sujetos los resultados de la prueba de rastreo son tan claramente anormales que se pueden considerar virtualmente diagnósticos

14 Metas del rastreo 1.Estudio epidemiológico para determinar la frecuencia o la historia natural de una enfermedad (por ejemplo el estudio de Framingham de EIC 2.Prevención de contagio y protección de la población general (p. ej. pruebas de VIH)

15 Metas del rastreo 3.Rastreo con fines terapéuticos odetección de precursores de enfermedad (EIC y factores de riesgo) o de la enfermedad misma para establecer manejo

16 Principios básicos de rastreo  La prueba de rastreo es la herramienta básica de del programa; sus características incluyen: o su validez (determinada por su sensibilidad y especificidad) osu capacidad de ser replicada osu rendimiento (esto es la cantidad de casos que puede detectar

17 Como una prueba de rastreo esta diseñada para aplicarse a grupos poblacionales muy grandes debe de ser: oinocua orápida en su aplicación oeconómica oaplicable por técnicos principalmente

18 Validez Es la capacidad de una prueba de rastreo de proveernos de una buena estimación preliminar de que sujetos realmente tienen o no tienen la condición bajo estudio La validez tiene dos componentes: osensibilidad oespecificidad

19 Sensibilidad Capacidad de una prueba de identificar correctamente a aquellos sujetos que tienen la enfermedad

20 Especificidad Capacidad de una prueba de identificar correctamente a aquellos sujetos que no tienen la enfermedad

21 Estas dos propiedades de una prueba de rastreo se determinan comparando los resultados obtenidos en la prueba de rastreo con aquellos derivados de un procedimiento diagnostico definitivo

22 El grado de concordancia de los resultados de la prueba de rastreo con los derivados de la prueba diagnostica definitiva nos indicará la sensibilidad y especificidad de la prueba de rastreo

23 Una prueba de rastreo ideal seria 100% sensible y 100% específica En la practica esto no existe

24 De hecho la sensibilidad y la especificidad están en forma usual inversamente relacionadas Un incremento en la sensibilidad se logrará a expensas de la especificidad y viceversa

25 Determinación de la sensibilidad y la especificidad El glaucoma es un padecimiento oftalmológico que se caracteriza por una elevación de la presión intraocular, con daño subsiguiente al nervio óptico y defectos en los campos visuales

26 El rastreo se puede ejemplificar en termino de dos distribuciones de presión intraocular (u otro atributo de la enfermedad) con una área común

27 Una curva corresponde a la distribución de los valores de presión intraocular de los sujetos sin glaucoma y la otra a los sujetos con glaucoma El área común se extiende de los 22 a los 26 mm Hg

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29 Podemos observar que en el área de los 22- 26 mm Hg las curvas se traslapan y no podemos asignar a un sujeto únicamente en base al valor de presión intraocular al grupo de sanos o al grupo de enfermos

30 Obviamente el glaucoma provoca manifestaciones que permiten al oftalmólogo establecer el diagnóstico independientemente del valor de la presión intraocular (atrofia del nervio óptico, defectos en los campos visuales, etc.)

31 Cuando los valores de la prueba de rastreo caen fuera de esta área común su interpretación se facilita Vamos a considerar un programa de rastreo de glaucoma por medio de la medición de la presión intraocular

32 Si el nivel de presión intraocular se fija en 27 mm Hg para considerar al sujeto como con glaucoma, todos los sujetos sin glaucoma se clasificaran como negativos (o normales) Nuestra prueba será 100% especifica

33 Sin embargo, ya que todos los sujetos con ojos glaucomatosos con presión intraocular entre 22 y 26 mm Hg también se clasificaran como negativos, la sensibilidad de nuestra prueba será baja Cuando las personas enfermas se clasifican como negativas los resultados se denominan como falsos negativos

34 Por el contrario, si el nivel de rastreo se fija en 22 mm Hg todos los sujetos con glaucoma se clasificaran como positivos (o anormales) por nuestra prueba Esto es, la prueba será ahora 100% sensible

35 Sin embargo, ya que los sujetos sin glaucoma con presiones intraoculares entre 22 y 26 mm Hg también serán considerados como positivos Nuestra prueba ahora tendrá una pobre especificidad Estos sujetos sin glaucoma clasificados como anormales se denominan falsos positivos

36 Como decidimos como fijamos el punto de corte? Frecuentemente se utiliza el punto donde se entrecruzan las dos distribuciones debido a que asi se disminuye el numero de falsos positivos y falsas negativas

