Manejo de pacientes bariátricos en AP

Presentación del tema: "Manejo de pacientes bariátricos en AP"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo de pacientes bariátricos en AP
Mariona Herrera i Arrufat MIR-2 MFiC CS Rafalafena Tutor: Manuel Batalla

2 Introducción El exceso de peso aumenta de manera importante en los últimos años. La obesidad es un problema de salud pública, en especial en los países desarrollados, incluyendo España.   ↑ de mortalidad cardiovascular   ↓ la esperanza de vida Estigmatización social y discriminación Las patologías asociadas y la mortalidad son superiores con el mayor grado de obesidad (mórbida IMC> 40) Costes directos e indirectos representan el 7% del gasto sanitario en España (1) ~ millones euros / año s (1)Estrategia NAOS

3 Epidemiologia Prevalencia
Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo (1) Obesidad: 15.6% (mujeres 15,7%; hombres 15,4%) (1) Obesidad mórbida: 0,7% mujeres, 0,3% hombres (2) Desde 1993 a 2006, la prevalencia ↑> 200% (de 1,8 a 6,1 / habitante) ↑ con la edad, en el subgrupo femenino, menor nivel educativo Sureste-Noreste y Canarias Incremento relativo (%) de la prevalencia de las distintas categorías de índice de masa corporal entre 1993 y 2006 según la Encuesta Nacional de Salud (datos brutos) (2) (1)Prevalencia de obesidad a España. OMS 2015 (2) Basterra-Gortari. Rev Esp Cardiol. 2011;64:424-6

4 ¿Qué es la obesidad? Enfermedad crónica multifactorial
Aumenta riesgo de patologías Exceso de peso a expensas del tejido adiposo Grasa corporal pone al individuo en riesgo para la salud: Varones: 12-20% Mujeres: 20-30% OMS Obesidad IMC> 30kg / m2 Obesidad mórbida IMC> 40kg / m2 Grados de obesidad mórbida: Tipo III (mórbida) Tipo IV (super-obesidad mórbida) La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y SECO Tipo V (super-super obesidad) IMC> 60 kg / m2

5 Valoración Antecedentes familiares Antecedentes personales:
Enfermedades metabólicas (DM, HTA, DL), tabaquismo, alcohol Fármacos: insulina, sulfonilorees, metiglinides,, tiazolidinedionas, antipsicóticos, Gc, acetato de megestrol, estrógenos, antiepilépticos, fenotiacides, antidepresivos tricíclicos, ciproheptadina y betabloqujants (obesidad yatrogenia) Evaluar el contexto de la obesidad: Limitaciones profesionales, familiares o interpersonales Situaciones que dificultan el tratamiento o adopción de hábitos de vida saludables Apoyo y motivación) Anamnesis: Énfasis en las enfermedades relacionadas con el cúmulo de grasa. evolución: Edad de inicio Evolución del peso (máximo y mínimo) Posibles desencadenantes: cambios trabajo, embarazo, abandono tabaco, cuadros ansiosos-depresivos ...) Intentos de perder peso, tratamientos utilizados, eficacia. Conocer la percepción del enfermo y la enfermedad Registro alimentario 24 horas (donde, con quien, tiempo, picoteo ...) signes o simptomes d’hipertensió endocranial, sospita de pseudotumor cerebri, procés expansiu hipotàlam hipofisari : cefalees de recent i Antecedents familiars: obesitat/ mòrbida, malalties c-v prematures, DM nstauració, canvis d’humor, alteracions del camp visual, vòmits

6 Exploración física. Búsqueda de:
Signos o síntomas de obesidad secundaria: Hipotiroidismo, Cushing, SOP, hipertensión endocraneal ... Consecuencias: DM 2 descompensada, SAOS, IC o IR Retraso estatural o mental en el niño, sospecha de obesidad genética PESO, TALLA y IMC perímetro cintura Hombres> 102 cm Mujeres> 88 cm Analítica general Otras pruebas: ECO, Polisomnografía, PFR Signes o símptomes d’hipertensió endocranial, sospita de pseudotumor cerebri, procés expansiu hipotàlem hipofisari Acantosis nigricans, papilomatosis, hirsurtisme, estries roig burdeu, hiperpigmentació cutània...

