Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS

Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS
Introducción al análisis de eficiencia y a los métodos de evaluación económica en salud Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS

Eficiencia Eficiencia de asignación Eficiencia técnica
Rinde cuenta de cuan bien se adecuan los recursos movilizados por el sistema de salud para alcanzar sus objetivos finales e intermediarios. La eficiencia de asignación se asocia en general con la idea de hacer lo correcto, en el lugar y momento adecuado. Eficiencia técnica Representa la relación entre el costo de los recursos movilizados para producir una intervención y la capacidad para obtener resultados de salud. En general, la eficiencia técnica se asocia con la idea de hacer más con menos. Eficiencia dinámica Refiere a la flexibilidad del sistema de salud para innovar e introducir nuevas tecnologías (por ejemplo, nuevos medicamentos, nuevos procedimientos), nuevos programas y nuevas formas de organización para alcanzar en forma mas adecuada las necesidades de la población y de los pacientes con los mismos recursos (o menos). En general se asocia con la idea de promover la innovación adecuada. Ocupa indicadores de eficiencia técnica y de asignación en una perspectiva temporal.

Eficiencia de Asignación
100% 100% EQUIDAD LIBERTADES INDIVIDUALES 0% Canadá EE.UU. 100% EFICIENCIA TECNICA / CALIDAD Plan de calidad

EFICIENCIA TÉCNICA RESULTADOS RISS/APS EFECTIVIDAD PRODUCTVIDAD
∑ RECURSOS x PRECIORecursos = COSTOS = ∑ SERVICIOS x PRECIOServicios EFICIENCIA TÉCNICA PRODUCTVIDAD

Introducción al análisis de eficiencia (ISM, 2010)
Fuente: ISM, 2010, OMS

World Health Organization
11 April 2017 Reduciendo ineficiencias Cambiando el eje de los servicios desde modelos de atención centrados en hospitales y enfermedades hacia modelos centrados en las personas y las comunidades y organizados en RISS/APS Controlando las fugas, desperdicios de recursos y la corrupción Mejorando la gestión de los hospitales e instituciones de salud y entregando atenciones hospitalarias mas eficientes Motivando y re-asignando a los RHS Asegurando una mezcla adecuada de prevención, promoción y rehabilitación; y, entre los niveles de atención Haciendo un uso racional y mejor regulado de medicamentos y otras tecnologías de salud En países en desarrollo, en la atención primaria, menos de 40% de los pacientes en el sector público y 30% de los pacientes en el sector privado son tratados de acuerdo a guías y tratamientos estandarizados Antibióticos son mal utilizados en todas las regiones… En países en desarrollo, mientras 70% de los casos de neumonía reciben antibióticos apropiados, cerca de 50% reciben inadecuados (sobre todo para infecciones respiratorias y virales y casos de diarrea La adherencia a los tratamientos es de alrededor de 50% y menos en países en desarrollo Menos de la mitad de los países están implementando políticas básicas para asegurar el uso apropiado de medicamentos y otras tecnologías sanitarias, como monitoreo cotidiano del uso, puesta al día constante de guías clínicas, etc.

Específicamente… Como?

Campo de la investigación
Campo de la evaluación Evaluación Normativa Investigación Evaluativa Investigación EVALUACIONES ECONÓMICAS

Estado de salud Pb de salud Intervención A Consecuencias de la intervención A Consecuencias de no hacer nada tiempo Costo de oportunidad: El costo de una actividad, de un programa, de una intervención, corresponde al valor de la mejor opción alternativa que pudo haber sido realizada con los mismos recursos Estado de salud Pb de salud Intervención B Consecuencias interv B Consecuencias de no hacer nada tiempo AP Contandriopoulos 2000

Las etapas de la Evaluación Económica
EXPLICACIÓN DEL PROBLEMA DETERMINACIÓN DE LAS OPCIONES CONCURRENTES PLAUSIBLES IDENTIFICACIÓN DE LOS COSTOS IDENTIFICACIÓN DE LAS CONSECUENCIAS DE CADA OPCIÓN VALORACIÓN DE LOS COSTOS VALORACIÓN DE LAS CONSECUENCIAS CALCULOS PREVIOS (ACTUALIZACIÓN, …) ANÁLISIS (CALCULO DE LOS CRITERIOS DE DECISIÓN) RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN

Tipos de evaluación económica: Rendimiento de la intervención
Recursos consumidos Mejoría en el estado de salud INTERVENCIÓN DE SALUD COSTOS directos indirectos intangibles medicamentos programa de detección intervención quirúrgica vacunación etc. EFECTOS efectos de salud en unidades naturales UTILIDADES efectos de salud en años ajustados por la calidad de vida BENEFICIOS beneficios económicos directos, indirectos e intangibles minC: C-E: C-U: C-B: intervenciones que producen un mismo efecto de salud intervenciones con efectos de salud diferentes intervenciones con efectos de salud diferentes pero ajustados por la calidad de vida (QALY) intervenciones con efectos diferentes pero medidas en $ Fuente: Drummond et al (1996:2).

Tipos de ev. econ… Min. de costos
Cuando es apropiado su uso? Que información se necesita?

Tipos de ev. econ… CE Cuando es apropiado su uso?
Que información se necesita?

Tipos de ev. econ… CU Cuando es apropiado su uso?
Cantidad de vida Cuando es apropiado su uso? Que información se necesita? Calidad de vida

Tipos de ev. econ… CB Cuando es apropiado su uso?
Que información se necesita?

Minimización de costos
Problema de salud: EMBARAZO Consecuencias de atenciones integradas en red: Manejo de emergencias obstétricas y partos normales con un efecto de salud de 200 vidas salvadas de 355 perdidas (ej. Con tasa MM de 60 / 100 mil nacidos vivos y 591 mil nacidos vivos) Consecuencias de no hacer nada: deterioración acelerada de la salud y aumento de la tasa de mortalidad y morbilidad Intervención A Atenciones de salud a través de redes integradas basadas en APS Consecuencias de atenciones integradas en red: Manejo de emergencias obstétricas y partos normales con un efecto de salud de 200 vidas salvadas de 355 perdidas (ej. Con tasa MM de 60 / 100 mil nacidos vivos y 591 mil nacidos vivos) $5.000/paciente Intervención B Atenciones usuales con oferta en estanco pero con mas inversión en RRHH y tecnología Consecuencias de no hacer nada: deterioración acelerada de la salud y aumento de la tasa de mortalidad y morbilidad $3.000/paciente

(a notar el análisis incremental)
La intervención (B) –servicios de salud habituales (fragmentados) con mejor inversión en RRHH y tecnología- debiera ser recomendad porque produce ahorros de 1,18 billones de $ anuales. (a notar el análisis incremental)

CE Problema de salud: Nueva molécula para luchar contra el cáncer de mamas
22 vidas salvadas anualmente Consecuencias de no hacer nada Intervención B: nueva molécula (costo=$ ) Les approches en évaluation économique varien selon la nature des conséquences des interventions de santé considérées pour l’évaluation. 10 vidas salvadas anualmente Intervención A: tratamiento en vigor (costo=$ ) Consecuencias de no hacer nada

La mecánica del ACE Debe existir equivalencia entre las fuentes de costo y las fuentes de efectividad (homogeneidad en la medida) CE A = $ / 10 = $ x cada año de vida salvado CE B = $ / 22 = $ x cada año de vida salvado

B A $29.170 ZONA DOMINANTE (-) “- efectividad / + costos”
(por c/u de los 12 a. de vida suplementario) B ZONA DOMINANTE (-) “- efectividad / + costos” (= ) /12 A 22-10 (=12) se debe asumir un costo de $ por cada año de vida salvado suplementario al implementar la intervención B (mas costosa) en lugar de la intervención A (menos costosa). En otras palabras, cada uno de los 12 años extra necesitan una inversión de $29.170 ZONA DOMINANTE (+) “+ efectividad / - costos”

Costo Utilidad La Utilidad corresponde a la intensidad de preferencias por un estado de salud dado (por convención 0 representa la muerte y 1 un estado de salud óptimo) El objetivo de medir la intensidad de preferencias es obtener AVAC Las medidas de la calidad de vida pueden usarse para: Describir estados de salud Discriminar entre opciones de tratamiento diferentes según categorías de diagnósticos o categorías de pronósticos Predecir estados de salud futuros Utilidad que entrega el estado de salud AVAC (QALY) positivos = utilidad x cantidad de vida (perfecta salud) 1 -1 Años de vida (muerte) (peor que la muerte) AVAC negativos= desutilidad x cantidad de vida

