Introducción a la psicopatología de la primera infancia/1 J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

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1 Introducción a la psicopatología de la primera infancia/1 J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

2 Proverbio Chino En una causa fácil, cualquiera puede ser elocuente

3 R.M. Rilke Carta Elegía a Duino La muerte, toda la muerte, que se debe con tanta dulzura contener antes incluso de estar viva y que no se desarrolle con maldad

4 Cambios en patrón salud- enfermedad en infancia/1 Descenso de natalidad Modificación de patrones de morbi- mortalidad infantil – Accidentes – Afecciones crónicas Preocupaciones tipo cualitativo y calidad de vida, por descenso tasas mortalidad infantil

5 Cambios en patrón salud- enfermedad en infancia/2 Modificación estructuras familiares: – Familias monoparentales – Separación/divorcio – Aparición de “familias alternativas” – Técnicas de parentalidad nuevas: FIV, adopción internacional, parentalidad y homosexualidad...... – Nuevas situaciones socio-familiares (p.e. Trabajo de ambas figuras parentales fuera del hogar) – Incremento tasas embarazos en adolescentes

6 Cambios en patrón salud- enfermedad en infancia/3 Preocupación por trastornos psico-sociales en infancia: – Malos tratos/abusos sexuales – Trastornos de adaptación y conducta – Trastornos de aprendizaje – Trastornos psicosomáticos – Trastornos de la personalidad – Trastornos del desarrollo infantil

7 Cambios en patrón salud- enfermedad en infancia/4 Aparición de nuevas necesidades en infancia: – Consumo (p.e. Moda infantil, conductas adictivas) – Preocupación por calidad de vida – Percepción de necesidad de apoyos específicos – Inadecuación de la formación de los profesionales que trabajn con la primera infancia

8 La especificidad en atención a la infancia/1 La Pediatría es una especialidad autónoma: Cambio de orientación en España, desde posiciones psicosociales a tecnocracia organicista La naturaleza de problemas de salud en infancia son diferentes a los que aparecen en otras etapas de la vida: supervivencia de neonatos, afecciones crónicas muy determinadas, trasplantes de órganos, presentación específica de trastornos comunes con otras edades Perspectivas de aproximación a los trastornos de la infancia: perspectiva del desarrollo, tiempo de evaluación

9 A. Muñoz Molina Santa madre (2001) No hay mayor amargura que la del hijo que siente que no fue querido

10 Influencias causales en el comportamiento infantil Acontecimientos habituales Factores de estrés Crisis Factores protectores Recursos Soportes Predisposición individual: Herencia Factores físicos/somáticos Enfermedades padecidas Entorno familiar Temperamento Predisposición Ecológica: Escuela Pares Grupo cultural Factores comunitarios Hábitos Exposición a situaciones de riesgo Adicional: Acceso a alcohol/drogas Deficientes factores de protección Comportamiento hacia el exterior en la infancia Fuente: H. Van Engeland (1989)

11 Juan José Millás (2001) Cuando alguien dice que el problema es algo más complejo de lo que tú lo presentas, estás ante un listo, y el problema de los listos es que a veces se pasan. Y que van a lo suyo

12 Niveles de Atención en Salud Prevención 1ª: Promoción de Salud Prevención 2ª: Diagnóstico y tratamiento precoces Prevención 3ª Vulnerabilidad y riesgo AsintomáticaConsecuencias del enfermar Medicina clínica Medicina clínica Educación Medidas socio-políticas Medidas económicas Educación Medidas socio-políticas Medidas económicas Vigilancia epidemiológica Tratamiento adecuado Línea salud Fuente: V. Navarro (1983)

13 La promoción del desarrollo psicosocial Ámbitos de intervención : – En figuras parentales: Embarazo Parto Puerperio – Interacciones precoces madre-padre-bebé – Primera infancia: 0-5 años

14 La promoción del desarrollo psicosocial Estas actividades incluyen facetas individuales en las actividades sociales y plantean los factores sociales que conforman la respuesta individual, poniendo de relieve la interacción entre todos los factores y la complejidad del desarrollo humano: – Proceso de vinculación, con énfasis en las conductas de apego – Las interacciones precoces (de la familia a la generalización social) – Expresión de los conflictos (desde organización psicosomática a la emocional) – Procesos de aprendizaje (desde el lenguaje al aprendizaje reglado) – Control de impulsos y canalización de la agresividad (desde control esfinteriano e higiene a la racionalización y sublimación) – Función del límite y la Ley (desde prohibición externa a la norma moral)

