Medico especialista en medicina critica y neumología

Presentación del tema: "Medico especialista en medicina critica y neumología"— Transcripción de la presentación:

1 Medico especialista en medicina critica y neumología

2 Historia La primera neumonectomía fue realizada por Nissen en
Alemania en el año 1931 para tratamiento de bronquiectasias 1933 Grahan y Singer realizaron la primera neumonectomia izquierda para tratamiento de ¿carcinoma de células escamosas ? 1935 Overhol realiza una neumonectomía derecha para tratamiento de un tumor carcinoide Morbimortalidad peri-operatoria morbilidad global de un 40% mortalidad oscila entre un 5 y un 12%

3 Detección de complicaciones de las resecciones pulmonares
Pre quirúrgico Quirúrgico Post quirúrgico Complicaciones Clínicas Quirúrgicas ó Precoz Tardías Respiratoria Cardíaca Valoración funcional Cesación tabáquica Rehabilitación Respiratoria Manejo ventilatorio Manejo hemodinámico (fluídos) Técnica y tiempo quirúrgico

4 Pre quirúrgico Pruebas rutinarias de función pulmonar EAB Espirometria
DLCO y volumen pulmonares Pruebas de función pulmonar selectivas Gammagrafía perfusión Tc 99 Estudio de ventilación -perfusión Pruebas hemodinámicas Respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxigeno (VO2), durante el ejercicio Fibrobroncoscopia Cesación tabáquica Rehabilitación Respiratoria Kinesiología conocer la función pulmonar aislada de los diferentes segmentos pulmonares y predecir la FEV1 post-neumonectomia

5 Detección y manejo de complicaciones
PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento

6 Quirúrgico Estrategia ventilatoria Manejo Hemodinámico Técnica
Volumen corriente basal 6-9 ml/kg de peso ideal Disminuir Volumen corriente en relación al % de resección pulmonar. Por ejemplo ml/kg de peso ideal FiO2 < 60 % No hay recomendación sobre PEEP Manejo Hemodinámico Restricción intraoperatorias de fluidos 6 ml/kg/hs Técnica Procedimiento Metilprednisona 250 mg EV antes de ligar la arteria pulmonar (Cerfolio et al. Ann Thorac Surg 2003)

7 ¿Dónde y cuanto tiempo el Post Quirúrgico ?
El lugar del postoperatorio de los pacientes de cirugía torácica es un tema controvertido Terapia intermedia: pacientes no ventilados a los que se les realiza toracotomía, esofagectomía, cirugía por videotoracoscopia y esternotomia Terapia Intensiva: pacientes ventilados No hay evidencia de los días de estancia en UAD o UCI postneumonectomia, sin complicaciones, pero la mayoría de los trabajos aconsejan entre horas Internación hospitalaria entre 7 a 10 días

8 Detección y manejo de complicaciones
1° dia ° dia 14° dia ° dia PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento 1º dia 2ºdia 14º dia 30ºdia

9 Complicaciones Las complicaciones postoperatorias son eventos frecuentes en las resecciones pulmonares Se producen entre el 7 y el 49% de los casos Hasta 41% sufren complicaciones no fatales

10 Post Quirúrgico-Complicaciones
Hemorragia La incidencia de sangrado significativo, tras una resección pulmonar oscila el 3% El sangrado suele proceder de vasos bronquiales mediastínicos (23%), intercostales (17%) o pulmonares (17%) Alta mortalidad Descartar sangrado médico Re exploración: débito hemático agudo de ml por los drenajes, o > 200 ml/h durante 4-6 h Haitcock B Complications of pulmonary resection. General thoracic surgery.7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; p

11 Detección y manejo de complicaciones
Hemorragia PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca

12 Post Quirúrgico-Complicaciones Cardiológicas
Arritmias (17% Lobectomías-31% Neumonectomías) Mayor frecuencia supraventriculares (FA) durante el 2º y 3º día post-quirúrgico Causas Trastornos electrolíticos Aumento de postcarga del VD Hipoxemia Aumento auricular Isquemia Movimiento del mediastino Factores de riesgo Edad, antecedentes de enfermedad cardíaca, radioterapia, tiempo de cirugía Terapéutica (profilaxis controvertida) Control de FC BB-BCC cardioversión eléctrica o farmacológica La mayoría son auto limitadas