37 Algunos factores que ayudan a decidir son: oel costo de estudiar a los falsos positivos ola importancia de no detectar un posible caso ola probabilidad de que se realice un nuevo rastreo en el futuro en un intervalo razonable ola prevalencia de la enfermedad

38 Un sujeto puede ser clasificado en una de cuatro categorías dependiendo de la presencia o ausencia de enfermedad y si la prueba fue positiva o negativa en el rastreo

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40 Sensibilidad (verdaderos +): oporcentaje de personas con la enfermedad que tuvieron una prueba positiva en el rastreo Sensibilidad = a/a+c  100

41 Especificidad (verdaderos -): oporcentaje de personas sin la enfermedad que tuvieron una prueba negativa en el rastreo Especificidad = d/b+d  100

42 Valor predictivo de una prueba positiva: oporcentaje de personas con una prueba positiva que tienen la enfermedad VP(+)= a/a+b  100

43 Valor predictivo de una prueba negativa: oporcentaje de personas con una prueba negativa que no tienen la enfermedad VP(-)= d/c+d  100

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45 Sensibilidad = verdaderos positivos verdaderos positivos + falsos negativos Sensibilidad = verdaderos positivos todos con la enfermedad

46 Especificidad = verdaderos negativos verdaderos negativos + falsos positivos Especificidad = verdaderos negativos todos sin la enfermedad

47 La validez de una prueba se ve afectada no solo por las características propias de la prueba, sino también por factores del hospedero, como lo son el estadio y la severidad de la enfermedad, así como la presencia de otras condiciones

48 Por ejemplo una prueba falsa negativa para VIH o tuberculosis en los estadios tempranos de la infección O una prueba falsa positiva de VDRL en pacientes con lupus eritematoso

49 Valor predictivo de una prueba de rastreo En la practica, la capacidad de predecir la presencia o ausencia de enfermedad a partir de los resultados de una prueba de rastreo dependerá de la prevalencia de la enfermedad en la población que fue examinada así como de la sensibilidad y especificidad de la prueba

50 A mayor prevalencia, mayor sera la probabilidad de que una prueba positiva sea predictiva de enfermedad Esta característica de una prueba de rastreo se conoce como valor predictivo de una prueba positiva (o la proporción de verdaderos positivos entre todos aquellos con una prueba positiva

51 De manera similar, el valor predictivo de una prueba negativa es la proporción de individuos no enfermos entre todos aquellos con una prueba negativa

52 VP pos = verdaderos +/todos los + (a/a+b) VP neg = verdaderos (-)/todos los(-) (d/c+d)

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54 Vamos a suponer que estamos haciendo un rastreo para detectar un padecimiento cuya prevalencia es de 2%, que la sensibilidad de la prueba es de 90% y la especificidad es de 95% La población examinada esta constituida por 1,000 sujetos

55 18 2 49 931

56 ¿Cual es el valor predicitivo + y - ?

57 ¿Y si la prevalencia es de 1%?

58 La prevalencia de diabetes no detectada en la población que se va a rastrear es aproximadamente 1.5%; se van a rastrear 10,000 sujetos. La prueba de rastreo va a ser la glicemia y se tomara un valor de >180 mg/dL como positivo La sensibilidad será de 22.9% y la especificidad será 99.8%

59 DiabetesNo diabetes >180 mg/dL <180 mg/dL 150985010,000 VP pos = a/a+b  100=34/54  100=62.96% VP neg = d/c+d  100=9830/9946  100=98.83% 34 116 20 9830 54 9946

60 Para observar el efecto de incrementar la sensibilidad, asuma que ahora el valor de corte sera de 130 mg/dL con una sensibilidad de 44.3% y la especificidad de 99% La prevalencia será e 1.5% y se rastrearan 10,000 sujetos

61 DiabetesNo diabetes >130 mg/dL <130 mg/dL 150985010,000 VP pos = a/a+b  100=66/164  100=40.2% VP neg = d/c+d  100=9752/9836  100=99.1% 66 84 98 9752 164 9836

62 ¿Si Usted fuera el director de la Clínica de Detección de Diabetes que nivel de glicemia utilizaría para el tamizaje? ocon 130 mg:  falsas positivas  falsas negativas operderemos menos pacientes pero examinaríamos a un mayor numero de sujetos sanos

