Alberto Fernández Liria Beatriz Rodríguez Vega

Presentación del tema: "Alberto Fernández Liria Beatriz Rodríguez Vega"— Transcripción de la presentación:

1 Alberto Fernández Liria Beatriz Rodríguez Vega
El proceso psicoterapéutico: Estrategias de cambio y técnicas transformativas Alberto Fernández Liria Beatriz Rodríguez Vega

2 El cambio La psicoterapia tiene como objetivo producir cambios (que se han explicado de forma diferente por las distintas escuelas) El cambio en psicoterapia tiene las características y sigue las leyes que rigen otros cambios (por eso una teoría general del cambio) El cambio se produce a través de la conversación terapéutica

3 Estadíos del cambio (Prochaska y DiClemente)
Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

4 Tipos de cambio Cambio 1 Cambio 2
Considerar que los “puntos críticos de bifurcación” pueden rebasarse a través de mínimos “cambios 1” Recordar las columnas del cuento de Borges

5 Niveles del cambio Estructura Proceso
Significado (conecta los dos anteriores) Contexto

6 Estrategias de cambio (Habilidades generativas)
Desafiar la narrativa anclada en la queja Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes Trabajar con las emociones Poner a prueba los nuevos relatos Afianzar los nuevos relatos 6

7 historia natural de una entrevista
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8 historia natural de una entrevista
Entrar en el sistema social que consulta (o que mantiene la historia) Facilitar la presentación de la “historia oficial”: incorporarse al sistema que sostiene la historia Desestabilizar la historia, favoreciendo nuevos encuadres o rótulos que permitan la aparición de historias con “mejor forma” Consulta reflexiva cada tanto: (“Como va para usted?”) Detectar cambios cualitativos (“historias con potencial de mejor forma”) y anclarlos (a través de ejemplos, elogios apropiados, tareas, rituales, ceremonias, etc.) 8

9 Paso 1. Entrar en el sistema social que consulta (o que mantiene la historia)
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10 3 microprácticas 1.1. Escucha activa, facilitando la producción o actuación de la historia dominante (“oficial”) desde el punto de vista de cada participante, en actitud no critica. De este modo inicialmente el terapeuta se transforma en parte de la red social que mantiene (la descripción de) el problema, lugar desde el que podrá actuar 1.2. La actitud empática que evita el cuestionamiento se mantiene hasta que la(s) historia(s) este(n) bien desplegada(s). Hay que tener en cuenta que el cuestionamiento de la puntuación arbitraria de la secuencia de hechos genera rechazo, que la historia que se pondría sí en cuestión se ha generado por algo, y que, por poner un ejemplo, la posición de víctima (Que puede resultar de ella) genera ventajas políticas) 1.3. Detectar e incorporarse a las “reglas de operación” del sistema y a la compresión sistémica del problema (“como un científico fascinado”) 10

11 Paso 2. Facilitar la presentación de la “historia oficial”: incorporarse al sistema que sostiene la historia 11

12 1) dar voz a todos los participantes, manteniendo la “neutralidad”,
2) el uso de la curiosidad que nos hace preguntarnos por todo, incluidos los preconceptos y 3) La localización y cartografía de las historias dominantes y las marginadas, los supuestos morales, los mecanismos de legitimación y deslegitimación… Sluzki señala que una pregunta útil en ese momento es “¿Cómo han intentado resolver el problema” lo que permite llegar a explicitar el modo en el que el problema ha conseguido derrotar a los intentos de resolverlo o en el que la solución intentada ha llegado a convertirse en el problema. 12

13 Paso 3. Desestabilizar la historia, favoreciendo nuevos encuadres o rótulos que permitan la aparición de historias con “mejor forma” 13

14 Historias con mejor forma (1 de 2)
Igualmente viables: intrínsecamente coherentes, sin contradicciones con evidencia consensual, o normas o experiencias Elegantes: intrínsecamente armoniosas Ecológicas: contextualizadas, mostrando conexión entre individuo y contexto Evolutivas: Incluyendo temporalidad, evolución y cambio, progreso y futuro, proceso y esperanza Ecuánimes: Coloca a los participantes en posiciones favorables, asumiendo Buena intención, Actitud constructiva, Solidez moral Con ejemplos de previa competencia Con ejemplo de previo acceso/uso razonable de recursos 14

15 Historias con mejor forma (2 de 2)
Reflexivas (comportamientos afectan a quienes los despliegan): mostrando a los participantes como actores (con responsabilidad, resiliencia, competencia) Eticas: muestran explicita o implícitamente estándares ético/morales Respetuosas e interesadas tanto en self como en los otros, Evitando opresión y dolor, Nutriendo el crecimiento y la alegría, Mostrando apoyo reciproco, Desplegando sentido de responsabilidad colectiva 15

