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Presentación del tema: "ppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp"— Transcripción de la presentación:

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CIGUATERA

2 * Dr. Reynaldo Hevia Pumariega **Dra.Alida Hernández Mullings
Especialista de 1er Grado en Pediatría. MSc. Toxicología Clínica Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. MSc. Toxicología Clínica Secretario de la Sociedad Cubana de Toxicología. * Buró Regulatorio para la Protección de la Salud Graduado de Medicina en 1989. Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. MSc. Toxicología Clínica. Secretario de la Sociedad Cubana de Toxicología. ** Buró Regulatorio para la Protección de la Salud Especialista de 1er Grado en Pediatría. MSc. Toxicología Clínica Profesor Instructor Facultad Finlay-Albarran. Ambos autores desde hace varios años se dedican a está línea investigativa, han presentado múltiples trabajos sobre el tema en diferentes eventos; así como diversas publicaciones científicas. Desarrollan una consulta especializada en Ciguatera y otras toxinas marinas, desde hace 6 años.

3 OBJETIVO Brindar las herramientas para un correcto diagnóstico y tratamiento de la ciguatera

4 ¿Qué es la Ciguatera? Es una enfermedad causada por la ingestión de peces que viven asociados a los arrecifes coralinos en mares de áreas tropicales y subtropicales que contienen toxinas acumuladas a través de la cadena alimentaria. Es considerada la más común de las intoxicaciones alimentarias relacionadas con la ingestión de pescado. A pesar de que las primeras descripciones se remontan al siglo XVI, existen evidencias de afectación a personas desde la antigüedad.

5 Es una enfermedad causada por la ingestión de peces que viven asociados a los arrecifes coralinos en mares de áreas tropicales y subtropicales que contienen toxinas acumuladas a través de la cadena alimentaria. Es considerada la más común de las intoxicaciones alimentarias relacionadas con la ingestión de pescado. A pesar de que las primeras descripciones se remontan al siglo XVI, existen evidencias de afectación a personas desde la antigüedad. Es una enfermedad causada por la ingestión de peces que viven asociados a los arrecifes coralinos en mares de áreas tropicales y subtropicales que contienen toxinas acumuladas a través de la cadena alimentaria. Es considerada la más común de las intoxicaciones alimentarias relacionadas con la ingestión de pescado. A pesar de que las primeras descripciones se remontan al siglo XVI, existen evidencias de afectación a personas desde la antigüedad.

6 Origen de las toxinas A partir de dinoflagelados tóxicos
- GAMBIERDISCUS TOXICUS - PROCENTERUM LIMA (P.LIMA) - P. CONCAVUM - P. RATHYMUN - OSTREOPSIS SIAMENSIS (O. SIAMENSIS) - O. OVATA - O. LENTICULARIS - COOLIA MONOTIS Las toxinas responsables de la Ciguatera provienen de una amplia variedad de elementos unicelulares denominados dinoflagelados, dentro de los cuales se destacan el GAMBIERDISCUS TOXICUS (el primero que se describió en 1977 en las Islas Gambier),los pertenecientes a los géneros PROCENTERUM y OSTREOPSIS, aunque se han identificado otras especies.

7 ¿Cómo se transmite la Ciguatera?
ALGAS Y DETRITUS (contienen dinoflagelados) PECES HERBÍVOROS PECES CARNÍVOROS HOMBRE En 1958 Randall describe la teoría de la cadena alimentaria en la trasmisión de la enfermedad, la cual expresa que dinoflagelados productores de toxinas y que viven asociados a algas y detritus de los arrecifes coralinos son ingeridos por peces hervíboros, los cuales a su vez son presas de peces carnívoros; cuando el hombre consume estos últimos adquiere la enfermedad. Teoría de la cadena alimentaria Randall, 1958.

8 Especies frecuentemente ciguatas
Picúa (barracuda) Aguají Gallego Coronado Bonaci gato Jocú Civil Cubera Medregal Pez perro Macarela española Tiñosa Morena verde Se han reportado alrededor de 425 especies transmisoras de ciguatera las que varían en las distintas zonas geográficas; habitualmente la enfermedad se relaciona con las especies de mayor tamaño y talla, que han estado expuestas durante más tiempo a la cadena alimentaria con probabilidad de acumular mayores cantidades de toxinas. En Cuba los principales responsables de brotes han sido: Picúa o Barracuda, Aguají, Gallego y Coronado.

