(Servei Psiquiatría Prof. Casas) Hospital Vall d’Hebron. UAB. BCN

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1 (Servei Psiquiatría Prof. Casas) Hospital Vall d’Hebron. UAB. BCN
Tratamiento Integral Trastornos de conducta Psicosocial y Farmacológico Dra. Anna Bielsa Paidopsiquiatría (Servei Psiquiatría Prof. Casas) Hospital Vall d’Hebron. UAB. BCN

2 Objetivo terapéutico Disminuir síntomas: .....Farmacológico
impulsividad, irritabilidad, agresividad, ...., Mejorar autoestima, Entrenamiento en habilidades sociales, Elaboración de los sentimientos negativos, Descubrir el dolor causado a los demás. Dr. Gutiérrez Casares

3 Tratamiento Psicosocial
Hay más de 230 tipos de Ttos. psicoterapéuticos, Pocas han sido valoradas en TC, Pocas consiguen modificar la causa o el pronóstico, Han mostrado ser eficaces, en TC: Entrenamiento en habilidades para problemas (técnicas cognitivo-conductuales) Entrenamiento en habilidades parentales Terapia familiar Terapia multisistémica (escuela, familia, ocio, etc.)

4 Abandonos en Ttos psicológicos:
40-60% de las familias los terminan prematuramente. Determinan este abandono precoz, por parte de la familia : Problemas socio-económicos, Madres jóvenes, Familias monoparentales, Altas tasas de estrés en los padres, Mala parentización (castigos excesivos, falta de control..etc. ). Por parte del niño: La comorbilidad, Las conducta antisociales o delincuencias severas, y El funcionamiento académico pobre.

5 Abandonos en trat psicológico:
Los que abandonan precozmente el tratamiento suelen tener patologías más graves que los que siguen. Hay la “impresión” de que si continúan mejorarán a lo largo de él y que cuando lo abandonan es porque han conseguido mejorías significativas.

6 Tto. Psicofarmacológico
Nunca debe ser el tratamiento único. Pero puede ser el único tratamiento que permita llevar adelante con éxito el resto del proyecto terapéutico.

7 Tto Psicofarmacológico
Se usa con frecuencia Su uso suele ser de orientación sintomática (agresividad) No suele estar ligado a una valoración sindrómica o etiopatogénica. La alta comorbilidad del TDAH y de los TDM, implica que: - los fármacos propios de estos síndromes serán de indicación frecuente en el tratamiento de los TC.

8 ¿Cuándo y como estaría justificada la prescripción farmacológica?(1)
Fracaso del trat. previo psicosocial. Riesgo físico del paciente y/o la familia. Sintomatología suficientemente intensa y/o persistente. Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y familiar, vida social, vida académica, métodos terapéuticos. Repercusiones en el desarrollo personal. **

9 ¿Cuándo……prescripción….?(2)
Riesgos de cronificación. Comorbilidad importante. Coordinado dentro de un proyecto terapéutico específico. Justificando la elección del fármaco y los objetivos concretos del tratamiento.. Concretando la duración y fomentando el cumplimiento. Contrastando regularmente la eficacia y la tolerancia..

10 Sistemas contrastables que recojan la impresión
La valoración de los síntomas ha de realizarse: antes y durante el tratamiento farmacológico VALORACIÓN GENERAL: Sistemas contrastables que recojan la impresión a)“subjetiva”del protagonista y su entorno, y b)”objetiva” del clínico. VALORACIÓN ESPECÍFICA: De cuadros concretos, con recogida a)”subjetiva” y b)”objetiva”. ESCALAS DE SÍNTOMAS CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS

11 La valoración de los síntomas ……..(2)
ESCALAS ESPECÍFICAS: Overt Agression Scale (Yudofsky) SDAS –21 (European Rating Agression Group). Escala de tipificación de los estilos agresivos (Vitiello et al 1990). RAAPP (Kemph et al 1993). Escala de psicopatía para niños (Frick et al 1994) con dos dimensiones: 1.- Comportamientos agresivos y problemáticos. 2.- Insensibilidad emocional y crueldad.

12 Escalas generales de reacciones adversas: APDM-5, UKU.
La valoración de las reacciones adversas ha de realizarse antes y durante el tratamiento Escalas generales de reacciones adversas: APDM-5, UKU. Escalas de reacciones adversas específicas para cada fármaco o generales . En tratamientos con antipsicóticos es imprescindible el uso de escalas de síntomas extrapiramidales.