16 Microprácticas para desestabilizar
La micropráctica a la que Sluzki se refiere a este respecto es el intento de desestabilizar la «historia oficial», que es la que sostiene y/o mantiene (y es sostenida y/o mantenida por) el conflicto/síntoma. O bien socavar su dominancia en la estructura compleja de historias que constituye la realidad colectiva. La razón (O teoría) con la que justifica la práctica es que historias desestabilizadas generan “hambre de estabilidad” y hace más fácil la incorporación de historias con mejor forma, que no incluyen al síntoma /conflicto 16

17 Estrategias para desestabilizar
Curiosidad –ofrecer nuevos ángulos, “preguntas/comentarios ingenuos” Connotacion positiva (centrada en intenciones) Re‐encuadres y re‐rotulaciones Preguntas circulares (muchos tipos) Externalizaciones (en items definidos como fuera de control y de la que se es víctima) Foco en las excepciones Exageraciones Sembrar nuevas ideas Intervenciones ironicas (señalar sin señalar) 17

18 Paso 4 Consultas ocasionales al paciente durante entrevista: “¿Está esto dentro de sus expectativas? ¿Le está sirviendo esta conversación?” 18

19 La micropráctica involucrada es la invitación al paciente a reflexionar sobre el proceso o el contenido de la relación terapéutica misma. Esto persigue desmistificar la posición de poder del terapeuta, definir el proceso como producto de una colaboración entre dos interlocutores. 19

20 PASO 5: Cuando se detectan cambios cualitativos (que pueden favorecer “historias con mejor forma”), anclarlos 20

21 La micropráctica a realizar para ello durante la entrevista consiste en la búsqueda de ejemplos confirmatorios y construcción de consenso. Entre entrevistas, se logra mediante la realización de tareas o rituales. 21

22 Lo que, en definitiva propone Sluzki es un modelo de aproximación parsimoniosa a la narrativa inicial del paciente o pacientes que permite un acompasamiento con la misma y, desde allí, abre la vía al surgimiento de nuevas historias. 22

23 Estrategias de cambio (Habilidades generativas)
Desafiar la narrativa anclada en la queja Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes Trabajar con las emociones Poner a prueba los nuevos relatos Afianzar los nuevos relatos

24 Desafiar la narrativa anclada en la queja

25 Transformaciones en el tiempo
1. Desafiar la narrativa anclada en la queja: a) habilidades verbales (1) Transformaciones en el tiempo De estático a fluctuante De nombres a verbos De no histórico a histórico Transformaciones en el espacio De no contextualizado a contextualizado Transformaciones en la apreciación de causalidad De causa a efecto

26 Transformaciones en la interacción
1. Desafiar la narrativa anclada en la queja: a) habilidades verbales (2) Transformaciones en la interacción De intrapersonal a interpersonal De intenciones a efectos De síntomas a conflictos De roles a reglas Transformaciones en los valores De buena a mala intención (y viceversa) De enfermo a sano (o de loco a cuerdo) (y viceversa) De legítimo a ilegítimo (y viceversa)

27 Transformaciones en la manera de contar la historia
1. Desafiar la narrativa anclada en la queja: a) habilidades verbales (3) Transformaciones en la manera de contar la historia De pasiva a activa (y viceversa) Externalización (White) De interpretaciones a descripciones (y viceversa) De incompetencia a competencia (y viceversa)

28 1. Desafiar la narrativa anclada en la queja: b) habilidades no verbales (1)
Transformaciones en el espacio Escultura individual o familiar Cambio de sillas Manejo de las distancias Transformaciones en el tiempo Transformaciones en aspectos concretos de la trama de la historia: causalidad, interacción, valores, emociones Escenificación Doble silla Escultura familiar

29 Transformaciones en la manera de contar la historia
1. Desafiar la narrativa anclada en la queja: b) habilidades no verbales (2) Transformaciones en la manera de contar la historia de pasivo a activo y viceversa de emocional a racional y viceversa Instrumentalización del terapeuta Utilización del lenguaje de actitud Utilización del “tempo” Rituales

30 Ejercicio de habilidades verbales y no verbales para desafiar narrativas
Grupo A diseñar una respuesta transformativa en el tiempo Grupo B diseñar una respuesta transformativa en el espacio Grupo C diseñar una respuesta transformativa en la manera de contar la historia Grupo D diseñar una respuesta transformativa utilizando una metáfora Grupo E diseñar una respuesta transformativa no verbal Cada grupo escenifica a través de un breve juego de roles, las quejas de la paciente y la respuesta que el grupo de trabajo ha ideado para esa situación. Se discute entre todos cada escenificación.

