XI Congreso de la SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA MADRID-CASTILLA LA MANCHA Albacete, junio 2007.

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1 XI Congreso de la SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA MADRID-CASTILLA LA MANCHA Albacete, junio 2007

2 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD: Avances y controversias Clotilde Vázquez Martínez Hospital Ramón y Cajal. Madrid

3 1ª Controversia/Avance : Magnitud del problema y consideración de la obesidad dentro de la “academia” Previsiones epidemiológicas Asociación con enfermedades Acortamiento de la esperanza de vida

4 Tratamiento de la obesidad: de la ”para-medicina” a la estrategia integral MÉDICO Falta experiencia UNO DE LOS GRANDES AVANCES ESTÁ SIENDO EL CAMBIO CONCEPTUAL PACIENTE Ausencia conciencia enfermedad Demandas “imposibles ” SOCIEDAD Falsos ideales estéticos NEGOCIOS “MILAGROSOS”

5 PREVALENCIA DE OBESIDAD EN EL MUNDO 1.000 millones de adultos con sobrepeso. 300 millones de adultos con obesidad. 500.000 personas fallecen cada año en USA y en Europa por enfermedades relacionadas con la obesidad. Alto incremento de la obesidad infantil.

6 ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD OMS 1998 ) Diabetes Mellitus tipo 2 (RR>3) Hipertensión arterial (RR>2) Dislipemias (RR>2) Cardiopatía isquémica Alteraciones osteoarticulares Insuficiencia venosa MM.II. ACV Hiperuricemia y gota Enfermedades digestivas Apnea del sueño Insuficiencia respiratoria Trastornos psicológicos Afecciones cutáneas S.O.P. Tumores malignos GINECOLÓGICOS (RR>1.5)

7 Hossain N Engl J Med 2007; 356:213 190 Mill de personas con diabetes en el mundo. En el año 2030 se doblará esta cifra. El coste sanitario supondrá entre 213.000 y 396.000 Mill de dólares. Lefèvre 2003, Fed Mundial Diabetes

8 OBESIDAD: CONCEPTOS CLAVE  Síndrome crónico.  Tratamiento de por vida.  Objetivos realistas.  Estrategia integral.  Influencia de los factores ambientales.  Implicación de paciente y equipo.

9 2ª Controversia/avance : Definición y diana terapéutica ¿Cómo se mide la obesidad? ¿Cuál es el mejor parámetro de buen control? ¿Cómo se miden los resultados? En definitiva ¿sigue siendo la báscula un buen instrumento de medida de la obesidad = enfermedad?

10 La obesidad es un síndrome en el que un acúmulo excesivo de grasa perjudica la salud. OMS 1998 Pero es un síndrome metabólico complejo, heterogéneo, que se desarrolla por una interacción del genotipo con el ambiente DEFINICIÓN La genética determina la importancia de una defensa fisiológica (“susceptibilidad”) individual ante los factores ambientales s factores ambientales

11 GUÍAS CLÍNICAS BASADAS EN EVIDENCIAS Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults (NIH Expert Panel) 1998 Recommendations pour le diagnostic, la prévention et le traitement de l´obésitéAfero, Alfediam, SNLDF) 1998 Preventing and managing the global epidemic. WHO. Geneva 1998 Guía SEEN: Recomendaciones y algoritmo de tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Med Clin (Barc) 2004;122:104-110 Sociedad española para el estudio de la obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO´2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad,y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2007; 128:184-96

12 ¿CÓMO SE MIDE Y CLASIFICA EL EXCESO DE PESO? Consenso SEEDO 2000 peso (Kg.) IMC = ---------------- altura (M2) Clasificar al paciente según la cantidad de grasa y estima el riesgo relativo de presentar otras enfermedades 1- ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: DISMINUCIÓN DE LA MASA GRASA

13 CRITERIOS SEEDO PARA DEFINIR LA OBESIDAD EN GRADOS SEGÚN EL IMC Peso insuficiente: < 18.5 Normopeso: 18.5 – 24.9 Sobrepeso grado I: 25 - 26,9 Sobrepeso grado II: 27 - 29,9 Obesidad grado I: 30 - 34,9 Obesidad grado II: 35 - 39,9 Obesidad grado III (mórbida): 40 - 49,9 Obesidad grado IV (extrema):> 50 1- ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: DISMINUCIÓN DE LA MASA GRASA