13 ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS GENERALES: UKU, AMPD-5. ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM. Gerlach et al , Act.P.Scand. A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES) Guy 1976, Assesment manual for psychopharmacol. NEUROLOGICAL RATING SCALE Sympson y Angus 1970, Act.P.Scand. EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE Chouinard et al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.

14 ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y TRASTORNOS DE CONDUCTA
E.E.G. “dentro de los límites de la normalidad”. 1. NO descarta el factor etiológico orgánico. 2. Permite la prescripción de fármacos “desestabilizadores”. 3. NO descarta la prescripción de Anticonvulsivantes. NO hay suficientes datos de Mapping EEG en los trastornos de conducta . E.E.G. Con anomalías focales o generalizadas. 1. NO confirma la etiología orgánica. 2. Limita la prescripción de fármacos “desestabilizadores”. 3. NO justifica la prescripción de Anticonvulsivantes. El EEG ambulatorio puede asociar la coincidencia de las alteraciones de conducta y bioeléctricas.

15 INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
La vida media farmacocinética puede no corresponderse con la actividad sobre los receptores. A menor selectividad de un fármaco mayor es la probabilidad de interacción farmacodinámica. Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué ser también de acción exclusiva. La potencia de acción es una variable independiente de la selectividad.. TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.

16 Trastornos de conducta: Psicofármacos vs eficaces
Estimulantes: Metilfenidato Antidepresivos: Tricíclicos , ISRS, ISRSN, ISRN, etc. Antipsicóticos: Clásicos , Atípicos (nueva generación) Estabilizadores: Litio, Carbamacepina, Valproato Ansiolíticos: Benzodiacepinas, Buspirona, Antihistamínicos . Anticonvulsivantes: Fenitoina, Fenobarbital, Etosuccinamida, Lamotrigina, Gabapentina, Oxcarbazepina. Betabloqueantes. Propanolol Agonistas Alfa-adrenergicos: Clonidina

17 Medicación & Eutimizantes
Carbonato de Litio,  Clonazepan, Gabapentina, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Topiramato, Valproato

18 Litio Eficaz en: el control de la agresividad en episodios recurrentes sin relación con acontecimientos externos, o con variación del estado de ánimo, (personalidad tipo límite) Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la misma eficacia que el Haloperidol (Campbell 1991, Vetro 1985 y los resultados superior al placebo en estudios controlados Campbell 1997). La dosificación de carbonato de litio es individualizada para obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,2 mEq/l Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de mantenimiento.

19 A excepción del litio, que es eficaz:
- tanto como antimaníaco, - como en la prevención de las recaídas del trast. bipolar, El resto de fármacos con cierta eficacia son los Anticonvulsivantes. - gracias a su perfil Antikindling. No todos los Anticonvulsivantes son eficaces en la manía o en la depresión.  La primidona, la fenitoina y el Fenobarbital carecen de ninguna acción en este aspecto 

20 Los resultados muy buenos o buenos en estudios abiertos (200 casos)
Carbamacepina: eficacia aparente en conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario. Los resultados muy buenos o buenos en estudios abiertos (200 casos) varían entre el 40 y el 60%. Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992. Un estudio doble ciego no encontró resultados significativos. Cueva et al **

21 Dosis entre 100 y 800 mg /día, depende del peso, conviene alcanzar niveles plasmáticos próximos a 6 mcg /ml. Requiere revisar periódicamente: El estado hematológico, bioquímico y el nivel plasmático.

22 Carbamacepina La carbamazepina es un anticonvulsivante eficaz en:
crisis parciales complejas trastornos afectivos Su capacidad de mejorar la conducta esta relacionada con su eficacidad clínica en el trast. bipolar, (reducción de la fase maníaca) Origen del concepto de kindling (encendido).

23 Carbamacepina Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo carbamilo en posición 5, (fracción indispensable para su acción química. Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos triclícicos, como si fuera un derivado de la imipramina. Tan sólo un 70-80% del total se aprovecha. La concentración plasmática óptima a las 4-6 horas Puede retrasarse hasta 24 horas si la dosis es alta. No hay una relación directa entre dosis plasmática y dosis administrada.