13 Post Quirúrgico-Complicaciones Cardiológicas
Insuficiencia cardiaca derecha en el postquirúrgico Aumento de la postcarga del VD (resección del árbol vascular) Disminución de la contractilidad (PEEP isquemia miocárdica) Tratamiento Monitoreo hemodinámico, dobutamina y diuréticos Herniación Cardiaca Poco frecuente pero alta mortalidad (50%) Estrangulamiento del corazón por la apertura pericárdica al disecar el hilio pulmonar; hay descenso de presión en el espacio post-neumonectomia y aumenta la presión en el lado no intervenido Terapéutica. Posicionamiento y ventilación protectiva Terapéutica Colocar paciente con el hemitórax ventilado en posición declive y el hemitórax vacío en posición proclive Evitar ventilar con volúmenes y presiones elevadas c) evitar la aspiración en el hemitórax vacío d) inyectar 1-2 litros de aire dentro del hemitórax operado para empujar el corazón y mediastino a posiciones anatómicas normales e)soporte hemodinámico

14 Post Quirúrgico-Complicaciones Cardiológicas
Infarto Agudo de Miocardio Mayor incidencia y severidad durante los primeros 5 días (prevalencia horas postoperatorias ) Incidencia entre 1,5-5%, Tratamiento : similar al IAM en general (mortalidad % ) Shunt derecha-izquierda 20% de la población adulta presenta foramen oval permeable Aumentos de la postcarga del corazón derecho tras neumonectomías pueden favorecer la reapertura del foramen La presencia de disnea postoperatoria e hipoxemia de origen inexplicable que no corrige con oxígeno, sirva para establecer la sospecha clínica En condiciones normales no existe por que la presión de la aurícula izquierda es mayor que en la aurícula derecha

15 Detección y manejo de complicaciones
Hemorragia PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca

16 Detección y manejo de complicaciones
PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca

17 Post Quirúrgico-Complicaciones neurológicas intratorácicas
Lesión del nervio recurrente Ocurren durante una disección hiliar izquierda o una linfadenectomía Factores de riesgo : radioterapia preoperatoria, neumonectomía izquierda y pericardiotomía. Mecanismos de lesión : calor, sección y desvascularización por tracción Clínica : disfonía, tos, bronco aspiración, disfagia Lesión del nervio frénico Mecanismos de lesión: Estiramiento Aplastamiento Corte transversal Daño térmico Clínica : parálisis unilateral del diafragma Diagnóstico radiológico y tto conservador

18 Detección y manejo de complicaciones
Hemorragia PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Lesión nervio recurrente y frénico

19 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Edema pulmonar Postneumonectomia (actualmente SDRA postneumonectomia) Epidemiología ocurre entre 3-7% Mortalidad entre % Presentación entre las 48 a 72 hs

20 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Edema pulmonar Postneumonectomia (actualmente SDRA postneumonectomia) Tratamiento Prevención: adecuada selección del paciente para la cirugía, cauto en la administración de fluidos perioperatorio, y evitar la injuria pulmonar secundaria Implantada: Ventilación mecánica protectiva Volumen corriente bajos Nivel adecuado de PEEP Medidas generales: Técnica quirúrgica, perfusión adecuada, otros (oxido nitroso, corticoides)

21

22 JAMA. 2012;307(23):

23 Clasificación Se elimina el concepto de Injuria Pulmonar Aguda (A.L.I. “Acute Lung Injury”), que hasta entonces incluía los pacientes que presentaban una relación entre la PaO2 y la FIO2 (P/F) de 200 a 300. Se establecen tres categorías de distress: Leve P/F de Moderado P/F entre 100 y 200 Severo P/F < a 100

24 Intercambio gaseoso Se considera el valor basal de P/F, sometido a una PEEP ≥ a 5cm de agua Independiente del porcentaje de O2 de la mezcla inspirada. Obtenido al ingreso del paciente

