PARQUE NACIONAL YURUBÍ SAN FELIPE – EDO. YARACUY

Presentación del tema: "PARQUE NACIONAL YURUBÍ SAN FELIPE – EDO. YARACUY"— Transcripción de la presentación:

1 PARQUE NACIONAL YURUBÍ SAN FELIPE – EDO. YARACUY

2 GRUPO 4: RAMÓN JOSÉ RÍOS (R3) LUIS RIVAS (R3) MIGUEL A. ROMERO (R2)
LUZ A. BUSTILLOS (R2) JOSE A. PEÑA (R1) BARQUISIMETO 20 DE ABRIL 2015

3 INTRODUCCIÓN Ensayo clínicos en pacientes con Síndrome de Insuficiencia Cardíaca Aguda (SICA) han sido universalmente decepcionantes Solo un ensayo clínico (VMAC) Arrojo resultados estadísticamente significativos en cuanto a la eficacia y seguridad de PNH (Nesiretide) MEJORÍA SIGNIFICATIVA DE LA CLÍNICA EVENTOS ADVERSOS (PUEDE ESTAR RELACIONADO CON LA TERAPIA TEMPRANA) Los pacientes hospitalizados en el DE experimentan Ensayos clínicos sugieren que la hospitalización temprana y terapia dirigida mejora los resultados clínicos de los pacientes en el Departamento de Emergencia (DE) con SICA Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

4 INTRODUCCIÓN EN LA FASE II DEL ESTUDIO RELAXINA  PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL MODERADA (ERM) CUANDO SE ADMINISTRA EN PACIENTES CON ICC Y PA ELEVADAS  ALIVIO DE LA DISNEA RESULTADOS SIMILARES CON EL ESTUDIO ASCEND – HF QUE EXPRESA QUE LOS PACIENTES CON < DE 15,5 HORAS DE INCIADO LOS SINTOMAS DE IC, TUVIERON MENOS DISNEA A LAS 6 HORAS DEL TRATAMIENTO, QUE AQUELLOS QUE INGRESARON DESPUES DE LAS 15,5 HORAS ESTUDIOS PROSPECTIVOS SUGIEREN QUE ALTAS DOSIS DE NTG  SICA E HTA SU ADMINISTRACION ES EFICAZ Y SEGURA Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

5 INTRODUCCIÓN PLANTEA LA POSIBILIDAD DE QUE EN LOS ESTUDIOS QUE RECIBEN TERAPIA EXPERIMENTAL AL COMIENZO DEL CURSO CLÍNICO, SE VERAN RESULTADOS DIFERENTES, QUE CUANDO LOS PACIENTES INGRESAN MUCHO MAS TARDE EN SU EVOLUCIÓN CLÍNICA TALES EFECTOS DEL TRATAMIENTO PUEDEN DEBERSE A: UNA INTERACCIÓN NIVEL INCIAL / TERAPIA POSTERIOR UN CAMBIO EN LAS CARACTERISTICAS CLÍNICAS QUE RESULTA DEL TRATAMIENTO NO EXPERIMENTAL TEMPRANO, CON UN CAMBIO POSTERIOR DE PROBABILIDAD DE RESPONDER A LA TERAPIA DE MANERA ESPERADA Esto plantea la posibilidad ……… Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

6 PRESION ARTERIAL SISTÓLICA
INTRODUCCIÓN IMPORTANTE  LOS INGRESOS TEMPRANOS DE PACIENTES Y FIJARSE EN LOS QUE NO RESPONDEN A LA TERAPIA ESTANDAR Y BENEFICIARSE DE LA TERAPIA EXPERIMENTAL, SIENDO CRUCIAL PARA MEJORAR LA TASA DE EXITO EN LOS ENSAYOS CLINICOS 3 VARIABLES PRONÓSTICAS  PACIENTES, DE QUE NO RESPONDEN DE FORMA SEGUARA A LA TERAPIA INCIAL Esto plantea la posibilidad ……… PRESION ARTERIAL SISTÓLICA TROPONINA FUNCIÓN RENAL Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