24 Fenómeno Kindling (Goddar 1969),
Consiste en: sensibilización subcortical por estímulos eléctricos intermitentes que no llegan a producir crisis pero a nivel límbico aumentan la duración y extensión de las descargas críticas y de las postdescargas. Las descargas se extienden a estructuras límbicas profundas y dan convulsiones y alt. conductuales diferentes tanto afectivas como psicóticas. Según Neppe en los trastornos afectivos el sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de kindling que tendria una cierta autonomía y ciclicidad. .

25 Carbamacepina Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.-
Se usa en los Trastornos afectivos: Desde hace más de treinta años se aplica a los trastornos afectivos bipolares. Puede sustituir al litio Para tratar la manía, y En la profilaxis de las recurrencias bipolares, .. En las depresiones refractarias, en combinación con antidepresivos En el transtorno límite de la personalidad y En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas

26 Oxacarbazepina: Mecanismo de acción
El sistema de acción del Trileptal* es en gran parte desconocido La electrofisiología indica que bloquea la sensibilidad de los canales del sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de la membrana neuronal e inhibiendo la propagación de los impulsos sinápticos Aumenta la conductividad del potasio y modula la excitabilidad de los canales de calcio. No hay interacciones significativas con otros neurotransmisores demostradas.

27 Oxcarbazepina ¿Para qué condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento? La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas crisis comiciales. Es un medicamento anticomicial reconocido. Sus indicaciones son semejantes a la Carbamacepina: En conductas agresivas impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario En los trastornos de la conducta, sobre todo, los relacionados con la impulsividad

28 Oxcarbazepina: efecto en el SNC
El Trileptal* se ha asociado a: Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de concentración, problemas el habla, Somnolencia o fatiga Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la marcha En monoterapia controlada con 2400mg/día ningún paciente interrumpió por estos problemas el tratamiento En otro grupo con dosis de 300 y 2400, solo el 1.1% de los pacientes de 2400 interrumpieron tratamiento por estos problemas

29 Gabapentina Diversos estudios sugieren propiedades: ansiolíticas,
analgésicas, así como una acción terapéutica en el control de la agresividad y los trastornos de la conducta, sobre todo, aquellos relacionados con la impulsividad. Aunque se trata de un fármaco aprobado inicialmente como anticonvulsivante,

30 Gabapentina Su indicación en psiquiatría su ubicación terapéutica
esta ligada a su efecto Antikindling, su ubicación terapéutica estaría relacionada con los llamados "estabilizadores del humor", un grupo de nuevos fármacos que unen a su potencial anticonvulsivante, una acción de reducción en las conductas relacionadas con la impulsividad.

31 efectos secundarios No son frecuentes, pero puede presentar:
somnolencia (sueño) cefalea (dolor de cabeza) fatiga visión borrosa temblores ansiedad movimientos inusuales de los ojos

32 Lamotrigina La Lamotrigina es un antiepiléptico,
- eficaz en las crisis generalizadas y parciales. Su interés psiquiátrico está en relación - con su efecto “Antikindling” - al igual que el valproato o la carbamazepina - su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación. Su tolerancia es sensiblemente mayor que la del valproato o la Carbamacepina - interfieren con el metabolismo de los folatos que puede dar carencias en ácido fólico que obligan a tratamientos sustitutivos.

33 Lamotrigina Sabemos que Lamictal*:
**revierte los síntomas disociativos y psicóticos (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo receptor de la fenciclidina (PCP), y **Protege del riesgo de depresión tras su utilización aguda o continua **todo lo cual abunda en que el camino de la neuroprotección es posible

34 Lamotrigina Es un buen complemento de los antidepresivos.
Su combinación con antidepresivos forma parte del protocolo terapéutico de las depresiones resistentes, está indicada en los brotes maniacos, Parece ser más eficaz como preventivo de las recurrencias depresivas en el trastorno bipolar que no de las maniacas. Su indicación terapéutica alternativa al litio en los bipolares tipo 2 aun no ha sido avalada

35 Lamotrigina: efectos secundarios
No son frecuentes, pero se puede presentar: somnolencia (sueño) malestar estomacal, vómitos, diarrea cambios en el equilibrio pérdida del sentido del sabor y del apetito Cefalea, irritabilidad, insomnio Es de urgencia si aparece: enrojecimiento de la piel, (rash cutáneo) Hay que saber que un 1/1000 con Lamotrigina pueden presentar un Stevens- Johnson, si las reacciones de rash son muy intensas obligan a suspender el tratamiento inflamación