14 Según la cantidad: Sobrepeso y Obesidad Según la distribución: Central y Periférica ¿ COMO SE DEFINE EL EXCESO DE GRASA? Obesidad androide Obesidad ginoide 1- ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: DISMINUCIÓN DE LA MASA GRASA

15 20% (14 kg) 36.5 % (36,5 kg) 70 kg100 kg Peso (Kg) NormopesoObesidad Masa GrasaMasa Magra 80% (56 kg) 63.5% (63,5 kg) 75% Grasa 25% Masa magra Exceso de peso EL EXCESO DE PESO ES UN EXCESO DE GRASA La estrategia terapéutica deberá ir dirigida a conseguir una disminución de la masa grasa (Consenso SEEN 2003)

16 EL PERÍMETRO DE CINTURA ESTIMA LA GRASA ABDOMINAL (MARCADOR INDEPENDIENTE DE RIESGO) > 88 cm. > 82 cm.Mujeres > 102 cm. > 95 cm.Hombres Riesgo muy aumentado Riesgo aumentado NIH El perímetro de cintura se mide al nivel del borde superior de la cresta iliaca Evalua la cantidad de grasa abdominal para estimar el riesgo de DIABETES TIPO 2, HTA, DISLIPEMIA y ENF. CARDIOVASCULAR

17 Abdominal obesity increases the risk of developing type 2 diabetes <7171–75.976–8181.1–8686.1–9191.1–96.3>96.3 24 20 16 12 8 4 0 Relative risk Waist circumference (cm) Carey et al 1997

18 Abdominal obesity and increased risk of cardiovascular events Dagenais et al 2005 Adjusted relative risk 111 1.17 1.16 1.14 1.29 1.27 1.35 0.8 1 1.2 1.4 CVD deathMI All-cause deaths Tertile 1 Tertile 2 Tertile 3 MenWomen <95 95–103 >103 <87 87–98 >98 Waist circ. (cm): Adjusted for BMI, age, smoking, sex, CVD disease, DM, HDL-C, total-C The HOPE Study

19 Thin fibrous cap Unstable plaque Impaired fibrinolysis Increased collagen Endothelial dysfunction Excess Intra- abdominal adiposity  PAI-1  Apo B  Insulin  Glucose Liver  TG Després et al. Ann Endocrinol 2001;61 (suppl 1):31-8 Adapted  IL-6  Adiponectin  TNF   Free fatty acids Atherosclerotic plaque Skeletal muscle  Insulin resistance Exceso de adiposidad intra- abdominal y sdr metabólico

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21 3ª Controversia/avance : Causas de la obesidad. Posibilidades de tratamiento ¿Porqué se origina la obesidad? ¿por qué el exceso de grasa? En definitiva ¿es la genética o el comportamiento?

22 GENÉTICA AMBIENTE INGESTA TERMOGÉNESIS ADIPOGÉNESIS

23 GENÉTICA Y AMBIENTE AMBIENTE GENES Obesidades puramente ambientales Obesidades monogenicas dominantes Lep, Lep R PCI (prohormona convertasa I) PCOM Obesidades monogenicas con penetrancia variable MCR4 R OBESIDADES POLIGÉNICAS (la inmensa mayoría)

24 Se trata de disminuir la “carga” de los factores ambientales

25 Tratamiento Integral de la Obesidad ESTRATEGIAS DE CAMBIO ESTILO DE VIDA FÁRMACO S ACTIVIDAD FÍSICA CONDUCTA ALIMENTARIA “DIETA” Sana Equilibrada Individualizada Cambio de actitudes Motivación FACTORES PSICOLÓGICOS TERAPIA INTEGRADA

26 OBJETIVOS DE UN PLAN ALIMENTARIO CORRECTO Reducir la masa grasa Primario: Reducir la masa grasa Secundarios. Mantenimiento peso perdido. Conservación masa magra. Corrección de errores alimentarios. Restablecimiento del equilibrio psicosomático Vázquez 1997

27 Dietas muy restrictivas VLCD ¿CUÁNTAS CALORÍAS? DIETA HIPOCALÓRICA MODERADA (LCD) PÉRDIDA MODERADA DE PESO

28 “Una dieta que cree un déficit de 500-1000 kcal/día es la más adecuada para conseguir una pérdida de peso de 1/2 a 1 kg a la semana” Nivel de evidencia I NIH EXPERT PANEL 1998 1) ES EFECTIVA