9 Epidemiología Endémica del caribe y región del Indo-Pacífico y Mar Rojo Las especies portadoras habitan en oceános ubicados dentro de los 35 grados a ambos lados del Ecuador Frecuencia estimada en países tropicales de 5 a 10% Mortalidad baja (0,1%) A pesar de ser la Ciguatera endémica de aguas tropicales y subtropicales se ha reportado en otras zonas geográficas en las que habitualmente la enfermedad era desconocida, lo que pudiese estar condicionado por la importación de especies tóxicas y los viajes desde o hacia el trópico. Se reportan de a casos anuales, no obstante estas cifras no están exentas de subregistro. Esta intoxicación se puede producir durante todo el año, pero existe un franco predominio en los meses de verano relacionado con condiciones climatológicas más adecuadas para la proliferación de dinoflagelados tóxicos.

10 Toxinas relacionadas con la enfermedad
CIGUATOXINA ESCARITOXINA MAITOTOXINA PALITOXINA ACIDO OKADAIC Se han identificado cinco toxinas vinculadas con la Ciguatera las cuales se diferencian en sus características moleculares, toxicocinéticas y mecanismos de acción. La Ciguatoxina (existen varios subtipos) es la más estudiada de todas. Se distingue por su liposolubilidad, afinidad por los canales de sodio los cuales deja permanentemente abiertos, facilitando la entrada de este ión provocando trastornos en la conducción nerviosa; subsecuentemente penetra agua al interior celular causando edema en los axones y células de Shawn; también se le atribuyen propiedades anticolinesterásicas.A pesar de todo lo anterior los mecanismos fisiopatológicos no son del todo claros.

11 Las cinco toxinas vinculadas con la Ciguatera se diferencian en sus características moleculares, toxicocinéticas y mecanismos de acción, aunque los bases fisiopatológicas no son del toda claras La Ciguatoxina (existen varios subtipos) es la más estudiada de todas. Se distingue por su liposolubilidad, afinidad por los canales de sodio los cuales deja permanentemente abiertos, facilitando la entrada de este ión provocando trastornos en la conducción nerviosa; subsecuentemente penetra agua al interior celular causando edema en los axones y células de Shawn; también se le atribuyen propiedades anticolinesterásicas. Se han identificado cinco toxinas vinculadas con la Ciguatera las cuales se diferencian en sus características moleculares, toxicocinéticas y mecanismos de acción. La Ciguatoxina (existen varios subtipos) es la más estudiada de todas. Se distingue por su liposolubilidad, afinidad por los canales de sodio los cuales deja permanentemente abiertos, facilitando la entrada de este ión provocando trastornos en la conducción nerviosa; subsecuentemente penetra agua al interior celular causando edema en los axones y células de Shawn; también se le atribuyen propiedades anticolinesterásicas.A pesar de todo lo anterior los mecanismos fisiopatológicos no son del todo claros.

12 Cuadro Clínico Amplia variabilidad
Periodo de incubación de minutos a 70 horas Duración: días, semanas o meses Depende de: tipo de pez, porción ingerida, cantidad consumida, antecedentes previos de enfermedad, zona geográfica, toxina involucrada, características individuales El cuadro clínico de la Ciguatera se caracteriza por su amplia variedad. Se han descrito alrededor de 175 síntomas pertenecientes a tres categorías fundamentales: gastrointestinales, neurológicos y cardiovasculares. La enfermedad puede presentarse desde el mismo momento de la ingestión hasta 70 horas después. La diversidad de síntomas y su intensidad dependen de diferentes factores, por ejemplo el consumo de vísceras y gónadas provoca cuadros más severos por concentrar estos tejidos mayor cantidad de toxinas, de igual forma las manifestaciones predominantes varían de una zona geográfica a otra; no obstante cualquiera que sea su presentación es una intoxicación muy debilitante.

