Programa multidisciplinario sobre maltrato infantil

Presentación del tema: "Programa multidisciplinario sobre maltrato infantil"— Transcripción de la presentación:

1 Programa multidisciplinario sobre maltrato infantil
A muchos de nosotros nos cuesta entender por qué se maltrata a los niños. El propósito de este seminario introductorio es ofrecer información sobre el maltrato infantil a un público general, en especial a quienes tienen contacto regular con niños, como maestros, clérigos y miembros de organismos gubernamentales y no gubernamentales. No se trata de un curso de capacitación para quienes participan activamente en la evaluación del maltrato infantil, como los oficiales de policía o trabajadores sociales. Estos profesionales necesitan un curso de capacitación mucho más específico. Sin embargo, este seminario puede ser una buena introducción al tema para los estudiantes de trabajo social y cadetes de policía, como también para los estudiantes de medicina, enfermería y derecho. Lo que haremos es definir las distintas formas de maltrato infantil, identificar los factores de riesgo, describir las presentaciones comunes, comentar el impacto en los niños, la familia y la comunidad, sugerir qué hacer cuando se sospecha un episodio de maltrato, y hablar de las estrategias de prevención. International Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect Sociedad Internacional para la Prevención del Abuso y la Negligencia contra los Niños

2 Miembros del Comité del Programa Multidisciplinario
Robert Morris (Presidente) Jingqi Chen Hiroaki Ishikawa (Copresidente) Anne Hollows Wambui Njuguna Elena Volkova Clemencia Ramirez Editores: Howard Dubowitz Wendy G. Lane

3 ¿Qué es el maltrato infantil?

4 Definición de maltrato infantil
Todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo, que causen o puedan causar un daño a la salud, el desarrollo o la dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder. (Organización Mundial de la Salud, 1999) En esta diapositiva se muestra la definición formal de maltrato infantil creada por la OMS en La idea principal es que todas las acciones u omisiones que impidan que un niño alcance su máximo potencial se consideran maltrato. Las acciones incluyen tanto las agresiones físicas y sexuales como la explotación comercial y sexual, mientras que las omisiones incluyen diversas formas de negligencia, como la negligencia nutricional (no brindar una alimentación adecuada), la negligencia educacional (no brindar una educación adecuada) y la negligencia médica (no brindar una atención médica adecuada, incluso atención de la salud mental). Este es un buen momento para preguntar: “¿Qué consideran que es el maltrato infantil?”. También es el momento de hacer un comentario sobre la terminología. El término maltrato infantil se usará para referirse tanto al abuso como a la negligencia durante este seminario.

5 ¿Por qué el maltrato infantil es una preocupación?
Esta primera diapositiva pregunta: “¿Por qué el maltrato infantil es una preocupación?”. Debe alentarse a los participantes para que den sugerencias. Aquí se puede establecer la dinámica para el resto del encuentro, al involucrar activamente a los participantes. Las razones de preocupación pueden ser: la responsabilidad moral de proteger a los niños, la responsabilidad legal de proteger a los niños, los costos financieros de la atención médica, los costos financieros de la atención de la salud mental, los costos sociales (pérdida de productividad, delito, encarcelamiento).

6 Incidencia del maltrato infantil
Tasa cada 1000 Incidencia del maltrato infantil No es fácil determinar la frecuencia del maltrato infantil. Hay muchas fuentes de datos sobre el maltrato, y algunas abarcan más casos que otras. Este es un ejemplo de varias fuentes de datos de los Estados Unidos. NCANDS es el Sistema nacional de datos sobre el maltrato infantil. Solo incluye los casos de maltrato denunciados ante los organismos del Servicio de Protección a la Infancia (SPI). NIS-4 es el 4.º Estudio nacional de la incidencia del maltrato infantil. Incluye los casos de maltrato denunciados ante el SPI y también los que no fueron denunciados pero están en conocimiento de los profesionales. Los datos de los autoinformes pertenecen a una encuesta telefónica anónima realizada en Carolina del Norte y Carolina del Sur, en los Estados Unidos. Como se puede ver, muchos episodios de maltrato nunca llegan al SPI o a otros profesionales.

7 Incidencia del maltrato infantil
Tasa cada 1000 Incidencia del maltrato infantil Fuentes: Organización Mundial de la Salud (OMS): Informe mundial sobre la violencia y la salud, Capítulo 3, Maltrato y abandono de menores por parte de padres y otros cuidadores. Mientras que las tasas oficiales de maltrato infantil en Canadá son similares a las de los Estados Unidos, las estimaciones de abuso físico y sexual a nivel mundial son mucho más altas.

8 Los casos que se conocen de abuso y negligencia contra los niños son solo la punta del iceberg.

9 Tasas de castigo corporal severo
Las tasas y los tipos de castigo corporal severo varían mucho de un país a otro. Algunas acciones que serían aceptables en una comunidad, estado o país pueden considerarse abusivas en otros lugares. Fuente: Estudio WorldSAFE de OMS Runyan, D. Pediatrics. 2010; 126:e701-11

10 Tasas de castigo psicológico
Algunas formas de maltrato psicológico son extremadamente comunes en todo el mundo. Las tasas para los diferentes tipos de maltrato psicológico también varían de un país a otro. Fuente: Estudio WorldSAFE de OMS

11 Traumatismo craneal abusivo
Sacudir a niños menores de 2 años Keenan: Ingresos a la UCI y muertes Theodore: Informe de los padres Pregunte a los participantes por qué creen que las tasas son tan diferentes. Posibles explicaciones: 1) Estudio de Keenan: No incluye la totalidad de los ingresos al hospital, los casos que llegan a la sala de emergencias, los pacientes ambulatorios y los niños que no reciben ningún tipo de atención médica. 2) Estudio de Theodore: Los casos de sacudidas pueden incluir a muchos niños que no tienen lesiones aparentes como resultado de una sacudida leve. Keenan, et al. JAMA. 2003; 290:621-6 Theodore, et al. Pediatrics. 2005; 115:e331-7

12 Las tasas de maltrato infantil son más altas de lo sugerido por la mayoría de las estadísticas “oficiales”. Pero ¿es el maltrato infantil más común que otras afecciones de la infancia?

13 Comparación con otras afecciones de la infancia
Esta comparación se realizó con datos de los EE.UU., pero sirve para ilustrar que el maltrato infantil es más comun que muchos tipos de afecciones de la infancia. *Indica prevalencia. Las demás son tasas de incidencia.

14 Convención sobre los Derechos del Niño de la ONU (CDN)
Niño: menor de 18 años La CDN ha sido ratificada por casi todos los miembros de las Naciones Unidas. Pregunte a los participantes: “¿Qué estructuras normativas existen para proteger a los niños?”. Los participantes pueden responder con leyes locales o nacionales, creencias religiosas, etc. La Convención sobre los Derechos del Niño de la ONU se destaca sobre todo lo demás porque demuestra que casi todos los países del mundo admiten que un niño es un ser humano con los mismos derechos que cualquier otra persona. También define la niñez según la edad. Según la página web de UNICEF, 191 de los 193 países y territorios han ratificado la CDN.

15 Convención sobre los Derechos del Niño: Derechos fundamentales
Tienes derecho a crecer y desarrollarte física y espiritualmente en forma saludable y normal, y en condiciones de libertad y dignidad. Tienes derecho a cuidados especiales y protección, y a una buena alimentación, vivienda y servicios médicos. Tienes derecho a cuidados especiales si tienes algún impedimento. En esta diapositiva y en la siguiente se resumen algunos de los derechos más importantes incluidos en la CDN. La CDN comienza con la afirmación de que todos los niños tienen derechos. Pregunte a los participantes por qué creen que esta afirmación es importante. La responsabilidad de garantizar que los niños ejercen estos derechos no es solo de los padres y cuidadores, sino también de toda la comunidad, incluyendo al gobierno. Estos derechos se aplican más allá de la raza, religión, orientación política o lugar de nacimiento.

16 CDN Tienes derecho a recibir comprensión y amor, preferentemente por parte de tus padres y tu familia; si no es posible, de parte del gobierno. Tienes derecho a una educación gratuita, a divertirte, a desarrollarte, y a aprender a ser responsable y un miembro útil de la sociedad. Tienes derecho a ser protegido contra actos de crueldad o explotación Esto incluye cualquier trabajo que pueda perjudicar tu desarrollo físico y/o mental.

17 ¿Por qué es tan común el maltrato infantil?
Pregunte a los participantes: “¿Por qué es tan común el maltrato infantil?”. Siempre pensamos que los padres quieren a sus hijos, hablamos de cuánto nos importan los niños, y aún así vemos que el maltrato es muy común. ¿Por qué? Pida a los participantes que sugieran ideas y luego introduzca la serie de diapositivas que siguen.

