LA GRAN OLVIDADA…. Bernal-Mañas CM; Montalbán Romero S, Buendía A, Martín A; Ortiz Reina S. Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario General.

LA GRAN OLVIDADA…. Bernal-Mañas CM; Montalbán Romero S, Buendía A, Martín A; Ortiz Reina S. Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario General Universitario de Cartagena.

Varón de 61 años, español, de etnia gitana, fumador activo
Consulta por: lesiones nodulares diseminadas por tronco y extremidades y disminución de la sensibilidad. 2009 Caso nº 1

Lepra lepromatosa (creo que es la 09B4228)

¿diagnóstico?

¿diagnóstico? LEPRA LEPROMATOSA

Fite

evolución Raspado: no hay datos en la HªClínica.
PCR en exudado nasal y biopsia cutánea: + para M. leprae. Tratamiento: TT con MDT con mala adherencia. Última consulta en nov-2010: había abandonado el tto hacía 6 meses, que se reinició.

Mujer 32 años, brasileña, en España sólo unos meses
Sin antecedentes de interés, ni medicación crónica Consulta: LESIONES CUTÁNEAS: Pápulas eritematosas, marronáceas junto a zonas hipopigmentadas sin descamación, en espalda, de varios meses de evolución. Sospecha clínica: Enf. de depósito ó infecciosa. 1995 Caso nº 2

¿diagnóstico?

¿diagnóstico? LEPRA BORDERLINE BORDERLINE

evolución Biopsia cutánea: LEPRA BORDERLINE BORDERLINE (o BL) con abundantes BAAR Se inició TT: Dapsona + Rifampicina + Clofazimina Evolución al año: satisfactoria

Varón de 60 años, español, actividad laboral taller tipográfico
Consulta por la aparición de 2 máculas hipoestésicas en EEII. 2000 Caso nº 3

¿diagnóstico?

¿diagnóstico? LEPRA BORDERLINE TUBERCULOIDE

evolución Diagnosticado de LT en 1992 por máculas hipoestésicas en EEII y tratado con Dapsona y Rifampicina 2.5 años. Se reinicia el tratamiento con los 2 mismos fármacos. No acude más a la consulta.

Mujer de 79 años, Adenocarcinoma de endometrio en 1993 y LT 30 años atrás tratada con Dapsona.
Consulta 2004: nueva mácula pardoviolácea hipoestésica. 2004 Caso nº 4

¿diagnóstico?

2009: LEPRA BORDERLINE LEPROMATOSA
¿diagnóstico? 2006: Dermatitis crónica granulomatosa (compatible con lepra borderline tuberculoide) 2009: LEPRA BORDERLINE LEPROMATOSA

evolución BAAR negativo (raspado nasal y biopsia cutánea).
Tratamiento: Dapsona + Rifampicina mensual 1 año. Consulta en 2009: nuevas lesiones y biopsia BL muy modificada. Tratamiento: Clofazimina + Rifampicina 9 meses + Ofloxacino 2 meses (intolerancia a Dapsona). Buena evolución: no aparecen nuevas lesiones. Fallece en 2010 por Adenocarcinoma retroperitoneal diseminado.

Varón de 48 años, español, funcionario de organismo público.
Sin antecedentes de interés excepto desnutrición en los últimos años. Ingresa en S Cirugía: úlceras crónicas de evolución tórpida en ambas EEII, con exposición ósea en dos de ellas (tobillo y rodilla izquierdos) y lesiones circinadas con centro hipopigmentado en muñeca izquierda, abdomen infraumbilical y dorso de pie derecho, hipoestesia marcada. 2010 Caso nº 5

Mácula DERMATITIS CRÓNICA PSORIASIFORME, TIPO LIQUEN NITIDO (10B2817)

DERMATITIS CRÓNICA PSORIASIFORME, TIPO LIQUEN NITIDO (10B2817)

Rodilla

¿diagnóstico?

Dermatitis crónica psoriasiforme Tejido de granulación inespecífico
¿diagnóstico? INESPECÍFICA Dermatitis crónica psoriasiforme Tejido de granulación inespecífico

evolución Micro: en raspado de lesiones y exudado nasal: 2-5 BAAR/línea. Biopsia cutánea: inespecífica. Se considera Lepra MULTIBACILAR y se inicia tratamiento con MDT, 2 años. Evolución: amputación supracondílea de EII en mayo 2010 y de la EID en mayo 2011. Finalizó tratamiento en abril 2012.

Varón de 69 años, español, fue camarero hasta los 45 años
Alérgico a Betalactámicos, HTA, Sd ansioso- depresivo y diagnosticado de “Sífilis Terciaria” (serología +, manchas hipopigmentadas y deformidades en las 4 extremidades) de años de evolución. No se conoce si ha recibido tto para Sífilis Desde 1989 con úlceras crónicas, ingreso en por dispepsia por Gastritis antral crónica y un Adenoma tubular en colon Ingresa marzo 2012 por: Sd confusional Exploración: ausencia de vello en cejas y pestañas, lóbulos péndulos de orejas, manchas hipopigmentadas e hipoestésicas en abdomen, mano en garra bilateral, artropatía de Charcot en el pie derecho y numerosas úlceras, grietas y escamas en EEII con marcada disminución de la sensibilidad algésica y táctil, ROT vivos y simétricos; RCP indiferente. 2012 Caso nº 6

Caso nº 6 Sífilis Terciaria … ???

¿Qué hacer? BIOPSIAS CUTÁNEAS. PUNCIÓN LUMBAR.
EXUDADO NASAL ESTUDIO MICROBIOLÓGICO. SEROLOGÍA.

1ª REACCIÓN ESCLERODERMIFORME TIPO MORFEA (12b1372)

REACCIÓN ESCLERODERMIFORME TIPO MORFEA (12b1372)

2ª VITÍLIGO (12b1588) Melan A

¿diagnóstico?

¿diagnóstico? REACCIÓN ESCLERODERMIFORME TIPO MORFEA. VITÍLIGO.
ALTERACIONES VASCULARES DE SÍFILIS 2ª.

evolución Sospecha clínica de Lepra tras exploración inicial, a descartar Neurosífilis y S. Terciaria LCR: transparente, Glu 82; PT 36.6; Eritrocitos 42; Leuc 0; ADA 0; Serología sífilis: negativa Micro: Raspado de exudado nasal: 3 BAAR +; lesiones: negativo Biopsias cutáneas x 4: no concluyentes para Lepra, más a favor de Sífilis Terciaria. PCR para M leprae negativa. Serología de Sífilis en sangre: 2005: RPR 1/1; TPHA 1/320; FTA-ABS (++) 2012: RPR + ¼; TPHA + 1/1280; FTA-ABS (++) IC-Alergias para desensibilización a Penicilina: no se puede Se inicia Doxiciclina 100 mg / 12 h, 1 mes para tto Sífilis Se toman nuevas biopsias cutáneas x 3 (no concluyentes) y raspados (negativos) Sífilis Terciaria ???

evolución Se consulta con expertos y ante sospecha de Lepra multibacilar se inicia TT con MDT en junio-12 con buena tolerancia.

evolución Se envía al paciente a C referencia de Fontilles:
Raspado de lesiones: BAAR + Biopsia: no concluyente Se repite PCR de biopsia El Sd confusional remite con tratamiento psiquiátrico. Las lesiones cutáneas mejoran tras curas sistemáticas en CE-Derma. Se sustituye el diagnóstico de Sífilis Terciaria por Sífilis Latente Tardía y se descarta Neurosífilis. Se remite a RBH para ortesis que mejoren deambulación.