7 Comorbilidades Diabetes mellitus: Hiperlipoproteinemia: HTA
Riesgo ↑ según el grado y duración + distribución abdominal del tejido graso. Hiperlipoproteinemia: ↑ Tg, ↓ HDL, ↑ LDLc HTA Hiperuricemia Afectación biliar y hepática SAOS Neoplasias DM: aumento de la resistencia a la insulina, desarrollándose la diabetes tipo 2 cuando la célula beta pancreática no puede satisfacer las demandas impuestas por este incremento de la insulinorresistencia. SAOS:estrechamiento de la propia vía aérea, posiblemente por acumulación perilaríngea de grasa, junto con una pérdida del tono muscular gloso-faríngeo, con el resultado de una reducción del flujo aéreo durante las fases inspiratorias. Fetge: infiltración grasa del parénquima hepático de forma lineal a la ganancia de peso. Esta esteatosis puede elevar las transaminasas en obesidad mórbida. Además, existe fuerte asociación entre obesidad y colelitiasis24. En pacientes obesos se incrementa la síntesis de colesterol y su excreción por vía biliar

8  Cardiopatia isquémica
x 3 Cada kgaumenta 1,5% el riesgo (por aumento de los FRCV) Pérdidas entre un 5% -10% pueden prevenir, mejorar o hacer desaparecer las comorbilidades

9 Aconsejable IMC > 35 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 más 2 factores de riesgo* Circunferencia de cintura > 95 cm en varones y > 82 cm en mujeres, más 2 factores de riesgo* Necesario IMC > 40 kg/m2 IMC > 35 kg/m2 más 2 factores de riesgo* Circunferencia de cintura > 102 cm en varones y > 90 cm en mujeres, más 2 factores de riesgo*

10 Aconsejable IMC > 35 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 más 2 factores de riesgo
Circunferencia de cintura > 95 cm en varones y > 82 cm en mujeres, más 2 factores de riesgo Guía Clínica de Actuación en el Sobrepeso y la Obesidad del Adulto. GirObsMet Endocrinol Nutr. 2005;52(1):38-9

11 Cirugía bariátrica Obesidad mórbida: fracaso de los tratamientos convencionales (dieta, ejercicio, terapia conductual, fármacos) Pérdida peso 10% a medio plazo -recuperación a los 5 años Qx único tratamiento que mejora estas expectativas objetivo: No alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad Reducir las comorbilidades Mejorar el bienestar de los pacientes evaluación multidisciplinar

12 Criterios de selección de pacientes
Edad: 18 a 60 años   IMC: ≥ 40 kg / m2 o ≥ 35 kg / m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal Ob. mórbida establecida> 5años Fracasos continuados tratamientos conservadores supervisados Ausencia de trastornos endocrinos que sean causan obesidad estabilidad psicológica Ausencia de abuso de alcohol o drogas Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa) Capacidad para comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal Compromiso informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita) Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año post-cirugía Documento consenso sobre cirugía bariátrica SEEDO

13 Tipos cirugia. Restrictiva
Banda gàstrica ajustable Laparoscopia Cerclatge part superior estómac No alteracions fisiologia digestió/absorció IMC 35-45 Joves 30-50% de pèrdua de l’excés de pes Control discret de comorbilitats Perforació gàstrica Dilatació gàstrica Gastrectomia tubular Gastrectomia aprox 90% 40-60% pèrdua a partir dels 2 anys Efecte positiu sobre comorbilitats Nàusees, vòmits Fístula El bypass gástrico es la técnica quirúrgica que cuenta con la documentación científica más sólida para el tratamiento de la obesidad grave y ha demostrado tener mejor resultado para el control del peso corporal que la gastroplastia y menores complicaciones que el bypass yeyunoileal, técnica esta última que no se recomienda por su elevada morbilidad grave, especialmente hepática Restrictivas Gastroplastias y banding gástrico ajustable Técnicas actualmente muy abandonadas por los deficientes resultados a largo plazo y el empeoramiento de la calidad de vida (restricciones alimentarias, vómitos...)

14 Malabsortives – Mixtes
By pass gàstric (mixta) GOLD STANDARD Reservori (20-30cc) + derivació intestinal en Y de Roux IMC 40-59 Ni picotejadors 60-70% de l’excés de pes als 5 anys Resol la DM 85% dels casos Bona qualitat de vida Mínimes limitacions en la ingesta No malnutrició severa Dumping Fístules i hemorràgies Ferropénia, dèficit de Vit B12 Malabsortives – Mixtes (Derivació biliopancreàtica, creuament duodenal) No restricció alimentària Escas reguany de pes Laparoscòpica IMC >45 Súper-obessos >65% a mig-llarg termini Resolució DM >90% Milloria esteatosis hepàtica Diarrea-esteatorrea Úlceres anastomòtiques Malabsorció de vitamines i minerals Colelitiasi Balón intragástrico El balón intragástrico asociado a una dieta muy restrictiva ( Kcal) es un sistema transitorio (máximo 6 meses), no quirúrgico y no farmacológico alternativo en el tratamiento de la obesidad, indicado en pacientes con IMC >35 Kg/m2 candidatos a cirugía mayor, bariátrica o no, con la intención de perder peso rápido para reducir el riesgo quirúrgico. La pérdida media de peso oscila entre 10 y 20 kg en 4-6 meses.