18 Factores que contribuyen
al maltrato infantil Sociedad Comunidad Familia Padres Niño El modelo ecológico del desarrollo establece que existen varios factores que interactúan entre sí y contribuyen al maltrato infantil. Los factores comienzan con el niño y se van extendiendo hasta abarcar a toda la sociedad. Cada nivel puede interactuar con todos los otros niveles. Use esta teoría para comenzar un debate acerca de los factores de riesgo específicos de cada nivel. Profesionales Belsky, Psychological Bulletin. 1993; 114:413

19 Factores de riesgo en los niños
Edad: niños pequeños Género: - niñas: mayor riesgo de infanticidio, abuso sexual, negligencia educacional o nutricional - niños: mayor riesgo de abuso físico Características especiales: mellizos, niños con algún impedimento, bebés prematuros, embarazo no deseado Los factores que aumentan el riesgo de maltrato en el niño incluyen todos los aspectos que puedan hacer más difícil su cuidado, como la corta edad, algún tipo de impedimento o el llanto excesivo. El género también es un riesgo en determinados casos. Dé el siguiente ejemplo: Una pareja tiene un bebé de 6 meses que padece cada vez más cólicos. Llora sin parar toda la noche. Los padres no pueden consolarlo, pese a que le dan de comer, lo balancean y caminan con él en brazos. Se despierta muchas veces por la noche y ambos padres están agotados. El bebé se pone más irritable a medida que pasa el día y el peor momento es cuando el padre regresa de trabajar al caer la tarde. Pregunte a los participantes: “¿Qué creen que pueda suceder?”.

20 en los padres/cuidadores
Factores de riesgo en los padres/cuidadores Juventud Madre/Padre solo Embarazo no deseado Pocas destrezas para la crianza Abuso de sustancias Enfermedad física o mental Cualquier característica de alguno de los padres o cuidadores que pueda aumentar la tensión en sus vidas puede aumentar el riesgo de maltratar a sus niños. Algunos de estos factores derivan de la falta de conocimiento y experiencia en el trato con niños, y otros derivan de presiones externas. Los padres jóvenes y solos que cuentan con poca o ninguna ayuda constituyen un grupo que aparentemente tiene un alto nivel de tensión en sus vidas. Los padres con problemas de abuso de sustancias, enfermedades mentales, dificultades para relacionarse, o que tienen presiones laborales también están en riesgo de perder el control. Siguiendo con el ejemplo del bebé con cólicos, imaginen el efecto de su llanto constante y la dificultad general para consolarlo si el cuidador está ebrio o enojado con su cónyuge. Más adelante hablaremos de la prevención, pero tómese un minuto y pida a los participantes que “consideren qué podríamos hacer para ayudar a los padres y reducir la posibilidad de que maltraten al niño”.

21 Factores de riesgo en la familia
Vivienda en condiciones de hacinamiento Pobreza Aislamiento social Altos niveles de tensión Violencia familiar Los factores familiares que aumentan la tensión también pueden contribuir a que ocurra el maltrato. Vuelva a mencionar al bebé con cólicos. Ahora supongan que la familia vive en un edificio de apartamentos de bajo costo, donde todos los ruidos se escuchan en el apartamento de al lado. El bebé llora durante horas. Los vecinos se quejan al administrador del edificio, que le comunica a la familia que se tendrán que mudar si el bebé sigue llorando. Los padres discuten sobre cómo hacer que deje de llorar y eso despierta al bebé, que comienza a llorar otra vez. Un vecino golpea la puerta y grita que si no pueden controlar a su hijo, él se va a ocupar de hacer algo. Pregunte a los participantes: “Y ahora, ¿qué va a suceder?”.

22 Factores comunitarios/sociales
Ninguna ley de protección a la infancia, o leyes mal ejecutadas Poca valoración de los niños Aceptación social de la violencia (familiar, comunitaria o social; incluso la guerra) Normas culturales Desigualdad social, pobreza Tenga en cuenta que la poca valoración de los niños puede afectar a todos los niños o a grupos específicos (p. ej., minusválidos, minorías o niñas). Muchas sociedades consideran el castigo corporal como un derecho de los padres, y a veces como una obligación. “El que escatima la vara malcría a su hijo” es un pensamiento común. En algunos lugares, no se valora a los niños hasta que no son lo suficientemente grandes como para contribuir a la familia. Incluso otras culturas restringen las oportunidades de educación debido a la pobreza y a que no comprenden la necesidad y el valor de la educación. Por otra parte, hay culturas en las que el éxito se mide según el nivel de educación de los niños, y los padres justifican la disciplina severa como una herramienta para conseguir logros académicos. Son los grupos más débiles de la sociedad, como los ancianos, las mujeres, los enfermos y los niños, quienes se ven más perjudicados por la guerra, el delito y la violencia en general. Siguiendo con el ejemplo del bebé que llora, pregunte a los participantes: “¿Qué pasaría si el padre golpeara o sacudiera al bebé y eso no le importara a nadie?”.

23 Factores profesionales
No reconocer que el maltrato infantil es una realidad No identificar el maltrato ni ocuparse de él No ofrecer los servicios necesarios al niño y su familia No ayudar a prevenir el maltrato promoviendo la salud, el desarrollo y la seguridad ocupándose de los principales factores de riesgo

24 Impacto del maltrato en los niños
Todos los niños se ven afectados; lo que varía es en qué medida. Varios factores determinan el impacto: Naturaleza del maltrato Personalidad del niño Factores de protección Las consecuencias pueden ser: Físicas Psicológicas De comportamiento Sociales En esta sección trataremos el tema del impacto del maltrato en los niños. En esta diapositiva se destaca la idea de que todos los niños se ven afectados por el maltrato. Sin embargo, se hace la salvedad de que el nivel del impacto depende del tipo y la intensidad del abuso, y de la presencia de factores de protección. Pregunte a los participantes: “¿Podrían dar algunos ejemplos de estas consecuencias?”.

25 Consecuencias físicas
Lesiones (fracturas, quemaduras, lesiones en órganos internos, heridas, lesiones en la cabeza) Desarrollo cerebral deficiente Discapacidad a corto o largo plazo Muerte Algunas consecuencias, como las asociadas con el maltrato físico, son más evidentes. Es fácil de identificar un hueso roto, un corte y otras lesiones físicas. Los efectos a largo plazo, como el desarrollo cerebral deficiente debido a una lesión en la cabeza, pueden resultar menos evidentes al principio, pero traen problemas de por vida para el niño que fue lastimado.

26 Probabilidad de desarrollar cardiopatía isquémica según el número de experiencias adversas en la niñez (ACE) En esta diapositiva se muestra específicamente la manera en que los puntajes en el estudio ACE sobre las experiencias adversas en la niñez influyen en la probabilidad de desarrollar cardiopatía isquémica en la adultez. Los autores controlaron los factores de riesgo médico y psicológico, ya que también pueden contribuir al desarrollo de cardiopatía isquémica.

27 Consecuencias psicológicas
Son comunes. Pueden incluir: Problemas inmediatos de aislamiento, miedo y desconfianza Problemas permanentes de depresión, baja autoestima y dificultades para relacionarse Desarrollo cognitivo deficiente El maltrato puede tener consecuencias psicológicas a corto y largo plazo en los niños. En esta diapositiva se dan algunos ejemplos. En las diapositivas que siguen se dan más detalles.

28 Efectos emocionales a corto plazo
Bebés/Niños pequeños Alteración del sueño Irritabilidad Ansiedad por separación Regresión en el lenguaje y en el control de esfínteres Niños en edad escolar Dificultad para controlar las emociones Problemas para llevarse bien con sus pares; hostilidad Dificultad para concentrarse Los efectos emocionales a inmediato o corto plazo varían según la edad del niño. Pida a los participantes que imaginen algunas maneras en que los bebés o niños pequeños maltratados pueden expresar su miedo o su dolor. Pida a los participantes que imaginen cómo se comportaría un niño en edad escolar si aprende lo que observa de los adultos en un hogar abusivo, o cómo podría estudiar si está concentrado en cómo evitar el abuso en su hogar en vez de pensar en la lección de la escuela.

29 Efectos emocionales a corto plazo
Adolescentes Ansiedad Agresividad Comportamiento de riesgo (escaparse, consumo de drogas, sexo) Participación en episodios de violencia familiar Depresión Fracaso escolar Los adolescentes maltratados pueden responder con comportamientos de internalización (p. ej., depresión o aislamiento) o de externalización (p. ej., agresión, promiscuidad sexual, consumo de drogas).

30 Riesgo de suicidio según el puntaje del ACE
El maltrato infantil puede tener consecuencias a largo plazo en la salud mental. Estos datos también son del estudio ACE. En ese estudio, los adultos con 4 o más experiencias adversas en la niñez eran 12 veces más propensos a cometer suicidio que los adultos con ninguna experiencia adversa en la niñez.

31 Consecuencias de comportamiento
Mayor índice de delincuencia, consumo de drogas y actos delictivos violentos Abuso intergeneracional. Se estima que 1/3 de los niños maltratados abusará de sus propios hijos. Las consecuencias de comportamiento incluyen la delincuencia, el abuso de sustancias y los actos delictivos violentos. El maltrato intergeneracional es un resultado de esto. Es más probable que las personas que sufrieron maltrato cuando eran niños maltraten a sus propios hijos de una manera similar que quienes nunca lo padecieron. Sin embargo, cabe destacar que la mayoría de los niños abusados no abusará de sus propios hijos.

32 Costo del abuso US$ 104 mil millones por año
También hay consecuencias financieras para nuestra sociedad, si bien es difícil de calcular los costos exactos. Prevent Child Abuse America, un organismo no gubernamental, analizó los costos y estimó los costos directos e indirectos. Los costos en dólares estimados fueron los siguientes: $24 mil millones por servicios directos (por ejemplo, manutención del sistema de bienestar infantil; los servicios judiciales, policiales, de salud mental y de atención médica que se necesitan para responder al maltrato infantil y brindar tratamiento a las víctimas) $68 mil millones en costos indirectos (por ejemplo, mayor actividad delictiva juvenil y adulta, enfermedad mental, abuso de sustancias y otro tipo de violencia familiar, pérdida de la productividad debido al desempleo o subempleo, educación especial) Aún no se ha estudiado la relación entre el costo y la efectividad de muchos programas de prevención del abuso infantil. Sin embargo, algunos, como el programa de visitas domiciliarias Nurse Family Partnership, han resultado rentables. US$ 104 mil millones por año Prevent Child Abuse America, 2008

33 ¿Podemos darnos el lujo de NO suministrar fondos para la prevención?