PCR Amplificación del gen groEL de Mycobacterium leprae: negativo.
Amplificación de la región repetida en tándem (RLEP) de Mycobacterium leprae: se detectó ADN de M. leprae.

RESUMIENDO

CASOS CLÍNICOS 7* (6) pacientes (17 años, 1995-2012). M:V (2:5).
Edad media: 59 años (32-81 años). Foráneos: españoles (1:6). Dx laboratorio: MB:PB (4:?). Wide-Fite-Faraco: (4 - :3+).

CASOS CLÍNICOS Formas: Lepra lepromatosa: 1 Lepra borderline: 3
Otras formas: Reacción esclerodermiforme tipo morfea: 1 “Fenómeno de Lucio”: 1 Dermatitis crónica superficial: 1

-Lepra borderline borderline (BL). 3 Glúteo
Pac Sx Nac. Localización Laboratorio Biopsia FITE 1 V N ? Multibacilar -Lepra lepromatosa. POS. 2 M E Tronco -Lepra borderline borderline (BL). 3 Glúteo -Lepra tuberculoide borderline. NEG. 4 Muslo -Lepra borderline tuberculoide (2006) y lepromatosa (2009). 5 MM.II. -Dermatitis crónica, tejido granulación (inespecífico). 6 Abdomen -Esclerodermiforme tipo morfea. -Vítiligo. -Sífilis 2ª , necrosis isquémica.

REVISIÓN LEPRA

Lepra: una ”enfermedad infecciosa granulomatosa crónica”
Mycobacterium leprae (Enfermedad de Hansen) Amplio espectro de manifestaciones clínicas /histo-patológicas “reflejo” de la Respuesta Inmune del individuo (innata y/o adaptativa) frente a diversos componentes del bacilo “Patología- Respuesta Inmune Dependiente” 79 79

INTRODUCCIÓN Lepra o enfermedad de Hansen.
Micobacterium leprae (1873). Bacilo intracelular obligado. Gram + débil (ácido alcohol resistente). Reservorio: armadillo (Dasypus novemcintus), pacientes lepromatosos con elevada carga bacilar, portadores sanos, artrópodos….. Enfermedad infecciosa crónica, no fatal, causada por Mycobacterium leprae, cuyas manifestaciones clínicas se localizan en la piel, SNP, vías respiratorias superiores, ojos y testículos. 1873: Hansen descubre en Bergen la micobacteria, y en Virchow primer congreso internacional de lepra en Berlin, 1919: reacción de Mitsuda. 1926: se funda la sociedad internacional de lepra (ILA). El tropismo de la bacteria por el SNP y la piel y las reacciones inmunológicas que genera son los responsables de las deformidades características: “Estigma Social” M leprae sólo afecta al ser humano, al armadillo de 9 bandas y al musgo esfagnáceo y es capaz de sobrevivir unos días en la almohadilla plantar del ratón. Larga Historia: Rayastan a.C.; Biblia (sucios); España Medieval (legalmente muertos); Noruega (cencerro); Asia (abandonados); Mahoma (“huir del leproso como de un león”); Leproserías (Fontilles en España) Gerard Henrik Armauer Hansen ( ) noruego, descubrió M leprae en 1873, sus estudios consiguieron controlar la enfermedad en su país, que entonces era un grave problema de salud pública, aunque sin ningún tratamiento específico. 1947: Dapsona 1966: se oficializa la clasificación de Ridley y Jophing y se funda la ILEP: federación internacional de lucha contra la lepra. 1980: se dismitificó el contagio (<1% de mycobacterium viables) 1982: triple terapia (Dapsona, Rifampicina y Clofazimina), recomendado por la OMS. 2001: se completa el genoma 2008: congreso mundial de lepra en India. Ziehl-Neelsen: pdad para retener colorante después de su exposición a ácido-alcohol, pdad atribuida a los ácidos micólicos de su pared celular. Tiene un glicolípido en pared celular, es el PGL-1, que está implicado en la interacción con la laminina de la célula de Schwann (importante papel en la interacción nervio periférico-célula Schwann).

EPIDEMIOLOGÍA Transmisión: Periodo de incubación:
Gotículas nasales y orales. Periodo de incubación: Paucibacilares: 2-5 años. Multibacilares: 8-12 años. Síntomas: hasta 20 años después. Lesiones progresivas y permanentes: Piel Nervios (SNP)*. Extremidades Ojos

Lepra: enfermedad “bíblica que persiste como problema de salud pública”
Presente en 2011 en 84 países a nivel mundial. Casos de Brasil e India. Zonas endémicas... Multiterapia (MDT) OMS: más de 14 millones de pacientes tratados desde 1985 (objetivo: < 1 caso/ en zonas endémicas) Casos nuevos: (2009) / (2010) … (descenso progresivo / 55% MB / 9% niños (reflejo de la eficiencia de las medidas de control ?) 82 82

Infección con Micobacterium leprae Eritema nodoso lepromatoso
ESPECTRO CLÍNICO Infección con Micobacterium leprae No enfermedad Lepra indeterminada TT LL BT BL BB La OMS también clasifica las lepras según la cantidad de microorganismos, en forma de paucibacilar o multibacilar. En la paucibacilar hay menos de 5 lesiones, en la multi- hay más de 6 lesiones cutáneas. Los resultados positivos en la detección del microorganismo en positivo en los exudados de las lesiones cutáneas en la forma multibacilar. Se utiliza la clasificación de Ridley para pronóstico y la de la OMS como guia para tratamiento. Los resultados del exudado de las lesiones cutáneas es importante en la clasificación. R.I Eritema nodoso lepromatoso Th1 Th2 Forma paucibacilar Forma multibacilar Clasificación Ridley-Jopling

Lepra. Espectro clínico.
Ridley Joplyn OMS LT: Tuberculoide polar BT: Tuberculoide limítrofe BB: Borderline ó limítrofe BL: Lepromatosa limítrofe LL: Lepromatosa polar Indeterminada Paucibacilar:<ó= 5 lesiones sin bacilos Lesión única cutánea Lepra Neural Multibacilar: >ó= 6 lesiones con bacilos Lepromatosis difusa (México y Caribe) Lepra Histiocítica

ESPECTRO CLÍNICO LEPRORREACCIONES: Tipo I. Tipo II: Eritema nudoso.
Eritema polimorfo. Eritema necrosante: Fenómeno de Lucio. Además de la clasificación de la lepra, existen tres formas de leprorreacciones, que son, la tipo I, la presente cuando se observa el paso de una lesión a otra forma, está caracterizada por hinchazón de las lesiones cutáneas y neurales con síntomas sistémicos. La tipo 2 también denominado eritema nudoso lepromatoso, ocurre en pacientes con lepra lepromatosa, que presentan en la piel sana la aparición de placas semejantes al eritema multiforme y de nódulos como el eritema nodoso. Se debe a mecanismos de hipersensibilidad, y hay infiltrado inflamatorio en dermis y tejido celular subcutáneo. Y céls. Virchow con numerosos neutrófilos, y vasculitis aguda. La tipo III o fenómeno de Lucio consiste en lepra lepromatosa difusa con aparición de placas hemorrágicas que se ulceran en extremidades, es debido a oclusión vascular trombótica secundaria a masiva invasión del endotelio por bacilos, lo que produce necrosis. Hay vasculitis leucocitoclástica e infarto epidérmico, así como congestión venosa pasiva severa (trombosis de vasos con proliferación de células endoteliales) y proliferación de bacilos intraendoteliales.