63 ocon 180 mg/dL  falsas positivas  falsas negativas oexaminaríamos menos sujetos sanos, pero perderíamos mas pacientes

64 Que sucederá si la prevalencia se incrementa a 2.5% el nivel de rastreo se fija en 130 mg/dL con una sensibilidad de 44.3% y una especificidad de 99% Se investigaran 10,000 personas

65 DiabetesNo diabetes >130 mg/dL <130 mg/dL 250975010,000 VP pos = a/a+b  100=111/208  100=53.36% VP neg = d/c+d  100=9653/9792  100=98.58% 111 139 97 9653 208 9792

66 Cuando la prevalencia es 1.5% el VP+ es de 40.52% y el VP- es de 99.1 Cuando la prevalencia es de 2.5% el VP+ es de 53.36% y el VP- es de 98.58% Aun cuando se conserve la misma sensibilidad, el incremento en el número de casos detectados es proporcional al incremento en la prevalencia

67 El efecto de combinar pruebas Un método para incrementar la sensibilidad o la especificidad del rastreo es el de combinar varias pruebas diferentes o repetir varias veces la misma prueba Esta combinación de pruebas se puede aplicar en serie o en paralelo

68 Pruebas en paralelo Cuando se utilizan en paralelo un sujeto es considerado como positivo si resulta positivo en cualquiera de las pruebas y negativo si todas las pruebas resultan negativas

69 Pruebas en serie Cuando se utilizan en serie, el sujeto tiene que ser positivo en cada prueba que se vaya aplicando para ser considerado positivo Si resulta negativo en cualquiera de las pruebas se considera negativo

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71 El utilizar pruebas en paralelo incrementa la sensibilidad, pero disminuye la especificidad Una combinación de pruebas utilizadas en serie incrementa la especificidad, pero reduce la sensibilidad

72 Considere que un grupo de poblacional va a ser examinado en busca de diabetes por medio de una prueba de sangre y una prueba de orina

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74 Calcule la sensibilidad y especificidad para sangre osensibilidad 23+45/199  100=34.17% oespecificidad 3+7620/7641  100=99.76%

75 Calcule la sensibilidad y especificidad para la orina osensibilidad 7+45/199  100=26.13% oespecificidad 11+7620/7641  100=99.87%

76 Utilizadas en paralelo Sangre y orina (cualquiera de las dos positivas): osensibilidad = 7 + 23 + 45/199= 37.68% oespecificidad = 7620/7641=99.72%

77 Utilizadas en serie Primero la sangre y luego la orina (ambas deben de ser positivas): osensibilidad = 45/199= 22.61% oespecificidad = 3+11+7620/7641=99.9%

78 Sensibilidad y especificidad en cada combinación SensibilidadEspecificidad Sangre34.1799.76 Orina26.1399.87 Paralelo37.6899.72 Serie22.6199.9

79 Precisión de una prueba Una prueba se considera precisa cuando ofrece resultados consistentes cuando se utiliza mas de una vez en el mismo individuo bajo las mismas condiciones

80 Precisión de una prueba Dos factores afectan los resultados: ola variación inherente en el método, que depende a su vez de varios factores (estabilidad del reactivo, fluctuación de la sustancia que se esta midiendo) ovariación del observador: intra-observador inter-observador

81 Se diseño un estudio para evaluar la eficacia del examen periódico de citología de la expectoración y de rayos-x del tórax en la detección temprana del cáncer broncogénico Se obtuvieron muestras de expectoración y rayos-x del tórax cada 6 meses de 14,607 veteranos

82 En el centro de radiología 2 de los 9 radiólogos calificados leyeron e interpretaron en forma independiente las radiografías sin contar con información clínica

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84 Si estos 5 grupos diagnósticos se compactan en dos (radiografía con o sin anomalía significativa) la concordancia entre los dos radiólogos se incrementa de 65.1 a 89.4% En general entre menos categorías, mayor el grado de concordancia entre los lectores

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86 En este mismo estudio fue posible obtener un estimado del grado de variabilidad intra- observador; por accidente algunas radiografías fueron leídas e interpretadas dos veces por el mismo radiólogo (sin ellos saberlo) en diferente momento

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88 Rendimiento de un programa de rastreo Cantidad de enfermedad previamente no reconocida que se diagnostico (y fue tratada) como resultado de un programa de rastreo