CB: El Valor de la vida humana
Diversos autores allanan argumentos éticos para oponerse a que se le otorgue un valor monetario a la vida humana y por lo tanto se oponen a este tipo de evaluación « La mayor desventaja del marco coste-beneficio es el requisito de tener que valorar las vidas humanas y la calidad de vida en unidades monetarias. Muchos responsables de tomar decisiones lo encuentran difícil o falto de ética, o no confían en los análisis que dependen de este tipo de valoraciones (Weinstein y Fineberg, 1980, p.240) » « Formarse en medicina, enfermería u otra de las disciplinas… para luego toparse con algún economista cabezota, desalmado, poniendo valores monetarios a la vida y al sufrimiento humano es, para muchos un anatema (Mooney, 1992) » Lo que muchas veces se pasa por alto es que la sociedad hace transacciones –a menudo implícitamente- entre salud y otros objetivos

Enfoques para valorizar $ las consecuencias
Capital Humano… consecuencias de salud son valorizadas en términos $ a partir del aporte que los individuos hacen (o pueden potencialmente hacer a la producción nacional) Arreglos institucionales… consecuencias de salud son valorizadas en términos $ a partir, por ejemplo, de los diferenciales de salarios por trabajos similares pero que implican mas o menos riesgo, o, por lo estipulado por las cortes de justicia en caso de indemnización por accidentes de transporte Revelación directa e indirecta de la voluntad de pagar… cuestionarios en entrevista cara a cara que permiten llevar el individuo a revelar su capacidad de pago a través de situaciones hipotéticas

El Enfoque del Capital Humano. Pérdidas de producción
Valor de una vida para la sociedad = producción potencial futura = Valor esperado de los salarios ajustados por la participación esperada en el mercado del trabajo Para el calculo se necesita información sobre: Cuadros de mortalidad Cuadros de ingresos individuales Salarios brutos (ingresos no salariales se excluyen del análisis) Identificación de la tasa de actualización social T = esperanza de vida restante Lt = Ingreso bruto de trabajo I = Tasa de actualización social *Fuente: Landefeld y Seskin, AJPH, June 1982, 72(6), p.560.

El Enfoque del Capital Humano. Pérdidas de productividad
Suponga que: se desea implantar un programa para detectar mas precozmente un tipo de cáncer en la sala hay dos personas a quienes se les pudiera detectar el cáncer si el programa se implanta y así evitar que mueran en los próximos 10 años como va a ocurrir en caso de que el programa no se apruebe la edad promedio en la sala es de 30 años (y la edad de la jubilación es de 65 años) el ingreso promedio es de $8.000/mes (incluidos beneficios y meses suplementarios) La tasa esperada promedio de participación en el mercado del trabajo de quienes están en la sala es de 96% (cesantía=4%) Los costos para el sistema de salud del tratamiento contra el cáncer es de bsf si el cáncer se detecta en su fase terminal un mes antes del fallecimiento (cuidados paliativos a $3.000/dia) Pregunta: según el método del capital humano, cual seria el monto máximo que se debiera pagar por el programa?

Se considera que $1 ganado hoy vale lo mismo que otros ganados en el futuro (hay técnicas para traer a valor presente costos y consecuencias que ocurren en el futuro, se llama actualización) Para conocer cuanto es el máximo que la sociedad debiera pagar por el programa de detección es necesario tener datos sobre la prevalencia y letalidad del cáncer en la población general

¿Porqué es necesario hacer una lectura crítica de la evaluación económica?
La meta de una evaluación económica es producir información válida y pertinente para quienes toman decisiones (las evaluaciones económicas no se hacen solamente para los economistas) Pertinente las evaluaciones económicas deben hacerse en intervenciones capaces de responder a los problemas que conciernen realmente a quienes toman decisiones (Decisiones de la autoridad sanitaria y laboratorios) Válida las evaluaciones económicas tienen que poder medir los efectos que realmente están al centro de lo que se pone en juego por la intervención

¿Cómo hacer una lectura crítica de una EE?
Existen múltiples listas de chequeo propuestas en la literatura para guiar una lectura crítica… La gran mayoría se basan en de Drummond y col (1997). La idea es contar con listas en las que se responde por SÍ o un NO, y así hacerse una idea de la calidad recogiendo una visión general sobre la EE concentrándose en sus fortalezas y debilidades Algunos elementos mínimos que han de considerarse son: ¿Cuáles son los objetivos de la EE?, ¿Qué comparaciones se hicieron? El método que se eligió (minC, CE, CU, CB) debe estar dictado por los objetivos del estudio así como por los directivos a quienes la EE está destinada Los criterios de inclusión o exclusión de los pacientes que participan en el estudio son fundamentales para determinar la validez externa de la EE La perspectiva del estudio debe dictar qué costos y consecuencias se consideraron o no