15 Complicaciones postQx
Semana 1 a 6: Atendidas por los cirujanos: sangrado, fugas, perforación intestinal, obstrucción intestinal, infección de la herida. TEP, TVP, IAM, neumonía, infecciones urinarias Semana 7 a 12: Adaptación a los hábitos alimentarios: vómitos, síndrome Dumping Taquicardia, dolor abdominal, diaforesis, vómitos, hipoglucemia ... Meses 4 a 12: Colelitiasis / nefrolitiasis Obstrucción / estenosis Erosión / úlcera Deslizamiento de la banda. Dumping: despres de dolços. Ulceres: IBBPs Litia lisis: la perdua rápida provoca la formació de predres. Nefrolitiasis: augment oxaluria Se espera una pérdida esperada del exceso de peso: 20% a los 2 meses, 40% a los 6 meses, 60% en un año. Alrededor de los meses se consigue la estabilización del peso

16 Déficits nutricionales
Se alteran los patrones de ingesta Aumentando el riesgo de sufrir deficiencias nutricionales 1- Restricción y malabsorción 2- T. del comportamiento alimentario 3- Complicaciones post-operatorias 4- Aversión a la comida, vómitos intolerancia Motivación del paciente, seguimiento dieta ... Técnicas restrictivas Cambios en la ingesta paciente y hábitos alimentarios Dieta pobre, intolerancias alimentarias, vómitos excesivos, porciones limitadas

17 Déficits más frecuentes
-Absorción duodeno i prox yeyuno. - ↓ ingesta /Modificaciones pH - Ferropenia, Anemia microcítica  Sulfato ferroso oral mg/día + Vit C - Disminución ingesta /Malabsorción calcio i Vit D/PTH secundaria - Osteoporosis 800 UI/día Citrato cálcico 1200mg /dia. - 1/3 del Post-Qx : malabsorción, hipoclorhidria, ↓FI - 1r año >50% Anemia perniciosa mcg/dia + ʋ Nivells serics de Fosfatasa alcalina i PTH elevats per mantindre nivells adequats de calcemia

18 Què hem de tindre en compte?
Tècniques malabsortives (bypass) Minerals: Ferro (+ʋ) Abs duodé i prox duodé. Dism ingesta Modificacions pH Sulfat ferrós oral mg/dia + Vit C Calci Disminució ingesta Malabsorció Vit D i calci HiperPth secundari Citrat càlci 1200mg /dia. Oligoelements Zinc 6,5mg/dia (Complexos polivitamínics) Coure Determinació en pc amb símptomes neurológics o anèmia no explicable Seleni 14-22% dèficit, sense conseqüències clíniques aparents Ferro: menys carn roja , disminucio pH per menor àcid i IBBPs, exlcusió de duodé- 50% Calci: abs en duodé i prx jeju

19 - Determinación en pc con síntomas neurológicos o anemia no explicable
- Déficit 1 y 3 meses Encelopatía de Wernicke- Korsakoff, Beri-Beri, Sd. Leigh Tiamina1,5mg /día (complejos multivitamínicos) - 400mcg/día (complejos multivitamínicos)  6,5mg/dia (Complejos polivitamínicos) -25-57% -Xerosis ocular/alt visual nocturna -Prevención en técnicas malabsortivas: UI/día - Determinación en pc con síntomas neurológicos o anemia no explicable % déficit, sin consecuencias clínicas aparentes PROTEÍNAS En BG distal/ derivación biliopancreática Poco frecuente Vigilar en caso de aumento de requerimentos proteicos

20 Vitamines hidrosolubles Vitamines liposolubles
Vit B1 (tiamina) Dèficit 1 i 3 mesos Encelopatia de Wernicke- Korsakoff, Beri-Beri, Sd. Leigh Tiamina1,5mg /dia (complexos multivitamínics) Vit B12 1/3 del PQx : malabsorció, hipoclorhídria, Dism FI Anèmia mcg/dia Àcid fòlic 400mcg/Dia (complexos multivitamínics) Vitamines liposolubles Vitamina D PTH secundària 800 UI/dia Vitamina A 25-57% Xerosis ocular/alt visual nocturna Prevenció en tècniques malabsortives: UI/dia Req proteics: cirugia, quiterapia, corticoides, embaràs...) Malnutrició proteica En BG distal/ derivació biliopancreàtica Poc freqüent Vigilar en cas de augment de requeriments proteics

21 Consells dietètics Suplementació Dietes Exercici
Complexos polivitamínics mg de Ferro mg de citrat càlcic mcg/dia de Vit B12 800 UI/L Vit D Dietes Abundant ingesta hídrica Evitar begudes carbonatades, cafeïna Exercici