CLÍNICA Tres signos diagnósticos de lepra:
Máculas eritematosas o hipopigmentadas, pérdida de la sensibilidad. Nervios periféricos engrosados. Bacilos ácido-alcohol resistentes (baciloscopia o biopsia).

Lepra. Espectro clínico.
Lepra tuberculoide Lepra lepromatosa Nº lesiones Muy pocas. Muchas. Distribución Asimétricas, cualquier localización. Simétricas, evitar zonas no afectas. Delimitación Borde definido, hipopigmentadas. Borde difuso, débil hipopigmentación. Anestesia (hipo-) Temprana y marcada. Tardía. Pérdida SNA Temprano en piel y lesiones nerviosas. Tardío, extensa. Nervios ensanchamiento Marcado, limitado. Leve y generalizado. Afectación mucosas y sistémica No. Frecuente. Cantidad microorganismos No detectables. Numerosos. Sistema inmune Bien. Inmunodeprimidos.

Lepra. Secuelas y complicaciones.
N.Cubital: mano en garra 4º y 5º dedos y pérdida de musculatura interósea N. Mediano: pérdida de oposición del pulgar N. Radial: (muy raro) mano péndula N. Ciático-poplíteo ext: pie péndulo Mal perforante plantar sobre cabezas de metatarsianos Pérdida de falanges distales: insensibilidad, traumas, infecciones y osteolisis Artropatía de Charcot: destrucción de arquitectura del pie y tobillo (DM, Alcoholismo, Esclerosis múltiple y N congénitas) Ojos: lagoftalmos, parálisis VII, cámara ant (córnea arrosariada) ORL: destrucción del tabique: “nariz en silla de montar” Genital: disfunción testicular (aumento de FSH, LH y disminución de testosterona, hipoespermia y esterilidad). A veces afectación de piel de escroto. Amiloidosis: rara

Diagnóstico Clínica. (Reacción de Fernández-48h- y R. Mitsuda -3-4 ss.) Confirmarse: Baciloscopia Frotis cutáneo. Biopsia cutánea. Biopsia neural. El diagnóstico actual de la lepra se basa en los mismos principios del siglo pasado: clínica, histología y bacteriología. Los métodos convencionales son la base del diagnóstico habitual de la lepra, examen microscópico de bacilos ácido-alcohol resistentes (ZN).. Baciloscopia de linfa de lesiones activas o en puntos más habituales de albergar bacilos, raspado nasal…, por microscopía directa con objetivo de inmersión presenta un límite práctico de detección mínimo de 104 bacilos/ml. actualmente lepromina se obtiene de bacilos de m. leprae extraídos del´hígado de armadillos inoculados, antes de pacientes…., Se inyecta 0,1 ml intradérmica en antebrazo y se mide la induración (a las 48 h es la de Fernández y la tardía la de Mitsuda). Negativo si halo menor de 5 mm o nulo, a veces en positivo se ulcera (el halo es mayor de 1,5 cm). Immunology: The clinical forms of leprosy depend heavily on the patient’s immunological state, which can be determined by the lepromin test (Mitsuda and Hayashi test). This consists in the intradermal injection of lepromin (extract of the leprous bacillus taken from sick patients). It is usually negative in lepromatous leprosy and positive in the tuberculoid form. NÚMERO MUESTRAS POR LESIÓN: 1- PACIENTES ACTIVOS EL NÚMERO MÍNIMO DE MUESTRAS: 2 (LÓBULO OREJA Y LESIÓN ACTIVA). 2- SI LESIONES REMITIDAS: TOMA MUESTRA DE MISMO SITIOS Y EL LÓBULO. 3- SIN LESIONES: LÓBULOS, MÁS PARTE POSTERIOR ANTEBRAZOS Y ENCIMA DE RODILLAS (frente, mejillas, glúteos, dedo). Frecuencia de baciloscopia: multibacilares y paucibacilares: 6-12 meses.

Diagnóstico Clínica. (Reacción de Fernández-48h- y R. Mitsuda -3-4 ss.) Confirmarse: Baciloscopia Frotis cutáneo. Biopsia cutánea. Biopsia neural. Serología (GLP-1). Biología molecular. El diagnóstico actual de la lepra se basa en los mismos principios del siglo pasado: clínica, histología y bacteriología. Los métodos convencionales son la base del diagnóstico habitual de la lepra, examen microscópico de bacilos ácido-alcohol resistentes (ZN).. Baciloscopia de linfa de lesiones activas o en puntos más habituales de albergar bacilos, raspado nasal…, por microscopía directa con objetivo de inmersión presenta un límite práctico de detección mínimo de 104 bacilos/ml. actualmente lepromina se obtiene de bacilos de m. leprae extraídos del´hígado de armadillos inoculados, antes de pacientes…., Se inyecta 0,1 ml intradérmica en antebrazo y se mide la induración (a las 48 h es la de Fernández y la tardía la de Mitsuda). Negativo si halo menor de 5 mm o nulo, a veces en positivo se ulcera (el halo es mayor de 1,5 cm). Immunology: The clinical forms of leprosy depend heavily on the patient’s immunological state, which can be determined by the lepromin test (Mitsuda and Hayashi test). This consists in the intradermal injection of lepromin (extract of the leprous bacillus taken from sick patients). It is usually negative in lepromatous leprosy and positive in the tuberculoid form. NÚMERO MUESTRAS POR LESIÓN: 1- PACIENTES ACTIVOS EL NÚMERO MÍNIMO DE MUESTRAS: 2 (LÓBULO OREJA Y LESIÓN ACTIVA). 2- SI LESIONES REMITIDAS: TOMA MUESTRA DE MISMO SITIOS Y EL LÓBULO. 3- SIN LESIONES: LÓBULOS, MÁS PARTE POSTERIOR ANTEBRAZOS Y ENCIMA DE RODILLAS (frente, mejillas, glúteos, dedo). Frecuencia de baciloscopia: multibacilares y paucibacilares: 6-12 meses.