31 Ejercicios de habilidades verbales y no verbales para desafiar narrativas: caso 1
Rosario, una mujer de 32 años, acude a la consulta por ansiedad que va en aumento en las últimas semanas. Ella se describe como una mujer muy amante de su trabajo como ejecutiva en una empresa. Dice que luchó mucho por llegar a donde está. Sus otras dos hermanas ocupan también cargos importantes en otras empresas. Sus padres, sobre todo su madre, les habían transmitido siempre que, como mujeres, iban a tener más dificultades por conseguir puestos altos en la jerarquía, que era a lo que había que aspirar. Desde hace unos meses, Rosario sale con un chico, empleado de una zapatería, con el que se siente muy a gusto. Dice que ha sido la primera vez que ella se ha sentido libre y aceptada en todos los aspectos. El novio no comparte la forma que tiene Rosario de ver la vida, pero la respeta. Hace unas semanas, le han ofrecido un importante puesto, para el que se tendría que desplazar a Australia y hacerse cargo de la filial que va a abrir allí su empresa.

32 Ejercicios de habilidades verbales y no verbales para desafiar narrativas: caso 2
Elena habla con su terapeuta acerca de su desesperanza: ELENA: Desde que hace un año empecé a estar tan triste no consigo remontar...Me paso el fin de semana mirando la tele, las horas muertas..sin saber que hacer. Estar así toda la vida..Para eso no merece la pena..No veo salida..No he mejorada nada en todo este tiempo..Bueno gracias a las pastillas puedo dormir algo.. TERAPEUTA:

33 Ejercicios de habilidades verbales y no verbales para desafiar narrativas: caso 3
Carmen y Paco están casados desde hace quince años. La consulta la propicia Carmen, que se encuentra triste desde hace unos meses. Durante la primera entrevista, individual, Carmen refiere que el desencadenante de su tristeza fue el descubrimiento de la infidelidad de su marido. Paco lo reconoció, ante las preguntas de ella y hubo entre ellos una reconciliación. Pasadas unas semanas Carmen se empieza a encontrar triste, ansiosa y vigilante de los pasos del marido. Ella refiere que no puede evitar volver a sospechar, aun cuando éste le garantiza que aquella relación se acabó. Ella se queja de que él no le da explicaciones y que no han llegado a hablar con claridad como se llegó a esa situación.

34 Ejercicios de habilidades verbales y no verbales para desafiar narrativas: caso 4
Fernando es un joven de 23 años que está hospitalizado por una grave infección en una rodilla, donde hace un par de meses se le intervino de un osteosarcoma (tumor óseo maligno). Las complicaciones han sido constantes, la infección avanza y hay grandes probabilidades de que le tengan que amputar la pierna. Fernando está muy nervioso, no duerme, se niega a hacer fisioterapia y , aunque aparentemente de acuerdo con necesitar ayuda desde el punto de vista emocional, plantea: FERNANDO: no puedo hablar, me pongo malo. Se me pone por la noche un nudo en la garganta..Yo he sido siempre cobarde para esto de las enfermedades, y mira lo que me toca.. TERAPEUTA: Háblame de lo que te ha pasado.. FERNANDO: No puedo, me pongo muy malo, de verdad, ahora estoy poniéndome peor. Yo creo que es mejor que lo dejemos. TERAPEUTA:

35 Ejercicios de habilidades verbales y no verbales para desafiar narrativas: caso 5
Jaime y su hijo Raúl, de 17 años, acuden a terapia solicitando ayuda por lo problemas de relación entre ellos que han desembocado en graves enfrentamientos. Conviven solo en la casa desde que la madre muriera hace cinco años. JAIME: Yo reconozco que puedo ser muy machacón, pero Raúl es muy agresivo y salta a la mínima... RAÚL: Tu eres el que no me deja en paz. Ya no puedo más. Nunca te he soportado. Siempre nos hemos llevado mal y ahora SUPERMAL. No quiero seguir hablando del tema. Es ridículo estar aquí con un extraño..contándole nuestra vida. Porque a ti te ha dado la gana. No ha cambiado nada. Está todo igual que siempre. Tu no me soportas y yo no te soporto. Desde que nací fue así.. JAIME. ¿Lo ve doctor?. Es imposible hablar con él. Esta era la última intentona, pero creo que es inútil TERAPEUTA:..

36 Conexión con aspectos de la historia biográfica personal
2. Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes Conexión con aspectos de la historia biográfica personal Conexión con pensamientos o modos de entender los problemas Conexión con antecedentes o consecuentes del comportamiento observable o con aprendizajes previos Conexión con aspectos del sistema de relaciones y del sistema de creencias

37 Poner a prueba los nuevos relatos (1)
Reconocimiento de antecedentes o consecuentes de los problemas (síntomas) En las relaciones interpersonales actuales En las relaciones interpersonales pasadas En la relación con el terapeuta A través de la acción A través del esclarecimiento de las motivaciones y la activación del Yo Observador del paciente

38 Estrategias de cambio (Habilidades generativas)
Desafiar la narrativa anclada en la queja Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes Trabajar con las emociones Poner a prueba los nuevos relatos Afianzar los nuevos relatos 38

39 Poner a prueba los nuevos relatos (2)
1. Reconocimiento de antecedentes o consecuentes de los problemas Uso de registros Discusión racional Edición de autoinstrucciones