25

26 Nos ordena el pensamiento de que estrategia utilizar

27 Nueva Definición de SDRA
ECMO HFO ino Bloqueantes Neuromusc Prono Bajos a moderados valores de PEEP Incremento de la Intensidad de intervenciones VNI Altos Valores de PEEP Ventilación con bajos VT Con la nueva definición de SDRA, cambia la perspectiva del efecto de algunas terapéuticas (tal vez útiles en pacientes con hipoxemia extrema). O la intensidad del tratamiento según la severidad del SDRA (por ej valor PEEP). El manejo ventilatorio con bajos volumenes es hoy el “estándar de tratamiento”, las restantes terapeuticas en especial ante hipoxemia extrema deberan validarse en futuros estudios. Incremento de la gravedad del SDRA SDRA Leve SDRA Moderado SDRA Severo PAFI JAMA. 2012;307(23):

28 Ensayos Clinicos Controlados

29

30 La disminución del Vt y Presión plateau ¿Genera des reclutamiento?
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 20 25 Plateau pressure (cmH2O) Mortality (%) Stewart Brochard Brower ARDSnet Amato

31 Ensayos Clinicos Controlados

32 Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT
Artículo original: Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351:  [Resumen] [Artículos relacionados Medline] Introducción: La limitación del volumen corriente y las presiones meseta ha servido para reducir la mortalidad de los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que reciben ventilación mecánica [1]. La aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) permite mejorar la oxigenación arterial sin tener que recurrir a concentraciones elevadas y potencialmente tóxicas de oxígeno, lo que habitualmente requiere cifras de PEEP moderadas (entre 5 y 12 torr); los niveles más elevados de PEEP pueden además atenuar la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica, reduciendo la respuesta inflamatoria pulmonar y sistémica; algunos estudios [2] que han utilizado estos niveles elevados de PEEP han encontrado una mejor supervivencia, pero también han empleado otras estrategias protectoras sobre el pulmón, por lo que su efecto separado no se conoce. Resumen: Se incluyó en un ensayo clínico aleatorizado a 549 pacientes que recibían ventilación mecánica por LPA y SDRA. Los pacientes fueron ventilados con volumen corriente de 6 ml/kg de peso predicho y presión meseta inferior a 31 torr, y recibieron oxígeno y PEEP según una de dos estrategias preestablecidas: "PEEP bajas" (tabla I) o "PEEP altas" (tabla II). La primera de ellas fue la empleada en el estudio ARDS-Net que demostró la reducción de mortalidad con la limitación de volúmenes y presiones [1], y la segunda empleó cifras más elevadas de PEEP, asociadas en otros estudios a menor mortalidad [2]. Después de un análisis intermedio, esta última estrategia se modificó para emplear cifras aún mayores de PEEP, dado que no existía suficiente contraste entre los dos grupos estudiados (tabla III). El estudio se interrumpió en un segundo análisis intermedio de acuerdo a unos criterios de futilidad predefinidos, al no encontrarse diferencia entre ambos tratamientos. La mortalidad hospitalaria, objetivo principal del estudio fue del 24,9% con PEEP bajas y del 27,5% con PEEP altas (p=0,48); el objetivo secundario, el número de días sin ventilación mecánica, tampoco difirió entre los grupos. Comentario: Los resultados muestran, como concluyen los autores, que los pacientes con LPA y SDRA que reciben ventilación mecánica con volumen corriente de 6 ml/kg de peso predicho y presión meseta limitada a 30 torr, tienen el mismo pronóstico independientemente de que se usen cifras mayores o menores de PEEP. Los principales puntos débiles del estudio son tres: 1) la modificación de uno de los dos tratamientos empleados a mitad del estudio; 2) algunas diferencias importantes, debidas al azar, entre los dos grupos: los que recibieron PEEP más altas tenían mayor edad, mayor puntuación APACHE-III y peor oxigenación en el momento del reclutamiento; y 3) que los valores de PEEP empleados por protocolo fueron arbitrarios, cuando la mayoría de los expertos en la materia recomiendan ajustar los niveles de forma individual, según la mecánica pulmonar de cada paciente. Tabla I. Combinaciones FiO2-PEEP empleadas en el grupo "PEEP bajas" FiO20,30,40,40,50,50,60,70,70,70,80,90,90,91,0PEEP Tabla II. Combinaciones FiO2-PEEP empleadas en el grupo "PEEP altas" (1ª parte del estudio) FiO20,30,30,30,30,30,40,40,50,50,5-0,80,80,91,01,0PEEP Tabla III. Combinaciones FiO2-PEEP empleadas en el grupo "PEEP altas" (2ª parte del estudio) FiO20,30,30,40,40,50,50,5-0,80,80,91,0PEEP