Diagnóstico Clínica. (Reacción de Fernández-48h- y R. Mitsuda -3-4 ss.) Confirmarse: Baciloscopia Frotis cutáneo. Biopsia cutánea. Biopsia neural. Serología (GLP-1). Biología molecular. Lóbulos orejas. Lesiones cutáneas sospechosas: Lesión distinta:2 frotis del borde. Lesión homogénea: centro. Engrosamiento piel encima de cejas. Rodillas o codos. Zonas positivas previamente. El diagnóstico actual de la lepra se basa en los mismos principios del siglo pasado: clínica, histología y bacteriología. Los métodos convencionales son la base del diagnóstico habitual de la lepra, examen microscópico de bacilos ácido-alcohol resistentes (ZN).. Baciloscopia de linfa de lesiones activas o en puntos más habituales de albergar bacilos, raspado nasal…, por microscopía directa con objetivo de inmersión presenta un límite práctico de detección mínimo de 104 bacilos/ml. actualmente lepromina se obtiene de bacilos de m. leprae extraídos del´hígado de armadillos inoculados, antes de pacientes…., Se inyecta 0,1 ml intradérmica en antebrazo y se mide la induración (a las 48 h es la de Fernández y la tardía la de Mitsuda). Negativo si halo menor de 5 mm o nulo, a veces en positivo se ulcera (el halo es mayor de 1,5 cm). Immunology: The clinical forms of leprosy depend heavily on the patient’s immunological state, which can be determined by the lepromin test (Mitsuda and Hayashi test). This consists in the intradermal injection of lepromin (extract of the leprous bacillus taken from sick patients). It is usually negative in lepromatous leprosy and positive in the tuberculoid form. NÚMERO MUESTRAS POR LESIÓN: 1- PACIENTES ACTIVOS EL NÚMERO MÍNIMO DE MUESTRAS: 2 (LÓBULO OREJA Y LESIÓN ACTIVA). 2- SI LESIONES REMITIDAS: TOMA MUESTRA DE MISMO SITIOS Y EL LÓBULO. 3- SIN LESIONES: LÓBULOS, MÁS PARTE POSTERIOR ANTEBRAZOS Y ENCIMA DE RODILLAS (frente, mejillas, glúteos, dedo). Frecuencia de baciloscopia: multibacilares y paucibacilares: 6-12 meses.

diagnóstico ÍNDICE BACTERIANO: ÍNDICE MORFOLÓGICO:
0+ 0 bacilos en 100 CGA 1+ 1-10 bacilos en 100 CGA 2+ 1-10 bacilos en 10 CGA 3+ 1-10 bacilos en 1 CGA 4+ bacilos en 1 CGA 5+ bacilos en 1 CGA 6+ > 1000 bacilos en 1 CGA La cantidad o número de bacilos varía con los diferentes tipos de lepra, con la fase en que se encuentra la enfermedad y el periodo de tratamiento. La cantidad de bacilos o densidad de bacilos en la lesión (recuento de BAAR) se denomina índice bacteriológico (OMS utiliza y recomienda el índice bacteriológico logarítmico de Ridley). El índice morfológico indica VIABILIDAD DEL MICROORGANISMO OBSERVADO, ES EL PORCENTAJE DE BACILOS ENTEROS OBSERVADOS EN FROTIS SOBRE EL TOTAL DE BACILOS ENTEROS Y NO ENTEROS (%), el LL sin tratamiento generalmente es menos del 20%. ÍNDICE MORFOLÓGICO: Bacilos sólidos de normal forma y tamaño.

diagnóstico ÍNDICE MORFOLÓGICO:
Bacilos sólidos de normal forma y tamaño. Para el recuento se selecciona una zona bien teñida, con un alto número de bacilos aislados, se examinan al menos 100 microorganismos, moviendo el porta en forma horizontal y en zig-zag. Se examinan sólo los bacilos separados (no los que forman parte de los globis). Se anota el número de bacilos teñidos uniforme e intenso (Bacilos “S” o enteros). También hay otros: los fragmentados (F), los granulados (G). Expresar resultados en S, F y G.

Espectro inmunológico de la lepra

Lepra. Diagnóstico. WIDE-FITE:

Biopsia / punción-aspirado: Exudado nasal. Lóbulo de oreja.
Lepra. Diagnóstico. Reacción en cadena de la polimerasa: Biopsia / punción-aspirado: Exudado nasal. Lóbulo de oreja. Borde de lesión.

Reacción en cadena de la polimerasa:
Lepra. Diagnóstico. Reacción en cadena de la polimerasa: Utilidad Descripción PCR útil Pocos bacilos, HClª dudosa. Resistencias Fcos. PCR no indicada Numerosos bacilos con Fite-Faraco. Biopsia adecuada Paciente nuevo o probable recidiva. Muestras válidas Biopsia obtenida y procesada inmediatamente. Congelada a -80ºC. Formalina al 10% menos de 24 h. Etanol 70% a Tª amb. hasta 2 años. Muestras no válidas Refrigeradas no congeladas y no fijadas.

NO FIJACIÓN EN FORMOL Lepra. Diagnóstico.
Reacción en cadena de la polimerasa: Utilidad Descripción PCR útil Pocos bacilos, HClª dudosa. Resistencias Fcos. PCR no indicada Numerosos bacilos con Fite-Faraco. Biopsia adecuada Paciente nuevo o probable recidiva. Muestras válidas Biopsia obtenida y procesada inmediatamente. Congelada a -80ºC. Formalina al 10% menos de 24 h. Etanol 70% a Tª amb. hasta 2 años. Muestras no válidas Refrigeradas no congeladas y no fijadas. NO FIJACIÓN EN FORMOL

HISTOPATOLOGÍA Lepra Indeterminada LT: Tuberculoide polar
BIOPSIA PARA ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO Lepra Indeterminada LT: Tuberculoide polar BT: Tuberculoide limítrofe BB: Borderline ó limítrofe BL: Lepromatosa limítrofe LL: Lepromatosa polar Leprorreacciones. BT Leprorreacciones 2 R. hipersensibilidad III TTs Aunque no se conocen los genes precisos que justifiquen la resistencia o susceptibilidad frente al bacilo de la lepra, se conoce el gen del BCG y el gen N Ramp (proteína macrofágica) reguladores del desarrollo o variantes de otras micobacteriosis. Así mismo, se conocen los genes responsables de la producción del gamma-interferón o de otras citocinas de gran importancia en la puesta en marcha y modulación de las respuestas inmunológicas. Si no existen susceptibilidad, genéticamente condicionada, a pesar de la existencia de contagio, la enfermedad no se padece. Cuando esta susceptibilidad existe, tras un periodo largo de incubación la enfermedad aparece como lepra indeterminada. Respuesta inmune de tipo celular, sin hipersensibilidad: lepra tuberculoide polar (TTp). Si anergia selectiva: lepra lepromatosa polar (LLp). Los pacientes con estos tipos de lepra se curan o mueren con este patrón clinicopatologico de respuesta, sin cambiar a otras formas de lepra. Si la reacción inmune no es polar, la manifestación de la enfermedad será dimorfa, con transición suave en un espectro desde la LLs hasta la TTs, con formas borderline. LA ESTRUCTURA HISTOLÓGICA ESTÁ CONDICIONADA SEGÚN LAS DISTINTAS FORMAS DE RESPUESTA. DEPENDIENTO DE LOS LINFOCITOS QUE RESPONDAN A LA ESTIMULACIÓN ANTIGÉNICA ESPECÍFICA, SERÁN DIFERENTES LAS LINFOCINAS QUE ACTÚEN TANTO SOBRE LAS CÉLULAS PRESENTADORAS DE ANTÍGENO COMO SOBRE LOS MACRÓFAGOS O DENDROCITOS DÉRMICOS. El macrófago como célula efectora, podría activarse mediante la acción de linfocinas (principalmente el interferón gamma) o simplemente, de forma casi pasiva inmunológicamente hablando, realizar la fagocitosis únicamente estimulada por los mediadores inespecíficos de la inflamación. La activación inmunológica transforma al macrófago en célula epitelioide capaz de destruir los baciles intracelulares. La simple fagocitosis estimulada por los mediadores inespecíficos de la inflamación convierte al macrófago en una célula multivacuolada con carga bacilar progresiva porque la célula multivacuolada con carga bacilar progresiva porque la célula es incapaz de destruir los baciles intracelulares que por el contrario se multiplican progresivamente. Combinaciones variables de macrófagos más o menos activados con presencia de mayor o menor cantidad de linfocitos, constituyen el patrón histopatológico de las lesiones de las formas de lepra en la zona media del espectro. TTp BB BL LLs Leprorreacciones 1 Reacción hipersensibilidad IV LLp