29 La reducción de peso con orlistat es independiente de las calorías prescritas -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 0481216202428323640444852 Reducción 500 kcalReducción 1000 kcal Cambios en el peso (kg) Semanas -11.4 -11.8 Toplak, H. ICO 2002

30 BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA MODERADA DE PESO Mortalidad global y asociada a diabetes ( Williamson 1995, 1999) Prevención diabetes tipo 2 (Tuomilehto 2001) Control metabólico diabetes tipo 2 (Wing 1987, 1990) Control TA (Samler 1987, Stevens 1993) Control dislipemia (Dattilo 1992) Vidal. Int J Obes Relat Metab Disord 2002

31 2) Permite la REEDUCACIÓN ALIMENTARIA del paciente 3) Posiblemente ATENÚA los procesos de “ADAPTACIÓN METABÓLICA” Leibel, 1995;332:621 Dulloo, 1997

32 4) EVITA SINTOMAS PSICOLÓGICOS Y CAMBIOS COMPORTAMENTALES (COMPULSIONES,...)

33 Plasma Ghrelin Levels after Diet-Induced Weight Loss or Gastric Bypass Surgery Cummings D. E et al N Engl J Med 2002; 346:1623-1630

34 5) ATENÚA LA HIPERFAGIA POST- PÉRDIDA DE PESO (?) Cummings et al. N Engl J Med 2002; 346:1623-1630) (Dulloo, 1997)

35 ARE ALL CALORIES EQUAL? A.M. Prentice. En: R Cottrell (ed) Weight control: the current perspective. London 1995 La grasa es el macronutriente de mayor rendimiento energético ARGUMENTOS:  Regulación saciedad  Metabólicos  Epidemiológicos 4ª Controversia/avance REPARTO DE LAS CALORÍAS

36 A FAVOREN CONTRA EPIDEMIOLÓGICOS Asociación entre ganancia de peso y menor capacidad de oxidar la grasa (Zurlo 1990) Relación entre peso corporal e ingesta de grasa total (Vázquez, 1992; Bray 1998) La obesidad se asocia a una mayor ingesta de grasa (Heitmann 1995) La “paradoja americana”: mayor prevalencia de obesidad con ingesta de grasa mantenida o inferior (Heini 1997) La grasa alimentaria no es el mayor determinante de la grasa corporal (Willett, 2002) METABÓLICOS Elevado rendimiento energético Mínimo poder saciante (Prentice 1995, Gibbs 1996) Mayor densidad calórica Escasa capacidad para regular la termogénesis inducida y su propia oxidación (Swaminathan, 1985) La densidad energética y no la grasa es el determinante mayor de la ingesta (Yao 2001) CLÍNICOS Numerosas publicaciones demuestran la efectividad de una dieta pobre en grasa, incluso sin modificar las calorías totales (Saris 2000, Astrup 2005) Dietas bajas en carbohidratos consiguen reducción en el peso corporal (Bravata 2003)

37 “La reducción de la grasa es la forma más práctica y eficaz de reducir calorías en el tratamiento de la obesidad” Nivel de evidencia I NIH EXPERT PANEL 1998

38 La DENSIDAD ENERGÉTICA (DE) puede definirse como la cantidad de energía útil metabólicamente disponible por unidad de peso o volumen de alimento D. E Sacarosa Grasa, Sacarosa fibra, Agua, fibra, edulcorantes acalóricos D.E Yao 2001

39 DENSIDAD ENERGÉTICA DE LA DIETA  La menor D.E. de una ingesta provoca más saciedad y disminuyen las ingestas subsiguientes a corto y medio plazo  El mayor efecto se logra con la disminución de la D.E. conseguida por aumento de la fibra y disminución de la grasa  A largo plazo se traduce en discretas pérdidas de peso

40 The effect of a decrease in energy density (ED) on daily energy intake in subjects fed ad libitum in short- term or longer studies 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Reduction (ED) by dietary fat Reduction (ED) by fat and increasing fiber Reduction (ED) by dietary water content % Decrease in energy intake Short-term (1- 9 days) Longer term (10 days-2 months) Yao 2001

41 FAST-FOOD ¿la clave? Grasa saturada grasa trans elevado índice glicémico elevada DE grandes “porciones” pobreza en fibra y micronutrientes antioxidantes Algunos estudios epidemiológicos lo sugieren (French 2001, Binkley 2000 Jéquier. JCE 2001

42 FAST-FOOD ¿la clave? En el estudio CAENPE se objetivó que los dulces snacks y golosinas eran EL SEGUNDO GRUPO ALIMENTARIO EN LA CONTRIBUCIÓN DEL APORTE CALÓRICO