34 Cómo identificar al niño maltratado
En esta sección vamos a comentar cómo identificar a los niños que han sido maltratados, incluso aquellos que han sido víctima de determinados tipos de maltrato. Vamos a definir cada tipo de maltrato antes de comentar la manera de identificarlo.

35 Tipos de maltrato infantil
Abuso físico Negligencia Abuso sexual Abuso o negligencia emocional Trabajo Tráfico Otros Esta lista incluye los tipos de maltrato que se discuten y tratan más a menudo. Pregunte a los participantes si conocen algún ejemplo de maltrato específico de su país que no esté incluido en la lista.

36 Abuso físico El uso de la fuerza en contra de un niño, que cause daño a la salud, el desarrollo o la dignidad del niño, o ponga en peligro su supervivencia. Esta definición de abuso físico fue tomada de Preventing Child Maltreatment (OMS e ISPCAN, 2006). Pida a los participantes que den ejemplos de maneras en que los niños pueden ser abusados físicamente. Algunos ejemplos son: golpear, patear, sacudir, morder, estrangular, sumergir en agua hirviendo, quemar, envenenar y asfixiar. El documento original define el abuso físico como “el uso intencional de la fuerza…”. Pida a los participantes que definan la palabra “intención”. Pregúnteles si creen que el abuso físico es “intencional”. Recuerde a los participantes que la mayoría de los episodios de abuso físico ocurren en el contexto del castigo. Modificado de ISPCAN y OMS, en “Preventing Child Maltreatment” 2006.

37 Indicadores de abuso físico
Lesión inconsistente con el relato o la evolución del niño Forma de las lesiones (por ejemplo, una mano o quemaduras de cigarrillo) Múltiples lesiones en diferentes etapas de curación Antecedentes familiares de abuso Informe del niño Existen ciertas “señales de alarma” comunes que deberían levantar sospechas de maltrato. Es muy importante hacer hincapié en que, si bien estos indicios levantan sospecha, no constituyen una prueba de que haya existido maltrato. Siempre es preciso evaluar estas situaciones detenida y minuciosamente. La evaluación debe estar a cargo de trabajadores sociales, policías y trabajadores de la salud capacitados y con experiencia en el tema. Es común que los niños se lastimen, pero hay algunos indicios que sugieren que las lesiones pueden ser consecuencia del maltrato. Estos indicios incluyen explicaciones que involucran actividades que el niño no puede realizar aún, lesiones repetidas, moretones y otras marcas con forma reconocible que sugieren el uso de un objeto en particular. Tampoco podemos olvidarnos del informe del niño. Desafortunadamente, a veces se lo descarta o no se cree en los dichos. Aunque no se trata de un indicio directo, los antecedentes de violencia intrafamiliar también aumentan la posibilidad de abuso físico. Es importante enfatizar que se trata simplemente de indicios, y que no se los puede considerar evidencia de que existió abuso. Deben generar preocupación y conducir a una posterior investigación.

38 Abuso físico Algunos signos físicos: Moretones • Cortes
Fracturas • Verdugones Quemaduras • Traumatismo abdominal Traumatismo craneal abusivo (incluye lesiones cerebrales y/o craneales intencionales) El abuso físico se presenta de diversas maneras en los niños. Los tipos de lesiones más comunes que se ven son moretones, fracturas y quemaduras. Algunos de los tipos de lesiones más graves son el resultado de traumatismos en la cabeza o el abdomen. Los golpes directos, como un puñetazo o una patada, pueden causar un daño importante, según la fuerza del golpe y la parte del cuerpo afectada. Por ejemplo, una cachetada deja un moretón notorio, mientras que sacudir a un bebé puede causar una lesión grave al cerebro pero no deja marcas visibles.

39 Caso 1 Bebé de 3 meses Moretones en la cara y los brazos
Madre: “Vi los moretones cuando la fui a amamantar esta mañana. No los tenía cuando la acosté anoche. ¡Debe haberse caído de la cuna!”.

40 Bebé de 3 meses con moretones
Caso 1 Bebé de 3 meses con moretones Fuente: AAP Pregunte a los participantes qué piensan acerca de esta historia y los resultados del examen. Puede guiarlos preguntándoles qué cosas puede hacer un bebé de 3 meses desde el punto de vista evolutivo. Este es un típico ejemplo de una historia que no es creíble. Un bebé de 3 meses no se desplaza y no se puede parar; muchos bebés de 3 meses ni siquiera pueden rodar, aunque algunos se mueven un poco de lado a lado. Es imposible que esta bebé se provocara los moretones por sí sola. La apariencia lineal de los moretones también indican una causa externa: varias líneas que pueden haberse producido por una cachetada o un golpe con un objeto. Algunas afecciones relativamente poco comunes pueden causar moretones espontáneos. Sin embargo, sería algo extraño que se produjeran moretones espontáneos con un patrón lineal. Si hay alguna duda, pueden hacerse análisis de sangre para descartar trastornos hemorrágicos. PUNTOS CLAVE: 1) Los moretones en un niño que no se desplaza siempre generan sospechas de abuso. Los niños que no jalan para pararse y caminar entre objetos no deberían tener moretones. 2) Los aspectos principales para determinar la posibilidad de abuso son la edad y el nivel evolutivo del niño, y la historia de la lesión.

41 Caso 2 Niño de 11 años Incómodo en la silla de la escuela
Le dice a la maestra: “Mi papá me golpeó. Fui grosero con él”. Le muestra la espalda a la maestra.

42 Niño de 11 años con moretones
Caso 2 Niño de 11 años con moretones Fuente: AAP El segundo caso muestra un ejemplo mucho más gráfico de una golpiza. En este caso, los moretones son el resultado de un castigo por faltarle el respeto al padre, pero el alcance del castigo es extremo. Pregunte a los participantes sobre el uso de esta forma de disciplina. ¿Están de acuerdo con las cachetadas, los golpes y los azotes como formas de castigo? De ser así, ¿cuándo el castigo pasa a ser abuso? Todavía no responda esta pregunta porque volveremos al tema más adelante.

43 Caso 3 Una abuela observa que su nieto de 2 meses llora mucho y no se lo puede consolar. Dice: “No mueve el brazo izquierdo y cuando trato de moverlo, llora más fuerte”. Trae al bebé para que lo revisen. Esto es lo que muestra la radiografía:

44 Bebé de 2 meses que no mueve el brazo
Caso 3 Bebé de 2 meses que no mueve el brazo Mencione a los participantes que en este caso no se da una explicación de la lesión (brazo roto). De hecho, aparentemente la madre no había observado nada raro. Solo cuando la abuela fue de visita y vio que el bebé lloraba mucho, no lo podía consolar y no movía el brazo, se generó una preocupación. La abuela también observó que el bebé se ponía peor cuando lo levantaba para abrazarlo, y se tranquilizaba cuando lo dejaba en la cuna, donde él mantenía el brazo al costado del cuerpo. Cuando se lo examinó en el hospital, se descubrió una fractura en el antebrazo. Vuelva a mencionar los puntos clave para distinguir el abuso infantil de las lesiones accidentales: La edad y el estado evolutivo del niño: ¿tiene las destrezas necesarias para provocar la lesión? La historia de la lesión: ¿es una historia creíble?

45 Caso 4 Una joven madre soltera se queja de que su hijo de 3 meses es “un niño difícil”: está siempre fastidioso, llora, no tiene hambre y está irritable. Una semana después, el niño llega al hospital inconciente y con dificultades para respirar.

46 Caso 4 Bebé de 3 meses con llanto excesivo Fuente: AAP
Pregunte a los participantes si tienen alguna sugerencia acerca de lo que pudo haber pasado. El llanto del bebé puede ser muy estresante para los padres, lo cual aumenta el riesgo de maltrato. Un llanto excesivo puede provocar fatiga en el cuidador y una sensación de frustración, ira y/o incompetencia cuando los esfuerzos por calmar al bebé resultan infructuosos. El cuidador puede dirigir su ira y frustración hacia el bebé y cometer actos abusivos como sacudirlo y/o arrojarlo en la cuna. El bebé tiene un hematoma subdural (sangrado en el espacio que hay entre el cerebro y el cráneo, foto de arriba, a la derecha), costillas fracturadas (foto de abajo, a la derecha) y hemorragias retinianas extensivas (sangrado en la parte posterior del ojo, foto de abajo, a la izquierda); estos son signos típicos de traumatismo craneal abusivo, o el Síndrome del bebé sacudido. Este conjunto de signos aparecen cuando se sacude al bebé violentamente mientras se lo sostiene con fuerza de la caja torácica. El resultado es lesiones en el cerebro y los ojos, y fractura de costillas. También puede haber lesiones en los extremos de los huesos de los brazos y las piernas (fracturas metafisarias) debido al movimiento de las extremidades durante el sacudón. La gravedad de los síntomas está directamente relacionada con la fuerza usada. En general, al principio suele haber una cantidad de episodios de sacudidas leves con síntomas menos graves, como irritabilidad, falta de apetito, letargo y llanto excesivo. Esto puede llevar a nuevos episodios de sacudidas. Entre el 20 y 30% de los bebés lesionados de esta manera mueren, y muchos de los que sobreviven tienen secuelas de por vida.