HISTOPATOLOGÍA LEPRA INDETERMINADA. INICIAL-INESPECÍFICA- INFANTIL
Dermatitis perivascular linfocitaria (linfohistiocitaria) superficial y profunda. A veces: infiltración inflamatoria perineural. PCR útil. Fase inicial en la que todavía el sist inmune no ha determinado el tipo de respuesta frente al bacilo. Hay una o muy pocas lesiones maculosas hipocrómicas o ligeramente eritematosas con alteración de la sensibilidad táctil y dolorosa. Histopatología es inespecífica: dermatitis perivascular linfocitaria superficial y profunda. Sólo en algunos casos, en las lesiones con alteración de la sensibilidad, la infiltración inflamatoria perineural ofrece mayor especificidad. A veces se observan bacilos con el Fite. Y PCR útil. Evoluciona hacia la curación espontánea en muchos niños y si higiene adecuada o si tto específico se curan. En países endémicos buscar la lepra entre niños convivientes. El bacilo de Hansen tiene antígenos peculiares: respuesta inmune mediada por células (es un bacilo intracelular obligado). El antígeno carbohidartado lipoarabinomanan inhibe la función de linfos T4, el antígeno glicolípido fenólico: inhibe la función de linf T4 y estimula la función T8. Las proteínas de choque térmico existentes en el bacilo dificultan la fagocitosis. El HLA influye en el tipo de Respuesta inmune que tiene lugar: HLADR condiciona la transformación de TH0 a TH1 (INF gamma y IL-2), HLADQ tranformación a Th2 (IL4,5,6,10), que estimulan el siste de linfos B con producción de inmunoglobulinas, pero se anula la respuesta mediada por células imprescindibles para la destrucción bacilar. Se crea así, un estado de inmunodeficiencia celular (selectiva para el bacilo de la lepra) genéticamente condicionada, muy peculiar en la lepra lepromatosa. La lepra indeterminada es la etapa en la que se construye y modula el tipo de respuesta inmunológica. Y además explicaría (estos fenómenos inmunológicos) las leproreacciones.

LEPRA INDETERMINADA: HISTOPATOLOGÍA
INFILTRADO PERIVASCULAR LINFOHISTIOCITARIO, Y S.T. PERINEURAL. Se pueden ver bacilos con Wide-Fite, pero son escasos. Puede haber incremento de mastocitos. ( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:
HISTOPATOLOGÍA LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: Histopatología idéntica. Clínica: -polar: estable. -subpolar: inestable (leprorreacciones). Fase inicial en la que todavía el sist inmune no ha determinado el tipo de respuesta frente al bacilo. Hay una o muy pocas lesiones maculosas hipocrómicas o ligeramente eritematosas con alteración de la sensibilidad táctil y dolorosa. Histopatología es inespecífica: dermatitis perivascular linfocitaria superficial y profunda. Sólo en algunos casos, en las lesiones con alteración de la sensibilidad, la infiltración inflamatoria perineural ofrece mayor especificidad. A veces se observan bacilos con el Fite. Y PCR útil. Evoluciona hacia la curación espontánea en muchos niños y si higiene adecuada o si tto específico se curan. En países endémicos buscar la lepra entre niños convivientes. El bacilo de Hansen tiene antígenos peculiares: respuesta inmune mediada por células (es un bacilo intracelular obligado). El antígeno carbohidartado lipoarabinomanan inhibe la función de linfos T4, el antígeno glicolípido fenólico: inhibe la función de linf T4 y estimula la función T8. Las proteínas de choque térmico existentes en el bacilo dificultan la fagocitosis. El HLA influye en el tipo de Respuesta inmune que tiene lugar: HLADR condiciona la transformación de TH0 a TH1 (INF gamma y IL-2), HLADQ tranformación a Th2 (IL4,5,6,10), que estimulan el siste de linfos B con producción de inmunoglobulinas, pero se anula la respuesta mediada por células imprescindibles para la destrucción bacilar. Se crea así, un estado de inmunodeficiencia celular (selectiva para el bacilo de la lepra) genéticamente condicionada, muy peculiar en la lepra lepromatosa. La lepra indeterminada es la etapa en la que se construye y modula el tipo de respuesta inmunológica. Y además explicaría (estos fenómenos inmunológicos) las leproreacciones.

Si no tratamiento: fascies leonina, que puede dar lugar a la pérdida de las cejas (madarosis), perforación septal, caida de dientes, úlceras en manos, piernas, deformidad por neuropatía periférica, etc. Afectación de órganos internos: hígado, bazo, queratitis, atrofia testicular, amiloidosis renal (suele ocurrir en eritema nodoso lepromatoso).

Úlceras, que pueden llegar a amputaciones
Úlceras, que pueden llegar a amputaciones. Deformidades de los miembros, como las manos en garra por neuropatía cubital, etc.

CD8 en interior de lesión
Lepra lepromatosa Tras lepra indeterminada, se desarrolla cualquier forma de lepra, finalmente termina desarrollando lepra lepromatosa, secundaria o subpolar, difícilmente distinguible de la lepra lepromatosa polar. En cualquier caso presenta un fallo en la respuesta linfocitaria tipo Th1 que conlleva un defecto en la producción de IL-2 y defecto en la producción de INF gamma que respectivamente conllevan fallo en la fagocitosis de los bacilos. En las lesiones, la carga bacilar será progresiva, además la respuesta inmune Th2 hace que se produzcan IL-4,5,6,10 que bloquean también la Th1, estimulan el sistema linfocitario B con producción de gran cantidad de inmunoglobulinas (IgG, IgM) ineficaces como anticuerpos. Estas inmunoglobulinas facilitan la fagocitosis por opsonización pero los bacilos fagocitados no se destruyen y continúan proliferando en el interior de los macrófagos. Y esta gran cantidad de anticuerpo ineficaz con la gran cantidad de antígeno existente en las lesiones, forman con facilidad complejos inmunes responsables de las leproreacciones tipo 2. Relación LT CD4 (0.6)/ CD8 (1) CD8 en interior de lesión

HISTOPATOLOGÍA LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: LESIONES CUTÁNEAS. LESIONES NERVIOS PERIFÉRICOS. LEPRORREACCIÓN TIPO 2 JOPLING. LESIONES VISCERALES ESPECÍFICAS. AMILOIDOSIS. Fase inicial en la que todavía el sist inmune no ha determinado el tipo de respuesta frente al bacilo. Hay una o muy pocas lesiones maculosas hipocrómicas o ligeramente eritematosas con alteración de la sensibilidad táctil y dolorosa. Histopatología es inespecífica: dermatitis perivascular linfocitaria superficial y profunda. Sólo en algunos casos, en las lesiones con alteración de la sensibilidad, la infiltración inflamatoria perineural ofrece mayor especificidad. A veces se observan bacilos con el Fite. Y PCR útil. Evoluciona hacia la curación espontánea en muchos niños y si higiene adecuada o si tto específico se curan. En países endémicos buscar la lepra entre niños convivientes. El bacilo de Hansen tiene antígenos peculiares: respuesta inmune mediada por células (es un bacilo intracelular obligado). El antígeno carbohidartado lipoarabinomanan inhibe la función de linfos T4, el antígeno glicolípido fenólico: inhibe la función de linf T4 y estimula la función T8. Las proteínas de choque térmico existentes en el bacilo dificultan la fagocitosis. El HLA influye en el tipo de Respuesta inmune que tiene lugar: HLADR condiciona la transformación de TH0 a TH1 (INF gamma y IL-2), HLADQ tranformación a Th2 (IL4,5,6,10), que estimulan el siste de linfos B con producción de inmunoglobulinas, pero se anula la respuesta mediada por células imprescindibles para la destrucción bacilar. Se crea así, un estado de inmunodeficiencia celular (selectiva para el bacilo de la lepra) genéticamente condicionada, muy peculiar en la lepra lepromatosa. La lepra indeterminada es la etapa en la que se construye y modula el tipo de respuesta inmunológica. Y además explicaría (estos fenómenos inmunológicos) las leproreacciones.