13 Manifestaciones Gastrointestinales
Náuseas y vómitos Diarreas Dolor abdominal Dolor al defecar Deshidratación secundaria a vómitos y diarreas Habitualmente las manifestaciones digestivas son las primeras en aparecer y no suelen persistir por más de 48 a 72 horas, aunque no siempre están presentes. Pueden llegar a ser muy intensas causando pérdidas hidroelectrolíticas importantes que provocan debilidad extrema; incluso las muertes reportadas han estado fundamentalmente relacionadas con shock hipovolémico o fallo cardiovascular secundarios a deshidratación.

14 Manifestaciones Neurológicas
Parestesias en extremidades y circumoral Disestesias paradójicas Cefalea Odontalgias Lagrimeo Mareos Los síntomas neurológicos son de los más molestos y duraderos en la evolución de la Ciguatera. Las parestesias en extremidades (descritas como hormigueo o calambres), circumoral (sensación de pinchazos, corriente, de ingerir agua bicarbonatada en labios y lengua) y las disestesias paradójicas (sensación inversa de la temperatura) son muy características de la intoxicación, aunque no patognomónicas.

15 Manifestaciones Cardiovasculares
Bradicardia Hipotensión Arritmias (extrasístoles ventriculares, cambios de la onda t, otras) Taquicardia Las manifestaciones cardiovasculares son muy efímeras, generalmente aparecen en los primeros 5 días, por lo que en ocasiones pasan desapercibidas.

16 Otras Manifestaciones
Muy frecuentes: Astenia Prurito Artralgias Mialgias Frecuentes: Insomnio Disuria, eyaculación dolorosa Visión borrosa La astenia, el prurito, artralgias y mialgias son síntomas muy característicos de la intoxicación y generalmente siguen un curso intermitente durante la enfermedad. Otras manifestaciones descritas pero realmente infrecuentes en nuestro medio son: Trastornos psiquiátricos, indiferencia, depresión, neurosis, histeria, hipo, hipersalivación, agitación, delirios, alucinaciones, extrapiramidalismo, fotofobia, espasmos musculares, ceguera, caída de pelos y uñas, exacerbación del acné, ataxia, rígidez de nuca, partos prematuros y abortos espontáneos.

17 Detección Pruebas naturales o populares Métodos biológicos
Estudios químicos (cromatografía líquida) Métodos inmunoquímicos (inmunoenzimático, radioinmunoensayo, stick test) Detección Pruebas populares para reconocer el pescado ciguato (escamas caedizas, pobre resistencia y muerte inmediata a la captura, dientes morados, cabeza afinada, cuerpo flaco y sanguinolento, repulsión por hormigas y gatos, cambio de coloración de monedas al contacto con ellos) no han demostrado confiabilidad ni valor científico. Los métodos biológicos en animales resultan poco precisos y requieren de observadores adiestrados con amplia experiencia. Métodos inmuniquímicos como el stick test son poco específicos y no exentos de conclusiones equívocas. La cromatografía líquida es la técnica de elección pero la complejidad y el costo de su realización limitan el uso rutinario a escala comercial

18 Detección Pruebas populares para reconocer el pescado ciguato (escamas caedizas, pobre resistencia y muerte inmediata a la captura, dientes morados, cabeza afinada, cuerpo flaco y sanguinolento, repulsión por hormigas y gatos, cambio de coloración de monedas al contacto con ellos) no han demostrado confiabilidad ni valor científico. Pruebas populares para reconocer el pescado ciguato (escamas caedizas, pobre resistencia y muerte inmediata a la captura, dientes morados, cabeza afinada, cuerpo flaco y sanguinolento, repulsión por hormigas y gatos, cambio de coloración de monedas al contacto con ellos) no han demostrado confiabilidad ni valor científico. Los métodos biológicos en animales resultan poco precisos y requieren de observadores adiestrados con amplia experiencia. Métodos inmuniquímicos como el stick test son poco específicos y no exentos de conclusiones equívocas. La cromatografía líquida es la técnica de elección pero la complejidad y el costo de su realización limitan el uso rutinario a escala comercial

