VIH / SIDA Dr. Josué Rivera Chávez.

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1 VIH / SIDA Dr. Josué Rivera Chávez

2 A 20 AÑOS DEL VIH / SIDA

3 ETIOPATOGENIA DE LOS RETROVIRUS VIH
Son 2 los retrovirus que producen inmunodeficiencia en seres humanos El más extendido y virulento es VIH 1 3 grupos filogenéticos derivan de virus encontrados en chimpancés M: el mayoritario en la pandemia O: en Camerún N: solo 7 sueros caracterizado VIH 2 es menos virulento; está extendido en África Occidental VIH 2 también tiene subgrupos: VIS en monos de cara tiznada o mangabeis

4 ESTRUCTURA DE LOS VIH Cápsula esférica de 80 – 100 nm
Estructura en 3 capas Interna o nucleoide: contiene 2 hebras completas de ARN más la nucleoproteína y las enzimas víricas Una cápsula icosaédrica Una envoltura derivada de la célula hospedera: se insertan las glucoproteínas en 72 proyecciones externas y los antígenos de histocompatibilidad I y II (derivados de células hospederas)

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6 VIH / SIDA El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el agente causal de la una enfermedad de curso más o menos prolongado que culmina con una destrucción prácticamente completa de los linfocitos CD4+ Una vez que tiene lugar la entrada del virus en el organismo se inicia una infección en la que se pueden diferenciar distintas fases o estadios evolutivos relativamente bien definidos aunque no siempre clínicamente identificados con una duración variable que depende de distintos factores tanto del virus como del hospedero

7 Los linfocitos CD4+ constituyen la principal diana del VIH
Este linfotropismo lo convierte en un lentivirus atípico Receptores virales: Existe un receptor específico y común a todos los tipos del VIH: la molécula CD4 Presente en superficie de los linfocitos T colaboradores (CD4+) y en células de estirpe mononuclear – fagocítica Se requieren otras moléculas denominadas inicialmente “factores de fusión” Hoy: receptores de quimiocinas

8 Clasificación de las cepas VIH según su tropismo

9 FASES DE ENTRADA DEL VIH EN LA CELULA PAPEL DE LOS CORRECEPTORES

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11 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH
Se distinguen 3 periodos o fases: Fase aguda Desde el momento de la infección hasta que se produce la seroconversión Fase crónica Puede ser más o menos sintomática Fase final A partir del diagnóstico de SIDA

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13 FASE AGUDA Entre 2 a 4 semanas después de la entrada del virus en el organismo y dura entre 2 y 10 semanas Virus se disemina extensamente por los órganos linfoides (linfadenopatías) Se caracteriza por alta viremia Su paso a infección crónica coincide con aparición de anticuerpos contra VIH 1 (6 semanas) En más del 50 % se producirá un cuadro clínico de infección aguda o primoinfección, de intensidad variable Caracterizado por: Fiebre Cefalea Adenopatías Mialgias rash (mononucleosis-like o síndrome mononucleósido) Puede causar Afección neurológica: meningitis o mielopatía Infecciones oportunistas: neumonía por Pneumocystis jiroveci o la esofagitis candidiásica

14 FASE CRONICA ASINTOMATICA
3 meses después de la infección la viremia desciende Diez años de duración (promedio) Niveles de células CD4+ relativamente estables, aunque con tendencia a descender progresivamente (60 células/µl/año) La viremia desciende mucho (incluso indetectable) El nivel en este periodo refleja los años que durará el periodo asintomático (menor viremia, mayor duración de esta fase) Virus continua su replicación en tejido linfoide, a pesar de la presencia de anticuerpos neutralizantes y linfocitos T citotóxicos contra el virus

15 PROGRESION A SIDA DE ACUERDO AL SETPOINT

16 RIESGO DE PROGRESION A SIDA DE ACUERDO A CV Y CD4+
CD4 count (cells/µL) Viral load (copies/mL) AIDS progression in men (%) Over 3 years Over 9 years <200 <10,000 14% 64% 10,000-30,000 50% 90% >30,000 86% 100% 7% 66% 36% 85% 93% >350 54% 15% 74% 40%