36 Topiramato Amplio espectro de eficacia anticomicial Reducción de peso
(similar a valproato y carbamacepina) Reducción de peso (acción en diversos parámetros metabólicos) Menor riesgo de efectos secundarios Acción sobre conductas de impulsividad-agresividad (Ros) Trast de personalidad Trast del estado de animo

37 Topiramato Ros, Justo, García. UAB. 2003
A dosis de mg se aprecio en 60 pacientes mejoría significativa en relación a la visita basal y entre otros síntomas en: Impulsividad Sociabilidad Agresión indirecta Agresión verbal Irritabilidad Recelo

38 Evolución de la escala de impulsividad de Barrat
Topiramato Significativos en relación a basal: * * * * * * * * * * *

39 Risperidona Es el más utilizado entre los APBs
falta experiencia a largo plazo en infancia y adolescencia. Requiere un uso muy controlado en duración, respuesta y reacciones adversas. No hay estudios con placebo. Podría sustituir con ventaja a los APCs en el tratamiento de los pacientes con retraso mental y trastornos de conducta.

40 Risperidona La dosis en menores de 12 años no debería sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más edad.. La sedación observada con dosis crecientes desde 0,5 mg es escasa. Por el momento requiere el mismo seguimiento que los APCs. Y estudios de la función cognitiva. Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en trastorno límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)

41 Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en los Trastornos Disociales

42 CONDICIONES DE BASE antes de INICIAR EL TRATAMIENTO.
Visión diagnóstica precisa y extensa (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración, síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA (ej’s:1-5)). Controlar comorbilidades (abuso de sustancias). Objetivos terapéuticos realistas (grado de colaboración previsible del paciente, padres e instituciones). Planificación de lo previsible en el tratamiento: Orientaciones generales, formas de actuación con el paciente o con los padres y con las instituciones. Cuales Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.

43 Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (1)
Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras: Focalizan la atención. Ayudan a movilizar el esfuerzo. Contribuyen a mantenerlo. Facilitan el aprendizaje.

44 ¿Existe un tratamiento efectivo?
Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno: Entrenamiento parental Programas sociales con entrenamiento en solución de problemas (cognitivos) Programas escolares y de iguales Programas comunitarios

45 Entrenamiento parental
Tto Entrenamiento parental Reorientación de: los procesos de interacción padres-hijo o entre la familia (intrafamiliares) que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta agresiva o antisocial Es bastante efectivo El problema es que los padres suelen presentar alt. psicopatológicas Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfunción familiar, alteraciones de personalidad, etc.…

46 Entrenamiento en solución de problemas
Tto Entrenamiento en solución de problemas El cambio de: cogniciones (comprensión de los problemas) y afecto (reacciones emocionales) implica un cambio en la adaptación conductual Son niños con un déficit en la capacidad: de solucionar sus problemas, percepciones, autoestima, y capacidad de implicarse en algo Los niños agresivos suelen interpretar la intención en las acciones de los demas como hostiles y tienen una pobre relación social con sus compañeros, profesores y padres

47 Tto Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado
Sus reacciones perturban los afectos o situaciones relacionales Recurren a la violencia como expresión de impotencia en la comunicación de sentimientos La aproximación cognitivo-conductual intenta aumentar y corregir esta capacidad verbal y conductual para ayudarles a modificar las conductas agresivas e impulsivas Son terapias útiles (se desconoce su eficacia a largo plazo)

48 Intervenciones escolares y en el grupo de iguales
Tto Intervenciones escolares y en el grupo de iguales Atienden la aparición y desarrollo de conductas disociales en relación con sus compañeros y en la escuela Los factores parentales son importantes en el desarrollo de los TC en la edad preescolar Mientras que la escuela y el grupo de compañeros e iguales son importantes en la primaria y secundaria

49 Tto Un 40% de los niños rechazados por sus compañeros
son agresivos y tienen un alto riesgo para presentar conducta antisocial en la adolescencia Esta técnica se basa en el desarrollo de conductas prosociales Dirigidas a reducir la conducta agresiva Incrementar las relaciones con los compañeros y profesores Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervención Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo (atención Quebecq)