40 Poner a prueba los nuevos relatos (2)
2. En las relaciones interpersonales actuales 3. En las relaciones interpersonales pasadas 4. En la relación con el terapeuta

41 Poner a prueba los nuevos relatos (3)
5. A través de la acción Propiciada por instrucciones o consejos Guiada por utilización sistemática de los principios del aprendizaje Según el modelo de condicionamiento clásico Exposición progresiva: Desensibilización sistemática (DS) Exposición prolongada no progresiva Según el modelo de condicionamiento operante Técnicas para el establecimiento de conductas nuevas Técnicas para incrementar nuevas conductas Técnicas para reducir conductas Entrenamiento en habilidades sociales Prescripción paradójica

42 Poner a prueba los nuevos relatos (3)
6. A través del esclarecimiento de las motivaciones y la activación del Yo Observador del paciente

43 PONER A PRUEBA LOS NUEVOS RELATOS
Ana inició tratamiento psicoterapéutico individual hace tres meses, después de realizar una tentativa autolítica tras la ruptura sentimental con su novio. Al principio del tratamiento, Ana estaba aislada en su casa y se encontraba de baja laboral. No mantenía ninguna relación con amigos y su discurso estaba impregnado de tristeza e infravaloración. Continuamente repetía que ahora, sin su novio, ella no era capaz de desenvolverse sola en la vida y de tomar las decisiones que requiere afrontar la vida como una persona independiente. Había vuelto a la casa de su madre a vivir. Hace dos semanas que se reincorporó al trabajo, se ha apuntado a un viaje de grupo que realizará durante las próximas vacaciones y está pendiente de trasladarse de nuevo a su casa dentro de tres días. Le cuenta esto a su terapeuta muy orgullosa de sí misma y le dice que espera que ella, la terapeuta, también lo esté. El otro día mantuvo una conversación con su madre en la que esta le dice que todo esto es muy precipitado, que puede volver a recaer… Ejercicios Reflexionar sobre la forma de poner a prueba la nueva narrativa emergente ¿Cuál es el nuevo relato que surge?, ¿Qué concepto de sí misma sugiere? ¿En qué se diferencia del anterior? Diseña un conjunto de preguntas que te ayuden a ponerlo a prueba.

44 PONER A PRUEBA LOS NUEVOS RELATOS
EJEMPLO DE INTERVENCIONES PARA PONER A PRUEBA LOS NUEVOS RELATOS Cómo te has sentido después de haber tomado la decisión de reincorporarse al trabajo? ¿Qué ha supuesto para ti? (sabemos que el trabajo era una fuente de autoestima para ella, anteriormente ¿Cómo han reaccionado tus compañeros de trabajo? ¿Y tú madre? ¿Y tu hermana? Me dices que esperas que yo esté también contenta de tus decisiones. Nuestro trabajo conjunto aquí es ayudarte a que tú consigas encontrar un camino tuyo, en el que estés a gusto y no sea necesario el sufrimiento, pero eso incluye tomar tus decisiones.. ¿te preocupa lo que yo piense acerca de ellas?, ¿Tomarías otro tipo de decisiones, en caso de creer que yo u otras personas significativas para ti no están de acuerdo? Anteriormente ya tomaste la decisión de independizarte e irte de casa de tu madre… ¿En qué se parece o en qué se diferencia esta vez? ¿Cuáles son tus motivaciones pata tomar estas decisiones?. ¿Cómo te sentiste cuando tu madre no respaldó tus últimas decisiones? ¿Qué hizo que, pese a no tener su aprobación las sigas manteniendo? ¿Qué crees que pasaría si tienes algún tropiezo en el trabajo o si algo no sale como esperas en tu viaje, o en la nueva etapa de vivir sola? ¿Cómo crees que reaccionarías? ¿Cómo reaccionaría tu familia? ¿Y otras personas significativas de tu entorno? ¿Qué crees que pensaría yo, como terapeuta?

45 Estrategias de cambio (Habilidades generativas)
Desafiar la narrativa anclada en la queja Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes Trabajar con las emociones Poner a prueba los nuevos relatos Afianzar los nuevos relatos 45

46 Afianzar los nuevos relatos
Propuestas de intervenciones : Evitar pasar por alto los intentos de minimización del paciente cuando un pequeño cambio se ha producido. Devolverle la responsabilidad de los cambios al paciente Ralentizar el proceso de cambio cuando se perciben riesgos de hacerlo a demasiada velocidad Reconocer que el cambio se ha producido, discutiéndolo de acuerdo a los objetivos explicitados del contrato Prever con la paciente los efectos que el cambio pueda tener sobre su sentido de sí misma y sobre las relaciones con las personas significativas de su entorno Trabajar la emoción de miedo que puede surgir, con frecuencia, ante las nuevas experiencias de cambio

