1 Prevención Secundaria e Intervenciones Breves en el Sistema Clínico Michael Fleming Linda Manwell Universidad de Wisconsin-Madison.

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1 1 Prevención Secundaria e Intervenciones Breves en el Sistema Clínico Michael Fleming Linda Manwell Universidad de Wisconsin-Madison

2 2 Paradigma de la Salud Pública  Las metas principales del screening del bebedor en riesgo o el dependiente al alcohol y de la intervención rápida son:  Reducir el consumo de alcohol a niveles de bajo riesgo.  Fomentar la abstinencia en personas que dependen del alcohol.

3 3 Razones para involucrar a los proveedores de salud, el sistema de salud y los usuarios del sistema.  Reducción de riesgo (ej., accidentes de vehículos motorizados)  Reducción de las complicaciones secundarias al alcohol (ej., depresión, suicidio, hipertensión, accidente vascular cerebral)  Reducción de las interacciones entre el alcohol y otros medicamentos (ej., Xanax, Prozac, Coumadin, Tylenol)

4 4  Reducción de la violencia y el estrés intrafamiliar secundarios al alcohol  Reducción de las consecuencias laborales (ej., accidentes, mal desempeño)  Ahorro económico  Reducción de las demandas judiciales Mas razones para involucrar a los proveedores de salud, el sistema de salud y los usuarios del sistema.

5 5 Interacciones entre el alcohol y otros problemas de salud  Los fumadores que además beben, presentan una incidencia más elevada de recaídas  Los pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen mayor incidencia de complicaciones postoperatorias  Mayor riesgo de hepatopatía y de hepatitis C  Mayor riesgo de adicción a drogas ilícitas y fármacos indicados con receta médica

6 6 ¿Cuánto alcohol es demasiado?

7 7 Correlación entre Consumo de Alcohol y Mortalidad en Hombres de 18-19 años de edad 01-100101-250251-400>400 Consumo semanal de alcohol (g) 50 40 30 20 10 0 Mortalidad/1000 Muerte Violenta Otras causas de muerte Andreasson S, y cols. British Medical Journal. 1988; 296: 1021-25.

8 Curvas Combinadas de Riesgo Estimado: Riesgo por Alcohol y de Cáncer 2.6 2.4 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 020406080100 Riesgo Relativo Gramos de alcohol/día Estómago Colorrectal Esófago Mama Hígado Oral Faringe Laringe Duffy & Sharples. En: Alcohol & Illness. Imprenta Universidad de Edimburgo 1992 8

9 9 Límites recomendados de consumo de alcohol para mayores de 21 años  Hombres < 15 tragos estándar por semana < 5 tragos estándar por ocasión  Mujeres y adultos mayores < 8 tragos estándar por semana < 4 tragos estándar por ocasión (14 gramos de alcohol = 1 trago estándar EEUU)

10 10 Prevalencia a 90 días en Atención Primaria (n=21.282 pacientes en 88 consultorios de atención primaria) Manwell, y cols. Journal of Addictive Diseases. 1997;17:67-81. Bebedores de Bajo Riesgo 38% Abstemios 40% Bebedores de Riesgo 9% Bebedores Problema 8% Dependencia alcohólica 5%

11 11 Si el consumo es: Hombres:>14 tragos/semana o >4/ocasión Mujeres/adultos mayores: >7 tragos/semana o >3/ocasión Hombres y Mujeres: 1 ó más respuestas CAGE positivas Un Enfoque Escalonado de Screening y Evaluación Paso I – Pregunte por consumo Consumo Médicas Conductuale s Dependencia alcohólica Disposición al cambio CAGE Paso II – Busque consecuencias del alcohol

12 12 Recomiende abstinencia Derive a especialista No controla consumoConsecuencias derivadas del a lcohol Dependencia alcohólicaEn riesgo de presentar problemas Recomiende reducción Fije meta de ingesta Paso III – Recomiende las medidas del caso o Intervención Rápida y Derivación Paso IV - Brinde asistencia y apoyo Contemple farmacoterapia Seguimiento: controles, llamadas

13 13 Screening: Detección de Bebedores Problema y de Riesgo  Test de pregunta única  Preguntas sobre ingesta  Cantidad, frecuencia, borracheras/embriaguéz  Cuestionarios CAGE  CAGE, T-ACE, TWEAK, CAGE-AID  Inventario de Trastornos en el Consumo de Alcohol (AUDIT)

14 14 Autoevaluación (Auto-administrada, Lápiz y Papel)  Escala de Dependencia Alcohólica (ADS)  Prueba de Michigan para el Screening del Alcoholismo (MAST)  Prueba auto-administrada de Screening de Alcohol (SAAST)

15 15 Marcadores Biológicos  Alcoholemia (BAL)  Gama-Glutamil Transferasa (GGT)  Volumen Corpuscular Medio (MCV)  Transferrina Deficiente en Carbohidratos (CDT)

