Caso clínico Septiembre 2009

Presentación del tema: "Caso clínico Septiembre 2009"— Transcripción de la presentación:

1 Caso clínico Septiembre 2009
Lactante con dificultad respiratoria

2 MOTIVO DE CONSULTA Atendemos a un varón de 23 meses que consulta por dificultad respiratoria de unas 6 horas de evolución. En la aproximación inicial, el niño presenta un comportamiento normal, con tiraje intercostal moderado y buen color. Acude con la madre, que, dado que ya había precisado en otras ocasiones tratamiento broncodilatador, le ha administrado una tanda de salbutamol inhalado con cámara, sin notarle clara mejoría.

3 Estabilización inicial y exploración
Se realizan las medidas indicadas de estabilización inicial: administración de O2, semiincorporar cabecera de la camilla, valorar si es necesario aspirar secreciones. Se toman las constantes vitales: FC 135x’ FR 54x’ SatO2 94% (respirando aire ambiente) Tª 36,8ºC axilar A la exploración, además del tiraje ya indicado, presenta tos e hipoventilación moderada en ambos campos pulmonares, más marcada en el derecho, con sibilantes bilaterales, también más abundantes en el hemitórax derecho Resto de exploración por aparatos anodina. La madre refiere que ha presentado con anterioridad varios episodios de dificultad respiratoria que han mejorado con salbutamol inhalado. No toma tratamiento de base. En este episodio se encuentra afebril.

4 ¿Cuál es su actitud tras la aproximación inicial ya realizada?
Administro broncodilatadores inhalados con cámara espaciadora y reevalúo. Administro broncodilatadores inhalados con cámara espaciadora, corticoide oral y reevalúo. Administro broncodilatadores inhalados con cámara espaciadora, corticoide oral, solicitó Rx tórax y reevalúo. Administro broncodilatadores nebulizados, corticoide oral y reevalúo. Administro broncodilatadores nebulizados, canalizo vía para administrar corticoide iv y una carga de SSF y reevalúo.

5 ¿Cuál es su actitud? Administro broncodilatadores inhalados con cámara espaciadora y reevalúo. El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis asmáticas son los broncodilatadores inhalados, que en la crisis siempre deben administrarse con cámara espaciadora para asegurar el adecuado depósito del fármaco en la vía aérea. Sin embargo, dado el nivel de gravedad de este episodio (etiquetada como moderada según las características descritas) probablemente el uso aislado de éstos sea insuficiente en este caso y deba asociarse tratamiento con corticoide oral.

6 ¿Cuál es su actitud? Administro broncodilatadores inhalados con cámara espaciadora, corticoide oral y reevalúo. El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis asmáticas son los broncodilatadores inhalados, que en la crisis siempre deben administrarse con cámara espaciadora para asegurar el adecuado depósito del fármaco en la vía aérea. Sin embargo, dado el nivel de gravedad de este episodio (etiquetada como moderada según las características descritas) probablemente el uso aislado de éstos sea insuficiente en este caso y deba asociarse tratamiento con corticoide oral. En todo paciente es esencial la reevaluación posterior a cualquier medida terapéutica para valorar si ha sido adecuada o no.

7 ¿Cuál es su actitud? 3. Administro broncodilatadores inhalados con cámara espaciadora, corticoide oral, solicitó Rx tórax y reevalúo. El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis asmáticas son los broncodilatadores inhalados, que en la crisis siempre deben administrarse con cámara espaciadora para asegurar el adecuado depósito del fármaco en la vía aérea. Sin embargo, dado el nivel de gravedad de este episodio (etiquetada como moderada según las características descritas) probablemente el uso aislado de éstos sea insuficiente en este caso y deba asociarse tratamiento con corticoide oral. La realización de una Rx de tórax de entrada en una crisis de asma por el hecho de presentar una asimetría auscultatoria no parece indicada, ya que puede resolverse con el tratamiento adecuado del cuadro de broncoespasmo y rara vez modifica la actitud terapéutica de manera urgente en los primeros momentos.

8 ¿Cuál es su actitud? 4. Administro broncodilatadores nebulizados, corticoide oral y reevalúo. El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis asmáticas son los broncodilatadores inhalados. En la mayoría de los casos podrán ser administrados por vía inhalada con cámara espaciadora, lográndose una mayor rapidez de administración, menos efectos secundarios y la misma eficacia que si se administraran vía nebulizada. Esta última vía se reserva para aquellas crisis en las que se prevea dificultad en la administración del fármaco mediante inhalador presurizado: crisis graves con disnea importante, alteración del nivel de conciencia, etc.