89 Factores que afectan el rendimiento de un programa de rastreo Sensibilidad: osi la prueba tiene baja sensibilidad el rendimiento será bajo independientemente de otros factores Prevalencia de enfermedad no reconocida oesta es dependiente, al menos en forma parcial, del nivel de atención medica que ha prevalecido en la comunidad

90 Cuando se ha ofrecido atención medica en forma insuficiente a una comunidad previamente a un programa de rastreo, habrá muchos casos de enfermedad no diagnosticada y el rendimiento del rastreo inicial será alto

91 Mas importante aun, si en base a información epidemiológica se pueden identificar grupos específicos de alto riesgo en base a ciertos factores (edad, genero, raza, ocupación, etc.) el rastreo de dichos grupos tendrá un rendimiento mayor que el que se puede obtener rastreando poblaciones no seleccionadas

92 El rastreo debe enfocarse a poblaciones con alta prevalencia

93 Por ello se convierte en un proceso de dos etapas en donde la selección de un grupo con alta prevalencia es la primera etapa, y la aplicación de la prueba de rastreo es la segunda

94 Esto incrementa el rendimiento de verdaderos positivos y constituye una técnica muy efectiva El problema con esta técnica es que para muchos padecimientos no conocemos factores de riesgo que nos permitan clasificar a los sujetos dentro de un grupo de alto riesgo

95 Frecuencia del rastreo No es posible generalizar acerca de la frecuencia optima de un programa de rastreo ya que ocada padecimiento tiene una historia natural diferente ola incidencia de enfermedad difiere de un grupo población a otro oexisten diferencias individuales en el riesgo de enfermedad

96 Rastreo y seguimiento Un programa de rastreo no mejorara el nivel de salud de una población a menos de que: ola gente participe en el programa ose actúe sobre los problemas detectados Existen factores psicológicos y sociales que afectan la participación en programas de medicina preventiva y que son relevantes al éxito de los programas de rastreo

97 Se han identificado 3 factores principales: ose debe percibir la enfermedad como un riesgo; esto es el sujeto debe conocer la enfermedad y considerarla como un riesgo para su salud oel sujeto debe sentirse vulnerable odebe existir la convicción de que el atenderse tendrá consecuencias significativas; el fatalismo inhibirá la participación

98 La participación efectiva de la poblacion requiere: oaceptación del procedimiento o prueba de rastreo ocooperación para proveer historial clínico/familiar ocooperación para proseguir el estudio del padecimiento si el rastreo resulta positivo ocambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedad

99 Por supuesto que el proveedor de salud debe estar conciente que deberá llevar a cabo ciertas acciones de acuerdo a los resultados del rastreo

100 El rendimiento de un programa de rastreo debe monitorizarse periódicamente para que los programas se modifiquen si es necesario Por ejemplo, por muchos años la toma masiva de rayos-x de tórax constituyo la base de los programas de detección de tuberculosis

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102 El rastreo requiere la inversión de grandes cantidades de dinero, tiempo, horas-hombre, y otros recursos, por lo que se debe llevar a cabo únicamente si nos llevará a una disminución significativa en las tasas de actividad, muerte o ambas

103 Por ejemplo la porfiria variegata es una enfermedad hepática hereditaria extremadamente infrecuente con una prevalencia estimada de 4 casos por millón Si los sujetos con esta anomalía ingieren barbitúricos o sulfonamidas pueden fallecer por parálisis

104 Los casos latentes pueden descubrirse mediante una prueba bioquímica en heces que cuesta el equivalente a dos dólares Si estos pacientes son detectados y se les previene sobre no utilizar barbitúricos o sulfonamidas, la incidencia de y mortalidad de los ataques de parálisis se reducirá drásticamente

105 Supongamos que solo uno de cada 4 casos sufre un ataque de parálisis medicamentosa, y que de ellos solo uno de cada 4 es fatal ¿Cuanto costaría salvar la vida de un paciente con porfiria variegata mediante rastreo de la población?