43 ¿Reducir los hidratos de carbono? Efficacy and safety of low-carbohydrate diets: a systematic review Bravata et al JAMA 2003 ¿Aumentar las proteínas? La dieta personalizada A. Golay, 2001

44 Efecto de la dieta hiperproteica, pobre en grasa, a largo plazo Due et al. Int J Obesity 2004

45 N Engl J Med 2003; 348

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47 OBJETIVOS DE UN PLAN ALIMENTARIO CORRECTO: Primario : Reducir la masa grasa Secundarios :  Mantenimiento peso perdido. Conservación masa magra. Corrección de errores alimentarios. Restablecimiento del equilibrio psicosomático

48 CUALQUIER DIETA O PLAN ALIMENTARIO QUE SE APARTE DE ESOS OBJETIVOS ES IATROGENIA Para perder 1 Kg de grasa – 7200 Kcal Para perder 1 Kg de masa muscular -1600 Kcal Se precisan al menos 130 gr de glucosa/día ( tejidos neoglucogénicos) El sustrato neoglucogénico más importante es el a.a. alanina

49 DIETAS ACIENTÍFICAS/ MÁGICAS (YATROGÉNICAS) DIETAS DE SEMIAYUNODIETAS DE SEMIAYUNO DIETAS HIPERPROTEICASDIETAS HIPERPROTEICAS DIETAS DISOCIADASDIETAS DISOCIADAS DIETAS CETOGÉNICASDIETAS CETOGÉNICAS

50 Aporte calórico

51 Aporte de minerales (I)

52 Aporte de minerales (II)

53 Aporte de vitaminas

54 Acido fólico

55 Recomendaciones Situación actual Gifford 2002, Bray 2003, Foreyt 2002 Consensos SENC, SEEDO... USA Food and Nutrition Board 2002 17% 40% 40-45% 30-35% 15% 50-55%

56 Tratamiento Integral de la Obesidad ESTRATEGIAS DE CAMBIO ESTILO DE VIDA FÁRMACO S ACTIVIDAD FÍSICA CONDUCTA ALIMENTARIA “DIETA” Sana Equilibrada Individualizada Cambio de actitudes Motivación FACTORES PSICOLÓGICOS TERAPIA INTEGRADA

57 EPIDEMIA DE SEDENTARISMO  ¿CUAL ES LA INFLUENCIA DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE EL BALANCE ENERGÉTICO?

58 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Reducir la masa grasa, ESPECIALMENTE LA GRASA VISCERAL Primario: Reducir la masa grasa, ESPECIALMENTE LA GRASA VISCERAL Secundarios. Mantenimiento peso perdido. Conservación masa magra. Corrección de COMORBILIDADES. Restablecimiento del equilibrio psicosomático

59 EJERCICIO FÍSICO: BENEFICIOS  Aumento del gasto  Mantenimiento masa magra  Estímulo de la movilización lipídica: - LPLasa - Sensibilidad del adipocito a las catecolaminas  Disminución grasa abdominal  Mejoría co-morbilidades: - HTA - Dislipemia - Diabetes  Mejoría psicológica

60 EFECTOS DEL EJERCICIO FÍSICO SOBRE LA COMPOSICIÓN CORPORAL: R evisiones sistemáticas  En la prevención (Fogelholn 2000)  En la fase de pérdida de peso, (Wilmore 1996) PESO TOTAL: 0.01-0.09 kg/semana 4 KG/AÑO MASA GRASA: 0.01-0.02 Kg/semana 1 KG/AÑO  En la fase de mantenimiento aumenta es el GEB en condiciones de post-dieta, post-pérdida de peso (Van Aggel 2001)

61 “ Una combinación de dieta hipocalórica con un incremento de la actividad física es recomendable porque produce una mayor pérdida de grasa, mejora el grado funcional cardiorrespiratorio y disminuye más la grasa abdominal ” Nivel de evidencia I (NIH 98) EFICACIA DEL EJERCICIO FÍSICO COMBINADO CON LA DIETA

62 Planteamiento práctico del ejercicio  El ejercicio diario moderado es el más rentable para la pérdida de masa grasa (Donnelly 2000) y para el mantenimiento del peso perdido (Wing 2001)  El ejercicio aeróbico genera más gasto  El ejercicio anaeróbico provoca cambios en la composición corporal “La actividad física debe ser una parte integrante de la terapia de pérdida del peso. Inicialmente, niveles moderados de actividad física entre 30 y 45 minutos 3-5 días a la semana deben ser estimulados”. NIH 1998