17 GRUPOS DE VELOCIDADES DE PROGRESION
PROGRESORES RAPIDOS 5 – 10 % de los casos Progresan a SIDA en 1 – 5 años PROGRESORES TIPICOS 80 – 90 % de los casos Progresión a partir de los 5 años, con mediana de progresión a SIDA de 10 años NO PROGRESORES Pacientes asintomáticos infectados por VIH 1 con más de 10 años de seguimiento sin inmunosupresión celular (> 500 linfocitos CD4+/ mm3) y sin haber recibido tto ARV

18 INFECCION AVANZADA O SIDA
Los recuentos de células CD4+ son inferiores a 200/µl La replicación viral se acelera La actividad de los linfocitos T citotóxicos (CTL) anti-VIH desciende Se destruye la arquitectura linfática Se desarrollan infecciones oportunistas

19 MECANISMOS DE TRANSMISION
TRANSMISION PARENTERAL Drogadicción por vía parenteral: 25 – 35 % de casos en Europa y EUA Transfusión de sangre y hemoderivados, trasplantes de órganos y tejidos Hemofílicos: % de los casos Transfusión de sangre: 3 – 4 % de los casos Trasplante de órganos RELACIONES SEXUALES Homosexuales: 40 – 60 % de los casos Heterosexuales: 6 – 10 % de los casos TRANSMISION PERINATAL

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23 CLASIFICACION DE LOS PACIENTES
CDC OMS

24 CLASIFICACION DE PACIENTES DE ACUERDO AL CDC (1993)
Categoría de células CD4 Categorías Clínicas A Asintomático, HIV agudo o Linfadenopatía persistente B Condiciones sintomáticas, no A ó C C Condiciones indicadoras de SIDA (1) >=500 céls/µl A1 B1 C1 (2) céls/µL A2 B2 C2 (3) <200 céls/µL A3 B3 C3 A3, B3, C1, C2 Y C3 = SIDA CDC 1993

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26 CATEGORIA B: CONDICIONES SINTOMATICAS
Definidas como condiciones sintomáticas cuando ocurren al menos 1 de los siguientes criterios: Aquellas atribuidas a la infección por VIH y/o indican un déficit en la inmunidad mediada por células Aquellas consideradas que tienen un curso clínico y manejo que es complicado por la infección por HIV EJEMPLOS (NO TODAS) Angiomatosis bacilar Candidiasis orofaríngea Candidiasis vulvovaginal Enfermedad pélvica inflamatoria persistente o resistente Displasia Cervical (moderada o severa)/ carcinoma cervical in situ Leucoplaquia peluda Púrpura trombocitopénica idiopática Síntomas constitucionales: como fiebre (> 38º C) ó diarrea al menos 1 mes Neuropatía periférica Herpes Zoster, involucrando al menos 2 episodios o más de 1 dermatoma

27 CATEGORIA C: Condiciones indicadoras de SIDA
Neumonía bacteriana recurrente (> 2 episodios en 12 meses) Candidiasis en bronquio, tráquea o pulmones Candidiasis esofágica Carcinoma cervical invasivo (confirmado por biopsia) Coccidioidomicosis: diseminada o extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis intestinal crónica (> 1 mes) Encefalopatía relacionada al VIH Hepes simple: úlceras crónicas (> 1 mes) o bronquitis, pneumonitis o esofagitis Histoplasmosis: diseminada o extrapulmonar Isosporiasis intestinal crónica (> 1 mes) Sarcoma de Kaposi Linfoma: Burkitt, inmunoblástico o primario del SNC Complejo Mycobacterium avium (MAC) o M. kansasii diseminado o extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis: pulmonar o extrapulmonar Mycobacterium: otras especies, diseminada o extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (carinii) (PCP) Toxoplasmosis cerebral Leukoencefalopatía multifocal progresiva Septicemia salmonellósica persistente Síndrome de Desgaste

28 INFECCION PRIMARIA POR VIH
ESTADIOS CLINICOS DE PACIENTES VIH / SIDA CLASIFICACION DE LA OMS (2005) INFECCION PRIMARIA POR VIH Asintomática Síndrome retroviral agudo ESTADIO CLINICO 1 Asintomático Linfadenopatía generalizada persistente ESTADIO CLINICO 2 Pérdida de peso moderada inexplicable ( < 10 % del peso corporal medido ó previo) Infecciones respiratorias recurrentes (infecciones del tracto respiratorio: del tracto respiratorio superior, sinusitis, bronquitis, otitis media, faringitis) Herpes Zoster Manifestaciones mucocutáneas menores (queílitis angular, ulceraciones orales recurrentes, dermatitis seborreica, prúrigo, erupciones papulares pruriginosas, infecciones micóticas de las uñas de los dedos)