HISTOPATOLOGÍA LESIONES CUTÁNEAS LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: Macrófagos estimulados por abundante carga bacilar (aspecto espumoso y vacuolado)- céls. Virchow. Posible localización superficial y profunda. Escaso número de linfocitos. Salpicados. Banda de Unna presente. Abundante nº de bacilos (“globis”). Expresión citoplasmática de S100 en mácrófagos. Pérdida muy intensa de células de Langerhans (CD1a). Indica que sist. inmune mal. Escasa afectación neural. Fase inicial en la que todavía el sist inmune no ha determinado el tipo de respuesta frente al bacilo. Hay una o muy pocas lesiones maculosas hipocrómicas o ligeramente eritematosas con alteración de la sensibilidad táctil y dolorosa. Histopatología es inespecífica: dermatitis perivascular linfocitaria superficial y profunda. Sólo en algunos casos, en las lesiones con alteración de la sensibilidad, la infiltración inflamatoria perineural ofrece mayor especificidad. A veces se observan bacilos con el Fite. Y PCR útil. Evoluciona hacia la curación espontánea en muchos niños y si higiene adecuada o si tto específico se curan. En países endémicos buscar la lepra entre niños convivientes. El bacilo de Hansen tiene antígenos peculiares: respuesta inmune mediada por células (es un bacilo intracelular obligado). El antígeno carbohidartado lipoarabinomanan inhibe la función de linfos T4, el antígeno glicolípido fenólico: inhibe la función de linf T4 y estimula la función T8. Las proteínas de choque térmico existentes en el bacilo dificultan la fagocitosis. El HLA influye en el tipo de Respuesta inmune que tiene lugar: HLADR condiciona la transformación de TH0 a TH1 (INF gamma y IL-2), HLADQ tranformación a Th2 (IL4,5,6,10), que estimulan el siste de linfos B con producción de inmunoglobulinas, pero se anula la respuesta mediada por células imprescindibles para la destrucción bacilar. Se crea así, un estado de inmunodeficiencia celular (selectiva para el bacilo de la lepra) genéticamente condicionada, muy peculiar en la lepra lepromatosa. La lepra indeterminada es la etapa en la que se construye y modula el tipo de respuesta inmunológica. Y además explicaría (estos fenómenos inmunológicos) las leproreacciones. LESIONES CUTÁNEAS: -infiltrado inflamatorio granulomatoso difuso y s.t. son macrófagos estimulados, no activados, y por tanto grandes y multivacuolados-c. espumosas de la lepra o c. Virchow. Entremezclados con algunos linfocitos (la cantidad de linfos es mínima en la LLp y algo mayor en las subpolares). -Dermis reticular más afectada, respetada la banda Unna. -Linfos T4 sobre todo los th1 especial tropismo por la dermis papilar y perianexial o perineural (dermis adventicial). El respeto de la dermis papilar refleja la ausencia de linfos Th1. Fallo en respuesta TH1. -Infiltrado inflamatorio en manguitos finos en torno a vasos, anejos y nervios, en lesiones maculosas o en banda en torno al plexo vascular superficial en las lesiones que clínicamente son placas o en agrupaciones nodulares expansivas en las lesiones que denominamos lepromas.

HISTOPATOLOGÍA Fite LESIONES CUTÁNEAS
Se observa infiltración de dermis por numerosos histiocitos (células de Virchow), con conservación de la zona de Grenz. El citoplasma de las células de Virchow es microvacuolado y grisáceo, que con la técnica de Fite se visualizan los microorganismos. Destrucción de anejos y afectación en profundidad. Bacilos también pueden verse en endotelio y capa media de pequeños y grandes vasos, en el músculo erector del pilo, en células secretoras ecrinas y de los conductos, excepcionalmente en queratinocitos de epidermis. Fite ( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: lesiones de reactivación (relapse)
HISTOPATOLOGÍA LESIONES CUTÁNEAS LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: lesiones de reactivación (relapse) Macrófagos morfología fibrohistiocítica y se agrupan en lesiones nodulares expansivas pseudotumorales. Dxdif: Dermatofibroma, pero Fite + (abundantes bacilos intracelulares). LEPRA HISTIOIDE (resistentes al tratamiento al principio, Ridley: lesiones reactivación).

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: LESIONES EN NERVIOS PERIFÉRICOS
HISTOPATOLOGÍA LESIONES NERVIOS PERIFÉRICOS LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: LESIONES EN NERVIOS PERIFÉRICOS Lesiones epi- y perineurales (Th2). LLs: fibrosis cicatricial endoneural multilaminar en hojas de cebolla o vestigios de infiltración linfocitaria con bacilos en c. Schwann. No infiltración granulomatosa. Lesiones por compresión neural (atrofia). El endoneuro es equivalente a la dermis adventicial, microambiente adecuado para los linfos Th1 pero no para los Th2 ni para los macrófagos no activados. Por tanto en la lepra lepromatosa las lesiones son epi-y perineurales, pero no endoneurales. En la LLs, quedará como residuo de lesiones previas una fibrosis cicatricial endoneural multilaminar en hojas de cebolla o vestigios de infiltración linfocitaria en relación con bacilos en las c. Schwann, pero no existe infiltración granulomatosa. Las lesiones de LL son por compresión más que por destrucción. La atrofia progresiva de nervios por compresión, es evitable con tratamiento adecuado y por tanto es de mejor pronóstico que la destrucción nerviosa que ocurre en otras formas de lepra.