63 EN EL FUTURO DEBERÍAMOS ESTAR EN CONDICIONES DE PRESCRIBIR EL EJERCICIO FÍSICO DE FORMA OBJETIVA 1 Unidad de ejercicio = 10 min. de correr Gasto a 8-10 km/hora = 1.5 kcal/kg peso = 100 Kcal

64 Tratamiento Integral de la Obesidad  Baja autoestima, inseguridad  Tendencia a la ansiedad y depresión  Tener una falsa identidad  Sentimientos de ira  Comer compulsivamente AUTOAYUDA FÁRMACOS ACTIVIDAD FÍSICA CONDUCTA ALIMENTARIA Cambio de actitudes Motivación Factores psicológicos TERAPIA INTEGRADA

65 INDICACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IMC> 30 que no pierde al menos 0.5 kg/semana Idem en sobrepeso asociado a complicaciones En casos seleccionados, desde el comienzo En fase de mantenimiento si se recupera > 10% peso perdido EL FÁRMACO SIEMPRE PARTE DE UNA TERAPIA INTEGRAL

66 FÁRMACOS CON INDICACIÓN ESPECÍFICA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Sibutramina (Reductil) acción central Orlistat ( Xenical)acción periférica Ambos, con mecanismos de acción muy distintos, han mostrado una eficacia similar, frente a placebo, en obesidades sin o con co- morbilidades Pueden utilizarse en combinación Finer 2002

67 TETRAHIDROLIPSTATINA (ORLISTAT®)  Unido a la Lipasa, inhibe la hidrólisis de un 30% de la grasa de la ingesta.  Su uso, junto a una dieta moderada en grasa, consigue pérdidas de peso superiores al placebo a corto y largo plazo.  Ha demostrado su utilidad en la mejoría del perfil metabólico de la diabetes.  Ha demostrado su utilidad en el mantenimiento del peso.

68 Yanovski et al N Engl J Med 2002; 346:591

69 Sjöström L, et al. Lancet 1998, 352; 167-72 Xenical 120 mg (n=343) p<0.001 Dieta sola (n=340) 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -401020304052 semanas –6.1 Kg. –10.2 Kg. Pérdida de peso promedio +67% Un total de 65 ensayos en todo el mundo con más de 50.000 pacientes

70 Con orlistat hay una disminución selectiva de grasa intraabdominal Antes de orlistatDespués La reducción de un 5-10% del peso implica una perdida sustancial de grasa visceral (~30%) y se asocia con la mejoria del perfil de riesgo cardiovascular Orlistat produce un 10% de reducción media de peso Pataky Z, Int J Obes 1999; 23: S175

71 Orlistat reduce la presión arterial en sujetos hipertensos -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 –5.5 –7.9** PA diastólica  90 mmHg –5.1 –10.9* PA sistólica  140 mmHg Cambio medio (mmHg) placebo orlistat *p=0,06 ** p<0,05 Zavoral J. J Hypertension 1998; 16: 2013-7

72 Colesterol total (%), n=290 Colesterol LDL (%), n=290 Colesterol HDL (%), n=1162 Triglicéridos (%), n=391 Apo B (mg/l), n=391 PA sistólica (mmHg), n=3132 PA diastólica (mmHg), n=3132 - 11.9 - 17.6 + 10.1 - 18 - 43.66 - 18 - 13 Orlistat + dieta El uso de orlistat mejora las comorbilidades P <0.001 <0.0001 <0.001 <0.0001 Hollander PA y cols. Diabetes Care 1998; 21: 1288-94 Muls E y cols. Int J Obes 2000:24 (S1);A311 Després JP. Diabetes 1999; 48(Supl.1):A1344 Zavoral J. J Hypertension 1998; 16: 2013-7 Wirth A., et al. Int J Obes (2001), Suppl. 2, S23-S24, O62

73 Sumario de los resultados de los ensayos clínicos con Orlistat (Xenical®): en diabetes tipo 2 LDL-C -2.8 a -9.1% HbA 1c -0.62 a -0.75% Peso - 3.8 a -6.2%

74 TETRAHIDROLIPSTATINA (XENICAL®): EFECTOS SECUNDARIOS  Flatulencia  Esteatorrea  Incontinencia fecal (raro)  Vigilancia vitaminas liposolubles  No simultanear otros medicamentos