29 de signos clínicos o simple investigación
ESTADIO CLINICO 3 Condiciones en las que un diagnóstico presuntivo puede ser hecho sobre la base de signos clínicos o simple investigación Pérdida de peso severa (> 10 % del peso corporal medido) Diarrea crónica inexplicable ( > 1 mes) Fiebre persistente inexplicable (> 1 mes) (intermitente o constante) Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral Tuberculosis pulmonar dentro de los 2 últimos años Infecciones severas presuntamente bacterianas (neumonía, empiema, infección ósea o articular, meningitis, bacteriemia) Estomatitis ulcerativa necrotizante aguda, gingivitis o periodontitis Condiciones en las que las pruebas diagnósticas confirmatorias son necesarias Anemia inexplicable (hemoglobina < 8 g/dl) y o neutropenia (neutrófilos < 500 céls/uL) y/o trombocitopenia (< 50,000)

30 base de signos clínicos o simple investigación
ESTADIO 4 Condiciones en las que un diagnóstico presuntivo puede ser hecho sobre la base de signos clínicos o simple investigación Síndrome de Desgaste de VIH (definido por CDC) Neumonía por Pneumocystis jiroveci Neumonía bacteriana severa recurrente o radiológica Infección por herpes simple crónico (oral o genital) > de 1 mes de duración Candidiasis esofágica Tuberculosis extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Toxoplasmosis del SNC Encefalopatía del VIH Condiciones en donde las pruebas diagnósticas confirmatorias son necesarias Criptococcosis extrapulmonar Infección por micobacteria no tuberculosa diseminada Leukoencefalopatía multifocal progresiva Candida en bronquio, tráquea o pulmones Criptosporidiosis, Isosporiasis Herpes simple visceral Infección por citomegalovirus (retinitis u otros órganos: hígado, bazo o ganglio linfático) Cualquier micosis diseminada Linfoma: central o no Hodgkin Carcinoma cervical invasivo

31 DIAGNOSTICO

32 Detección de ácidos nucleicos: PCR, bDNA, etc. Antigenemia (p24)
CLASIFICACION DE LOS METODOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH 1 METODOS DIRECTOS Cultivo viral Detección de ácidos nucleicos: PCR, bDNA, etc. Antigenemia (p24) METODOS INDIRECTOS Detección de anticuerpos específicos: Pruebas de screening: ELISA, aglutinación Pruebas de confirmación: WB, RIPA, IFI, LIA, etc Investigación de la inmunidad celular específica

33 PRUEBAS SEROLOGICAS PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH 1
PRUEBAS DE SCREENING ELISA Indirecto Competitivo Tipo sándwich De captura Pruebas de Aglutinación Análisis por dot-blot PRUEBAS DE CONFIRMACION Western – Blot IFI RIPA LIA y variantes

34 CRITERIOS PARA INICIO DE TERAPIA ARV
CATEGORIA CLINICA CD4 CV RECOMENDACIÓN INFECCION RETROVIRAL AGUDA Ó < 6 MESES DE SEROCONVERSION CIFRA INDISTINTA X OFRECER TRATAMIENTO (PROTOCOLIZAR) INFECCION CRONICA ASINTOMATICA > 350 DIFERIR TRATAMIENTO VIGILAR CADA 3 – 4 MESES CON NUEVA CUENTA DE CD4 200 – 350 NO DISPONIBLE TRATAMIENTO < 100,000 copias ARN viral INDIVIDUALIZAR > 100,000 copias < 200 INFECCION CRONICA SINTOMATICA