16 16 Intervención Rápida o Charla  Habitualmente empleada por los médicos tratantes para conversar con los pacientes sobre sus problemas crónicos de salud o indicaciones medicamentosas.  No se aplica únicamente en el campo del alcoholismo.  Ayuda a movilizar a las personas hacia el cambio Precontemplación ContemplaciónAcción Mantención Determinación

17 17 Componentes de la Intervención Rápida  Evaluación y retroalimentación directa  Negociación y planteamiento de metas  Técnicas de modificación conductual  Biblioterapia auto-dirigida  Seguimiento y refuerzo

18 18 Lo que Sabemos sobre la Intervención Rápida  Puede disminuir el consumo de alcohol durante 12 meses  La magnitud del efecto es similar en hombres y mujeres  No hay diferencias según la edad

19 19 Screening y Orientación por Médico y Enfermera (Israel, Alcohol Clin Exper Res. 1996:20:1443-50) SitioConsultas de 42 médicos de atención primaria en Cambridge, Ontario, Canadá PoblaciónHombres y Mujeres entre 30-60 años de edad en control de rutina Crit. de Selección Pacientes que refieren trauma en los últimos 5 años y consumo >3 tragos/día o ≥5 tragos/ocasión o ≥ 2 respuestas CAGE Tamaño MuestralExp. n=52, control n=53 Intervención Exp: 30 min de orientación por enfermera, seguido por seis controles de 20-min x 1 año. Cont: orientación corta. Seguimiento 70% a los 12 meses Resultados Ambos grupos redujeron el consumo de alcohol. Los sujetos experimentales mostraron menos problemas psicosociales y GGT.

20 20 Proyecto Colaborativo de Identificación y Tratamiento de Personas con Consumo Dañino de Alcohol (Grupo de Estudio de intervención rápida OMS, Am J Public Health. 1996;86:948-55) SitioCentros colaboradores de la OMS en 10 países PoblaciónHombres y mujeres entre 18 y 70 años de edad, que consultan en un hospital, unidad de emergencia, consultorio de atención primaria o centros de salud. Crit. Selección>50 g/día hombres, >32 g/día mujeres Tamaño muestra Orientación rápida n=576, Recomendaciones básica n=496, control n=486 IntervenciónOrientación rápida: entrevista de 20 min + folleto sobre alcoholimo + 15 min de orientación. Recomendaciones básicas: entrevista de 20 min + de 5 min de recomendaciones básicas + folleto sobre alcoholismo. Control: entrevista de 20 min. Seguimiento75% a los 9 meses ResultadosDisminución del consumo de alcohol y borracheras en los grupos que recibieron orientación y recomendaciones. Reducción en todos los grupos de mujeres. Las recomendaciones básicas fueron tan eficzces como la orientación rápida.

21 21 Proyecto Health (Ockene, Arch Intern Med 1999:159:2198-2205) Sitio21 médicos y 7 enfermeras de 4 centros de atención primaria de adultos de la U. de Massachusetts PoblaciónHombres y mujeres entre 21 y 70 años de edad en control de rutina Crit. de selección>12 tragos/semana o 5+/ocasión en hombres; >9 tragos/semana o 4+/ocasión en mujeres; 2+ CAGE positivas Tamaño muestralExp. n= 274, control n= 256 IntervenciónExp: charla educativa de 5-10 min por médico o enfermera centrada en el paciente, un control de seguimiento y un folleto de salud general. Control: folleto de salud general. Seguimiento91% a 6 meses ResultadosReducción significativa en el consumo semanal de alcohol en ambos grupos. Se desprende una disminución significativa en el número de borracheras en el grupo experimental.

22 22 Intervenciones sobre Alcoholismo en un Centro de Trauma para Reducir la Recidiva de Lesiones (Gentilello, Ann Surg 1999:230:473-480) SitioCentro de Trauma de nivel 1 de la U. de Washington PoblaciónHombres y mujeres mayores de 18 años de edad que llegan al centro de trauma Crit. de SelecciónPacientes con screening positivo en alcoholemia, GGT, y SMAST Tamaño muestralExp. n= 366, control n= 396 Intervención Exp: sesión motivacional de 30 min con psicólogo el día del alta o cercano a éste e informe de seguimiento enviado un mes después. Control: de rutina. Seguimiento75% a los 6 meses, 54% a los 12 meses ResultadosReducción significativa del consumo semanal de alcohol en el grupo experimental. También hubo una reducción de 47% de lesiones nuevas y una reducción de 48% en reingresos hospitalarios.

23 23 Screening e Intervención Rápida para Escolares Bebedores de Alto Riesgo (Marlatt, J Consult Clin Psychol 1998:66;604-15) Sitio Universidad de Washington PoblaciónHombres y mujeres en último año de educación secundaria ya aceptados por la Universidad de Washington Crit. de selecciónAl menos 5-6 tragos en 1 ocasión en el último mes o 3 problemas relacionados con el alcohol en 3-5 ocasiones en los últimos 3 años según RAPI. Tamaño muestralExp. n= 174, cont. n= 174, grupo normativo n=115 IntervenciónExp: Sesión motivacional breve con psicólogo en primer año. Control: sin tratamiento. Seguimiento83% a 2 años. ResultadosReducciones significativas en el grupo experimental de las tasas de ingesta alcohólica y de las consecuencias dañinas.

24 24 Proyecto TrEAT (Fleming, JAMA 1997:277:1039-45) Sitio 64 médicos de medicina familiar y general, 17 sitios, 10 condados de WI Población Hombres y mujeres entre 18 y 64 años de edad en control de rutina en consultorios de atención primaria Crit. de selección>14 tragos/semana en hombres, >11 tragos/semana en mujeres, borracheras, ≥ 2 respuestas CAGE positivas Tamaño muestraExp. n= 392, control n= 382 Intervención Exp.: 2 consultas médicas individuales de 15 minutos de duración, 2 llamadas telefónicas de seguimiento por enfermera. Control: el habitual. Seguimiento94% a 12 meses, 84% a 48 meses ResultadosReducción significativa en el grupo experimental del consumo a 7 días, de los episodios de borrachera y de la frecuencia de consumo excesivo. Reducción de las consultas a servicios de urgencia, días de hospitalización, y de la mortalidad. Relación costo/beneficio 1:43 en favor de la intervención rápida.

25 (Fleming, y cols, 2000, en revisión) 25 Proyecto TrEAT Comparación de 7 días de Consumo Tragos por Semana Meses post-intervención ** Análisis de Varianza de Mediciones Repetidas para un Efecto General de 48 meses de Tratamiento, p=0,0018 *=p<0,05

26 26 Proyecto GOAL (Fleming, J Fam Pract 1999;48:378-84) Historia del estudio Iniciado en 1994 para complementar el Proyecto TrEAT Lugar43 médicos de medicina familiar y general, 24 centros, 10 condados de WI Población Hombres y mujeres entre 65-85 años de edad que acuden a controles en consultorios de atención primaria Crit. de selección >11 tragos/semana en hombres, >8 tragos/semana en mujeres, borracheras, ≥ 2 respuestas CAGE positivas Tamaño muestralExp. n= 87, control n= 71 Intervención Exp.: 2 controles médicos individuales de 15-min, 2 llamadas telefónicas por enfermera. Control: el habitual. Seguimiento92% a 12 meses, 88% a 24 meses Resultados Reducción significativa en el grupo experimental del consumo de alcohol a 7 días, del número de borracheras y de la frecuencia de consumo excesivo.

27 Proyecto GOAL Proyecto GOAL (Fleming, y cols, 2000, en revisión) p<0,01 p<0,02 Control Experimental 27 Número promedio de tragos en los últimos 7 días (n=158) Basal 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses

28 28 Lo que Sabemos Acerca de la Intervención Rápida  Puede reducir las consultas a servicios de urgencia  Puede reducir los días de hospitalización  Puede reducir la incidencia de accidentes y lesiones  Puede reducir costos

29 29 Datos de TrEAT a 12 Meses: Datos sobre Uso de Servicios TratamientoControl (n=392)(n=382) Uso de Servicios de Salud Consultas a urgencia107132 Días de hospitalización126326 Eventos en Vehículos Motorizados Choques con lesiones no fatales 6 9 Choques sólo con daños materiales 19 28 Conducción en estado de ebriedad46 52 Otras violaciones a los reglamentos del tránsito7 6 (Fleming, y cols. Medical Care. 2000; 38:7-18)

30 $ por paciente95% ICvalor-p Ahorros en salud $523($94, $1.093)<0,05 Ahorros en eventos legales y de vehículos motorizados$629($-488, $1.932)<0,14 Beneficios totales$1.152 ($92, $2.257) <0,0091 Costos totales$205 Beneficios menos costos$947 Razón costo/beneficio 1 : 5,6 Datos de TrEAT a 12 meses: Análisis costo/beneficio Beneficios (dólares de 1993) (Fleming, y cols. Medical Care. 2000;38:7-18) 30

31 31 Lo que No Sabemos Acerca de la Intervención Rápida  La intervención rápida:  ¿funciona en poblaciones especiales?  ¿funciona por más de 12 meses?  ¿reduce la morbilidad y mortalidad?  ¿funciona en distintos escenarios de salud?  ¿funciona mejor cuando se combina con la farmacoterapia?

32 32  Estrategias que habría que verificar:  Intervenciones por parte del proveedor de salud  Programas educacionales  Revisión por pares  Retroalimentación basada en el desempeño  Consideración académica  Guías clínicas basadas en la evidencia  Incentivos  Intervenciones en el Sistema Clínico  Screening de rutina  Sistemas de recordatorio  Evaluación y derivación vía Web y telefónica  Intervenciones en el Sistema de Salud  Mejoramiento de la calidad Lo que No Sabemos Acerca de la Intervención Rápida