75 Estudio XENDOS -XENical en la prevención de Diabetes en pacientes Obesos Prof S. Rössner Randomizados a placebo n=1655 Completan el estudio (4 años) n=564 Randomizados a Xenical® n=1649 n=1649 Completan el estudio (4 años) n=850 n=850

76 XENDOS: CAMBIOS EN EL PESO Cambio medio (kg) PlaceboXenical® -4.1 kg -6.9 kg p<0.001 208Semana -12 0

77 EFECTO DE XENICAL ® SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL A 4 AÑOS -3.4 -4.9 -1.9 -2.6 - 10.6 -12.0 -8.1 -9.2 Todos los pacientes SistólicaDiastólica *Pacientes con TAS  140 mmHg y/o con TAD  90 mmHg Pacientes hipertensos* SistólicaDiastólica 0 -14 Cambio (mmHg Placebo Xenical®

78 XENDOS: Incidencia acumulada de diabetes tipo 2 basado en el TTOG 2 horas – todos los pacientes Incidencia (%) PlaceboXenical® 6.2% RR* 37% 208Semana 0 8 9.0%

79 SIBUTRAMINA inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina en el SNC Yanovski S. N Engl J Med 2002 Sibutramina Serotonina Noradrenalina

80 Acción fisiológica dual Reduce el descenso en la tasa metabólica asociado a la pérdida de peso Aumenta la saciedad / sensación de plenitud

81 PlaceboSibutramina Efecto inmediato de sibutramina sobre la alimentación en el ser humano Descenso 20 - 20 - 40 - 60 0Expectativas** -2.6 - 38 Saciedad ** +13Hambre** - 41 +5.8 +2.4 +10.8ns Plenitud % cambio en el AUC de los resultados de la EAV para el día 1 resultados de la EAV para el día 1 **p=0.003 vs placebo Adapted from Hansen DL, Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:1016-24

82 % respuesta 0 20 40 60 80 100 Porcentaje de respuesta, meta-análisis estudios controlados con placebo de 12 meses) Control Sibutramina 15 mg 76% 37% <5% 24% 63% >5% 8% 31% >10% Astrup A, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(S4):S2-S7

83 * En los pacientes con niveles basales de lípidos anormales Control (n=111) Sibutramina (n=286) % Cambio con respecto al basal 30 -30 -20 -10 20 10 0 Triglicéridos HDL p<0.01 LDL p<0.05 Meta-análisis de los cambios en el perfil lipídico* con sibutramina (10 mg) Estudios >12 meses p<0.05

84 Van Gaal LF, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25 (Suppl 4):S24-28 Meta-análisis – Pérdida de peso con sibutramina en pacientes con diabetes tipo 2 0 10 20 30 40 50 60 Pérdida de peso >5% *** *** p<0.001 Pérdida de peso>10% *** Pacientes (%) Control Sibutramina 15 mg En pacientes obesos con diabetes tipo 2, el porcentaje de pacientes que pierde >5% y >10% con sibutramina triplica al del grupo control

85 ControlSibutramina, todos<5%>10% Abbott Laboratories data on file – Diet alone and Metformin 1 yr studies -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 Cambio en HbA 1c (%) p<0.046 p<0.054 p<0.003 Respondedores (n) Meta-análisis – Cambio en la HbA 1c en pacientes diabéticos a los 12 meses 5-10% () (150) ( (141)(49)(56)(36)

86 -2 Sharma AM, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25 (Suppl 4):S20-S23 0 2 -6 -4 Pérdida de peso <5% o ganancia de peso Cambio en la TAS (mm Hg) 4 Pérdida de peso  5% Pérdida de peso  10% Cambios en la TAS según la pérdida de peso: Placebo vs. Sibutramina todas las dosis Sibutramina (n=4,636) Placebo (n=2,255) 22% 53% 6% 23%78%47% % de cada grupo de tratamiento

87 -6 -4 -2 0 2 4 6 mmHg Pacientes hipertensos tratados Cambio en la TAS a las 12 semanas Sibutramina 10mg Placebo Hazenberg 2000 n=59NSn=54-2.3%-4.7% Pérdida de peso %

88 EFECTOS ADVERSOS: Criterios para la suspensión del tratamiento  Incremento en dos visitas consecutivas de... ... la frecuencia cardiaca en reposo > 10 lpm ... la TAS/TAD > 10 mm Hg  TA > 145/90 mm Hg en dos visitas consecutivas en pacientes hipertensos previamente bien controlados  Descartar disnea progresiva, dolor torácico y/o edema de tobillos