22 Seguimiento en AP Criterios de nueva derivación:
Endocrinología: seguimiento durante 5 años Seguimiento en AP Control de pes i PA cada 4-6 setmanes Control als mesos i de forma anual Analítica i anual Densitometria òssia dos anys després. Pautas de alimentación. Intolerancias alimenticias (carne roja) Ingesta adecuada de proteínas picoteo Comprobar los suplementos actividad física Fomentar el ejercicio Evolución del peso Anotar peso e IMC Complicaciones médicas N + / v +, dolor epigástrico posingesta, estreñimiento, diarrea. Dumping. Signos de alerta de HDA Tardías Estenosis anastomóticas, oclusión intestinal, hernias  Evitar AINEs Calidad de vida percibida por el paciente Limitaciones en las actividades cotidianas, investigar posibles trastornos psicológicos / psiquiátricos Criterios de nueva derivación: Mal cumplimiento de las recomendaciones dietéticas Mala evolución ponderal Mal control de las comorbilidades Aparición de lagun déficit nutricional no conocido

23 Seguimiento de les comorbilidades
DM glucemia Revisión del tratamiento Suspender sulfonilureas y glinidas por ↑ riesgo hipoglucemias post-Qx hipertensión TA y Revisión del tratamiento Hipotensión post-Qx por pobre aporte hídrico y vómitos DL Monitorización lípidos y Revisión del tratamiento reflujo GE Podrían ser retirados fármacos Persistencia RGE, dolor abdominal, vómitos reavaluar SAOS Estudio del sueño 6-12 meses post alteraciones psiquiátricas Continuar por riesgo labilidad emocional los primeros meses contracepción Aumento de la fertilitat  Evitar embarazo meses post ACO menos efectivos La pérdida de peso tras el tratamiento quirúrgico ocurre rápidamente en el postoperatorio, alcanzándose el nadir a los meses; es común que se produzca una recuperación parcial de peso a partir de los 2 años de la intervención quirúrgica

24 Pasadas dos semanas, se puede empezar la vida normal
Sin grandes esfuerzos, pudiendo trabajar si no se tiene un trabajo muy duro En caso contrario, prolongaremos la baja laboral hasta el mes La IT dependerá de las complicaciones quirúrgicas Endocrinologicament no.

25 Conclusiones Consulta AP Seguimiento:
Valorar obesidad (IMC) y comorbilidades Obesidad> 35kg / m2 tratar y seguir Derivar Endocrinología: IMC> 35 kg / m2 IMC> 30 kg / m2 + comorbilidades Obesidad: Sin pérdida peso en 6 meses TTX quirúrgico (comité Obesidad HGUCS): IMC: ≥ 40 kg / m2 o ≥ 35 kg / m2 con comorbilidades mayores Técnicas restrictivas / malabsortivas Seguimiento: Déficit nutricional (> 1 año) complejos polivitamínicos mg de Hierro mg de citrato cálcico mcg / día de Vit B12 800 UI / L Vit D Seguimiento comorbilidades (DM, HTA, DL) Seguimiento complicaciones médicas

26 Bibliogafía Guía Fisterra: Cirugía Bariátrica: Seguimiento tras intervención. Act. 2013 Rubio, MA; Salas-Salvadó, J; Barbany, M; et al. Consenso SEEDO 2007 para evaluación sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Rev. Esp Obes 2007: 7-48. Rubio, MA; Martinez, C; Vidal O; et al. Documento de consenso sobe cirugía bariátrica. SEEDO y SECO. Rev Esp Obes 2004:4: Cabrerizo, J; Rubio, MA; Ballesteros, MD; Moreno Lopera, C. Rev Esp Nutr Comunitaria (SEEN) 2008;14(3): Basterra-Gortari FJ; Beunza, JJ; Bes–Rastrollo M; et al. Tendencia creciente de la prevalencia de obesidad mórbida en España: de 1,8 a 6,1 por mil en 14 años. Rev Esp Cardiol. 2011;64:424-6. UpToDate Kushner; Cumming; Herron. Bariatric Surgery: Postoperative nutricional mangement Lim, RB. Bariatric operations for management of obesity: Indications and preoperative preparation. 2015 Hamad, G. Bariatric Surgery: Postoperative and long-term management of the uncomplicated patient. Mar 2015. Arrizabalaga, JJ; Calañas-Continente, J; Vidal, J; et al. Guía de práctica clínica para el manejo del sobrepeso y la obesidad en personas adultas .Grupo de Trabajo sobre la Obesidad de la Sociedad Española deEndocrinología y Nutrición. Madrid. España.

27 ¡¡GRACIAS!!!