15 Nancy Rothwell (Nature, 2000) El apetito de los humanos por la ciencia no debe ser despertado con una dieta de sólo hechos

16 Factores que influyen en la interacción madre-hij@ Madre-hij@ Padre: Intercambios afectivos-niñ@ Comunicación-madre Soporte emocional-madre Actividad-niñ@ Abuel@sAbuel@s: Recurso para atender niñ@ Soporte emocional Entorno: Situación socio-económica Amenazas a estabilidad Acontecimientos vitales Niñ@: Temperamento Desarrollo Comportamiento Madre: Estado mental Vivencia de su infancia Salud física Pareja: Planificación familiar Resolución conflictos Fuente: OMS-Europa (1991)

17 Interacciones madre-bebé Fenómenos dinámicos que se desarrollan en un tiempo determinado entre lactante y figura materna, se influencian mutuamente en proceso continuo y permanente de desarrollo y de intercambios: – Interacciones comportamentales (comportamientos que tienden a armonizarse) – Interacciones afectivas (influencias mutuas de vida emocional) – Interacciones fantasmáticas (influencias recíprocas de vida psíquica en diferente desarrollo y proceso mental distinto) Fuente: Sameroff (1989); Bowlby (1981); Stern (1990)

18 Interacciones comportamentales madre-bebé Observación para constatarla y evaluarla Interacciones corporales: holding, handling, diálogo tónico, ajuste postural Interacciones visuales: distancia ideal, tiempos de mirada recíproca, sentimientos de “ser reconocid@”, capacidad de diferenciación Interacciones vocales: lenguaje del bebé Comportamientos de ternura: valor del gesto

19 Interacciones afectivas madre- bebé La evolución de las interacciones afectivas: “baño de afecto·”, organizadores del yo, “pensar las emociones”, cambios en la evolución de lenguaje materno Armonización de los afectos: “anudamiento afectivo”, reproducción cualitativa de estados afectivos del otro Referencia social: Información emocional, proceso de diferenciación

20 Interacciones fantasmáticas madre-bebé El valor del niñ@ imaginado: construcción de “su” niñ@, diálogo con feto, confrontación niñ@ real-niñ@ imaginado Protorrepresentaciones del bebé: capacidad de anticipación del bebé, comunicación no verbal, “lanzar” objetos, los primeros juegos

21 Salvador Reguant (Ciencia y fatalismo, 2000) No hay que cerrar los ojos al hecho real de la importancia de los componentes genéticos en los propios aspectos de la cultura y comportamiento de individuos y grupos humanos, permitiendo plantear la cuestión esencial de la educación, es decir, la modificación de los aspectos torcidos de la personalidad y el apoyo al desarrollo de los aspectos correctos

22 Intervenciones centradas en figuras parentales Actividades educativas sobre desarrollo infantil: – Cuando no existen factores de riesgo detectados – Niñ@s con factores de riesgo Niñ@s – Familias en riesgo: “modelo de inoculación” Actividades sociales en territorio: Combinación de soportes sociales + actividades de conseling con figuras parentales + visitas periódicas

23 Intervenciones centradas en niñ@s Más eficaces en etapas posteriores, posiblemente ligado al grado de desarrollo del SNC

24 Dificultades para la intervención en la interacción Las interacciones precoces son un sistema en continuo movimiento Se responde y se estimula de forma simultánea a ambos miembros de la interacción Ambos polos difieren en las competencias integrativas y en las capacidades de comunicación Gran variabilidad individual

25 Los periodos de crisis para las intervenciones preventivas precoces Periodo interactivoProcedimiento preventivo Diada simbiótica (0-5 meses) Trabajo con entorno Visitas domiciliarias Orientación cuidados Inicio separación (5-10 meses) Síntomas funcionales Observación bebés Pequeños grupos de madres Contención Proceso separación-individuación Grupos madres-niñ@smadres-niñ@s Guardería Ayuda domiciliaria En todos los casos se puede promover encuentros de forma variada para la familia, intentando que el padre se encuentre presente Fuente: M. Lamour & s. Lebovici (1991)

