Dra. Laura Rodríguez Universidad Católica Argentina Curso de Gerenciamiento Estratégico de Instituciones de Salud.

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1 Dra. Laura Rodríguez Universidad Católica Argentina Curso de Gerenciamiento Estratégico de Instituciones de Salud

2 Agenda Que sistemas de salud existen?? Sistema de Salud Argentino a)Obras Sociales Nacionales y Provinciales b)INSSJP c)Medicina Prepaga d)Hosp. Público de Gestión Descentralizada e)Prestadores Privados f)Profesionales

3 Alternativas de Sistemas de Salud CANADA EUROPA U.S.A. Sistema Universal Sistema de Seguridad Social Sistema Privado

4 Modelos de Sistemas de Salud Servicio Nacional de Salud Cobertura Universal Financiado mediante Impuestos Proveedores Estatales Seguro Social Cobertura Compulsiva (Empleo) Financiado aportes y contribuciones de empleados y empleadores. Proveedores Estatales y Privados

5 Seguro Privado Cobertura Restritiva Financiado mediante aporte individual o aporte de empleadores Proveedores Privados y Estatales Modelos de Sistemas de Salud

6 Sistema de Salud Argentino Subsector Seguridad Social Subsector Público Subsector Privado Mixto

7 Población según Cobertura Fuente: SSS, Banco Mundial

8 Capacidad Instalada

9 Establecimientos asistenciales S/ Dependencia Administrativa Cantidad % Sin Int. Con Int. total PROVINCIAL 4.383 4.383 904 904 5.287 5.28730% MUNICIPAL 2.024 2.024 343 343 2.367 2.36713% OBRA SOCIAL 309 309 47 47 356 3562% PRIVADO 7.732 7.732 1.990 1.990 9.722 9.72255% MIXTA OFIC.-PRIV. 45 45 4 49 490% Total 14.448 14.448 3.284 3.284 17.732 17.732100% Camas S/ Dependencia Administrativa Cantidad%PROVINCIAL 54.555 54.55535,6% MUNICIPAL 29.215 29.21519,1% NACIONAL 5.089 5.0893,3% OBRA SOCIAL 3.947 3.9472,6% PRIVADO 67.234 67.23443,9% MIXTA OFIC.-PRIV 483 4830,3% TOTAL NACIONAL 153.041 153.041100,0% Fuente: MSAS 2000 Establecimientos / camas

10 Médicos c/ 10.000 habitantes

11 Médicos por c/ 10 mil habitantes

12 Enfermeros c/ 10 mil habitantes

13 Tipo de cobertura Quintiles de ingreso per cápita familiar del hogar 12345Total Ingreso prom. del hogar $ 853 $ 1.521 $ 2.134 $ 2.976 $ 5.456 $ 2.215 Ingreso promedio individual $ 114 $ 276 $ 411 $ 626 $ 1.479 $ 439 Solo obra social 24,0%52,7%68,2%74,2%69,4%52% Mutual y/o prepaga2,6%4,3%6,2%9,0%17,9%7% Obra social y prepaga0,4%1,4%2,7%4,0%6,3%2% Sin cobertura 73,0%41,7%22,9%12,9%6,4%39% Total100,0%100,0%100,0%100,0%100,0%100% Población total por tipo de cobertura de salud e ingresos (I Trimestre de 2007)

14 Seguridad Social Nacional Obras Sociales Sindicales Obras Sociales de Dirección INSSJP Provincial Obras Sociales del personal los 24 estados provinciales

15 Padrón de Beneficiarios De Agentes Nacionales del Seguro de Salud

16 Obras Sociales Provinciales Financiamineto Beneficiarios 6.000.000

17 LEY 23.660 OBRAS SOCIALES ABARCA A: 1.OBRAS SOCIALES SINDICALES (SIGNATARIAS DE CONVENIO COLECTIVO) 2. INSTITUTOS DE ADM. MIXTA (CREADOS POR LEYES DE LA NACION) 3. O.S. DE LA ADMINISTRACION CENTRAL DEL ESTADO NACIONAL 4. O.S. DE EMPRESAS Y SOCIEDADES DEL ESTADO