47 Afianzar los nuevos relatos
Ejercicios para afianzar nuevos relatos (con rol-playing)

48 Afianzar los nuevos relatos
EJERCICIO DE ROL PLAYING Ana inició tratamiento psicoterapéutico individual hace tres meses, después de realizar una tentativa autolítica tras la ruptura sentimental con su novio. Al principio del tratamiento, Ana estaba aislada en su casa y se encontraba de baja laboral. No mantenía ninguna relación con amigos y su discurso estaba impregnado de tristeza e infravaloración. Continuamente repetía que ahora, sin su novio, ella no era capaz de desenvolverse sola en la vida y de tomar las decisiones que requiere afrontar la vida como una persona independiente. Había vuelto a la casa de su madre a vivir. Hace dos semanas que se reincorporó al trabajo, se ha apuntado a un viaje de grupo que realizará durante las próximas vacaciones y está pendiente de trasladarse de nuevo a su casa dentro de tres días. En la 10º sesión Ana refiere encontrarse de nuevo más nerviosa, cree que vuelve a estar como al principio, con la sensación de que no es capaz de hacer nada si su novio no está a su lado...

49 Afianzar los nuevos relatos
En la 10º sesión Ana refiere encontrarse de nuevo más nerviosa, cree que vuelve a estar como al principio, con la sensación de que no es capaz de hacer nada si su novio no está a su lado... Se escenifica con la información anterior y se discuten las posibilidades o dificultades que hayan surgido en cada grupo. Después el director del seminario lee o propone una escenificación de la siguiente secuencia terapéutica. El objetivo es comparar una posible evolución de la sesión con otra (la que surge del grupo de los alumnos, con la que se propone en este manual), ver similitudes y diferencias, utilizando un esquema de habilidades común

50 Afianzar los nuevos relatos
En la 10º sesión, tiene lugar la siguiente conversación entre Ana y su terapeuta: ANA: Esta semana he vuelto a estar muy nerviosa. Casi como al principio TERAPEUTA: Cuéntame.. ¿Cómo te has sentido? ANA : Otra vez con esa sensación de que no sirvo para nada.. Que no soy capaz de hacer nada, si él no está a mi lado.... TERAPEUTA: ¿Te has planteado si lo que te está ocurriendo es que te sientes temerosa de volver a tu casa dentro de tres días? ¿No crees que has conseguido hacer muchos cambios en las últimas semanas y, quizás estés algo asustada por ello? ANA : No se, no se... si he conseguido algo es gracias a tu ayuda y a la de mis padres... TERAPEUTA: He de reconocer que me gusta oír que te he sido de ayuda, como no!.. pero no te estaría ayudando si te permitiera que te escondas de nuevo en esa sensación de indefensión. Ya hemos hablado otras veces de todo lo que te ha servido en tu vida ese escudo de indefensión que , a veces, te has colocado.. Parece que en estos meses, has empezado a contarte otra historia acerca de ti misma... ANA : Sí, la verdad es que estoy sorprendida de todo lo que he podido hacer. Hace un año no me lo hubiera creído.. TERAPEUTA: Quizás hace un año, todavía no habías sacado esa parte de ti que tiene que ver con la energía y la capacidad para tomar decisiones y para hacer cosas: Si revisamos todo lo que has hecho en estas últimas semanas... Has vuelto al trabajo y lo desempeñas con soltura, como siempre lo habías hecho, te has decidido a conocer a nuevas personas y a viajar, vuelves de nuevo a tu casa...

51 Afianzar los nuevos relatos
ANA : Sí la verdad es que son muchas cosas y... también he estado pensando en cambiarme de piso, para que no me traiga malos recuerdos y también de trabajo, porque yo creo que me viene bien cambiar TERAPEUTA: Es posible que sean demasiados cambios en poco tiempo. Es posible que pasar de sentirte tan indefensa y de buscar el consejo y apoyo de todos a pasar a ser una mujer que se siente con energía y capacidad para tomar sus propias decisiones, tenga también sus riesgos... ANA : ¿Qué quieres decir, que le pida otra vez opinión a todo el mundo sobre mi vida? (irritada) TERAPEUTA: No, no... Quiero decir que quizás deberíamos de pararnos a ver que efectos tiene ese cambio tanto en ti, como en las personas significativas para ti, como tus padres o tu hermana.. Es posible que a ellos les cueste también verte de esa nueva forma.. están acostumbrados a que tú no hagas nada sin su aprobación.. ANA : Ahora que lo dices... el otro día noté a mi madre un poco molesta cuando le dije que me iba a mi casa dentro de tres días. Me sorprendió porque yo se que ellos quieren lo mejora para mí, pero si es cierto que en otros momentos le hubiera consultado su opinión... Es más cuando la vi así... estuve a punto de decirle que retrasaba mi marcha unos días.. me sentí muy mal... TERAPEUTA: Ya ves que no solo las reacciones que suelen ocurrir por tu parte en estos momentos, de miedo, de inseguridad, sino las de las demás personas importantes para ti, pueden tener el efecto de dificultar tu salida, si tú no te preparas para que eso ocurra...