33 Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Artículo original: Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: [Resumen] [Artículos relacionados] Introducción: Aunque la ventilación con bajos volúmenes es la única opción terapéutica que ha demostrado ser efectiva para disminuir la mortalidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), desde hace tiempo se han utilizado diferentes niveles de PEEP en un intento de mejorar su pronóstico, basándose en la hipótesis de que evitar el colapso alveolar debe reducir el llamado "atelectrauma". Dado que éste es muy frecuente en el SDRA y que puede ser un contribuyente importante a la mortalidad, una estrategia que combinara la ventilación con bajos volúmenes y la prevención del "atelectrauma" debería ser más eficaz que la ventilación solo con volúmenes bajos. Resumen: El objetivo de este análisis es comparar la estrategia de volúmenes bajos, con otra que incluye además las maniobras de reclutamiento y altos niveles de PEEP. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, controlado y aleatorizado hecho con 983 pacientes consecutivos con lesión pulmonar aguda y una relación PaO2/FIO2 inferior a 250. El grupo control fue ventilado con volúmenes de 6 mL/Kg de peso predicho y presiones meseta inferiores a 30 cm H2O (ventilación con volumen controlado). El grupo experimental se trató con el mismo volumen, conseguido mediante ventilación con presión controlada con un límite de 40 cm H20, y con niveles superiores de PEEP, establecida tras maniobras de reclutamiento que se iniciaban con 40 segundos de pausa inspiratoria a 40 cm H2O de presión y FIO2 1 (estrategia "open-lung"). El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria de todas las causas. El 85% de los pacientes cumplían los criterios de SDRA al inicio del estudio (PaO2/FIO2 menor o igual a 200). La mortalidad fue del 36,4% para el grupo experimental) y del 40,4% para el grupo control control (RR 0,90; IC 95%: 0,77-1,05; P = 0,19). La frecuencia de barotrauma fue de 11,2% y 9,1% respectivamente (RR 1,21; IC 95%: 0,83-1,75; P = 0,33). El grupo experimental tuvo significativamente menos episodios de hipoxemia refractaria, muertes como consecuencia de hipoxemia y menos empleo de terapéuticas de rescate previamente definidas. Comentario: Aunque este ensayo vuelve a mostrar unos resultados negativos en cuanto a mejoría de la mortalidad, la estrategia “open-lung” no es inferior y consigue mejores resultados en cuanto a oxigenación y frecuencia de hipoxemia refractaria, consiguiendo disminuir la necesidad de recurrir a terapéuticas de rescate. La no mejoría de la mortalidad puede deberse a diversas causas, principalmente a haber utilizado unas cifras de PEEP predefinidas y no adaptadas a la mecánica toracopulmonar de cada paciente, lo que puede haber ocasionado sobredistensiones en algunos pacientes, evitando el efecto protector atribuible a la PEEP. Además, los niveles de PEEP en el grupo control parecen superiores a los ulitizados habitualmente en la clínica. Esto hizo que los autores aumentaran los niveles de PEEP a los ocho meses de comenzado el reclutamiento de pacientes.