89 El estudio SCOUT Solicitado por la Agencia Europea Estudio de reducción de la morbimortalidad cardiovascular con sibutramina en pacientes > 55 años con sobrepeso u obesidad y alto riesgo cardiovascular Objetivo: –Comparar el efecto de sibutramina con el de placebo sobre la incidencia del primer acontecimiento cardiovascular (infarto de miocardio, ictus, parada cardiaca o muerte de origen cardiovascular)

90 Metodología Fase IIIb Grupos paralelos –Sibutramina y tratamiento habitual para el manejo del exceso de peso (n = 4500) –Placebo y tratamiento habitual para el manejo del exceso de peso (n = 4500) Asignación aleatoria del tratamiento Controlado con placebo Doble ciego

91 Resultados del Estudio SCOUT Dr. José María Pascual Izuel Jefe Servicio Medicina Interna Unidad de HTA y RCV Hospital de Sagunto, Valencia Coordinador Estudio SCOUT para España y Portugal

92 Situación actual del tratamiento de la obesidad Evidencias adecuadas de que una pérdida de peso moderada: –Mejora los factores de riesgo metabólicos y CV –Evita la progresión a una diabetes tipo 2 El estilo de vida saludable se asocia a una menor mortalidad CV Comparados con la dieta y el ejercicio exclusivamente, los fármacos antiobesidad consiguen una pérdida de peso moderada en un número superior de pacientes y durante un periodo más prolongado Los fármacos antiobesidad producen cambios beneficiosos de múltiples factores de riesgo CV ¿Puede reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular el tratamiento con sibutramina?

93 Estudio SCOUT - Fundamento Primer estudio aleatorizado que evalúa los beneficios potenciales del tratamiento del peso sobre los pronósticos CV en pacientes con sobrepeso y en pacientes obesos con un riesgo alto de sucesos CV –El manejo del peso engloba la pérdida de peso y su mantenimiento mediante dieta y ejercicio, con o sin tratamiento con sibutramina –El pronóstico principal compuesto incluye un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, un paro cardíaco reanimado y fallecimiento CV James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

94 Estudio SCOUT - Planificación Sujetos: asignación aleatoria de 9.000 Duración: 5 años aproximadamente Número de centros: ~300 centros de 16 países James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

95 Estudio SCOUT - Diseño James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48 Seguimiento mínimo de aproximadamente 3 años VISITA FINAL Periodo de preinclusión simple ciego de 6 semanas Fase de aleatorización Sibutramina 10 mg diario Periodo de identificación de 2 semanas Período de tratamiento 10 - 15 mg/día de sibutramina o placebo Período de seguimiento sin fármaco del estudio Día de estudio 1 Sem -6 Día de estudio -1 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 6 Sem -4 Sem -2 Sem -8 Visitas cada 3 meses y anualmente Condiciones basales/ Asign. aleatoria

96 Estudio SCOUT - Población James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48 EDAD Igual o superior a 55 años IMC ≥ 27 kg/m 2 y < 45 kg/m 2 o ≥ 25 kg/m 2 y < 27 kg/m 2 con una circunferencia de cintura de ≥ 102 cm (varones) o ≥ 88 cm (mujeres) Tres grupos de pacientes Diabetes tipo 2 con riesgo CV Suceso CV anterior Diabetes tipo 2 con riesgo CV y suceso CV anterior

97 Estudio SCOUT - Dietas y programas de ejercicio Dieta con un déficit de 600 Kcal/día James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48 Recomendación dietética Realización de una actividad física moderada (por ejemplo, andar/montar en bicicleta) durante un periodo superior a 150 minutos semanales Recomendación sobre ejercicio/actividad Programa personalizado

98 Estudio SCOUT - Periodo de preinclusión Para garantizar la seguridad de los pacientes del estudio –La población de pacientes del estudio SCOUT no ha sido valorada previamente –Permite la valoración de la seguridad y tolerabilidad de los pacientes del estudio, incluyendo los cambios de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca Para evaluar la adherencia terapéutica –No participarán en la asignación aleatoria los pacientes que tomen <85% de la medicación del estudio Para que antes de la aleatorización los pacientes se familiarizasen con la dieta y el programa de ejercicio Nota. Durante el periodo preinclusión no se permiten cambios de la medicación y si se produjeran el paciente deberá abandonar el estudio James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