52 Afianzar los nuevos relatos
Comentarios : Ana se está empezando a contar una nueva historia acerca de ella misma. De comportarse como una chica indefensa que pide consejo a los demás y que se “vacía” de valor como persona, después de la marcha del novio, se está empezando a creer una mujer adulta con energía y capacidad para decidir su vida. Ese cambio en su narrativa, genera miedo, que es lo primero que señala el terapeuta, también intentos de minimización de los cambios logrados y de atribuirlos a ayudas externas. El terapeuta retoma estos temas y los trabaja conectándolo con el miedo y la indefensión que ella siempre ha sentido y revisando sus logros. Ana cuenta entonces algunos intentos de más cambios, que parecen surgir, al menos en parte, de la angustia de salir apresuradamente de la situación, sin pasar por la elaboración de sus sentimientos. El terapeuta interviene en el sentido de ralentizar los cambios y de discutir las reacciones de ella misma y de los del entorno significativo. Alguna de estas reacciones, como la de la madre, pueden tener el efecto de estancar la evolución “preferida” por Ana.

53 HABILIDADES DE TERCER NIVEL (GENERATIVAS)
Desafiar la narrativa anclada en la queja Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes Trabajar con las emociones Poner a prueba los nuevos relatos Afianzar los nuevos relatos Despedirse

54 Despedirse: objetivos
1. Evaluar conjuntamente el resultado de la terapia y acordar la conveniencia de terminar 2. Evaluar y potenciar la generalización de los efectos beneficiosos de la terapia y la capacidad de funcionamiento independiente. 3. Prever los efectos del final de la terapia, la separación del terapeuta y el afrontamiento de problemas previsibles sin apoyo profesional. 4. Prever recaídas y circunstancias que justificarían una nueva consulta.

55 Despedirse: tareas 1. Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente para afrontar los pendientes. 2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del paciente independiente del terapeuta 3. Modular el proceso de retirada de apoyo según los requerimientos de cada paciente 4. Abordar los aspectos de dependencia o beneficio secundario (bajas, rol de enfermo...) vinculados a la terapia 5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia 6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento 7. Definir condiciones de una nueva consulta

56 Despedirse: Ejercicio clínico
Daniel es un hombre de 27 años que tras un accidente de circulación sucedido seis meses antes había presentado una conducta de fobia a la conducción. Trabajó con su terapeuta durante nueve sesiones de frecuencia semanal. Su evolución fue muy positiva y, actualmente, Daniel está haciendo una vida normal. Conduce su coche sin presentar síntomas de ansiedad y no evita situaciones en las que se pudiera desencadenar de nuevo su miedo. El terapeuta y Daniel habían contratado al inicio del tratamiento trabajar durante diez sesiones. En la sesión nueve, Daniel refiere a su terapeuta que no está muy seguro de haber mejorado “de verdad” . Hace tres días , antes de coger el coche, se sintió de nuevo nervioso y “estuve a punto de dejarlo”, luego, al pensar en lo que trabajó con el terapeuta, se decidió de nuevo a conducir y fue capaz de hacerlo. Teme que, ahora que acaba la terapia, reaparezcan los síntomas y que no vaya a ser capaz de manejarlos .

57 Despedirse: Ejercicio clínico
Preguntas a plantear antes de la escenificación: ¿Cuál ha sido el curso general de la terapia con este paciente? ¿El nuevo síntoma que relata puede tener relación con el momento del proceso psicoterapéutico o se puede relacionar con otros factores? ¿Parece el nuevo síntoma de suficiente entidad como para que se prolongue la terapia? ¿Sería eso lo mejor para el paciente?

58 ERRORES FRECUENTES (1) 1. Convertir la entrevista en un interrogatorio
2.      Hacer juicios críticos 3.      Aceptar toda la responsabilidad en el trabajo terapéutico a.       Dar consejos b.      Proponer objetivos no suscitados por el paciente c.       Ofrecer falsas seguridades 4.      Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol del terapeuta a. Preguntas inapropiadas o irrelevantes b. Uso inadecuado del humor c. Utilización improcedente del pudor o las buenas maneras d. Minimización e. Uso extemporáneo del consuelo o tranquilización e. Autorrevelación inapropiada

59 ERRORES FRECUENTES (2) 5. Pasar por alto las emociones
6.      No personalizar 7.      Intervenciones generadoras prematuras 8.      Abrumar con excesiva información 9.      Dejar pasar por alto comentarios negativos sobre la terapia o el terapeuta 10.  Perder el foco