34 No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días 31,2% grupo control vs 27,8% en el experimental
(RR 1,12; IC 95%: 0,90-1,40; P = 0,31) Significativo Días libres de ventilación mecánica (7 contra 3; P = 0,04) sin fallo de órganos (6 contra 2; P = 0,04) en el grupo experimental. La incidencia de neumotórax fue semejante en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en los fracasos de destete Artículo original: Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L, Brochard L; Expiratory Pressure (Express) Study Group. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: [Resumen] [Artículos relacionados] Introducción: Estudios experimentales han demostrado el efecto protector de la PEEP sobre el pulmón, probablemente evitando la lesión producida por el colapso y reapertura continuados de los alveolos. Los análisis de la curva de presión - volumen demuestran además que el reclutamiento alveolar ocurre a todo lo largo de dicha curva y que depende de la presión alcanzada. Por ello, una combinación de volumen bajo y PEEP alta debe de ser más efectiva que la opuesta para una presión máxima dada. Este estudio intenta probar la eficacia de una estrategia de PEEP elevada para aumentar el reclutamiento alveolar, mientras se evita la hiperinflación limitando la presión meseta y el volumen corriente. Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y multicéntrico en el que se reclutaron 767 pacientes con lesión pulmonar aguda que fueron asignados a dos estrategias ventilatorias diferentes. En ambas los objetivos de oxigenación se obtenían ajustando la FIO2, y el volumen corriente prescrito fue de 6 ml/Kg predicho. En el grupo control (grupo de mínima distensión) la PEEP y la presión meseta se mantuvieron lo más bajas posibles. En el grupo experimental (grupo de reclutamiento aumentado), la PEEP se ajustó lo más alta posible sin superar una presión meseta de cm H2O. Todos los demás parámetros se ajustaron de idéntica manera en los dos grupos. El desenlace principal estudiado fue la mortalidad a los 28 días. Los secundarios fueron la mortalidad a los 60 días, el número de días libres de ventilación mecánica y de fallo de órganos a los 28 días y los neumotórax que precisaron drenaje. No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días, que fue del 31,2% en el grupo control contra el 27,8% en el experimental (RR 1,12; IC 95%: 0,90-1,40; P = 0,31). Sin embargo, hubo significativamente más días libres de ventilación mecánica (7 contra 3; P = 0,04) y sin fallo de órganos (6 contra 2; P = 0,04) en el grupo experimental. La incidencia de neumotórax fue semejante en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en los fracasos de destete o en el número de pacientes que precisaron vasopresores, aunque el grupo experimental requirió más líquidos. Comentario: A diferencia del otro estudio publicado en este mismo número de JAMA [1], la PEEP se ajustó aquí no para conseguir un determinado nivel de oxigenación, sino con respecto a la presión meseta, que es considerada como un marcador de sobredistensión. A pesar de ello, no se consigue mejorar la mortalidad y ello puede deberse a varios factores, como la baja mortalidad del grupo control. Además las PEEP elevadas no son efectivas y pueden ser deletéreas en aquellos pacientes que no tienen alveolos reclutables y parecen ser poco efectivas, como demuestra un análisis de subgrupos "post hoc", en los pacientes menos graves. Por el contrario, la PEEP elevada se muestra más efectiva en los más graves.

35 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Fístula broncopleural La cirugía del cáncer de pulmón ha remplazado a la de las infecciones incidencia disminuida en los últimos años, oscila 1,5-11%, con una tasa de mortalidad del 25-71,2% Sirbu et al publican una incidencia de FBP del 4,4% en 490 ptes 54,6% tras neumonectomía 40,9% tras lobectomía 4,5% tras broncoplastia la mortalidad del 27,2% Manejo: La pequeñas < 3 mm expectantes, mayores evaluar cirugía o broncoscopio

36 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Infecciones Neumonías Mayor tendencia y la mitad de las muertes post-cirugia torácica son atribuibles a fallo respiratorio por neumonia El indice NNIS (National Nosocomial infection Surveillance) es un buen predictor La profilaxis es opcional y el nivel de evidencia que la sustenta es recomendación grado B, nivel de evidencia III administración del antibiótico durante la inducción anestésica y si se prolonga a las 3 hs antibióticos en el postoperatorio representa un área mas controvertida Empiema La infección posquirúrgica del espacio pleural es la 2ª causa de empiema pleural 2-12% en neumonectomía 1-3% en lobectomía