26 OMS-Europa (1991) Un desarrollo psicosocial apropiado será decisivo para conseguir no solo la obtención de habilidades individuales para afrontar con éxito las fuentes de estrés, sobre todo las que se originan en el entorno social y ecológico, sino que también es una ayuda para resistir las presiones que pueden surgir para adoptar conductas que atenten contra la salud

27 Promoción desarrollo psicosocial (*)I Médicos familia Enfermer@s Matronas Obtetras (*)II Pediatras Enf. Pediátricas Trabajo social (*)III Guarderías Atención Temprana INMERSO Parentalidad facilitada Padres con adecuación/facilidades bio-psico-sociales Desarrollo suficientemente adecuado en niñ@s (habilidades biológicas, psicológicas, cognitivas y sociales niñ@s Facilitación vínculos Desarrollo y manejo funcional de afectos e impulsos Adecuado desarrollo cognitivo y social Adecuada autoestima Promoción desarrollo psicosocial suficientemente adecuado en niñ@ con ajuste social suficientemente correcto (*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo II: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 0-3 añosniñ@s III: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 3-5 añosniñ@s (*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo II: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 0-3 añosniñ@s III: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 3-5 añosniñ@s Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

28 Promoción desarrollo psicosocial 0-2 años Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991) Actividades a desarrollar desde Servicios Atención PrimariaActividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil Profesionales dianaActividades generales Pediatras Enfermería Pediátrica Trabajo Social (?) Exámenes periódicos salud: Estímulo desarrollo motor Estímulo desarrollo sensorial Interacciones madre-padre- niñ@ (Introducir en sus actividades habituales de control aspectos psicosociales, identificación niñ@s en riesgo, estimular conductas de apego) niñ@s Introducir estos aspectos en consultas por causas somáticas Hábitos alimenticios Sueño Entrenamiento higiénico Desarrollo lenguaje Introducción contenidos en educación para salud Supervisión Trabajo de casos Seminarios teóricos Seguimiento niñ@s y familias riesgoniñ@s Ayuda evaluación de exámenes periódicos salud Interconsulta-enlace Necesidades básicas del bebé (p.e. contención, sostén), placer en interacción con madre, protección, hipo- hiperestimulación

29 Promoción desarrollo psicosocial 3-5 años Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991) Actividades a desarrollar desde Servicios Atención PrimariaActividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil Profesionales dianaActividades generales Profesionales de Escuelas infantiles Equipos Atención Temprana Enfermería Pediátrica Pediatras (?) Proceso de separación/individuación Soportes para autonomía Tolerancia a regresiones (reacción a estrés) Relación figura paterna Nuevas interacciones: madre-padre- profesionales educación-ambos padres Obtención identidad Relaciones con otros adultos y figuras parentales Miedos Papel figuras parentales (sobreprotección, disciplina) Relaciones en pareja parental Averiguar/vigilar actividades estímulo cognitivo Estilos vida familiar Importancia de hablar/leer (p.e. lectura cuentos) Juegos y juguetes Supervisión Trabajo de casos Seminarios teóricos Discusión actividades de grupo Ayuda evaluación de diferentes procesos de valoración obtenidos Interconsulta-enlace

30 Evaluación en investigación Programas Prevención Los programas preventivos son más efectivos si los sistemas de clasificación se modificaran de acuerdo con los avances recientes de la Psicopatología del desarrollo y enfatizaran los patrones de adaptación en base a las relaciones sociales más que subrayando las desviaciones Fuente: Garber (1984); Sroufe & Rutter (1984)

31 Evaluación Programas Prevención ¿Qué trastornos psiquiátricos de la infancia pueden prevenirse? ¿Cuáles de las estrategias desarrolladas para prevenir trastornos mentales en la infancia tienen efectos tales que puedan ser evaluados? ¿Cuántas intervenciones y de qué tipo son necesarias a fin de producir cambios como para que sean apreciables? ¿Qué factores y de qué tipo tienen una influencia efectiva en la prevención de los trastornos mentales en la infancia? ¿Qué procedimiento y qué instrumentos han sido utilizados en la investigación de los programas preventivos desarrollados?