18 5. O.S. DEL PERS. DE DIRECCION Y DE LAS ASOC. PROFESIONALES DE EMPRESARIOS 6. O.S. CONSTITUIDAS POR CONVENIOS CON EMPRESAS PRIVADAS 7. O.S. DEL PERSONAL CIVIL Y MILITAR DE LAS FUERZAS ARMADAS, DE SEGURIDAD, ETC. Y LOS RETIRADOS Y JUBILADOS DEL MISMO AMBITO LEY 23.660 OBRAS SOCIALES

19 SON ENTIDADES DE DERECHO PUBLICO NO ESTATAL “CUALQUIERA SEA EL ORIGEN Y NATURALEZA JCA. DE LAS O.S. SON SUJETOS DE DERECHO CON TOTAL SEPARACION E INDEPENDENCIA DE OTRA PERSONA JCA.” art. 2

20 SUS RECURSOS DEBEN DESTINARSE PRIORITARIAMENTE A CUBRIR PRESTACIONES DE SALUD TAMBIEN PODRAN BRINDAR OTRAS PRESTACIONES SOCIALES OBJETO DE LAS OBRAS SOCIALES

21 DOCUMENTACION QUE DEBEN PRESENTAR ANUALMENTE ANTE LA S.S.S. 1. PROGRAMA DE PRESTACIONES MEDICO-ASISTENCIALES PARA SUS BENEFICIARIOS 2. PRESUPUESTO DE GASTOS Y RECURSOS PARA SU FUNCIONAMIENTO 3. MEMORIA Y BALANCE DEL PERIODO ANTERIOR 4. COPIA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIONES DE SALUD QUE CELEBREN

22 EL 80% DE SUS RECURSOS DEBERAN DESTINARSE COMO MINIMO A LOS SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD (DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art. 5 DESTINARAN A SUS GASTOS ADMINISTRATIVOS HASTA UN 8% DE SUS RECURSOS (DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art.22

23 LAS O.S. DEBERAN INSCRIBIRSE EN UN REGISTRO QUE FUNCIONARA EN LA S.S.S. ELLO SERA NECESARIO PARA APLICAR LOS FONDOS PERCIBIDOS CON DESTINO A LAS PRESTACIONES DE SALUD

24 QUIENES SON LOS BENEFICIARIOS 1.LOS TRABAJADORES QUE PRESTEN SERVICIOS EN RELACION DE DEPENDENCIA (GRUPO FLIAR) 2. LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS NAC Y DE LA MUNICIPALIDAD BS.AS. 3. LOS BENEFICIARIOS DE PRESTACIONES NO CONTRIBUTIVAS NAC. “LOS BENEFICIARIOS DEL INSSJP PODRAN OPTAR ENTRE ESTE Y CUALQUIER O.S.”

25 EL CARÁCTER DE BENEFICIARIO SUBSISTIRA HASTA: 1.DURANTE 3 MESES EN CASO DE EXTINCION DEL CONTRATO DE TRABAJO, SIN OBLIG.DE EFECTUAR APORTES 2. DURANTE 3 MESES EN CASO DE SUSPENSION SIN GOCE DE REMUNERACION 3. DURANTE 3 MESES LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FLIAR. EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR SIN EFECTUAR APORTES. PASADO DICHO PLAZO PODRAN PERMANECER CUMPLIENDO CON LOS APORTES Y CONTRIB. DE LEY

26 APORTES Y CONTRIBUCIONES PARA EL SOSTENIMIENTO DE LAS O.S. APORTES TRABAJADORES 3% CONTRIBUCIONES EMPLEADOR 6% SOLO PODRAN AUMENTARSE POR LEY

27 FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION SALARIOS <2.400--- 10% SALARIOS> 2.400---15% SALARIOS <2.400---15% SALARIOS >2.400---20% Dec. 10/09

28 CAMBIOS FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION Dec.281/04 $22 x Titular $20 x Benef. A cargo. Aportes Insuficientes F.S.R COMPENSA

29 Resolución 1765/08 Distribución de la automática por Riesgo EdadMasculinoFemenino 0 a 14 $ 28.- 15 a 49 $ 44.- $ 52.- 50 a 64 $ 52.- 65 en adelante $ 114.5.-

30 Decreto 1901/06 Distribución de la automática por Riesgo EdadMasculinoFemenino 0 a 14 $ 22.- 15 a 49 $ 35.- $ 41.- 50 a 64 $ 41.- 65 en adelante $ 91.5.-

31 LEY 23.661 SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD PROVEER AL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES DE SALUD IGUALITARIAS, INTEGRALES Y HUMANIZADAS, TENDIENTES A LA PROMOCION PROTECCION, RECUPERACION Y REHABILITACION DE LA SALUD, QUE RESPONDAN AL MEJOR NIVEL DE CALIDAD DISPONIBLE, ELIMINANDO TODA FORMA DE DISCRIMINACION

32 LEY 23.661 SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD SON AGENTES DEL SEGURO DE SALUD LAS OBRAS SOCIALES NACIONALES CUALQUIERA SEA SU DENOMINACION, LAS O.S. DE OTRAS JURISDICC. Y DEMAS ENTIDADES QUE ADIHERAN AL SISTEMA, LAS QUE DEBERAN ADECUAR SUS PRESTACIONES DE SALUD A LA PRESENTE LEY Y A LA LEY DE O.S.

33 ADMINISTRACION DEL SEGURO SERA LA SECRETARIA DE SALUD DE LA NACION ANSSAL ENTIDAD ESTATAL DE DERECHO PUBLICO, CON PERSONALIDAD JCA. Y AUTARQUIA FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 1996 SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (S.S.S.)

34 LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE LOS AGENTES DEL SEGURO (REQUISITOS IDEM LEY 23.660) LOS AGENTES DEL SEGURO DEBERAN PRESENTAR ANUALMENTE BALANCES, PROGRAMA DE PRESTACIONES, CONTRATOS, ETC. (REQUISITOS IDEM LEY 23.660)

35 REGISTRO DE PRESTADORES LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE PRESTADORES, DONDE DEBERAN INSCRIBIRSE OBLIGATORIAMENTE QUIENES CONTRATEN CON LOS AGENTES (INDIVIDUAL – INSTITUCIONAL) LAS PRESTACIONES DE SALUD GARANTIZADAS POR LA PRESENTE LEY, QUE SEAN COMPROMETIDAS POR LOS PRESTADORES SE CONSIDERAN SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL DE INTERES PUBLICO LA INTERRUPCION SIN CAUSA JUSTIFICADA SE CONSIDERARA INFRACCION

36 HOSPITAL PÚBLICO DE AUTOGESTIÓN A QUELLOS AGENTES QUE POSEAN COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL O PRIVADA DEBEN PAGAR LAS PRESTACIONES QUE DEMANDEN EN EL HOSPITAL PÚBLICO

37 OBJETIVOS: 1.PROMOVER ACCIONES TENDIENTES A INCREMENTAR LOS PRESUPUESTOS HOSPITALARIOS 2. FOMENTAR LA GESTION EFICIENTE Y RACIONAL DE SALUD 3. AUMENTAR EL COMPROMISO DEL PERSONAL CON EL HOSPITAL.

38 EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA PODRA: 1.REALIZAR CONVENIOS CON LOS AGENTES DEL SEGURO 2.COBRAR A TERCEROS PAGADORES LOS SERVICIOS QUE BRINDE A USUARIOS DE O.S., MUTUALES, EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA, ART, ETC. 3. INTEGRARSE EN REDES DE SERVICIOS DE SALUD CON OTROS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y/O PRIVADOS

39 EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA DEBERA: 1.CUMPLIR CON EL PROGRAMA NAC. DE GTIA DE CALIDAD 2.REALIZAR UN PROGRAMA DE GASTOS Y RECURSOS 3.CONTAR CON MANUALES DE FUNCIONAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TECNICOS 4. EXTENDER EL HORARIO DE ATENCION, BRINDANDO ASISTENCIA AMBULATORIA DE 8 A 20 HS.

40 LOS CONCEPTOS QUE EL HOSPITAL PERCIBE SE DESTINARAN A: 1.F.S.R. QUE DEBERA PRIVILEGIAR ACCIONES DE PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD 2. FONDO PARA INVERSIONES, FUNCIONAMIENTO Y MANTENIMIENTO DEL HOSP. 3. FONDO PARA DISTRIB. MENSUAL ENTRE EL PERSONAL SIN DISTINCION DE CATEGORIAS Y FUNCIONES

41 LOS AGENTES DEL SEGURO ESTAN OBLIGADOS A SALDAR LO FACTURADO POR EL HOSPITAL DENTRO DE LOS 60 DIAS CORRIDOS DE PRESENTACION DE LAS FACTURAS VENCIDO DICHO PLAZO LA S.S.S. PROCEDERA AUTOMATICAMNETE AL DEBITO DE LO FACTURADO DE LA CUENTA RECAUDADORA DE LA OBRA SOCIAL Y AL PAGO AL HOSPITAL DENTRO DE LOS 15 DIAS

42 Res.487/02 Reformula las normas existentes sobre circuitos administrativos para la atención de los beneficiarios y para cobrar las prestaciones, ante la O.S.y el cobro automático ante la SSS

43 INSSJP Ley 25.615 Persona jurídica de derecho público No Estatal, Con individualidad financiera y Administrativa.

44 Centraliza todos los Programas Sociales para Jubilados bajo la órbita del PAMI El INSSJP no podrá ser alcanzado la desregulación Crea Unidades de Gestión Local (reemplazan a las Delegaciones), cuyos Directores se elegiran mediante un concurso público y abierto Modifica la estructura del Directorio del Instituto (11 directores, 7 beneficiarios, 2 trabajadores activos y 2 representan al Estado)

45 Sólo el Congreso queda facultado para disponer la intervención del Instituto, la que no podrá exceder de 180 días. Modifica la Sindicatura del Instituto (3 síndicos designados por el Poder Ejecutivo) Faculta al Poder Ejecutivo a “arbitrar los medios necesarios para establecer las deudas que el Instituto tuviere”

46 FINANCIAMIENTO DEL INSSJP JUBILADOS Mínima 3% S/excedente de la mínima 6% AUTONOMOS 6% ACTIVOS 3% 2% EMPLEADORES

47 Aquellas que actuando en el ámbito privado, asumen el riesgo económico y la obligación asistencial de prestar los servicios de cobertura médico-asistencial, conforme a un Plan de Salud para la protección, recuperación y rehabilitación de la salud de los individuos que voluntariamente contratan con las mismas, y que, como contraprestación, se obligan al pago de una cuota periódica. Empresas de Medicina Prepaga

48 Tipos de Empresas de Medicina Prepaga Prepagas Gremiales: Un gremio se agrupa a fin de brindar cobertura Médica a sus asociados, generalmente de profesionales, Por ejemplo la Fed. Médica de Bs.As. Prepagas Comerciales: empresas comerciales con fin de lucro, Que se rigen según las reglas del mercado y tienen como meta Obtener una ganancia económica (con y sin capacidad instalada) Prepagas Sin Fines de Lucro: son entidades constituidas como Sociedades mutuales, o cooperativas, por ejemplo los sistemas de Prepago de los hospitales de comunidad.

49 Formas de vincularse contractualmente con las Empresas de Medicina Prepaga  Forma Individual-Vínculo Directo  Forma Empresarial-Vínculo Indirecto  Forma Obra Social – Vínculo Indirecto

50 Características del Contrato Bilateral: “las partes se obligan recíprocamente” Oneroso: “las ventajas que se procura a una de las partes le es concedida por una prestación que ha hecho” Atípico: No está regulado por ninguna ley específica (excp.24754) Ejecución continuada y tracto sucesivo: “de cumplimiento continuado, periódico, sus efectos se prolongan en el tiempo” Aleatorio: “el propio objeto del contrato esta constituído por un alea o riesgo”

51 Obras Sociales Medicina Prepaga Financiadas mediante el aporte y contribución obligatorio Financiadas mediante el aporte de particulares Sujetas al contralor Estatal e integradas al Sistema Nacional de Seguro de Salud No estan sujetas al contralor Estatal (Defensa Consumidor)

52 Obras Sociales Medicina Prepaga Se constituyen a través de la fuerza jurídica de los CCT y ley de O.S. (18610) Se constituyen por iniciativa de sus socios fundadores Se desenvuelven en el ámbito de la Seguridad Social, regidas por los principios de Solidaridad, Universalidad e Integridad Se desempeñan en el ámbito privado y los principios que las sustentan son: libertad de elección, libre competencia, fin de lucro y calidad de atención al afiliado

53 Obras Sociales Medicina Prepaga Reciben subsidios y préstamos del Fondo Solidario de Redistribución Son financiadas mediante el aporte inicial o extraordinario de los socios fundadores y con el capital que se va formando con las cuotas sociales Gozan de exenciones impositivas (aún cuando captan socios voluntarios) Tributan como cualquier empresa privada

54 Obras Sociales Medicina Prepaga La adhesión al sistema es compulsiva, por ley, (libre elección dentro del sistema) La adhesión es voluntaria No existen las figuras de “Enfermedades Preexistentes” y “Períodos de carencias” Existieron las figuras de “Enfermedades Preexistentes” y “Períodos de carencias” (“Amparos Judiciales”)

55 Obras Sociales Medicina Prepaga Deben cumplir con un piso mínimo de prestaciones Deben cumplir con un piso mínimo de prestaciones (Ley 24754) Sujetas al control de la S.S.S. y Ley de Defensa de la Competencia Sujetas al control por parte de la Secretaría de Industria Comercio y Minería, mediante la Ley de Defensa del Consumidor.

56 Seguro de Salud Comercial “Hay contrato de seguro cuando el asegurador se obliga, mediante una prima, a resarcir un daño o cumplir la prestación convenida” Ley 17418 Órgano de contralor: Superintendencia de Seguros de la Nación Fin del Contrato: Mantener al asegurado indemne frente al riesgo, y Ocurrido éste, proveer la suma de dinero necesaria para afrontar los Gastos, con los límites fijados en la póliza.

57 196 Empresas de Medicina Prepaga 23% Interior 58% Capital Federal 19% Gran Bs. As.

58 Regulación del Sistema de Medicina Prepaga Ley 24.240 de Defensa del Consumidor Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias (HIV, Drogadicción, Alcoholismo) Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar

59 Ley 24.240 de Defensa del Consumidor Secretaría de Industria, Comercio y Minería Defensa de la Competencia Funciones de Regulación, Fiscalización y Control

60 Programa Médico Obrigatorio PMO

61 Res. 247/96 Programa Médico Obligatorio ( PMO) para los Agentes de la Seguridad Social

62 Proporcionar a todos los beneficiarios un piso mínimo de cobertura que maximice la utilidad del seguro y minimice la incertidumbre respecto de la enfermedad y sus consecuencias financieras, independientemente de las cotizaciones efectuadas. Objetivo PMO

63 Res. 939/2000 Reformas al Programa Médico Obligatorio ( PMO)

64 Dar mayores precisiones a su contenido y señalar prioridades vinculadas a la prevención y la racional utilización de los recursos del sistema

65 Se faculta al ministerio a definir un programa Medico obligatorio de emergencia Prestaciones básicas son las necesarias e Imprescindibles para la preservación de la Vida y la atención de las enfermedades Resolución 201/02 (04/2002) Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) Res. 310/04 Modif. Formulario Terapeútico Emergencia Sanitaria

66 Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar Programa Médico Obligatorio “Los agentes del seguro de salud deberán desarrollar Un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto La autoridad de aplicación establecerá y actualizará Periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría De Salud las prestaciones que deberán otorgarse Obligatoriamente” art. 28 Ley 23.661 “Las prestaciones básicas que deberán brindar las obras sociales Serán determinadas por el Ministerio de Salud “ Dec. 9/93

67 Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar Programa Médico Obligatorio La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de los contratos de EMP desde su entrada en vigencia incluso los que están en curso. La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina las carencias y preexistencias, debiendo en caso de duda interpretar las cláusulas del contrato a favor del consumidor El Estado nacional tiene facultades para a través de normas de orden público equilibrar los contratos entre los particulares rebalsando el ámbito del derecho privado.

68 Prestador Profesional Efector PMO Paciente Beneficiario Cliente Financiador Organizador Prestación Insumos - Medicamentos EstructuraLitigiosidad Legislación $ $

69 Prestador Profesional Efector PMO E Paciente Beneficiario Cliente Financiador Organizador Prestación Insumos - Medicamentos Estructura Litigiosidad Legislación $ $ $ $ Innovación tecnológica Deuda del Estado Caída dramática del poder adquis.

70 Confiabilidad del Sistema PREVISIBILIDAD Ecuación Económica Ecuación Financiera Ecuación Prestacional