19 Detección Los métodos biológicos en animales resultan poco precisos y requieren de observadores adiestrados con amplia experiencia. Métodos inmuniquímicos como el stick test son poco específicos y no exentos de conclusiones equívocas. La cromatografía líquida es la técnica de elección pero la complejidad y el costo de su realización limitan el uso rutinario a escala comercial Pruebas populares para reconocer el pescado ciguato (escamas caedizas, pobre resistencia y muerte inmediata a la captura, dientes morados, cabeza afinada, cuerpo flaco y sanguinolento, repulsión por hormigas y gatos, cambio de coloración de monedas al contacto con ellos) no han demostrado confiabilidad ni valor científico. Los métodos biológicos en animales resultan poco precisos y requieren de observadores adiestrados con amplia experiencia. Métodos inmuniquímicos como el stick test son poco específicos y no exentos de conclusiones equívocas. La cromatografía líquida es la técnica de elección pero la complejidad y el costo de su realización limitan el uso rutinario a escala comercial

20 fundamentalmente clínico- epidemiológico
¿Cómo hacer el diagnóstico? El diagnóstico es fundamentalmente clínico- epidemiológico El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta el antecedente de ingestión de peces frecuentemente ciguatos junto a las manifestaciones clínicas. También se debe valorar el hecho de que existan otras personas que hayan consumido el pescado y que estén afectadas, aunque esto no siempre sucede. Debe diferenciarse de cuadros gastroentéricos de diversas etiologías, enfermedades neurológicas periféricas; así como de otras intoxicaciones por ingestión de productos del mar (moluscos, peces escombroideos y otros).

21 Tratamientos empleados
Dieta Manitol 20% EV Amitriptilina (útil para las manifestaciones sensitivas) Antihistamínicos (en casos de prurito) Tratamientos empleados Es aconsejable no ingerir productos del mar ni bebidas alcohólicas por períodos de 3 a 6 meses, se han observado recaídas relacionadas con los mismos. No existe una terapéutica específica. El manitol al 20% ha demostrado ser la medida más eficaz aunque su mecanismo de acción (diurético osmótico, bloqueador y neutralizador de toxinas, captador de grupos hidróxilos) no es del todo claro. Se recomienda infusión de 1g/Kg. de peso intravenoso de 30 minutos a 1 hora, se puede repetir igual dosis o la mitad cada 12 horas por 48 horas. Ha demostrado mayor eficacia en los primeros 3 días.

22 Tratamientos empleados
Es aconsejable no ingerir productos del mar ni bebidas alcohólicas por períodos de 3 a 6 meses, se han observado recaídas relacionadas con los mismos. No existe una terapéutica específica. El manitol al 20% ha demostrado ser la medida más eficaz aunque su mecanismo de acción (diurético osmótico, bloqueador y neutralizador de toxinas, captador de grupos hidróxilos) no es del todo claro. Se recomienda infusión de 1g/Kg. de peso intravenoso de 30 minutos a 1 hora, se puede repetir igual dosis o la mitad cada 12 horas por 48 horas. Ha demostrado mayor eficacia en los primeros 3 días. Es aconsejable no ingerir productos del mar ni bebidas alcohólicas por períodos de 3 a 6 meses, se han observado recaídas relacionadas con los mismos. No existe una terapéutica específica. El manitol al 20% ha demostrado ser la medida más eficaz aunque su mecanismo de acción (diurético osmótico, bloqueador y neutralizador de toxinas, captador de grupos hidróxilos) no es del todo claro. Se recomienda infusión de 1g/Kg. de peso intravenoso de 30 minutos a 1 hora, se puede repetir igual dosis o la mitad cada 12 horas por 48 horas. Ha demostrado mayor eficacia en los primeros 3 días.

23 Otros tratamientos Sales de calcio Atropina
Analgésicos – antinflamatorios Vitaminas Otros A pesar de que el calcio no parece jugar un rol importante en el desarrollo de la enfermedad, las sales de calcio pueden ser empleadas a dosis de 1 a 2 g diarios por un período habitualmente no mayor de 28 días. El uso de atropina se reserva para casos donde estén presentes síntomas colinérgicos (bradicardia, lagrimeo y otros). Para el control de las manifestaciones dolorosas se recomienda la administración de analgésicos-antinflamatorios. El empleo de complejos vitamínicos no ha demostrado ineficacia. Los esteroides no tienen utilidad y carecen de indicación en la ciguatera.