32 Evaluación Programas Prevención ¿Qué trastornos psiquiátricos de la infancia pueden prevenirse? – Los mejor estudiados son los trastornos de conducta antisocial – El periodo ideal tanto para detección como para prevención, con ciertas garantías de éxito, es la época pre-escolar – Evidencias empíricas: White, Moffit, Earls & Robins (1990)

33 Evaluación Programas Prevención ¿Cuáles de las estrategias desarrolladas para prevenir trastornos mentales en la infancia tienen efectos tales que puedan ser evaluados? – Hay que considerar que la evidencia demuestra que los diferentes factores de riesgo interactúan entre sí – Problemas de temperamento: se orientan hacia problemas de comportamiento y es más frecuente en niños que en niñas (Earls & Jung, 1987) – Problemas de comportamiento aparecen más en familias con estrés crónico (Jaffe, Wolfe & Wilson, 1990) – Los niñ@s con carencias y deprivaciones múltiples en los primeros años son más vulnerables para desarrollar trastornos de comportamientoniñ@s

34 Evaluación Programas Prevención ¿Cuántas intervenciones y de qué tipo son necesarias a fin de producir cambios como para que sean apreciables? – Continuidad del comportamiento que se desea prevenir: Obtener una continuidad del proceso de adaptación (Sroufe & Rutter, 1984) – Conocer el momento del desarrollo: Intervención mantenida en el tiempo y se debe modificar según la etapa de desarrollo infantil (Dishion & cols., 1990) – Aspectos maleables del comportamiento infantil: disciplina parental en pre-escolar y relación con pares en resto escolaridad: “Periodos sensibles”

35 Evaluación Programas Prevención ¿Qué factores y de qué tipo tienen una influencia efectiva en la prevención de los trastornos mentales en la infancia? – Los mejor estudiados son los biológicos: Está por descubrir la relación entre los cambios neuronales y los procesos regresivos que influyen en la aparición de comportamientos antisociales – Conocer los mediadores del temperamento como base de la futura personalidad – Importancia a los factores psico-sociales, incluidos los de riesgo familiar, pero están escasamente definidos, por lo que más que factores debieran ser considerados como “indicadores de riesgo”

36 Evaluación Programas Prevención ¿Qué procedimiento y qué instrumentos han sido utilizados en la investigación de los programas preventivos desarrollados? – Tipo investigación: la mayoría transversal, escasa fiabilidad predictiva – Características de los servicios: La mayoría sobre población minoritaria y marginal, pocos estudios sobre población normalizada – Duración de programas: Escasa continuidad, la mayoría por suspensión de financiación – RACP: No soluciona problemas, sino que los evidencia – Tipo de trastornos y población diana: Programas dirigidos a minorías: asociación indicadores de riesgo Predominio de programas dirigidos a trastornos del comportamiento Escasos programas normalizados para población general

37 Berhane Asfaw (2001) Las investigaciones deben ser largas y minuciosas. La consistencia y la seguridad son esenciales en ciencia. La integración de nueva información es ciencia. Lo contrario es religión

38 Disruptors of effective parenting Grand parental Traits Antisocial behaviour Poor family management Family Demographics Income Parent education Neighborhood Ethnic group Parental Traits Antisocial behaviour Susceptible to stressors Family Stressors Unemployement Marital conflict Divorce Disrupted family-management practices Child antisocial behaviour B. Lahey & R. Loeber (1994)

39 A developmental progression for antisocial behavior Poor parental discipline and monitoring Child conduct problems Rejection by normal peers Academic failure Commitment to deviant peer group Deliquency Early Childhood Late Childhood and Adolescence Middle Childhood

40 Multidimensional causal models: Longitudinal model Family School Prior Delinquent Behaviour Delinquent Peers Delinquent Behaviour - - - - + + + + Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)

41 Cross-Sectional model Parental Monitoring Behaviour problems/ Social Competence Academic Skills Deviant Peers Delinquent Behaviour - - - - - - + + +a a: High behaviour problems and low social competence Patterson & Dishion (1985) (adapted)

42 Cross-Sectional model Neighborhood Disorder Criminal Subculture Neighborhood organization Neighborhood Stability Age Family Stability School Delinquent Peers Severe Delinquent Behaviour - - - - + + + + + + - - -a + + a: These parameters are counterintuitive and probably sampling and measurement limitations Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensed and adapted)

43 A. Muñoz Molina La incredulidad (2001) Las tonterías se difunden con mayor eficacia y rapidez que las ideas sensatas