106 Prevalencia 4/1,000,000 de ellos ¼ sufre un ataque y de ellos ¼ fallece, por lo que solo 1/16 de los casos es fatal. Tendríamos que rastrear 4 millones de sujetos para prevenir una muerte A $2 US por prueba se requerirían 8 millones de dólares para prevenir una muerte

107 Si no existe tratamiento no debe llevarse a cabo un programa de rastreo; una excepción lo son las enfermedades transmisibles

108 Ha sido el motivo del fracaso de muchos programas de rastreo, al no tener recursos para seguir a los positivos

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110 50% de los casos de Ca de colon son accesibles por rectosigmoidoscopía; a nadie le agrada…………

111 Es el punto mas crucial para determinar si debe realizarse el rastreo

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114 Un error común es subestimar el costo del rastreo Al costo del rastreo hay que agregarle los gastos relacionados al estudio de los positivos y el seguimiento a largo plazo de los enfermos El análisis de costos indicará si los beneficios justifican el costo de la campaña

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116 Cáncer de cérvix Aunque no hemos logrado éxito en prevenir el cáncer cervicouterino, si podemos modificar su impacto por medio de la detección temprana y el tratamiento ¿Esta justificado un programa de rastreo?

117 Cancer de cérvix 1.La condición debe constituir un problema de salud importante. El cáncer de cérvix constituye un grave problema de salud 2.Debe existir un tratamiento aceptable Tasa de recidivas de CaCu Crioterapia30.3% Electrocauterio31.2% Conización0% Histerectomía0%

118 Cancer de cérvix 3.Debe existir infraestructura para el diagnostico y tratamiento 4.Debe existir un periodo de latencia o sintomática temprana oen CaCu existe un periodo inicial de displasia con duración de 5-10 años; esto va seguido de cambios de carcinoma in situ con duración variable entre 3 y 10 años; solo al final de esta etapa (8-20 años) aparece el cáncer invasor

119 Cancer de cérvix 5.Debe existir una prueba apropiada 6.Esta debe ser aceptable para la población ola prueba disponible (Papanicolauo) es muy barata, indolora (?), libre de riesgo, puede repetirse a intervalos y puede ser aplicada por técnicos

120 Cancer de cérvix 7.Se debe conocer la historia natural de la enfermedad oes precisamente nuestro conocimiento sobre la historia natural del CaCu (y la existencia de una prueba ideal) lo que hace que valga la pena el rastreo del CaCu

121 El rastreo del CaCu se origina en 1943 con la descripción de la citología exfoliativa por Papanicolauo La utilidad de esta prueba se basa en tres conceptos ouna alta proporción de los carcinomas detectados in situ progresaran a cáncer invasivo; 20-30% del Ca in situ progresara a invasor en 5-10 años

122 oLa mayoría de los CaCu permanecerán como in situ por un periodo razonable de tiempo, lo que nos permitirá diagnosticar una alta proporción de casos antes de que se conviertan en invasores oEl carcinoma in situ es altamente curable. Existe un intervalo muy amplio en años durante los cuales se puede detectar por citología cervical y ser tratado con excelentes resultados

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124 ¿Como evaluamos un programa de rastreo? Debido al costo de los programas de rastreo, el impacto de los mismos debe de ser evaluado Los resultados (basándonos en tasas de morbilidad y mortalidad especificas) deben de compararse entre los sujetos participantes y no en el rastreo

125 ¿Como evaluamos un programa de rastreo? Un estudio aleatorizado que compare los resultados entre el grupo sometido y no sometido al rastreo representa el método optimo de evaluación

126 Fuentes de sesgo en el rastreo Sesgo por diagnostico temprano ocuando detectamos un padecimiento por medio de rastreo, estamos adelantando el diagnóstico en comparación a si hubiésemos esperado a que el padecimiento fuera detectado en forma rutinaria por la presencia de signos y síntomas

127 Fuentes de sesgo en el rastreo oEs posible que el rastreo detecte la enfermedad en forma mas temprana sin retrasar la muerte del sujeto, incrementando con ello el intervalo entre el momento del diagnostico y el momento de la muerte oPor ello si comparamos las tasas de sobrevida entre un grupo sometido a rastreo y un grupo control puede encontrarse un incremento espurio de la sobrevida en el grupo del rastreo

128 Fuentes de sesgo en el rastreo Sesgo de auto-selección olos individuos que aceptan participar en programas de detección temprana quizás difieran de aquellos que no lo hacen. Estas características quizás estén asociadas a una mejor sobrevida

129 Fuentes de sesgo en el rastreo oPor ejemplo, comparados con los no participantes, los participantes generalmente tienen un nivel académico mas alto y están mas concientes de su estado de salud, es mas probable que modifiquen sus hábitos para eliminar factores de riesgo, estén mas concientes de los síntomas y cooperen mas con los tratamientos oestas características pudieran estar relacionadas independientemente a la sobrevida