Calidad de las acciones, programas, intervenciones implantadas+++
Utilización de evidencia y conocimientos Calidad de las decisiones++ RESULTADOS Fuente: Champagne F “The use of scientific evidence by managers”, N99-01, GRIS, UdeM, 1999

RESULTADOS ++++ RESULTADOS - - - - - -
Comunicación y abogacía Utilización instrumental de la evidencia y los conocimientos científicos deliberada política táctica Características de los tomadores de decisión valores actitudes/motivaciones habilidades alfabetismo científico Investigación patrocinada RESULTADOS ++++ Características de la evidencia científica disponibilidad accesibilidad validez credibilidad pertinencia (calidad de las) Acciones implemen-tadas Utilización no-instrumental de la evidencia y de los conocimientos científicos (calidad de las) decisiones RESULTADOS Características Características de las decisiones temas en juego actores et stakeholders procesos Utilización de conocimientos prácticos datos anecdóticos conocimientos intuitivos razonamiento experto (reconocimiento de los modelos, …) organizacionales y contexto sistémico Características de los datos conocimientos científicos herramientas de información Especialización Formalización Lugar de la gestión Cultura Colaboración inter organizacional Paradigma de producción de los conocimientos TIEMPO T-1 T0 T1 T2 Fuente: basée sur Champagne F « The use of scientific evidence by managers », N99-01, GRIS, UdeM, 1999

ATENCIONES ACEPTADAS . . . EVALUACIÓN ECONÓMICA
¿Se trata de atenciones pertinentes para resolver los problemas de la población? ¿Está probada su efectividad? ¿Se trata de servicios o atenciones necesarias? ¿Producen externalidades? ¿Existen alternativas equivalentes? EVALUACIÓN ECONÓMICA EFICIENCIA . . . LIBERTAD INDIVIDUAL EQUIDAD ATENCIONES ACEPTADAS Fuentes: Dunning (1992); Evans et al, (1994c); Saltman (1997).

Evaluación Económica e Impacto Presupuestario
Marco Legal E T S Evaluación de las necesidades Toma de Decisiones de Cobertura de Salud Utilización de Servicios de Salud Modelo de Atención centrado en la persona Selección de Medicamentos Gestión de Medicamentos y otras Tecnologías en Salud Autorización de Mercado (Calidad, Seguridad, Eficacia) Evaluación de Efectividad Conjunto Universal de Prestaciones Garantizadas Evaluación Económica e Impacto Presupuestario Guías de practica clínica Estrategia de Uso Racional Capacidades Operacionales Traducción del conocimiento Desinversión Monitoreo post-mercado Seguimiento post-incorporación Participación Social Aspectos Éticos

Basándose exclusivamente en los criterios de calidad de una EE, no se puede juzgar acerca de la efectividad y eficiencia de la EE… Para esto se debe analizar su credibilidad y su pertinencia

Conclusiones De ahora en adelante debiera ser posible de entender un poco mejor las paradojas a las que se enfrenta la EE Su justificación depende de su capacidad para mejorar la asignación de recursos Sin embargo, diferentes actores pueden tener diferentes percepciones a cerca de los resultados que produce Hacer una EE no implica necesariamente que las decisiones serán tomadas teniendo en cuenta la evidencia En el mismo sentido, la EE no puede ser un SUBSTITUTO al proceso de toma de decisiones Cuando los directivos y decidores eligen una intervención, deben incluir criterios de eficiencia, pero necesitan también saber cuales serán los impactos de equidad de la intervención así como en qué medida la intervención aumentará o disminuirá el nivel de libertad de elección de los usuarios

Conclusiones… Las EE debieran no ser tanto para
guiar el proceso de toma de decisiones sobre principios de racionalidad sino que, un poco más también, para ayudar y apoyar los actores del sistema de salud a desarrollar una cultura democrática entregándoles información basada en evidencia simple de entender y rigurosamente producida Consecuentemente, la EE debe dejar de ser una herramienta de poder de un grupo de actores para volverse un instrumento de liberación para criticar, apreciar y ayudar a transformar el sistema de salud

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