37 Estudio multicentrico 508 pacientes 76 desarrollaron neumonia
Mortalidad 56% Adecuado 29% No adecuado 63% Retraso 58% Inadecuado 75%

38 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Tromboembolismo pulmonar Elevada mortalidad (25%) y difícil diagnóstico Incidencia 17% de TVP , 5% TEP Origen de TVP ; MMII y muñón de la arteria pulmonar Atelectasia Alta prevalencia por resección del tejido pulmonar, disminución de la distensibilidad toracopulmonar, disfunción diafragmática Favorecen el desarrollo de neumonía

39 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Enfisema subcutáneo Es frecuente y habitual en postquirúrgico Importante evaluar la causa cuando es brusco y repentino (descartar dehiscencia del muñón) Dehiscencia precoz del muñón bronquial Fístula broncopleural precoz, dentro de las primeras 48 h del postoperatorio (problema técnico en el cierre del muñón) Cámara pleural residual 20% de las resecciones presentan espacio pleural residual Misthos et al observaron una incidencia de cámara pleural postoperatoria del 9%. relacionado a: Lobectomías superiores Bi-lobectomías Resecciones del lado derecho e intervenciones por enfermedad maligna

40 Detección y manejo de complicaciones
SDRA Fuga aérea Enfisema Dehiscencia del muñón Hemorragia PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Lesión nervio recurrente y frénico

41 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Torsión y gangrena lobular Complicación infrecuente, incidencia del 0,2% tras una lobectomía Luego de cirugía de resección pulmonar, se produce la rotación de 180º de un lóbulo sobre su eje broncovascular Quilotórax La lesión del conducto torácico es poco frecuente (1%) Se presenta como un derrame «lechoso», rico en triglicéridos (> 110 mg/dl) y escaso contenido en colesterol Tratamiento conservador durante 7-14 días (control estado nutricional) y luego evaluar tratamiento quirúrgico

42 Detección y manejo de complicaciones
SDRA Fuga aérea Enfisema Dehiscencia del muñón Quilotorax Fistulas Empiema Hemorragia PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento Detección y manejo de complicaciones Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Lesión nervio recurrente y frénico

43 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Síndrome post neumonectomia Complicación tardía, poco frecuente, predominio de hemitórax derecho Se debe a excesivo desplazamiento y rotación del mediastino en el hemitórax vacío produciendo obstrucción bronquial proximal y atrapamiento aéreo Clínicamente el paciente presenta,, disnea, estridor e infecciones pulmonares a repetición (meses o años después de una neumonectomía) Tratamiento quirúrgico con cardiorrafia

44 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Fuga aérea prolongada un 70% de los pacientes en el momento del cierre de la toracotomía fuga aérea prolongada es aquella por más de 5 días La incidencia el 28 y el 60% 1º día postoperatorio es del 26-48% 2º dia 22-24% A partir del 4º el 8% Factor de riesgo EPOC, uso de corticoides Manejo de la fuga La observación extra hospitalaria es adecuada con un neumotórax pequeño, estable y asintomático Alta con una válvula de Heimlich u otro sistema de drenaje pleural portátil, con control semanal Cobertura antibiótica puede ser adecuada en un portador de una válvula de Heimlich, especialmente si existe cavidad pleural residual En pacientes con fuga aérea prolongada que persiste durante varias semanas, es adecuado intentar la pleurodesis con agentes químicos o sangre autóloga y si no responde está indicada, la reintervención

45 Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias
Fístula esófago-pleural infrecuente (< 1%) Generalmente del lado derecho, cerca de la carina Secundaria a resección de una neoplasia infiltrante o de un proceso pulmonar inflamatorio que lesione el esófago. Complicaciones: empiema, mediastinitis Morbimortalidad elevada. Resolución quirúrgica

46 Fistula broncopleural Empiema Fuga prolongada Empiema crónico
SDRA Fuga aérea Enfisema Dehiscencia del muñón Quilotorax Fistula broncopleural Empiema Fuga prolongada Empiema crónico Sind Neumonectomia Fistula traqueoesofágica Hemorragia PreQx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Lesión nervio recurrente y frénico

47 Alejandro ABT

48 Muchas Gracias