9 ¿Cuál es su actitud? 5. Administro broncodilatadores nebulizados, canalizo vía para administrar corticoide iv y una carga de SSF y reevalúo. El tratamiento farmacológico de primera línea en las crisis asmáticas son los broncodilatadores inhalados. En la mayoría de los casos podrán ser administrados por vía inhalada con cámara espaciadora, lográndose una mayor rapidez de administración, menos efectos secundarios y la misma eficacia que si se administraran vía nebulizada. Esta última vía se reserva para aquellas crisis en las que se prevea dificultad en la administración del fármaco mediante inhalador presurizado: crisis graves con disnea importante, alteración del nivel de conciencia, etc. Por las características referidas, no parece necesario de entrada la canalización de una vía para administrar corticoides intravenosos ni sulfato de magnesio (reservado para crisis graves que no respondan adecuadamente al tratamiento inicial)

10 Evolución Con el tratamiento broncodilatador, presenta mejoría progresiva. Tras tres tandas de salbutamol inhalado, se encuentra sin distrés, habiendo, con una FR de 32x’ y únicamente con sibilantes aislados en hemitórax derecho, por lo que se decide el alta a domicilio, pautándosele tratamiento con salbutamol inhalado y un ciclo corto de corticoide oral.

11 Nueva visita Siete días después de esta consulta, vuelve a nuestra Unidad por persistencia de la clínica La madre refiere que ha sido evaluado en varias ocasiones durante esa semana en su Centro de Salud, continuando con tos persistente, auscultación de broncoespasmo y sensación de dificultad respiratoria. Está recibiendo salbutamol inhalado con cámara cada 3-4 horas y se ha prolongado el tratamiento con corticoide oral. Se ha iniciado tratamiento de fondo con corticoide inhalado. Se ha mantenido afebril y sin inicio de nueva clínica asociada. El niño presenta buen estado general, encontrándose activo y con buen tono, aunque algo irritable. Presenta tos frecuente, con tiraje supraesternal y subcostal moderado, sin ruidos patológicos audibles sin fonendo. Tiene buen color y buena perfusión periférica.

12 Diagnóstico diferencial
Tras las medidas de aproximación inicial y mientras se toman constantes, se le ausculta, detectándose unos hallazgos similares a los que presentaba en la primera visita. Decides indagar en la historia sobre un dato relacionado con: Su periodo neonatal. Su alimentación. Contacto con animales domésticos. Su estado vacunal.

13 Diagnóstico diferencial
1. Su periodo neonatal Ante un lactante con dificultad respiratoria que no evoluciona adecuadamente a pesar de un tratamiento adecuado, debe ampliarse el diagnóstico diferencial pensando en otras posibilidades menos frecuentes que la crisis de asma, la bronquiolitis o la laringitis. Por la edad de este paciente y las características de la auscultación, es esencial descartar una entidad en particular, no relacionada con datos de su periodo neonatal.

14 Diagnóstico diferencial
2. Su alimentación. Ante un lactante con dificultad respiratoria que no evoluciona adecuadamente a pesar de un tratamiento adecuado, debe ampliarse el diagnóstico diferencial pensando en otras posibilidades menos frecuentes que la crisis de asma, la bronquiolitis o la laringitis. Por la edad de este paciente y la asimetría de la auscultación en un niño sin fiebre y previamente sano, es esencial preguntar por un posible antecedente de atragantamiento previo al inicio de los síntomas y descartar la aspiración de un cuerpo extraño.

15 3. Contacto con animales domésticos.
Diagnóstico diferencial 3. Contacto con animales domésticos. Ante un lactante con dificultad respiratoria que no evoluciona adecuadamente a pesar de un tratamiento adecuado, debe ampliarse el diagnóstico diferencial pensando en otras posibilidades menos frecuentes que la crisis de asma, la bronquiolitis o la laringitis. Por la edad de este paciente y las características de la auscultación, es esencial descartar una entidad en particular, no relacionada con posibles contactos con animales domésticos.

16 Diagnóstico diferencial
4. Su estado vacunal. Ante un lactante con dificultad respiratoria que no evoluciona adecuadamente a pesar de un tratamiento adecuado, debe ampliarse el diagnóstico diferencial pensando en otras posibilidades menos frecuentes que la crisis de asma, la bronquiolitis o la laringitis. Por la edad de este paciente y las características de la auscultación, es esencial descartar una entidad en particular, en la que no influye su estado vacunal.