47 Caso 5 Una niña de 22 meses llega al hospital con quemaduras en las nalgas. La madre dice: “Entró en la tina caliente cuando yo no estaba en el baño”. Otro tipo común de maltrato es la quemadura por inmersión en agua caliente. El factor desencadenante más común es el control de esfínteres. Una niña se hace caca y ensucia la ropa, entonces, como castigo, la meten en una tina con agua muy caliente, lo que le provoca una quemadura por escaldadura. El agua caliente de un calentador de agua eléctrico supera los 160 ºF y puede causar quemaduras de 3.º grado en menos de un segundo. En este caso, deben haber metido a la niña en el agua. Si hubiera entrado al agua caliente por sus medios, sus pies se habrían visto afectados también, pero eso no ocurrió. Las quemaduras son una forma de maltrato. En el caso presentado, la niña de 22 meses tiene una quemadura por escaldadura pero la historia dada no tiene sentido. Pregunte a los participantes por qué. Debe tener en cuenta cómo una niña de esa edad puede entrar y salir sola de una tina. No hay manera de que haya entrado a la tina por sí misma sin poner primero los pies o las manos en el agua. Aunque hubiera sido posible, no podría haber salido del agua sin colocar los pies en el agua. La única manera de quemarse las nalgas por escaldadura es que un adulto la haya colocado en el agua caliente y luego la retiró. Este tipo de maltrato suele ocurrir cuando un niño que está intentando dejar los pañales se hace caca encima. Como castigo, lo colocan en una tina con agua muy caliente. El mensaje en este caso es que la lesión no encaja en la historia y debe ser evaluado por alguien con experiencia en evaluar el maltrato infantil.

48 Quemadura por inmersión
Características Marca del nivel del agua Preservación de los pliegues de los flexores En esta diapositiva se muestra cómo una quemadura por inmersión adquiere su apariencia clásica. Sumergir a un niño en una tina con agua caliente deja la marca del nivel del agua. Según cuán profunda sea el agua, las rodillas pueden estar quemadas o no. En las zonas donde la piel toca la piel, como en los pliegues de los músculos flexores, hay menos contacto con el agua caliente y, por lo tanto, esa piel no se quema. La piel de las nalgas que entra en contacto con el fondo de la tina también queda protegida. Efecto rosquilla: Piel en contacto con el fondo de la tina Fuente: Stratman. Arch Dermatol. 2002; 138:

49 Efecto del espesor de la piel en el tiempo que tarda en producirse una quemadura de 3.º grado Adulto 2,5 mm Niño 0,56 mm En esta gráfica se muestra la diferencia en el tiempo que se necesita para que se produzca una quemadura de 3.º grado en un niño y en un adulto. Observe que a 127º Fahrenheit, es necesario un minuto completo para que se produzca una quemadura de 3.º grado. A 130º, deberán pasar 35 segundos para que se produzca una quemadura de 3.º grado en un adulto, pero solo 10 segundos en el caso de un niño. Por lo tanto, sumergir a un niño en agua caliente puede provocar quemaduras graves muy rápidamente. Es por este motivo que en los Estados Unidos se recomienda ajustar la temperatura de los calentadores de agua a menos de 120º F. Datos de National Burn Victim Foundation (Fundación Nacional del Quemado)

50 Castigo corporal o abuso físico

51 Disciplina física o “castigo corporal”
Controvertido y arraigado: “El que escatima la vara malcría a su hijo”. Generalizado: “un derecho de los padres” Preguntas: ¿Es efectivo? ¿Es una forma de abuso? ¿Cuáles son los resultados posibles? ¿Qué formas de disciplina son preferibles? A lo largo de la historia, el uso del castigo corporal ha sido algo común en muchas sociedades. También es controvertido. Varios países han prohibido todas las formas de castigo corporal, mientras que otros alientan su uso por razones culturales y religiosas. Pida la opinión de los participantes. Muchas personas creen que las nalgadas son una forma efectiva de disciplina. Otras dicen que no existe la evidencia adecuada para demostrar su efectividad. Varios estudios han demostrado que, a largo plazo, tiene efectos negativos en la salud mental. Pregunte a los participantes: “¿Cuándo el castigo cruza la línea y pasa a ser maltrato?” y “¿Creen que el ejemplo anterior del niño que fue azotado porque le faltó el respeto al padre se trata de un castigo o de abuso?”. La mayoría de las personas va a coincidir en que las lesiones del niño eran abusivas.

52 Definición de negligencia OMS (1999)
Desatención u omisión del cuidador de proporcionar al niño salud, educación, desarrollo emocional, nutrición, vivienda y condiciones de vida seguras Dentro del contexto de recursos razonablemente disponibles para la familia o los cuidadores Y causa, o tiene una alta probabilidad de causar, daño a la salud del niño y/o a su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social. Incluye la omisión de supervisar adecuadamente al niño y de protegerlo de todo daño. La negligencia es una forma de maltrato infantil que no es fácil de identificar. La definición de la diapositiva fue redactada por la Organización Mundial de la Salud (1999). Hace hincapié en la obligación de proporcionar a los niños los aspectos imprescindibles de la salud, la educación, el desarrollo emocional, la nutrición, la vivienda y las condiciones de vida seguras a los que tienen derecho. En general, pero no siempre, la negligencia no es intencional sino el resultado de la falta de recursos. El objetivo debe ser brindar asistencia a las familias más que culparlas.

53 Definición de negligencia centrada en los niños
La negligencia ocurre cuando no se satisfacen las necesidades básicas de un niño, lo cual genera un daño real o potential. Las necesidades básicas incluyen: Alimentación Vestimenta Supervisión Protección Atención médica - Educación Amor y atención - Vivienda En vez de culpar al cuidador por lo que no hace, muchos expertos prefieren usar una definición centrada en los niños, como se ve en la diapositiva. Repase la definición y después pida a los participantes que propongan una lista de necesidades básicas. A veces toda la responsabilidad recae en una sola persona (o en una pareja de padres). Sin embargo, la situación suele ser más complicada y la responsabilidad de garantizar las necesidades básicas para los niños depende de varias personas, incluso de profesionales de la salud, las escuelas y el gobierno. Para reafirmar este punto, pida a los participantes que piensen en situaciones en las que la negligencia sea responsabilidad de varios individuos y/o organismos/instituciones. Algunos ejemplos posibles: Una familia que vive de la agricultura de subsistencia no puede ofrecer una alimentación adecuada a sus hijos debido a una gran sequía. Un niño que vive en un vecindario violento e invadido por las drogas, pero los padres no pueden afrontar el costo de mudarse a otro lugar. Un niño que no puede acceder al agua potable porque una fábrica que echa los desperdicios químicos al río local contaminó el suministro de agua local. Un niño con severos problemas de asma cuyo doctor desconoce las recomendaciones de tratamiento actuales y no prescribe los medicamentos preventivos.

54 Caso 6 Niño de 10 años con diabetes
Llegó a la sala de emergencias deshidratado y letárgico. Hace dos días que no recibe insulina. La madre explica: “Se nos terminó”. Un niño diabético de 10 años es atendido en la sala de emergencias de un hospital por un cuadro de letargo y deshidratación. El nivel de azúcar en sangre es considerablemente elevado. Su madre dice que hace dos días se les terminó la insulina. La pregunta aquí es por qué se les acabó la insulina. Pida a los participantes que consideren las razones posibles por las cuales la familia no obtuvo más medicación. En este caso, la familia era pobre y no tenía dinero para comprar la insulina. Pregunte a los participantes qué harían ahora. Algunos pueden pensar que los padres son los responsables. Un enfoque más efectivo es observar la situación financiera de la familia y trabajar con ellos con un enfoque positivo y de comprensión para pensar en una manera de conseguir la insulina para este niño sin afectar negativamente al resto de la familia.

55 Caso 7 Una niña de 9 años es atendida por diversas lesiones en un período de 6 meses: lesión leve en la cabeza por caerse de un árbol corte importante en el antebrazo por pasar por una ventana con el vidrio roto quemaduras en las manos por tocar grasa caliente Una niña es atendida en el hospital en 3 ocasiones diferentes con lesiones importantes. Analizadas de manera individual, las lesiones no son fuera de lo común. Todos estos tipos de lesiones son bastante comunes. Lo que no es común es el número de lesiones que ha tenido. La primera preocupación fue que la niña fuera maltratada físicamente, pero resultó que la niña de nueve años cuidaba de sus hermanos menores mientras su madre, soltera, trabajaba. Todas las lesiones estaban relacionadas con este hecho. La caída del árbol y el corte en el brazo sucedieron cuando olvidó las llaves de la casa e intentó entrar por una ventana del primer piso. La quemadura ocurrió mientras cocinaba para ella y sus hermanos. Para llegar a fin de mes, la madre tenía dos trabajos y no podía pagar una niñera. Pregunte a los participantes qué harían ahora. Esto se trata de negligencia, pero debida a la falta de recursos. Una solución en este caso podría ser conseguir una guardería gratuita fuera del horario escolar para los niños.

56 Caso 8 Una enfermera de salud pública observó que una niña de 10 meses está muy delgada Su peso está por debajo del percentil 5; su altura está en el percentil 10. La madre describe una dieta adecuada y la niña se alimenta bien delante de la enfermera. Un mes después, sigue con el mismo peso y está muy irritable. La niña ingresa al hospital y los resultados de las investigaciones de enfermedades son negativos. Se alimenta bien, aumenta de peso y está más activa. A veces identificamos casos de negligencia intencional. En este caso, una niña de 10 meses estaba subalimentada a propósito. En una visita domiciliaria, una enfermera de salud pública encontró a la niña delgada. La madre no expresó ninguna preocupación. Cuando la enfermera realizó la visita de seguimiento, la niña estaba más delgada y enfermiza. Cuando la ingresaron al hospital para investigar qué sucedía, la niña mejoró con una dieta normal y todas las investigaciones de enfermedades arrojaron resultados negativos. Más adelante, la madre admitió que no la estaba alimentando, pero no explicó por qué. Puede preguntar a los participantes: “¿Qué piensan que va a ocurrir ahora?”. La prioridad debe ser la seguridad de la niña, pero también es importante determinar por qué ocurrió esto. ¿La madre tiene problemas mentales? ¿La familia necesita asistencia? No sabemos nada sobre el resto de la familia. ¿Hay un esposo? ¿Hay más niños? Lo ideal sería que esta situación fuera evaluada por un equipo multidisciplinario.

57 Abuso sexual infantil Involucrar a un niño o una niña en una actividad sexual: que no comprende por completo, sobre la cual es incapaz de dar un consentimiento informado, para la cual no está preparado/a, y que viola las leyes o tabúes sociales. Los niños pueden ser explotados sexualmente por un adulto u otro niño quien, en virtud de la edad o desarrollo, está en una posición de responsabilidad, poder o confianza (Fuente: ISPCAN y OMS, en “Preventing Child Maltreatment”, 2006) Esta definición de maltrato sexual infantil también está tomada de Preventing Child Maltreatment (OMS e ISPCAN, 2006). Redactada de manera simple, dice que la participación de un niño en cualquier tipo de actividad sexual a instancias de un adulto u otro niño que está en una posición de confianza o poder es maltrato. Esta forma de maltrato suele ser muy difícil de identificar y de probar. Pregunte a los participantes si el maltrato sexual es un problema en su comunidad. En algunas comunidades, el maltrato sexual, ya sea que involucre a niños o adultos, es tan tabú que no se acepta como algo que suceda dentro de la comunidad.

58 Abuso sexual infantil Suele ser una agresión “oculta”.
Incluye toda forma de actividad sexual, no solo el acto sexual y otros tipos de contacto físico. Incluye la prostitución infantil y la exposición a material pornográfico. El maltrato sexual no se trata solamente de los actos físicos; también incluye la exposición a la pornografía y la prostitución infantil. Hay que destacar que los niños suelen ser reacios a revelar el maltrato sexual y, cuando lo hacen, en general no les creen. Diversos estudios indican que a menudo un niño debe contar el episodio a varios adultos antes de que alguien lo escuche. Incluso cuando le creen, por lo general no hay signos físicos que prueben que hubo un contacto sexual. Es su palabra contra la de un adulto. El niño puede pensar que hizo algo malo y por ese motivo se resiste a revelarlo.

59 Caso 9 Una mamá trajo a la enfermería a su bebé de 6 meses porque encontró sangre en el pañal. A la niña se la ve feliz y saludable, y luego de examinarla no se hallan signos médicos aparentes. La madre dice que solo ella y su hermana de 17 años cuidan de la bebé. Anoche su hermana estuvo cuidando a la bebé. Debido a su trabajo, el padre se va de viaje por 2 semanas y luego regresa al hogar por 2 semanas. Va a volver en 4 días. La madre se queda en la casa de sus padres cuando su marido está de viaje. Los únicos cuidadores de la bebé son los abuelos maternos y la hermana de la madre. Pregunte a los participantes si pueden sugerir algunas causas por las que puede haber sangre en el pañal. Encontrar sangre en el pañal no es algo muy extraño. La causa más común es fisura anal, que es un pequeño desgarro superficial en la piel que rodea el ano. En general está asociada a la constipación y no presenta ningún daño real y se cura rápidamente. Algunos alimentos como la remolacha y medicamentos como Rifampin pueden dar una coloración rojiza a la orina o las deposiciones, que puede confundirse con sangre. También hay varias afecciones que provocan que la sangre pase a la orina o las deposiciones y por eso aparece sangre en el pañal. Todo esto puede descartarse rápidamente con un examen médico y análisis básicos. Las lesiones en la vagina, el pene, el ano y el perineo pueden ser el resultado de algún tipo de traumatismo. Este traumatismo puede no tener origen sexual ni haber sido causado deliberadamente, como sucede con las lesiones por posición a horcajadas. También pueden ser consecuencia de una agresión sexual. Alrededor del 95% de las niñas prepúberes que han sido abusadas sexualmente tienen resultados normales en los exámenes. Esto se debe a lo siguiente: El abuso no siempre implica la penetración del himen. La revelación suele producirse después de días, semanas, meses e incluso años. Los tejidos genitales sanan rápidamente y las lesiones pueden haber desaparecido para cuando el niño revela la situación y se le realice un examen. En caso de que haya penetración, el nivel de signos anormales será una función del tipo de penetración, la frecuencia de la penetración y el tiempo transcurrido desde el incidente. Es muy importante no sobrediagnosticar agresión sexual sin que el niño la revele, a menos que haya lesiones o signos específicos que no pueden explicarse por ninguna otra razón. El embarazo y las enfermedades de transmisión sexual son indicadores irrefutables de actividad sexual, pero pueden no ser la consecuencia de una agresión si una adolescente ha tenido relaciones sexuales consentidas con un joven de su misma edad. En este caso, la bebé quedó al cuidado de la tía y su novio la noche anterior. Una exploración de la zona genital reveló una pequeña lesión superficial en el himen en la posición del 9 en el reloj y rasguños en los labios vaginales. Se derivó el caso a un equipo multidisciplinario de protección a la infancia, que realizó una investigación. Cuando se interrogó al joven, admitió haber introducido su dedo en la vagina de la bebé para ver cómo era.

60 Caso 10 Una niña de 7 años le cuenta a su mamá que un niño le tocó sus “partes íntimas”. Esta nena de 7 años le cuenta a su mamá que un niño le tocó sus “partes íntimas”. Aquí hay varias cuestiones. Pregunte a los participantes qué otra información se necesita. Es importante definir exactamente qué está diciendo la niña. ¿Está hablando de la vagina, sus pechos u otra parte del cuerpo? ¿A qué se refiere con “tocar”? ¿Quién es el niño? ¿Cuántos años tiene? ¿En qué contexto sucedió? ¿Fue un contacto inocente mientras jugaban o realmente podría tratarse de una agresión sexual? Debemos recordar que es normal que los niños sientan curiosidad por las diferencias físicas entre varones y mujeres. Esto no tiene ningún componente sexual ni sensual. Pero si existe algún indicio de maltrato, es necesario realizar una evaluación. Si el niño efectivamente abusó sexualmente de ella, debemos pensar en dónde aprendió esa conducta. ¿Lo maltrataron de la misma manera?

61 Caso 11 Una niña de 13 años le cuenta a su amiga que su tío se mete en la cama con ella y le hace hacer “cosas”. En este caso, la niña revela información muy preocupante, que requiere una evaluación e investigación por parte de los trabajadores del servicio de protección a la infancia y la policía. En general, los niños no inventan este tipo de historias. Sin embargo, es muy importante no llegar a la conclusión de que el tío u otra persona pueden haber cometido una agresión sexual. Es necesario que los investigadores capacitados realicen una evaluación detallada de toda la información. Esta situación es ideal para que la evaluación esté a cargo de un equipo multidisciplinario.

62 Caso 12 Un niño de 9 años no quiere ir a la escuela porque uno de los maestros lo obliga a “besarle el pajarito”. Esta es otra afirmación muy preocupante que requiere una evaluación. El punto de esta diapositiva es dejar en claro que los niños pueden ser víctimas de una agresión sexual, al igual que las niñas.

63 Abuso emocional Incluye: Culpar - Denigrar Atemorizar - Amenazar
Despreciar - Ridiculizar Discriminar - Rechazar Es muy probable que estos actos causen daño a la salud psicológica o mental del niño. También pueden afectar el desarrollo físico, mental, espritual, moral o social del niño. (Fuente: ISPCAN y OMS, Preventing Child Maltreatment, 2006) Esta definición de maltrato emocional pertenece a Preventing Child Maltreatment (OMS e ISPCAN, 2006). El maltrato emocional ocurre cuando el niño es privado del entorno de contención apropiado para su desarrollo. A menudo, no se toma en serio el maltrato emocional, e incluso ni se lo considera una forma de maltrato. Sin embargo, puede tener efectos devastadores en el niño, dañando de por vida su autoestima y desarrollo personal. El abuso emocional incluye una variedad de conductas que transmiten que el niño no vale nada, es inútil, no es querido, corre peligro o solo se lo valora cuando satisface las necesidades de alguien. Algunos ejemplos de abuso emocional son: despreciar, atemorizar, aislar, corromper/explotar y negar cualquier tipo de respuesta emocional.

64 Condiciones que pueden confundirse con abuso
Es importante tener en cuenta que la mayoría de las lesiones son el resultado de hechos inocentes. Los problemas de conducta pueden ocurrir por muchas razones; ninguna es específica del abuso. Si bien es importante considerar la posibilidad de un episodio de maltrato, NO hay que sacar conclusiones precipitadas. Es importante enfatizar que la mayoría de las lesiones en la niñez tienen explicaciones razonables y no son consecuencia del maltrato. Muchos signos inocentes pueden confundirse con lesiones abusivas. Es necesario evaluar en detalle cualquier situación sospechosa antes de llegar a la conclusión de que ocurrió un episodio de abuso. Las diapositivas que siguen son ejemplos de situaciones en las que se sospechó un posible abuso pero luego se comprobó que se trataba de otra cosa.

65 ¿Qué provocó esto? En un principio se pensó que estas lesiones habían sido provocadas por quemaduras intencionales de cigarrillo. Pero en realidad se trataba de impétigo, una infección superficial de la piel. Fotografía del programa de AAP The Visual Diagnosis of Child Physical Abuse.

66 Esta es una hemorragia subconjuntival
Esta es una hemorragia subconjuntival. Si bien no tiene un buen aspecto, no es más que un moretón en la esclerótica, la parte blanca del ojo. No afecta la visión. Las causas más comunes son los ataques de tos, como en el caso de la tos ferina, o simplemente una partícula de polvo que entra en el ojo. Suele aparecer espontáneamente sin causa aparente. Sin embargo, también puede ser provocado por un traumatismo, ya sea abusivo o accidental. Es muy importante obtener una buena historia para determinar la causa. Fotografía del programa de AAP The Visual Diagnosis of Child Physical Abuse.

67 Al principio se creyó que las marcas azul grisáceas en la pierna de este niño eran moretones. Pero en realidad se trata de una pigmentación normal que el niño ha tenido toda la vida. Normalmente se las llama manchas mongólicas y son comunes entre los bebés de ascendencia africana o hispana. Este tipo de pigmentación puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque en general se observan en la parte inferior de la espalda. No es sencillo distinguir entre un área con pigmentación natural y un moretón. A diferencia de los moretones, las manchas mongólicas no se inflaman ni duelen. Si esperamos uno o dos días, el moretón comenzará a cambiar de color y luego desaparecerá. Por el contrario, las manchas mongólicas tardan meses o años en desaparecer. Fotografía del programa de AAP The Visual Diagnosis of Child Physical Abuse. Manchas mongólicas

68 Las marcas que se ven aquí se deben a una forma de medicina tradicional oriental que consiste en el raspado de la piel. Fotografía del programa de AAP The Visual Diagnosis of Child Physical Abuse.

69 Evaluación de la posibilidad de maltrato infantil: Funciones
Dos grupos principales: protección a la infancia (servicios sociales y juzgado civil/de familia) justicia penal (policía y juzgado penal) Protección a la infancia: garantizar la seguridad del niño, fortalecer a la familia Justicia penal: Identificar a quienes cometen delitos y hacerlos responsables La evaluación multidisciplinaria es ideal. En la mayoría de las jurisdicciones, se considera que el maltrato infantil es un delito. Pida a los participantes que cuenten qué organismos de su región están involucrados en la evaluación del maltrato infantil. En general, los servicios de protección a la infancia y el sistema de justicia penal tienen la obligación legal de involucrarse. Esto es así en los casos de abuso sexual, abuso físico grave y negligencia grave. Sin embargo, cada uno de estos organismos tiene un enfoque completamente diferente. El sistema de protección a la infancia vela por el bienestar de los niños y garantiza la seguridad y atención del niño y su familia. El objetivo primordial del sistema de justicia penal es identificar el delito y hacer responsable a quien lo haya cometido. En muchas jurisdicciones también existen los Juzgados de Familia, que actúan en temas como tenencia y derechos de visita, tutela, separación conyugal y divorcio. Cumplen una función importante en la protección de los derechos del niño y en dictaminar que se provean los servicios necesarios.

70 Posibles problemas cuando se hacen evaluaciones por separado
Investigaciones paralelas No hay coordinación; se comparte poca información Múltiples entrevistas Posible contaminación del relato y la evidencia Posibilidad de conclusiones contradictorias Mayor desconfianza y estrés para todos los involucrados En esta diapositiva se mencionan algunos problemas que pueden surgir cuando la policía y los organismos de protección a la infancia no trabajan en conjunto. Como las obligaciones de ambos parecen ser tan diferentes, existe la posibilidad de que surjan conflictos respecto de cómo investigar y manejar el caso. A menos que se trate de un proceso de evaluación dentro de un marco de colaboración interdisciplinaria, no se compartirá la información, las decisiones se tomarán por separado y probablemente se repetirán las entrevistas con el niño. Esto también puede llevar a que el cuidador se sienta frustrado y no coopere.

71 ¿Cómo es el enfoque de un equipo de evaluación multidisciplinario?
Capacitarse y trabajar juntos Comprender las funciones y fortalezas de cada uno Establecer protocolos en común para recibir las denuncias, compartir información, hacer entrevistas y tomar decisiones Pregunte a los participantes: “¿Qué creen que se necesita para que los profesionales de diferentes organismos trabajen mejor juntos?”. Un equipo multidisciplinario bien estructurado supera la mayoría de las confusiones y los conflictos. Establecen protocolos simples donde consta cómo deben proceder cuando se recibe una denuncia. La información se comparte abiertamente, la investigación y las entrevistas están coordinadas, y analizan la información juntos y deciden qué hacer. El equipo puede estar integrado solamente por trabajadores sociales y policías, pero también puede haber representantes del sistema de salud, del sistema judicial y de los organismos no gubernamentales involucrados, según las necesidades de esa comunidad. Estos equipos no solo trabajan de manera coordinada, sino que idealmente también se capacitan juntos en temas como las entrevistas.

72 Capacitación multidisciplinaria: ¿Por qué no se hace?
Los grupos tienen obligaciones diferentes. Los grupos tienen capacitación diferente. Desconocimiento del trabajo y la capacidad del otro Preocupación por la confidencialidad Recursos limitados No se considera necesaria. Pregunte a los participantes: “¿Qué cuestiones interfieren con la formación de equipos multidisciplinarios?”. Deje que los participantes hagan sugerencias y luego muestre los puntos clave para incentivar el debate. La realidad en muchos sectores es que los diversos grupos no trabajan como un equipo multidisciplinario. En esta diapositiva se muestran algunas barreras que hay que superar antes de que se pueda crear un equipo eficaz.

73 Entrevista con niños: una visión general
Se necesita capacitación y pericia. Los niños pueden dar información válida y precisa. Una mala entrevista puede influir en el relato del niño. Esta es una visión general de la importancia de contar con las técnicas apropiadas para entrevistar a niños. Cuando se aborda a un niño de la manera apropiada, es posible obtener información precisa. Por otra parte, un abordaje deficiente puede confundir al niño e influir en el relato. No es la intención brindar a los participantes una capacitación sobre los métodos de entrevista, sino darles una idea de cómo se hace una entrevista efectiva y de cuáles son los principales riesgos, para que no hagan sin darse cuenta algo que pueda introducir parcialidades. Asimismo, vamos a comentar lo que se puede hacer cuando un niño revela información que genera una sospecha de abuso.

74 Cómo comunicarse con los niños
Los niños que revelan ser víctimas de abuso suelen contárselo a un adulto de confianza que no es el padre ni la madre. Los niños a veces cuentan partes de lo que sucedió o fingen que le ocurrió a otro niño, para así medir la reacción del adulto. En general, los niños se “cierran” y se rehúsan a seguir hablando si el adulto responde emocional o negativamente. (Fuente: 7 pasos para proteger a nuestros niños, publicado por Darkness to Light, A menudo, los niños reaccionan ante algunas situaciones de una manera que los adultos normalmente no comprendemos. Debemos ser concientes de esto y entender cómo manejan los niños las situaciones de estrés, como el maltrato, y cómo se comunican. Un grupo llamado Darkness to Light tiene una página web en la que comenta de qué manera los niños revelan el maltrato. Ese mismo grupo tiene una publicación, 7 pasos para proteger a nuestros niños, que ofrece sugerencias sobre cómo deben reaccionar los adultos cuando el niño revela su situación.

75 Cómo se debe reaccionar
Si un niño le cuenta que ha sido abusado: Créale. Rara vez los niños mienten acerca del abuso. No ignore ni niegue lo que le está contando. Agradézcale que se lo haya contado. Asegúrese de que el niño comprende que él o ella no es culpable del abuso. Mantenga la calma. Los niños dejan de hablar si piensan que lo que dicen afectan al adulto. Asegúrese de que el niño sabe que lo está escuchando ( Es importante que el adulto que no está capacitado en el tema comprenda la importancia de brindar apoyo al niño y al mismo tiempo tener cuidado de no introducir ninguna parcialidad. Por lo general, los niños, especialmente los más pequeños, no mienten acerca del abuso. Es importante escuchar lo que dice el niño sin emitir ningún juicio. Estas diapositivas ofrecen consejos sobre cómo reaccionar, qué decir y cómo brindarle asistencia.

76 Cómo se debe reaccionar
Aliente al niño para que hable, pero no le haga preguntas capciosas (por ejemplo, “Te tocó en tus partes íntimas, ¿no?”). Esto puede alterar los recuerdos que tiene el niño del episodio. No presione al niño para que hable si todavía no está preparado para hacerlo. Reúna información suficiente para determinar si es necesario hacer una denuncia. Deje que las preguntas más detalladas las haga un entrevistador profesional, más adelante. Asegúrese de que el niño está fuera de peligro y que no se puede repetir el abuso mientras usted busca ayuda. Contáctese con el servicio social o la policía.

77 Cómo se debe reaccionar
Comenten cómo responderían a cada uno de estos niños luego de que revelan haber sido abusados. Caso 1: una niña de 6 años con quemaduras de cigarrillo Caso 2: una niña de 7 años que dice que un niño la tocó Presente estos dos ejemplos de casos. El primero se trata de una niña de 6 años que tiene quemaduras notorias en los brazos. En este caso, se necesita atención médica para tratar las lesiones. Deben decidir cómo intervenir. ¿Llamarán al padre o a la madre para pedirle que la lleve a un doctor? ¿Deben llevarla ustedes? ¿Deben ponerse en contacto con la policía o los trabajadores sociales del servicio de protección a la infancia? ¿Qué le dicen a la niña? ¿Cómo registran los comentarios que hace la niña? En el segundo caso, se necesitan algunas aclaraciones. Deben comenzar aclarando qué quiso decir con “tocar” y qué edad tiene el niño. En ambos casos, probablemente un enunciado abierto como “cuéntame qué pasó” es todo lo que se necesita para determinar si es probable que haya habido abuso. Es importante obtener suficiente información para decidir si es necesario hacer una denuncia ante las autoridades. Sin embargo, una entrevista extensa no es necesaria ni apropiada. Además, si el niño no quiere hablar, no se lo puede presionar para que lo haga.

78 Tratamiento y seguimiento
Evaluar los efectos del maltrato en todos los niños Administrar tratamiento médico urgente en caso de ser necesario Evaluar la necesidad de proveer atención de salud mental Evaluar a los miembros de la familia y brindarles los servicios que necesiten Todos los niños maltratados sufren los efectos del maltrato de una u otra manera. El equipo multidisciplinario debe garantizar que los niños reciban todos los servicios médicos urgentes y de seguimiento que sean necesarios, como también servicios de salud mental. Sobrellevar el maltrato de un niño también puede ser difícil y estresante para los miembros de la familia. El equipo multidisciplinario también debe evaluar las necesidades de los miembros de la familia, y ayudarlos a acceder a los servicios que necesiten.

79 ¿Cuáles son nuestras responsabilidades?
Están definidas por muchos factores: - Éticos - Profesionales y clínicos - Legales Tenemos responsabilidades como personas, como miembros de ciertas profesiones, y como lo establezcan las leyes. Debemos poder identificar las situaciones en que un niño está en riesgo de maltrato o ha sido maltratado. Debemos saber qué recursos existen para los niños y sus familias a fin de evitar o detener el maltrato.

80 Leyes de denuncia obligatoria
¿Cuáles son las leyes de su comunidad? La mayoría de las jurisdicciones tienen leyes penales contra el maltrato infantil. Muchas otras también tienen leyes específicas para el bienestar infantil. Sin embargo, los requisitos para hacer una denuncia son muy diferentes. En los lugares donde existen tales leyes, las personas deben denunciar cualquier sospecha de maltrato. No es necesario que el denunciante tenga pruebas concretas. La investigación estará a cargo de los organismos que tienen la autoridad para hacerlo. Como mencionamos anteriormente, en general se trata de la policía y del servicio de bienestar infantil, idealmente trabajando en un enfoque de equipo multidisciplinario. Las leyes de denuncia obligatoria difieren mucho de una jurisdicción a otra. En este punto, pregunte a los participantes: “¿Cuáles son las leyes en su región?”. Si no las conocen, esté preparado para dar la información pertinente. En América del Norte, todos los estados y provincias tienen algún tipo de ley de denuncia obligatoria, pero difieren en la persona que debe hacer la denuncia. En algunos estados/provincias, cualquier persona que tenga una sospecha puede hacer la denuncia. En otros, solo los profesionales que trabajan con niños pueden hacer la denuncia. En una encuesta reciente realizada a través del servidor de listas de correo de ISPCAN, Malasia, Hungría, Francia, Israel, Brasil, Suecia, Dinamarca, Noruega y Sudáfrica fueron identificados como países donde al menos los profesionales deben hacer la denuncia. En Australia, algunos estados, como New South Wales, tienen leyes de denuncia obligatoria, mientras que otros estados no tienen. Cuando la denuncia es obligatoria, las leyes suelen establecer que el denunciante está exento de responsabilidad siempre y cuando la denuncia haya sido hecha sin malicia. Es importante que comprendamos las funciones un tanto diferentes que cumplen los profesionales involucrados en la evaluación de un presunto maltrato, y que reconozcamos que esas funciones se superponen. Estamos hablando de la policía y de los servicios de bienestar infantil y de atención médica.

81 Funciones de Bienestar infantil
Brindar servicios de protección a la infancia, que incluyan lo siguiente: Evaluar las denuncias de presunto maltrato infantil Garantizar la seguridad del menor Facilitar servicios de asistencia Los organismos de bienestar infantil tienen la obligación de garantizar que los niños reciban el cuidado y la asistencia a los que tienen derecho. Como parte de esta obligación, los profesionales de bienestar infantil evalúan las acusaciones de maltrato infantil, garantizan que el niño esté seguro, e implementan los servicios de asistencia que sean necesarios. Estos servicios pueden incluir atención de la salud mental para el niño y su cuidador, ayuda financiera y para la vivienda si el perpetrador era el responsable de la mayor parte del ingreso familiar, y/o servicios para las víctimas de violencia en la pareja.

82 Funciones de la Policía
Las responsabilidades incluyen: Investigar para determinar si se ha cometido un delito Presentar cargos si la evidencia sugiere que se cometió un delito En muchos países, la policía cumple una función destacada en la investigación de un presunto abuso infantil. Su obligación principal es identificar los posibles delitos, determinar quién pudo haber cometido el delito y presentar cargos penales. Cuando investigan un caso de abuso, trabajan con los trabajadores sociales del servicio de protección a la infancia. En algunas jurisdicciones, el sistema judicial también puede involucrarse directamente en el proceso de investigación. En muchas regiones, la policía también trabaja con los trabajadores sociales, los trabajadores de la salud y otros grupos interesados en reducir los riesgos de abuso estableciendo programas de alcance comunitario que brindan asistencia a las familias en riesgo.

83 Funciones del servicio de Atención médica
Las responsabilidades incluyen: Prevención Identificar a los niños que pudieron haber sido víctimas de maltrato Informar a Bienestar infantil Evaluar y tratar enfermedades y lesiones Ayudar a garantizar asistencia médica y de salud mental Colaborar con otros profesionales y organismos Prestar declaración en juicios Asistencia Los médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud (por ejemplo, los trabajadores sociales, nutricionistas y psicólogos que trabajan en un hospital) también cumplen diversas funciones en la evaluación y el manejo del abuso y la negligencia contra los niños. Si bien su función principal es asistir a los padres para cuidar la salud general de sus hijos, tienen la oportunidad única de ayudar a prevenir el maltrato como también a identificarlo en caso de que exista. En las evaluaciones de rutina que le hacen a los niños, los doctores, enfermeros y otros profesionales de la salud pueden encontrar motivos de preocupación por un posible maltrato. Pueden identificar lesiones físicas, déficit alimentario o problemas emocionales o psicológicos que surgen como consecuencia del maltrato. Les pueden contar abiertamente situaciones que indican que existe maltrato. La obligación principal del médico es brindar la asistencia médica necesaria. Sin embargo, también tiene la responsabilidad de informar a bienestar infantil y a la policía, si así lo exige la ley, y de derivar a los servicios comunitarios para que el niño y su familia reciban la asistencia que necesitan. Pida a los participantes que identifiquen los tipos de servicios comunitarios que podrían ser útiles. Ejemplos posibles: centros comunitarios, programas de asistencia al niño, grupos de apoyo para padres u organizaciones religiosas. Por otra parte, hay algunos trabajadores de la salud (médicos, enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos) que tienen experiencia específica en la evaluación de presuntos casos de maltrato infantil. Trabajan estrechamente con la policía y bienestar infantil como parte de un equipo interdisciplinario. Además de investigar la denuncia, este equipo suele brindar asistencia y tratamiento al niño y su familia.

84 Funciones de los Juzgados/Servicios correccionales
Responsabilidad de ayudar a garantizar la atención y protección de los niños, mediante lo siguiente: Ordenar servicios de tratamiento Proceso penal y encarcelamiento

85 Prevención “… Existe evidencia suficiente, incluso en la literatura científica, para afirmar con total seguridad que el maltrato infantil puede prevenirse”. (Preventing Child Maltreatment, 2006)

86 Prevención Promoción - salud, desarrollo y seguridad
La prevención del maltrato infantil está directamente ligada a la promoción de la salud, el desarrollo y la seguridad de los niños. Muchos programas para la prevención del maltrato infantil pueden mejorar la salud, el desarrollo y la seguridad del niño, y viceversa.

87 Niveles de prevención Prevención primaria: Prevención de la enfermedad (maltrato) antes de que ocurra Prevención secundaria: Detección y tratamiento de la enfermedad antes de que aparezcan signos y/o síntomas. En el caso del maltrato infantil, en general se refiere a la identificación y reducción de factores de riesgo. Prevención terciaria: Tratamiento para prevenir la morbilidad, evitar la mortandad y limitar la discapacidad. En salud pública, a menudo se describe la prevención con los tres niveles diferentes que la conforman: La prevención primaria se refiere a la prevención de la enfermedad (en este caso, el maltrato) antes de que ocurra. La prevención secundaria se refiere a la detección y el tratamiento de la enfermedad antes de que aparezcan signos y/o síntomas. En el caso del maltrato infantil, la prevención secundaria suele referirse a la identificación de factores parentales o comunitarios que aumentan el riesgo del maltrato. Algunos factores parentales pueden ser: violencia en la pareja, abuso de sustancias, depresión o falta de apoyo social. Algunos factores comunitarios pueden ser: violencia comunitaria o falta de cohesión comunitaria. La prevención terciaria se refiere al tratamiento posterior a la enfermedad, o al abuso infantil. Incluye el tratamiento de lesiones físicas, terapia física y ocupacional para limitar la discapacidad, y tratamiento de la salud mental para prevenir o manejar los efectos a largo plazo del maltrato en la salud mental.

88 Estrategias de prevención del maltrato infantil
Tres niveles de programas: Individual Relacional Social y comunitario (Preventing Child Maltreatment, 2006) El enfoque proactivo tiene 3 componentes principales: estrategias centradas en la persona, en las relaciones, y en la sociedad y la comunidad en su conjunto.

89 Estrategias de prevención individuales
Reducir la posibilidad de embarazos no deseados Aumentar la posibilidad de acceder a la atención prenatal y postnatal Enseñar a los niños a evitar posibles situaciones de abuso (Preventing Child Maltreatment, 2006) Las estrategias a nivel individual están diseñadas para cambiar las actitudes, creencias y conductas de una persona. Algunos ejemplos incluyen: reducir la posibilidad de embarazos no deseados, aumentar la posibilidad de acceder a la atención prenatal y postnatal, y enseñar a los niños a evitar posibles situaciones de abuso. Los embarazos no deseados están asociados con una deficiente atención prenatal y una alta mortalidad infantil y maltrato infantil. Los programas prenatales y postnatales resultaron eficientes para prevenir el maltrato de niños hasta los 3 años. Además, al educar a los niños para que reconozcan las situaciones de riesgo y enseñarles las habilidades para defenderse, se puede reducir el maltrato, en particular el abuso sexual. Los niños aprenden que ellos son dueños de su cuerpo y que tienen control sobre él. También aprenden cómo contarle a un adulto si les piden que hagan o vean algo que los pone incómodos.

90 Estrategias de prevención relacionales
Programas de visitas domiciliarias Programas de capacitación m para padres (Preventing Child Maltreatment, 2006) Las estrategias a nivel relacional están dirigidas a los padres y cuidadores. Los factores de riesgo de abuso infantil incluyen: crianza inadecuada, desconocimiento del desarrollo normal de un niño, convicción de que el castigo corporal severo es efectivo, y falta de cuidados infantiles de calidad. Los programas de visitas domiciliarias de calidad pueden reducir el maltrato infantil y también lograr otros beneficios, como la disminución de lesiones en los niños y una menor dependencia de la ayuda del gobierno. Las características comunes de los programas de visitas domiciliarias son: educar a los padres sobre la salud y el desarrollo del niño, promover estrategias de disciplina positivas, y asistir a las familias para que consigan los recursos que necesitan. Educar y capacitar a los padres sobre el desarrollo del niño los ayuda a mejorar sus destrezas para manejar la conducta del niño. Aprenden a identificar una conducta problemática, a usar técnicas de reafirmación positivas y métodos disciplinarios no violentos. Pida a los participantes que sugieran formas de disciplina no violentas. Las técnicas comunes son la eliminación de privilegios y los “tiempos de reflexión”.

91 Programas de prevención de base social y comunitaria
Reformas legislativas y derechos humanos Políticas socioeconómicas beneficiosas Cambiar las normas culturales y sociales que apañan la violencia contra los niños Reducir los factores de riesgo del medioambiente (Preventing Child Maltreatment, 2006) Las estrategias de base social y comunitaria apuntan a reducir los factores subyacentes de riesgo de maltrato y a reforzar los factores de protección. Los factores de riesgo incluyen las políticas económicas, sociales, sanitarias y educativas que permiten que exista la desigualdad económica y social, las normas que apañan el uso de la violencia, la atención médica preventiva deficiente, un servicio de bienestar social insuficiente, y un sistema penal débil. Un paso importante hacia la reducción del riesgo es introducir reformas que acepten que todas las personas tienen el mismo derecho a una calidad de vida adecuada, a la seguridad, a la educación y a no ser discriminado. Esto se puede lograr mediante la provisión de educación y atención en la primera infancia, el establecimiento de un sistema de educación universal, y un sistema de protección social que incluya la provisión de una vivienda adecuada, como también complementos de ingresos y de alimentos para familias necesitadas, seguro de desempleo y seguro de salud. La reducción de factores de riesgo medioambientales, como el plomo y otras toxinas, también reducen el maltrato infantil. Los niños expuestos a niveles excesivos de plomo están asociados con daño cerebral y trastornos cognitivos que los colocan en un mayor riesgo de maltrato. El abuso de alcohol y drogas por parte de los padres está asociado con lesiones cerebrales como el síndrome de alcoholismo fetal, y también coloca a los niños en un mayor riesgo de maltrato físico y sexual. Pida a los participantes que sugieran maneras en que la comunidad puede reducir estos riesgos. Algunas sugerencias posibles: leyes que restrinjan el uso de la gasolina y las pinturas con plomo, mediciones de plomo en el patio de juego de los niños. Restringir el alcohol no es sencillo, pero en algunas comunidades donde el alcohol es un problema serio, se restringe o limita su disponibilidad, lo cual redujo la violencia en todos los sectores, e incluso el maltrato infantil.

92 “A nuestros hijos, los ciudadanos más vulnerables de cualquier sociedad, les debemos una vida sin violencia ni temor”. Nelson Mandela (Informe mundial sobre la violencia y la salud, 2002) TITLE?

93 Alcance del problema EE.UU. Canadá Población ~300 millones
N.º casos % negligencia 60 30 % abuso físico 19 24 % abuso sexual 10 3 % testigos de violencia familiar 28 % otros 17 Esta diapositiva y las dos que siguen analizan el alcance del problema del maltrato infantil. Existen muchas fuentes estadísticas, pero ninguna es realmente precisa. Esto se debe a que muchos casos no se denuncian y a la realidad de que hay diferentes ideas respecto de lo que realmente se considera maltrato. El objetivo de usar estas diapositivas es mostrar que el maltrato infantil es algo común y que se encuentra en todas las sociedades y grupos socioeconómicos. En el año 2000, la OMS intentó cuantificar los tipos de maltrato y nosotros ofrecemos un resumen de sus hallazgos sobre las formas mortales y no mortales de maltrato.

94 Alcance del problema: Casos mortales de abuso
~ muertes de niños < 15 años Tasa de < 4 años es el doble que la observada en niños mayores Tasa mucho más alta en áreas más pobres (2,2/ niños en grupos de ingresos más altos y 17,9/ en grupos de ingresos más bajos) Causas más comunes: lesión en la cabeza, lesión abdominal (OMS, 2000)

95 Alcance del problema: Casos no mortales de abuso
Gritar a un niño, en 70% a 85% de familias Amenazar con abandonarlo, en 8% a 48% Dar nalgadas con un objeto, en 18% a 75% Sacudir al niño, en 12% a 59%

96 Convención sobre los Derechos del Niño, ONU: Derechos fundamentales
1. Todos los niños tienen los derechos que se enuncian a continuación, sin distinción alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, lugar donde nacieron o quiénes son sus padres. 2. Tienes el derecho especial a crecer y desarrollarte física y espiritualmente en forma saludable y normal, y en condiciones de libertad y dignidad. 3. Tienes derecho a un nombre y a ser de un país. 4. Tienes derecho a cuidados especiales y protección, y a una buena alimentación, vivienda y servicios médicos. 5. Tienes derecho a cuidados especiales si tienes algún impedimento. 6. Tienes derecho a recibir comprensión y amor, preferentemente por parte de tus padres y tu familia; si no es posible, de parte del gobierno. Estas dos diapositivas contienen la versión simplificada de la CDN de la ONU, que resume los derechos del niño en 10 puntos principales. Primero establece que los niños tienen derechos y luego define cuáles son esos derechos. Los derechos incluyen el derecho a crecer en un ambiente saludable, con una buena alimentación, vivienda y servicios médicos. También tienen derecho a recibir amor, a ir a la escuela, a jugar y a desarrollarse. Tienen el derecho a no ser abusados. La responsabilidad de garantizar que los niños ejercen estos derechos no es solo de los padres y cuidadores, sino también de toda la comunidad, incluyendo al gobierno. Un punto que hay que destacar es que estos derechos se aplican más allá de la raza, religión, orientación política o lugar de nacimiento, e incluyen el derecho a recibir amor, educación, a jugar y a no ser sujeto de actos de crueldad o explotación.

97 Convención sobre los Derechos del Niño, ONU: Derechos fundamentales
7. Tienes derecho a una educación gratuita, a divertirte, a desarrollarte, y a aprender a ser responsable y un miembro útil de la sociedad. Tus padres son especialmente responsables de tu educación y orientación. 8. Tienes el derecho a estar siempre entre los primeros en recibir ayuda. 9. Tienes derecho a ser protegido contra actos de crueldad o explotación. Esto incluye cualquier trabajo que pueda perjudicar tu desarrollo físico y/o mental. No debes trabajar antes de una edad mínima y nunca cuando el trabajo pueda perjudicar tu salud o tu desarrollo moral y físico. 10. Debes ser educado para la paz, la comprensión, la tolerancia y la amistad entre los pueblos.

98 Prevención: el objetivo óptimo
Tradicionalmente se trata de la detección temprana del maltrato infantil y de las intervenciones para proteger al niño. Un mejor enfoque consiste en detectar los factores de riesgo conocidos y ofrecer de manera proactiva programas y recursos para reducir esos riesgos.