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: LEPRORREACCIONES TIPO 2
HISTOPATOLOGÍA LESIONES LEPRORREACCIÓN TIPO 2 LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: LEPRORREACCIONES TIPO 2 Reacción de hipersensibilidad tipo III. Vasculitis: vasos subcutáneos de mediano calibre. (síntomas constitucionales y nódulos subcutáneos generalizados: eritema nudoso leproso). A veces, vasculitis finos vasos superficiales y profundos, trombosis y lesiones cutáneas ulcerativas-necróticas: FENÓMENO DE LUCIO. Pueden dar lugar a diseminación hemátogena…. afectación visceral. La alta tasa de antígeno por la gran carga bacilar en las lesiones de enfermos lepromatosos y el alto nivel de anticuerpos circulantes facilitan la formación de inmunocomplejos, responsables de reacciones de hipersensibilidad tipo III (denominadas leprorreacciones tipo 2). Se manifiestan como vasculitis de vasos subcutáneos de mediano calibre. El paciente presenta síntomas constitucionales y presenta nódulos subcutáneos generalizados que han motivado la confusa pero muy arraiga denominación de eritema nudoso y cuando la histopatología no muestra paniculitis septal sino una verdadera vasculitis. En algunos pacientes la vasculitis es de vasos finos y superficiales y durante la leprorreacción el paciente muestra lesiones macuolas o maculopapulosas eritematosas y purpúricas que también de forma confusa se han comparado al eritema polimorfo. En ocasiones la vasculitis es severa, de vasos superficiales y profundos, con trombosis y con lesiones cutáneas ulcerativas y necróticas. FENÓMENO DE LUCIO, tiene lugar en pacientes lepromatosos con afectación cutánea difusa. A veces, no se observa vasculitis, sino un patrón urticarial, son debidas al depósito de inmunocomplejos muy pequeños que no lesionan las lesionan las paredes vasculares pero que depositados en el intersticio dérmico provocan infiltración por neutrófilos y algunos linfos. LAS LEPRORREACCIONES PROVOCAN LA APARICIÓN DE LESIONES EN VÍSCERAS, porque hay diseminación hematógena de los numerosos bacilos de la dermis. En el hígado durante las leprorreacciones se sintetiza el factor sérico asociado al amiloide como reactante de fase aguda, que en condiciones normales sería rápidamente destruido por los macrófgaso, pero que en estos pacientes llega a niveles 100 veces superiores a los normales y puede dar lugar a amiloidosis.

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: LESIONES VISCERALES
HISTOPATOLOGÍA LESIONES VISCERALES ESPECÍFICAS LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: LESIONES VISCERALES Diseminación hematógena. Tejido hematopoyético, médula ósea y hueso: infiltrados granulomatosos. Ganglios linfáticos y bazo: masas granulomatosas. Hígado: pequeños lepromas en espacios porta o tejido conjunto centrolobulillar o salpicados en el seno de lobulillos. Aparato respiratorio: no pulmones. Sí: fosas nasales, rinofaringe y laringe. No ovario. Testículo: orquitis lepromatosa—atrofia. Ojos: iridociclitis. Diseminaciones bacilares hemátogenas. Se afecta el tejido hematopoyético, médula ósea, afectando secundariamente a huesos, con infiltrados granulomatosaos con células espumosas y bacilos. Afectación ósea provoca deformidad esquelética. En ganglios y bazo se encuentran masas granulomatosas que contribuyen al deterioro de la respuesta inmune. Hígado en pacientes con numerosas leprorreacciones: lepromas en porta o tejido conjunto centrolobulillas o salpicadamente en el seno de los lobulillos: inducir fibrosis focal pero no relación con cirrosis hepático (que se ve en los LL por hepatitis viral). Estas lesiones son reservorios bacilares, que explicarían las recaídas de pacientes aparentemente curados durante años. Respiratorio: fosas nasales, rinofaringe y laringe. No afectación ovario, sí orquitis lepromatosa que evoluciona a atrofia testicular con esterilidad y ginecomastia. Iridociclitis: ceguera, no afectación del SNC.

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: AMILOIDOSIS
HISTOPATOLOGÍA LESIONES VISCERALES LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: AMILOIDOSIS Complicación de leprorreacciones lepromatosas (tipo 2). AUTOPSIAS FONTILLES: Lesiones inflamatorias específicas viscerales. Amiloidosis Proporcional al número de leprorreacciones. Riñón: muerte. Hígado. Bazo. Suprarrenales: muerte.

CD4 en toda la lesión/ CD8 en la periferia
Lepra tuberculoide Frente a antígenos del bacilo M. leprae, respuesta celular con predominio de linfos Th1, da lugar a la lepra tuberculoide. Histología: macrófagos con actividad epitelioide y lesiones se parecen a las de la tuberculosis. Fagocitosis más o menos eficaz y en lesiones escasos bacilos. Difícilmente contagiosa, por la escasez de bacilos. La escasez de bacilos y la eficacia de la fagocitosis hacen casi imposible las lesiones viscerlaes y la escasez de bacilos junto a un sistema linfocitario facilitan la respuesta celular y dificulta la respuesta de lifnos B haciendo imposible la formación de inmunocomplejos específicos, por tanto, NO LEPRORREACCIONES TIPO 2 NI AMILOIDES. Reacción de hipersensibilidad tipo IV. Lesiones escasas asimétricas y bien delimitas. Relación LT CD4 (1.9)/ CD8 (1) CD4 en toda la lesión/ CD8 en la periferia

LEPRA TUBERCULOIDE: HISTOPATOLOGÍA LESIONES CUTÁNEAS.
LEPRORREACCIÓN TIPO 1.

LEPRA TUBERCULOIDE: HISTOPATOLOGÍA
LESIONES CUTÁNEAS LEPRA TUBERCULOIDE: Granulomas superficiales y profundos. Infiltrados inflamatorios concéntricos. Activación macrofágica (macrófagos epitelioides). Células gigantes tipo Langhans. Afectación neural. No se encuentra bacilos. Granulomas tuberculoides constituidos por células epitelioides (macrófagos activados) con presencia de algunas células gigantes multinucleadas con los núcleos dispuestos en herradura, que se forman por la fusión de células epitelioides vecinas tal vez en un intento de incrementar su poder de fagocitosis. Los linfocitos, relativamente abundantes, se disponen periféricamente, en corona, en torno a agrupaciones epitelioides. Los linfocitos participantes en las lesiones son linfos Th1 por lo que pueden asentar en la dermis adventicial y en endoneuro. No respeta la banda de Unna, por lo que los infiltrados inflamatorios se dispondrán en torno a los vasos, a los anejos cutáneos y en el seno de los fascículos nervioso. Con mínima o nula hipersensibilidad de tipo IV, la lesión nerviosa será de escasa intensidad. Es MUY PARECIDA A SARCOIDOSIS, EXCEPTO POR AFECTACIÓN NEURAL, difíficl diagnóstico diferencial.

LEPRA TUBERCULOIDE subpolar:
HISTOPATOLOGÍA LESIONES CUTÁNEAS LEPRA TUBERCULOIDE subpolar: Granulomas con signos de activación epitelioide y menor circunscripción. Células gigantes tipo Langhans. Linfocitos con distribución más difusa respecto a macrófagos. Borramiento de banda de Unna. Infiltrados liquenoides. Posible erosión epidérmica. Lesión neural importante. Macrófagos S100 negativos Marcada hiperplasia de células de Langerhans.

HISTOPATOLOGÍA TT POLAR TT SUBPOLAR
LESIONES CUTÁNEAS TT POLAR TT SUBPOLAR Granulomas superficiales y profundos. Granulomas con signos de activación epitelioide y menor circunscripción. Infiltrados inflamatorios concéntricos. Infiltrados liquenoides. Posible erosión epidérmica. Linfocitos con distribución más difusa respecto a macrófagos. Activación macrofágica (macrófagos epitelioides). Macrófagos S100 negativos. Activación epitelioide. Escaso número de células gigantes tipo Langhans. Células gigantes tipo Langhans. Escasa afectación neural. Lesión neural importante. No se encuentra bacilos. Borramiento de banda de Unna. Marcada hiperplasia de células de Langerhans.