17 Confirmando el diagnóstico
Haciendo memoria, la abuela refiere que cree que el día en que comenzó con los síntomas su hermano mayor le dio por primera vez cacahuetes y que tuvo un acceso de tos al que no dieron importancia. ¿Qué prueba realizarías para confirmar la sospecha diagnóstica? 1. Rx tórax PA y lateral. 2. Rx tórax PA con provocación de llanto para lograr proyecciones en inspiración y espiración. 3. Rx tórax PA y en ambos decúbitos. 4. TAC torácico. 5. Fibrobroncoscopia diagnóstica

18 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
1. Rx tórax PA y lateral. Aunque la Rx tórax PA puede mostrar hallazgos sugestivos de aspiración de cuerpo extraño, no son estas dos proyecciones clásicas las más indicadas para la confirmación de esta patología.

19 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
2. Rx tórax PA con provocación de llanto para lograr proyecciones en inspiración y espiración. Las proyecciones PA en inspiración y espiración son las de elección para confirmar la sospecha de aspiración de cuerpo extraño, objetivándose en espiración una ausencia de disminución de volumen del pulmón afecto, con atrapamiento aéreo de éste e incluso en ocasiones desplazamiento del mediastino. Sin embargo, en lactantes suele ser difícil lograr unas proyecciones en inspiración y espiración máxima adecuadas y a veces sólo es posible provocando el llanto del niño, que está contraindicado cuando se sospecha una aspiración de cuerpo extraño por el riesgo de que éste se movilice y aumente el compromiso respiratorio. Por eso, en estos niños es altamente recomendable cualquier medida que les mantenga tranquilos (estar en brazos de la madre, evitar maniobras dolorosas innecesarias,…)

20 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
3. Rx tórax PA y en ambos decúbitos. Aunque las proyecciones PA en inspiración y espiración son las de elección para confirmar la sospecha de aspiración de cuerpo extraño, objetivándose en espiración una ausencia de disminución de volumen del pulmón afecto, con atrapamiento aéreo de éste e incluso en ocasiones desplazamiento del mediastino, en lactantes puede ser difícil lograr unas proyecciones adecuadas. En estos casos, puede ser útil realizar una Rx PA y ambos decúbitos para comprobar ausencia de compresión del pulmón afecto en decúbito.

21 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
4. TAC torácico. Habitualmente el TAC torácico se reserva para aquellos casos de sospecha de aspiración de cuerpo extraño en los que la realización de Rx simple no ofrece datos concluyentes o para aquellos en que se sospeche que el cuerpo extraño esté localizado en un bronquio de pequeño tamaño e interese identificar adecuadamente su localización exacta.

22 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
5. Fibrobroncoscopia diagnóstica. Dado que la fibrobroncoscopia es una técnica invasiva no exenta de riesgos, conviene realizarse previamente alguna prueba de imagen que confirme la sospecha de aspiración de cuerpo extraño antes de llevarla a cabo.

23 Rx tórax realizada

24 Rx tórax realizada

25 Hallazgo Al observar la Rx, decides realizar una última exploración para confirmar un hallazgo: 1. Exploración de garganta 2. Exploración cervical 3. Uso de detector de metales 4. ECG 5. Hemograma y PCR

26 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
1. Exploración de garganta. No existe ningún dato radiológico que indique que una exploración ORL vaya a aportar información adicional. Además, como ya hemos comentado, cualquier maniobra que provoque llanto o irritabilidad tiene riesgo de movilización del cuerpo extraño y empeoramiento respiratorio.

27 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
2. Exploración cervical. En la Rx se observa una imagen compatible con neumomediastino y con enfisema subcutáneo a nivel cervical, dato fácilmente confirmable mediante la palpación de la zona, detectándose así la crepitación característica.

28 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
3. Uso de detector de metales. Dado que el cuerpo aspirado es orgánico (cacahuete) el uso del detector de metales no es útil en este caso.

29 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
4. ECG. No existe ningún dato radiológico ni clínico que haga sospechar una alteración cardiológica asociada, por lo que es poco probable que un ECG en un niño previamente sano nos proporciones información de interés.

30 ¿Cuál es su actitud en cuanto a pruebas de imagen?
5. Hemograma y PCR. No existe ningún dato sugestivo de sobreinfección asociada para la que nos pueda ser útil la determinación de HRF y PCR.

31 Evolución Ante la sospecha de aspiración de cuerpo extraño, se practicó broncoscopia, visualizándose un fragmento de cacahuete que taponaba la entrada del bronquio principal derecho, procediéndose a su extracción. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, siendo dado de alta 48 horas después sin distrés y con auscultación anodina.