7 INTRODUCCIÓN HIPÓTESIS  QUE LOS PACIENTES QUE ACUDEN AL DE CON SICA TIENEN PERFILES CLINICOS QUE CAMBIAN SUSTANCIALMENTE LAS PRIMERAS 12 – 24 HORAS DESPUES DE LA TERAPIA INICIAL SE POSTULA QUE LOS CAMBIOS DE ESTOS PERFILES CLÍNICOS SE ASOCIA CON EL RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS Esto plantea la posibilidad ……… Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

8 METODOLOGÍA Fue un análisis de un estudio observacional de cohorte prospectiva de pacientes que ingresa a el DE con SICA Fue aprobado por la Junta Revisora de cada institución o DE y cada paciente recibió por escrito el Consentimiento informado Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

9 AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS SUJETOS
Pacientes con Signos y Síntomas de SICA que acuden a 4 DE, de los cuales 2 en Nashville – Tennesse y 2 Cincinati – Ohio. Todos fueron atendidos por médicos del la Universidad de Cincinnati y Universidad de Vanderbitt, con características socioeconómicas y demográficos distintos REPRESENTA UN ALTO NIVEL EDUCACIONAL  55% SON MUJERES Y LA POBLACIÓN ES PREDOMINANTEMENTE BI- RACIAL (60% BLANCOS Y 30% NEGROS APROXIMADAMENTE ES UN CE NTRO DE 3ER. NIVEL URBANO Y ATIENDE PACIENTE INDIGENTES SUSTANCIALMENTE Y CASI TODOS SON MASCULINO CON EDAD PROMEDIO DE 70 AÑOS Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

10 AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS SUJETOS
La población es Bi- racial  con mezcla de Autopagos, asegurados y pacientes de Medicare y Medicaid ES UN HOSPITAL COMUNITARIO QUE ATIENDE A PACIENTES ASEGURADOS DE RAZA BLANCA Y CON ESTATUS SOCIOECONÓMICO ALTO Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

11 AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS SUJETOS
Los coordinadores y asistentes del Estudio se encargaron de: identificación de los pacientes, Reclutamiento y Recolección de datos de forma prospectiva, en los DE y fueron seguidos durante su estadio en el Hospital PRESENTACIÓN CLÍNICA POST RATAMIENTO TRATAMIENTO ADMINISTRADO LOS PRIMERAS 96 HORAS (REGISTRO INDICADO POR LAS ENFERMERAS Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

12 AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS SUJETOS
Los pacientes para ser elegidos para el análisis tenían que: SICA como Dx primario o secundario por el médico del DE Tratamiento diurético o vasodilatador, en las 3 primeras horas de ingreso DE DIAGNÓSTICO DE SICA Historia Clínica Exploración Física ECG Rx de tórax Laboratorios: QS, Función renal, péptido natrieurietico (PNH) Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

13 RECOLECCIÓN DE DATOS Y PROCEDIMIENTO
Se identificaron las variables clínicas (12 – 24 horas) y 72 – 96 horas despues del tratamiento Los signos vitales y la diuresis se registro cada 2 -4 horas en DE, Sala, UCI Los parámetros de laboratorio se ordenaron diariamente en la mayoría de los pacientes Se tomaron muestras de laboratorio para el estudio así no hayan sido solicitadas en el DE La Troponina Cardiaca  Abbott i STAT con un limite de referencia de p99 de 0.08 g/L Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

14 CRITERIO STANDARD EL PERFIL CLÍNICO FUE CATEGORIZADO LAS PRIMERAS 12 – 24 HORAS EN BASE A: PRESION ARTERIAL SISTÓLICA LA POSITIVIDAD DE LA TROPONINA DISFUNCIÓN RENAL MODERADA Hipertensiva >160 mmHg Normotensiva 100 – 159 mmHg Hipotensiva < 100 mmHg > p99 del valor de referencia TFG < 60 ml/min/1.73 m2 Heart Fail Rev May ; 17(3): 387–394. doi: /s

15 CRITERIO STANDARD NORMAL ANORMAL
PRESION ARTERIAL SISTÓLICA DISFUNCIÓN RENAL MODERADA LA POSITIVIDAD DE LA TROPONINA NORMAL ANORMAL Troponina (+) ER Moderada Híper o Hipotensión Troponina (+) ER Moderada Híper o Hipotensión AUSENCIA PRESENCIA

16 PUNTO FINAL PRIMARIO = EVENTOS ADVERSOS EN 30 DÍAS
RE - CATEGORIZACIÓN PRESENCIA O AUSENCIA DE ESTAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PASADAS 12 – 24 HORAS ANORMAL  ANORMAL NORMAL  NORMAL ANORMAL  NORMAL NORMAL  ANORMAL PUNTO FINAL PRIMARIO = EVENTOS ADVERSOS EN 30 DÍAS Reingreso o Rehospitalización no programada en el DE Sindrome Coronario Agudo (SCA) Intervención Coronaria Percutánea (ICP) o RQM Muerte Desfibrilación Intubación Reanimación cardiopulmonar (RCP) PRINCIPAL MEDIDA DE RESULTADO PARA ESTE ANALISIS FUERON IDENTIFICADOS LOS EVENTOS POR LOS INVESTIGADORES  SEGUIMIENTO TELEFÓNICO 5 – 30 DIAS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

17 VARIABLES CATEGÓRICAS COMPARAR VARIABLES CATEGÓRICAS ENTRE LOS GRUPOS
ANÁLISIS ESTADÍSTICO VARIABLES CONTINUAS VARIABLES CATEGÓRICAS COMPARAR VARIABLES CATEGÓRICAS ENTRE LOS GRUPOS LA MUESTRA SE DESCRIB E UTILIZANDO IC 95% para proporciones, calculados utilizando el método de puntuación con corrección de continuidad Análisis descriptivo y no diseñado para un análisis multivariable integral SPSS v.18.0

18 RESULTADOS

19 RESULTADOS 455 PACIENTES 359 (78.9%)  Dx primario de SICA
96 (21.1%)  Dx secundario de SICA 8 (1.8%)  IMsEST 1 (0.2%)  Arritmia ventricular 11 (2.4%)  Fueron dados de alta NO HUBO MUERTE NI SCAcEST 270 (59.3%)  Normo tensos 174 (38.2%)  Hipertensos

20 RESULTADOS

21 174 PACIENTES SIN CAMBIOS: 110 anormal  anormal (70%)
24 ESTABAN HIPO – TA (41,2%) 25 TP (+) (42.6%) 26 ER Moderada (43.9%) 174 PACIENTES SIN CAMBIOS: 110 anormal  anormal (70%) 64 normal  normal (44,2%) 58% 66 .3 % 47.3 %

22 TASA DE EVENTOS ADVERSOS (EA) DE 30 DÍAS LAS PRIMERAS 24 HORAS
Represento el 16.9%  todos menos 4 pacientes fueron dados de alta por el índice de 30 días de seguimiento 41 pacientes  UCI  4 (9.8%)  Experimentan un EA 45 (10%)  ACUDEN DE FORMA NO PROGRAMADA AL DE POR SICA 52 (11%)  FUERON HOSPITALIZADOS POR SICA 2 (0.4%)  MS con DESFIBRILACION y RCP 2 (0.4%)  SCA 4 (1.0%)  Tenía ICP 4 (1.0%)  INTUBADOS 3 (1.0%)  Tenía RQM 15 (3.3%)  TENIAN TODAS LAS CAUSAS DE MUERTE 41 paciente ingresan a UCI Pacientes que empeoraron su perfil clínico > EA en comparación con los mejoraron (20.5% Vs 17.6%  p= 0.7) Pacientes Anormal  Anormal > proporción de EA que los que Normal  Normal (26.1% Vs 11.3%  p= 0.03)

23 DISCUSIÓN

24 DISCUSIÓN Mas del 50%  DE  SICA  Cambios en el perfil clínico
40% de estos cambios  ER moderada, TP (+) y la identificación segura de los pacientes que no responden a la terapia inicial 60% tubo mejoría  Sugiere que la terapia inicial es beneficiosa Tasa de EA fue alta  por cambio clínicos que pueden ser perjudiciales para algunos pacientes o estar influenciados por las comorbilides Anormal  Anormal  son mas propensos a EA en comparación de los pacientes que Normal  Normal Los que empeoraron su perfil clínico  EA  que los que mejoraron (20.5% Vs 17.6%)  No fue estadísticamente significativo Elegimos la función Renal, PA y TP no solo por su valor pronóstico sino por su disponibilidad en los DE Estudios han demostrado que el cambio de la disnea a mejoría depende del inicio temprano del tratamiento Sobre la base de este analisis

25 DISCUSIÓN Datos sugieren  que la persistencia de perfil clínico anormal despues de la terapia inicial  > tasa de EA y pueden ser candidatos para ensayos terapeuticos La categorización de los pacientes debe hacerse en base a las características clinicas, gravedad incial de la enfermedad, las comorbilidades, precipitantes y tal vez nuevos Biomarcadores Los pacientes deben ser seguidos para determinar si el tratamiento resulta en disfunción de órganos o eventos adversos Se necesitan estudios que respondan a perfiles específicos de pacientes con enfoques de tratamiento individualizados y los enfoques de ensayos clínicos contemporáneos pueden facilitarlo Sobre la base de este analisis

26 LIMITACIONES

27 EN PRIMER LUGAR  no se registran eventos adversos significativos después del periodo de tiempo de 30 días, sin embargo, a menudo es difícil determinar la asociación entre el índice de ingresos hospitalarios y EA que se producen de los 60 – 90 días EN SEGUNDO LUGAR  como es un estudio de observación, el tratamiento no fue controlado y no se ha considerado en el análisis. La comprensión de la asociación entre el tratamiento y los resultados no era el objetivo de este análisis NO SE TIENE LA FECHA EXACTA de los acontecimientos de los pacientes, por lo que es difícil determinar si los sujetos experimentan eventos durante la hospitalización o de forma ambulatoria COMO ES UN ESTUDIO OBSERVACIONAL  existe la probabilidad de que las diferencias en el tratamiento ambulatorio, los comportamientos del paciente y el efecto protector de la hospitalización, podría haber confundido nuestros hallazgos AUNQUE SE ESTABLECIÓ  la definición de Disfunción renal y TP (+) para SICA, sabemos que esto puede ocurrir por otras razones y una elevación de la TP por si sola puede ser no indicativa de TP (+) LOS DATOS FUERON RECOLECTADOS  de forma prospectiva durante un período de tiempo que a menudo se pasa por alto y es poco representada en el ensayo clínico Sobre la base de este analisis

28 CONCLUSIÓN

29 CONCLUSIÓN La heterogeneidad define a los pacientes en el DE con SICA, un problema que se agrava por el hecho de que mas de 50% de estos pacientes su perfil clínico cambiara las primeras 12 – 24 horas de presentación aguda Muchos de estos cambios están relacionados  ER moderada, TP (+) Los pacientes con cuadros clínicos anormales  anormales las primeras horas de Hospitalización tienen > riesgo de forma significativa de EA que aquellos que permanece normal Futuros ensayos clínicos, pueden considerar la orientación de estos pacientes ya que pueden ser mas susceptibles de beneficiarse de la terapia experimental

30 ANÁLISIS DEL ESTUDIO

31 ANÁLISIS DEL ESTUDIO

32 APORTES DEL ESTUDIO EVALUACION TEMPRANA DEL PACIENTE  AL INGRESO, LAS PRIMERAS 12 Y 24 HORAS , PARA DETECTAR CAMBIOS TEMPRANOS DEL PERFIL CLINICO DE ESTOS PACIENTES CON SICA, PUESTO QUE ESTOS CAMBIOS ESTAN RELACIONES CON EVENTOS ADVERSOS. SOLICITUD DE PARACLINICOS TALES COMO: TRONINA – BNP , COMO MARCADOR PRONOSTICO EN LOS PACIENTE CON SICA

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