60 ERRORES FRECUENTES Juana es una mujer de 35 años madre de dos niños de 5 y 3, que es derivada a nuestra consulta con diagnóstico de trastorno depresivo-ansisoso, por el servicio de oncología en el que le está siendo aplicada quimioterapia postmastectomía por un cáncer de mama. JUANA: No soporto la idea de que esto puede salir mal... TERAPEUTA: ¡No piense en eso, mujer! Está usted en manos de los mejores oncólogos, verá como todo sale bien. JUANA: No puedo evitarlo. Tengo mucho miedo TERAPEUTA: Con eso no gana nada, tiene que ser optimista, hacer lo que le digan los médicos y olvidarse. JUANA: Lo intento, pero no me lo puedo quitar de la cabeza... TERAPEUTA: Tiene que hacer por distraerse. Antes me ha dicho que le gusta el cine. Hágase de un buen videoclub y aproveche para ver todas las películas que no pudo ver en su momento

61 ERRORES FRECUENTES (2) a) ¿Que posibles errores se han cometido? b) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? c) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

62 ERRORES FRECUENTES ¿Que posibles errores se han cometido?
i) No explorar los sentimientos ii) Ofrecer falsas seguridades iii) Dar consejos iv) Minimizar el problema v) Inculpar al paciente (enjuiciar)

63 ERRORES FRECUENTES ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? La paciente puede no sentirse comprendida y no considerar que la terapia le está ofreciendo un lugar para expresar y compartir sus sentimientos. Puede dudar de su sinceridad (le está negando la gravedad de su situación). Su incapacidad para seguir los consejos del terapeuta (que seguramente ya se los han dado otras muchas personas) puede vivirla como un motivo mas para la autoinculpación. Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo Comprendo que esté asustada y preocupada, con todo lo que está pasando usted. Y comprendo que le cueste hablar de ello. Pero, si vamos a intentar trabajar para que se sienta mejor, nos será útil que intente explicarme exactamente a qué es a lo que llama salir mal y qué es exactamente lo que viene a la cabeza. (...) ¿Y, qué diría que es lo que siente en ese momento?6363

64 ERRORES FRECUENTES Francisca es una mujer de 31 años que consulta por un cuadro depresivo tres meses después de haber tenido su primera hija FRANCISCA: A veces no me importa nada, ¡Nada! Ni siquiera la niña. El viernes vi el reloj... Y sabía que le tocaba una toma, pero como no lloraba, me la salté. TERAPEUTA: Pero Francisca. Eso no puede ser. No puede usted dejar a una niña de tres meses sin comer FRANCISCA: Ya le dije que no valgo como madre ¡En realidad no valgo para nada!

65 ERRORES FRECUENTES ¿Que posibles errores se han cometido?
i) No explorar ii) Enjuiciar ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? La paciente puede limitar la expresión de sus sentimientos y la relación de sus problemas por miedo a ser criticada por el terapeuta. Puede dejar de verle como un aliado para verlo como alguien a quien tiene que dar cuentas. La actuación del terapeuta puede apoyar los sentimientos de culpa y minusvalía de la paciente.

66 ERRORES FRECUENTES Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo “¿Por qué le parece que pudo pasarle una cosa así? (...) ¿Cómo se siente ahora, al contarme esto? (...) ¿Que es lo que sentía entonces? (...) ¿Que es lo que piensa ahora de ello? (...) ¿Que piensa que podría ayudarle en una situación así?”

67 ERRORES FRECUENTES Javi es un chico de 17 años de aspecto punk. Lleva el pelo pintado de colores llamativos y está anillado en muchas partes de su cuerpo. En la cara lleva un anillo en la aleta nasal y un pincho en la barbilla. Acude a su médico de cabecera: Javi: Me siento muy cansado MAP: Claro, ya me imagino… la marcha del fin de semana... Javi: No, de verdad. Es que estoy de exámenes y me siento muy flojo.. MAP: Si pretendes que con esas excusas, yo te vaya a dar algo vas listo. ¿Se puede saber que tomas? Javi: Lo normal MAP: Porros, coca y todo eso...Ya puedes dejar de hacerlo. Tu sabes los problemas que te puede acarrear..

68 ERRORES FRECUENTES ¿Que posibles errores se han cometido? i) Enjuiciar
ii) No explorar ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? El paciente se puede sentir incomprendido por su médico y dejar de ir a la consulta y generalizar su experiencia otros contextos médicos, de forma que evite consultar por evitar sentirse enjuiciado

69 ERRORES FRECUENTES Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo Estás en época de exámenes y estás cansado. Cuéntame ¿que número de horas duermes en esta época?, ¿Son exámenes muy importantes los que estás haciendo?, ¿Te generan mucho estrés? , ¿Has consumido algo para luchar contra el cansancio?