24 Otros tratamientos A pesar de que el calcio no parece jugar un rol importante en el desarrollo de la enfermedad, las sales de calcio pueden ser empleadas a dosis de 1 a 2 g diarios por un período habitualmente no mayor de 28 días. El uso de atropina se reserva para casos donde estén presentes síntomas colinérgicos (bradicardia, lagrimeo y otros). A pesar de que el calcio no parece jugar un rol importante en el desarrollo de la enfermedad, las sales de calcio pueden ser empleadas a dosis de 1 a 2 g diarios por un período habitualmente no mayor de 28 días. El uso de atropina se reserva para casos donde estén presentes síntomas colinérgicos (bradicardia, lagrimeo y otros). Para el control de las manifestaciones dolorosas se recomienda la administración de analgésicos-antinflamatorios. El empleo de complejos vitamínicos no ha demostrado ineficacia. Los esteroides no tienen utilidad y carecen de indicación en la ciguatera.

25 Otros tratamientos Para el control de las manifestaciones dolorosas se recomienda la administración de analgésicos-antinflamatorios. El empleo de complejos vitamínicos no ha demostrado ineficacia. Los esteroides no tienen utilidad y carecen de indicación en la ciguatera. A pesar de que el calcio no parece jugar un rol importante en el desarrollo de la enfermedad, las sales de calcio pueden ser empleadas a dosis de 1 a 2 g diarios por un período habitualmente no mayor de 28 días. El uso de atropina se reserva para casos donde estén presentes síntomas colinérgicos (bradicardia, lagrimeo y otros). Para el control de las manifestaciones dolorosas se recomienda la administración de analgésicos-antinflamatorios. El empleo de complejos vitamínicos no ha demostrado ineficacia. Los esteroides no tienen utilidad y carecen de indicación en la ciguatera.

26 Consideraciones finales
El pescado ciguato no es apto para el consumo. Ninguna forma de preparación o cocción destruye las toxinas El pescado ciguato es de aspecto y sabor normal No existen métodos efectivos como dárselos a gatos, hormigas y otros de manejo popular para saber si el pez está ciguato Consideraciones finales

27 Consideraciones finales
No consumir pescados pertenecientes a las especies que con mayor frecuencia producen ciguatera Cumplir con las regulaciones del Ministerio de la Pesca para la captura y comercialización de especies marinas. El diagnóstico es clínico epidemiológico No existe tratamiento antidótico específico Consideraciones finales

28 Bibliografía Swift AEB, Swift TR (1993) Ciguatera. Clinical Toxicology 31(1):1-29 Lehane L, Lewis RJ (2000) Ciguatera: Recent advance but the risk remains. International Journal of Food Microbiology 61:91-125 Hirma M (2005) Total synthesis of ciguatoxin CTX 3C adventure into the problems of ciguatera. Seafood poisoning. Chem Rec 5(4): Ghiaroni W, Fuwa H, Inove M, Sasaki M, Miyazaki, Hirama M, Yasumoto T, Rossini Gp, scalera G, Bigiani A (2006) Effect of ciguatoxin 3C on voltagegated Na+ and K+. Currents in mouse taste cells. Chem Senses 31(7):673-80

29 Bibliografía Pearn JH, Harvey D, de Ambrosis W, Lewis RJ, Mc Kay R (1982)Ciguatera and pregnancy. Med. J. 1:57-58 Gillespie NC, Lewis RJ, Pearn JH, Boorke ATE, Holmes MJ, Boorke JB, Shields WJ (1986) Ciguatera in Australian: Ocurrence clinical features, pathofhysiology and management. M J Aust. 145: Lange WR, Lipkin KM, Yang GC (1989) Can ciguatera be a sexually transmited disease?. Clinical Toxicology 27(3):193-97

30 Bibliografía Geller RJ, Olson KR, Senecal PE (1991) Ciguatera fish poisoning in San Francisco, California, caused by imported barracuda. Western Journal of Medice 155: Ting JYS., Brown AFT (2005) Ciguatera poisoning: a global issue with common management problems. European Journal of emergency Medicine 8: Boydron-Le Garrec R; Benoit E; Sauviat MP; Frostin M; Laurent D. Ciguatera: from the etiology of the phenomenon to the treatment of its symptoms. J Soc Biol;199(2):127-39, 2005.