50 Intervención comunitaria
Tto Intervención comunitaria Pretende aumentar la habilidad en la comunidad para promover una determinada conducta prosocial y reducir la antisocial y delincuente a través de cambios en el sistema Muchas son prometedoras, combinan diversos factores: Manejo de los casos agresivos comunitarios Terapia familiar intensiva Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la criminalidad Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo plazo en los adolescentes

51 Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (1a)
“El conocimiento puede cambiar los afectos” Spinoza. Las metas tienen un componente de enfrentamiento a la adversidad (inhibir el impulso de satisfacción inmediata y diferir la recompensa). La idea de un control interno permite: convertir la pasividad en actividad, establecer metas y tareas para conseguirlas, y crear nuevos hábitos de comportamiento.

52 Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento (2a)
Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones Expresarse en conductas mensurables. Son difíciles pero realistas. Están diferenciadas en plazos cortos y largos. De referencia propia y no ajena (comparación con uno mismo y no con el primo Jordi). Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir su contrario). Identificar estrategias para conseguirlas (mediante directrices no coercitivas). Mantener un registro de metas obtenidas. Informar de si se están alcanzando o no las metas.

53 Intervención con los padres (1)
Describir con franqueza el pronóstico previsible a largo plazo sin tratamiento, incluida la farmacoterapia. Estructurar las actividades y los horarios del paciente, incluidas las de grupo (deportes, scouts, ludoteca....) y promover directrices eficaces para su control por los padres. Promover su comunicación clara, directa y específica con el paciente; eliminar intervenciones difusas, negativas o descalificadoras. Ensayarlas con ellos.

54 Intervención con los padres (1a)
Tiempos de conversación no contaminada, interesándose por sus actividades lúdicas, acontecimientos y aficiones. Fomentar el reconocimiento positivo y las recompensas adecuadas para las conductas deseables. Cambiar las críticas (telegráficas, coordinadas entre los padres, en sándwich, evitar recurrencias).

55 Intervención con los padres (1b)
Promover la rutina diaria de tiempo en común (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones). Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones, comprendiendo sentimientos y teniendo en cuenta propuestas, pero con firmeza en la decisión de los padres. Modelar las formas de darle órdenes: concretas, repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia (realista, proporcional e inmediata) si no cumple. Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y consistencia entre los padres (1ª persona del plural). Solicitar resúmenes de conflictos (situación, sentimiento, señalamiento, resultado y consecuencias) para tratar en las sesiones.

56 INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. (1)
Revisión de Rutter et al (1999): Los tratamientos más eficaces son los orientados a mejorar, con metas concretas, la capacidad de crianza de los padres y la resolución de problemas de los pacientes. Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores resultados que cualquiera de las dos por separado en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al 1992). No se aprecian diferencias de eficacia entre ambas técnicas por separado, en niños de años. (Dishion et al 1992). El seguimiento del tratamiento depende mucho de las características psicosociales de los padres.

57 Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)
Objetivos: Fomentar los estilos de comportamiento que promueven la familia y el colegio: Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e iguales. Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o académico. Creencia: Asumir el ideario de esos grupos. Intervención: Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos. Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la capacidad de afrontar sus disconductas. Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase. Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo

58 Intervención Multimodal (1a)
Metodología: Grupos experimental y de control en los colegios. Distribución aleatoria de los alumnos. Resultados: Con tratamiento multimodal se aprecia: *mayor vinculación social, *mejora de la comunicación intrafamiliar y *mejor control de las directrices, *al compararlos con los colegios control. *No se aprecian diferencias en las tasas de comportamientos relacionados con la delincuencia.

59 Intervención Multimodal (1b):
Centrado en zonas de alto índice de delincuencia y sus colegios, para niños desde los 6 años. Duración de seis años continuados. Selección clínica de niños de mayor riesgo, con grupo control de los niños en riesgo inferior. Objetivos: Logros académicos, Habilidad social, Relaciones con iguales, Relación colegio-familia, Conducta escolar, y Estilo de crianza

60 Intervención Multimodal (1c):
Métodos: *Intervenciones familiares regulares en casa y en grupos, *intervenciones escolares, *habilidades sociales y de resolución de problemas, *grupos de iguales. Resultados: Favorables y alentadores a falta de análisis de resultados globales y de costos. (Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)