70 ERRORES FRECUENTES Marta es una popular presentadora de televisión que es traída a Urgencias por haber realizado una tentativa de suicidio tras una ruptura sentimental. Marta: ¡Que vergüenza que ahora todo el mundo se enterará! Terapeuta: ¡Esperemos que, al menos, no salga en su propio programa de televisión! Marta: Me lo tengo merecido. Por imbécil. Creo que si me hubiera querido suicidar de verdad, lo hubiera conseguido. Se ve que solo pretendía llamar la atención de Jesús.. Terapeuta: ¿De Jesús Ramírez? ¿El famoso corredor de Fórmula 1? Marta: Sí, si.. ¿cómo lo sabe? Terapeuta: Leí un rumor en una revista hace unos meses Yo soy un gran aficionado a las carreras de coches. Incluso yo mismo corro, como aficionado claro.... Marta: Pues hace unos meses aún no salíamos.. Terapeuta: ¿Ah, no? ¿Cuándo empezó la relación entre ustedes? Marta: Hace un mes, más o menos Terapeuta: ¿Le acompañó entonces en la final de Sydney? Marta: Si. Allí estuvimos juntos...

71 ERRORES FRECUENTES a) ¿Que posibles errores se han cometido?
b)      ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? c)      Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

72 ERRORES FRECUENTES ¿Que posibles errores se han cometido?
Hace un uso inadecuado del humor No explora los sentimientos de la paciente Hace preguntas irrelevantes para la situación actual que solo reflejan la curiosidad personal del terapeuta Hace autorrevelaciones inadecuadas

73 ERRORES FRECUENTES ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? La paciente no tiene oportunidad de hablar de sus íntimos sentimientos, ni siquiera de las circunstancias que la llevaron al intento autolítico. El uso inadecuado del humor puede acrecentar sus sentimientos de vergüenza y de automenosprecio. Las preguntas irrelevantes al servicio de la curiosidad del terapeuta y no de las necesidades de la paciente, pueden potenciar un sentimiento de ser utilizada por éste. Lo mismo ocurre con la autorrevelación inadecuada. La paciente puede decidir no iniciar un tratamiento o someterse a ese tipo de relación terapéutica en que no está siendo considerada como persona, sino como fuente de autoestima para el terapeuta, que se siente más importante tratando a una persona popular. Es, incluso factible que este terapeuta pueda cometer algunas violaciones éticas como hablar del tratamiento de esta paciente entre su círculo de amigos, como forma de sentirse también importante con ellos.

74 ERRORES FRECUENTES Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo No se si algún periodista puede haberse enterado. Lo que si le garantizo es que en la relación con usted, yo estoy obligado por el secreto profesional a no revelar nada de lo que usted me confíe. Así que espero que me pueda hablar con la mayor apertura y confianza posible sobre lo ocurrido... Qué hizo que usted tomará la decisión de tomarse pastillas...Qué cree que buscaba con ello... Era la primera vez que lo pensaba o llevaba tiempo rondándole en la cabeza esta idea... Que cree que ha tenido que ver la relación con Jesús en su decisión de tomarse pastillas..

75 ERRORES FRECUENTES En una habitación del hospital, María habla con su terapeuta sobre su miedo a ser intervenida quirúrgicamente al día siguiente. Teme no despertar de la anestesia. Es la primera vez que terapeuta y paciente se encuentran: María: Doctor, estoy aterrorizada.. Terapeuta: Venga, mujer, si es una operación muy sencilla. Yo te aseguro que no te va a pasar nada.. María: ¿De verdad? ¿Está seguro? Me tranquiliza que me diga eso... Terapeuta: Qué es lo que te da miedo? María: No se, ¿Y si no me despierto de la anestesia? Terapeuta: ¿Tienes miedo a la muerte? María: Mucho... Terapeuta: ¿Y si aceptaras que eres, como yo, una persona mortal, que crees que cambiaría..? María: No se, no se, pero no puedo pensar en eso ahora...

76 ERRORES FRECUENTES a) ¿Que posibles errores se han cometido?
b)      ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? c)      Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

77 ERRORES FRECUENTES ¿Que posibles errores se han cometido?
Ofrece falsas seguridades Hace intervenciones generadoras prematuras

78 ERRORES FRECUENTES ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? La oferta de seguridades que da el terapeuta se basa en que la persona acepte su palabra, se entregue a él o dependa de su palabra o presencia para calmarse, no de una discusión de la situación que atraviesa la paciente. Además, en caso de alguna complicación en el quirófano, el resultado puede se el de una pérdida de esa confianza en el terapeuta “que no cumplió su palabra de que no iba a ocurrir nada”. La relación que genera esa intervención es una relación de dependencia, paterno-filial. Después el terapeuta provoca con sus preguntas una discusión acerca de la muerte que la paciente no está en condiciones de iniciar en el día anterior a la intervención que le genera ese pánico. Una intervención como esta puede tener el efecto de aumentar excesivamente una ansiedad no productiva para la paciente en un momento poco oportuno para ella.

79 ERRORES FRECUENTES Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo Qué es lo que más teme de la operación.. ¿Ha pasado usted por situaciones parecidas.. Cuénteme cómo fueron... Quizás podría ayudarla a controlar su ansiedad de aquí a mañana enseñándole unas respiraciones sencillas y poniéndole una medicación relajante para que pueda ir al quirófano más segura ¿qué le parece? Más adelante hablaremos con más detenimiento sobre sus miedos...