99 Comparación entre la población del estudio SCOUT y la población autorizada en Ficha Técnica CriterioPoblación del estudio SCOUT*Ficha Técnica Edad (años)≥ 5518 – 65 Niveles del IMC (kg/m 2 ) ≥ 27 o ≥ 25 + cadera ≥ 102 cm (V) o ≥ 88 cm (M) ≥ 30 ≥ 27 + comorbilidades Antecedentes de cardiopatía isquémica PermitidoContraindicado Enfermedad arterial periférica oclusiva PermitidaContraindicado Enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular/ AIT) PermitidaContraindicado Hipertensión controlada  160/100 mm Hg  145/90 mm Hg Insuficiencia cardíaca congestiva Permitida (Sólo clases I y II, NYHA) Contraindicado *Ficha Técnica de la Unión Europea

100 Periodo de preinclusión simple ciego de 6 semanas (I) Realizado por un número de pacientes superior a 10.000 Además de recomendaciones dietéticas y de ejercicio, todos los pacientes recibieron 10 mg de sibutramina una vez al día –Más del 90% tenían una enfermedad CV anterior –>80% eran hipertensos –>80% tenían una diabetes tipo 2 Van Gaal et al. Endocrinologia Metabolismo & Nutrição. Sep 2006;15(5):270. Abst. CO 30.

101 Periodo de preinclusión simple ciego de 6 semanas (II) Van Gaal et al. Endocrinologia Metabolismo & Nutrição. Sep 2006;15(5):270. Abst. CO 30. Peso corporal:95 kg PAS/PAD*:140/70 mm Hg Frecuencia cardíaca:71 lpm Variables iniciales Peso corporal: - 2,2 kg (p<0,001) Circunferencia de cadera: - 2 cm (p<0,001) PAS y PAD: - 3 / -1 mm Hg (p<0,001) Frecuencia cardíaca:+ 1,5 lpm (p<0,001) Cambio al final del periodo de tratamiento de 6 semanas a Todos los valores corresponden a los valores mediana PAS: Presión Arterial Sistólica; PAD: Presión Arterial Distólica

102 Periodo de preinclusión simple ciego de 6 semanas (III) Van Gaal et al. Endocrinologia Metabolismo & Nutrição. Sep 2006;15(5):270. Abst. CO 30. La tolerancia de sibutramina fue, por lo general, buena No se produjeron datos que indicaran un cambio del perfil de seguridad en esta población de pacientes con un riesgo alto de un suceso cardiovascular Seguridad

103 Los receptores endocannabinoides: una nueva diana terapéutica

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106 RIMONABANT Estudio RIO RIO diabetes SERENADE ( diabéticos obesos sin tratamiento)

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108 N Engl J Med 2006

109 SIBUTRAMINA + CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Wadden, N Engl J Med 2005; 353:2111

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111 5ª Controversia/Avance : El tratamiento farmacológico debe mantenerse? Eficacia del mismo Seguridad Financiación por el SNS

112 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Reducir la masa grasa, ESPECIALMENTE LA GRASA VISCERAL Primario: Reducir la masa grasa, ESPECIALMENTE LA GRASA VISCERAL Secundarios. Mantenimiento peso perdido. Conservación masa magra. Corrección de COMORBILIDADES. Restablecimiento del equilibrio psicosomático

113 El éxito en el mantenimiento del peso es bajo Son precisos mejores métodos para perder / mantener el peso Incluso en los estudios que aplican métodos optimizados (DPP, FPDS, TOHPII..) sólo el 13% de los pacientes lo consiguen

114 104 88 90 92 94 96 98 100 102 024681012141618202224 Peso (Kg) STORM: Pérdida de peso y mantenimiento a largo plazo Control + dieta y ejercicio Sibutramina + dieta y ejercicio Mes James WPT, Lancet 2000;356:2119-25

115 OBESIDAD: CONCEPTOS CLAVE  Enfermedad crónica.  Tratamiento de por vida.  Objetivos realistas.  Estrategia integral.  Influencia de los factores ambientales.  Implicación de paciente y equipo.

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117 PLAN ALIMENTARIO HIPOCALÓRICO BASADO EN INTERCAMBIOS Cálculo del GASTO ENERGÉTICO REAL y restar 500-750 kcal Cálculo del GASTO ENERGÉTICO REAL y restar 500-750 kcal ó cálculo de 20-25 kcal/kg de peso real ó cálculo de 20-25 kcal/kg de peso real

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