35 Infectious complications Noninfectious complications#
CD4 Count* (cells/µL) Infectious complications Noninfectious complications# >500 Acute retroviral syndrome Candidal vaginitis Persistent generalized lymphadenopathy (PGL) Guillain-Barré syndrome Myopathy Aseptic meningitis Pneumococcal and other bacterial pneumonias Pulmonary tuberculosis Herpes zoster Oropharyngeal candidiasis (thrush) Cryptosporidiosis (self-limited) Kaposi sarcoma (cutaneous) Oral hairy leukoplakia Herpes simplex (oral/genital) Cervical intraepithelial neoplasia Cervical cancer B-cell lymphoma Anemia Mononeuronal multiplex Idiopathic thrombocytopenic purpura Hodgkin lymphoma Lymphocytic interstitial pneumonitis Fatigue <200 Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) Disseminated histoplasmosis and coccidioidomycosis Miliary/extrapulmonary tuberculosis Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) Wasting Peripheral neuropathy HIV-associated dementia Cardiomyopathy Vacuolar myelopathy Progressive polyradiculopathy Non-Hodgkin lymphoma <100 Disseminated herpes simplex Toxoplasmosis Cryptococcosis Cryptosporidiosis, chronic Microsporidiosis Candidal esophagitis Kaposi sarcoma (visceral/pulmonary) <50 Disseminated cytomegalovirus (CMV) Disseminated Mycobacterium avium complex (MAC) Central nervous system (CNS) lymphoma

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37 Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos Nucleósidos (ITRAN)
Nombre genérico Nombre comercial / presentación Posología Número de tabletas/día Abacavir Ziagenavir Tabs. 300 mg 300 mg c/12 hr VO 2 Didanosina Videx Tabs. 100 mg > 60 kg 200 mg c/12 hr VO < 60 kg 125 mg c/12 hr VO 2 (< 60 kg) 4 (> 60 kg) Didanosina EC (capa entérica) Videx EC Tabs. 250 y 400 mg > 60 kg 400 mg c/24 hr VO < 60 kg 250 mg c/24 hr VO 1 Emtricitabina (FTC) Emtriva Caps. 200 mg 200 mg C/24 hr VO Lamivudina 3TC Tabs. 150 mg 150 mg c/12 hr VO Estavudina Zerit Cáps. 15 y 40 mg > 60 kg 40 mg c/12 hr VO < 60 kg 30 mg c/12 hr VO Tenofovir Viread Zidovudina Retrovir Tabs. 250 mg 250 mg c/12 hrs VO

38 Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos Nucleósidos (ITRAN)
Combinaciones en tableta única Nombre genérico Nombre comercial / presentación Posología Número de tabletas/día Lamivudina + Zidovudina Combivir Tabs. 150/300 mg 150/300 mg c/12 hr VO 2 ABC + 3TC Kivexa Tabs. 600/300 mg 600/300 mg c/24 hr VO 1 TDF + FTC Truvada Tabs. 300/200 mg 300/200 mg c/24 hr VO AZT + 3TC + ABC Trizivir Tabs. 300/150/300 mg 300/150/300 mg c/12 hr VO

39 Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Nucleósidos (ITRNN)
Nombre genérico Nombre comercial /presentación Posología Número de tabletas/día Efavirenz Stocrin Comp. 200 y 600 mg 600 mg c/24 hr VO 1 – 3 Nevirapina Viramune Tabs. 200 mg 200 mg c/12 hr VO 2

40 Inhibidores de Proteasa (IP)
Nombre genérico Nombre comercial / presentación Posología Número de tabletas/día Amprenavir Agenerase Caps. 150 mg 600 mg mg de Ritonavir c/12 hr VO 10 Atazanavir Reyataz 150 mg mg de Ritonavir c/24 hr VO 3 Fosamprenavir Telzer Tabs. 700 mg 700 mg mg de Ritonavir c/12 hr VO 4 Indinavir Crixivan Caps. 400 mg 800 mg mg de Ritonavir c/12 hr VO 6 Lopinavir/ritonavir Kaletra Caps. 133/33 mg 400/100 mg c/12hr VO Nelfinavir Viracept Tabs. 250 mg 1250 mg c/12 hr VO Saquinavir (cápsula de gel blando) Fortovase Caps. 200 mg 1000 mg mg de Ritonavir c/12 hr VO 12 Tipranavir Aptivus 500 mg mg de Ritonavir c/12 hr VO 8

41 Inhibidores de Fusión (IF)
Nombre genérico Nombre comercial / presentación Posología Número de aplicaciones/día T- 20 Enfuvirtide Fuzeón Amp. 90 mg/ml 90 mg c/12 hr SC 2