LEPRA TUBERCULOIDE CLÍNICA
En la primera imagen se observa un engrosamiento de un tronco nervioso y en la segunda: lesiones bien definidas, asimétricas, irregulares hipopigmentadas, a veces con parches eritematosos-cuprosos. Alopecia y disminución de la sensibilidad. Banco de imágenes CDC

LEPRA TUBERCULOIDE cLÍNICA
(Cortesía de B Al-Mahmoud, MD, Doha, Quatar.)

LEPRA TUBERCULOIDE: HISTOPATOLOGÍA S-100
Se observa un profuso infiltrado inflamatorio, con granulomas no necrotizantes con escasa corona linfoide y numerosas células gigantes tipo Langhans. Siguen los trayectos vasculo-nerviosos y hay histiocitos espumosos alrededor de nervios. No hay bacilos con la técnica de Fite y hay destrucción de los nervios. S-100 ( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)

LEPRA TUBERCULOIDE: LEPRORREACCIÓN TIPO 1 HISTOPATOLOGÍA
Lepra tuberculoide borderline: Representa un episodio estable de leprorreacción tipo 1. Granulomas tuberculoides. Macrófagos con activación epitelioide. Dermis papilar y perianexial. Intensa lesión neural, afectación ENDONEURO (polineuritis). Respuesta de hipersensibilidad tipo IV por linfocitos Th1. Histológicamente consiste en la formación de granulomas tuberculoides con marcada activación epitelioide de los macrófagos, con presencia de células gigantes cuando la hipersensibilidad es intensa. Muy marcada la afectación de dermis papilar y perianexial y lesión nerviosa intensa, porque los granulomas se constituyen en el seno del endoneuro con la consiguiente destrucción de las fibras nerviosas. Se manifiesta clínicamente como polineuritis extraordinariamente dolorosa. Se denomina reversa.

Histopatología de lesiones según el tipo y grado de respuesta inmune.
LEPRA DIMORFA (BB, BT, BL): Histopatología de lesiones según el tipo y grado de respuesta inmune. BT BB BL Marcada activación epitelioide, células con gran cohesividad. Granulomatosa, escasa activación epitelioide, con tendencia a agruparse Macrófagos con globis, no activados. Granulomas escasos. Muy abundantes linfocitos, se entremezclas con c. epitelioides, sin formar coronas. Abundantes linfocitos entremezclados. Linfocitos moderados y distribución difusa. Banda Unna patente. ? Fite + +++ Gran lesión neural (no se visualizan fascículos nerviosos). Lesión neural escasa pero patente. Perineuro: fibrosis neural en hojas de cebolla. BB: lesión granulomatosa con escasa activación epitelioide y escasa tendencia a agruparse, abundantes linfocitos entremezclados. Fite +. Lesión neural escasa pero patente. BT: activación epitelioide marcada, células epitelioides gran cohesividad y los linfocitos son muy abundantes y se entremezclan con células epitelioides sin formar coronas definidas. Gran lesión neural (no se visualizan fascículos nerviosos). BL: Activación epitelioide no patente, macrófagos con globis. Linfocitos abundantes. No lesión neural activa, sí lesión residual en forma de fibrosis en hojas de cebolla.

LEPRA DIMORFA (BB, BT, BL):
HISTOPATOLOGÍA LEPRA DIMORFA (BB, BT, BL): Se identifica gran infiltrado inflamatorio en dermis con zona de Grenz conservada, sería lepra lepromatosa borderline, a mayor aumentos se distingue que son linfocitos e histiocitos, y células plasmáticas escasas. ( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)

VALORACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA DEL MACRÓFAGO EN EL ESPECTRO LEPRA
HISTOPATOLOGÍA VALORACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA DEL MACRÓFAGO EN EL ESPECTRO LEPRA Macrófago puede expresar diferentes patrones inmunofenotípicos según la respuesta inmune asociada Macrófagos: Lepra lepromatosa: S100 +. Lepra tuberculoide: S100 -. Lepra histioide: factor XIIIa. Céls. Langerhans (CD1a): Lepra lepromatosa: disminuido o ausente. Lepra tuberculoide: normal o aumento. La expresión lesional de la lepra depende de la respuesta linfocitaria frente a los antígenos de M.leprae y que ésta condiciona la actividad macrofágica. Es interesante el estudio IHQ para comprender las características inmunopatogénicas de la lepra a partir de los hallazgos histopatológicos. Macrófagos dérmicos: expresión constante, intensa y difusa de S100 en Lepra lepromatosa, que se va perdiendo al alejarnos de la LL, es negativa en lepra tuberculoide (TT). Cél. langerhans: disminuida o ausente el número en LL, y en TT densidad normal o notablemente aumentado, si hipersensibilidad retardada: TTs, BT, la densidad de c. langerhans es máxima. Leprorreacciones tipo 2: recuperación de c. Langherhans, en relación directamente proporcional al grado de actividad de la leprorreacción. Ihq MACRÓFAGO: CD68 (KP1), MAC 387 Y MURAMIDASA, citoplasmática. Relapse: lepra histioide: macrófagos de modo intenso y difuso en el seno de la lesión expresan factor 13ª y negativos para S100. En DF o lesiones fibrohistiocitarias también se expresa el factor 13ª. LOS MACRÓFAGOS FRENTE A RESPUESTAS INMUNOLÓGICAS DIFERENTES, SON CAPACES DE EXPRESAR DISTINTOS PATRONES INMUNOFENOTÍPICOS.

SIGNOS DE ACTIVIDAD DE LA LEPRA
HISTOPATOLOGÍA SIGNOS DE ACTIVIDAD DE LA LEPRA Presencia de células epitelioides. Células de Langhans. Caseosis endoneural. Necrosis fibrinoide. Infiltrados linfocitarios en unión dermoepidérmica de patrón liquenoide (dermis adventicial). Erosión epidérmica. Linfocitos abundantes en la periferia y/o entremezclados con las células macrofágicas.

Diagnóstico diferencial
Manchas de nacimiento. Vitíligo. Hipocromía postinflamatoria. Cicatriz. Tinea versicolor. Tinea corporis. Tinea circinata. Pityriasis rosea. Dermatitis seborreica. Psoriasis anular. Liquen plano. Granuloma anular. Pityriasis alba. Eccema discoide. Erupciones medicamentosas. Lupus eritematoso sistémico. Sarcoidosis. Neurofibromatosis. Sarcoma Kaposi. Lupus vulgar. Sífilis. Leishmaniasis cutánea difusa. Linfoma.

LA GRAN OLVIDADA….

A ser PENSADA….

Gracias por su atención

Colabora con Fontilles: www.fontilles.org

LA GRAN OLVIDADA…. Bernal-Mañas CM; Montalbán Romero S, Buendía A, Martín A; Ortiz Reina S. Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario General.

Presentaciones similares

Presentación del tema: "LA GRAN OLVIDADA…. Bernal-Mañas CM; Montalbán Romero S, Buendía A, Martín A; Ortiz Reina S. Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario General."— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback

Iniciar la sesión

Autorizarse a través de una red social:

LA GRAN OLVIDADA…. Bernal-Mañas CM; Montalbán Romero S, Buendía A, Martín A; Ortiz Reina S. Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario General.

Presentaciones similares

Presentación del tema: "LA GRAN OLVIDADA…. Bernal-Mañas CM; Montalbán Romero S, Buendía A, Martín A; Ortiz Reina S. Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario General."— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback