Polifarmacia y seguridad

Presentación del tema: "Polifarmacia y seguridad"— Transcripción de la presentación:

1 Polifarmacia y seguridad
Pedro Cervera Casino Farmacéutico AP Marina Baixa (Ningún conflicto de interés en relación con el tema que se expone) Reunión anual Sociedad Española de Neurología. Grupo Gestión Clínica y Calidad Valencia -2014

2 (Real Academia Española © Todos los derechos reservados)
polifarmacia. (De poli-1 y el gr. φάρμακον, medicamento). 1. f. Prescripción de gran número de medicamentos. 2. f. Abuso de ellos. (Real Academia Española © Todos los derechos reservados)

3 Polifarmacia y seguridad

4 La politerapia o terapia de combinación es la terapia que utiliza más de un medicamento o modalidad (frente a la monoterapia, que es cualquier terapia se toma sola). Por lo general, estos términos se refieren a la utilización de múltiples terapias para tratar una sola enfermedad y a menudo todas terapias farmacológicas (aunque también puede incluir no farmacológicas). La terapia de combinación 'farmacológica' se puede lograr mediante la prescripción/administración de fármacos por separado o en asociación, conteniendo más de un ingrediente activo (por ejemplo, las combinaciones de dosis fijas).

5 La polifarmacia es un término relacionado, en referencia al uso de múltiples medicamentos (sin tener en cuenta si son para la misma o distintas condiciones/enfermedades). La mayor parte de este tipo de términos carecen de una definición universalmente consistente, así que la precaución y clarificación son a menudo aconsejables. La polifarmacia es más común en los ancianos, que afecta a alrededor del 40% de los adultos mayores que viven en sus domicilio. Alrededor del 21% de los adultos con discapacidad intelectual también están expuestos a la polifarmacia.

6 ¿Apropiada, Racional, reflexiva ?
“APPROPRIATE” POLYPHARMACY “Rational” Polytherapy “thoughtful” Polypharmacy ¿Apropiada, Racional, reflexiva ? A pesar de que la polifarmacia puede ser apropiada, es más a menudo inadecuada. Las inquietudes sobre la polifarmacia incluyen el aumento de reacciones adversas, de interacciones fármaco-fármaco, la 'cascada de la prescripción' o mayores costes. La polifarmacia se asocia a menudo con una disminución de la calidad de vida, disminución de la movilidad y la cognición.

7 polifarmacia Polifarmacia No es un concepto universal y homogéneo
Afecta más a una población determinada (pacientes mayores y ciertas patologías) Se asocia a un uso inadecuado, no racional Puede dar lugar a acontecimientos adversos  Implica costes para el sistema sanitario

8 epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS FACTORES RELACIONADOS CUANDO MAS ES MENOS el abordaje de la polifarmacia

9 epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS “Law et al en 1976 (UK), el 34% de los ancianos consumían un máximo de 3 fármacos/día, y frente a esto los estudios más recientes estiman que la media diaria es 4,2-8 fármacos por persona, con un consumo máximo de 18 fármacos distintos al día” Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: Law y cols BMJ 1976 Blasco Patiño y cols. An. Med. Interna (Madrid) 2004

10 epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS

11 epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS Polifarmacia en Escocia 5,8% 1,9% Guthrie B, Makubate B (2012). ‘The rising tide of polypharmacy and potentially serious drug interactions 1995–2010: repeated cross sectional analysis of dispensed prescribing in one region’. Primary Health Care Research & Development, vol 13,

12 epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS Kaufman y cols. Recent Patterns of Medication Use in the Ambulatory Adult Population of the United States: The Slone Survey. JAMA. 2002;287(3):

13 epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS Kim H-A, y cols (2014) Prevalence and Predictors of Polypharmacy among Korean Elderly. PLoS ONE

14 epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS Polifarmacia en > 65 años (Dpto. Marina-Baixa, CV) Fuente: Agencia Valenciana de Salud. Refar

15 epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS Polifarmacia en > 65 años (Dpto. Marina-Baixa, CV) Fuente: Agencia Valenciana de Salud. Refar

16 epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF EDAD, PLURIPATOLOGÍA (comorbilidad) ¿EL SISTEMA SANITARIO? ASISTENCIA (INGRESOS, POLIFRECUENTACIÓN) ASISTENCIA FRAGMENTADA? e-PRESCRIPCIÓN?

17 epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: EDAD Polifarmacia en pacientes > 60/65 años (Dpto. Marina-Baixa, CV) Fuente: Agencia Valenciana de Salud. Refar

18 epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: PLURIPATOLOGÍA personas de 314 consultorios Número de enfermedades crónicas por grupo de edad Barnett y cols Lancet 2012;380:37

19 En primer lugar, aunque la prevalencia de multimorbilidad es mucho más alta en las personas mayores que en personas jóvenes o de mediana edad, más de la mitad de las personas con multimorbilidad y casi dos tercios con comorbilidad física-mental eran menores de 65 años En segundo lugar, aunque la edad es la asociación más fuerte con multimorbilidad, hemos observado un exceso sustancial de multimorbilidad en adultos jóvenes y de mediana edad que viven en vivir zonas más deprimidas, con la misma prevalencia de multimorbilidad que personas años mayor que vive en la la mayoría de las zonas prósperas En tercer lugar, nuestro estudio coincide con trabajos anteriores que muestran que los trastornos de salud mental, especialmente depresión, son más frecuentes en personas con un número elevado de los trastornos físicos, pero también que esta asociación tiene un gradiente social sólido.

20 La epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: PLURIPATOLOGÍA personas de 314 consultorios en Escocia Prevalencia de pluripatología (≥2) por grupo de edad y estatus Barnett y cols Lancet 2012;380:37

21 La epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: PLURIPATOLOGÍA Barnett y cols Lancet 2012;380:37

22 Población >65 años en 2010 vs 35
La epidemiología de la polifarmacia FACTORES RELACIONADOS CON LA PF Población >65 años en 2010 vs 35 2050 Fuente: ONS, Eurostat

23 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS EFECTOS ADVERSOS INTERACCIONES fármaco-fármaco, nutrición, etc CASCADA DE LA PRESCRIPCIÓN FALTA DE ADHESIÓN (INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO) ¿GUIAS BASADAS EN EVIDENCIAS?

24 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS 1- EFECTOS ADVERSOS/INTERACCIONES Las reacciones adversas a medicamentos están implicadas en el 6,5 por ciento de los ingresos hospitalarios. Los pacientes ingresados con efectos secundario por un medicamento tienen más del doble de probabilidad de ingresar si toman dos (Pirmohamed et al 2004). Los pacientes tratados con múltiples medicamentos están más expuestos a sufrir efectos secundarios; esto se relaciona más con el número de comorbilidades que con la edad del paciente (Pirmohamed et al 2004).

25 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS En España, según datos del padrón municipal de 2009, están censadas personas mayores de 65 años, el 17% de la población total que, trasladado a nuestra población, suponen que el 13,86% de la población mayor de 65 años son polimedicados (>5). Este grupo de población presenta 2 características muy importantes que son la pluripatología, entendiendo como tal la presencia de 2 más enfermedades crónicas y la polimedicación, entendida como el consumo de 5 o más medicamentos durante 6 o más meses. Esta circunstancia de polifarmacia es muy difícil de manejar y susceptible de numerosos errores y problemas relacionados con los medicamentos. La iatrogenia causa entre el 0,86 y el 3,9% de las visitas a los servicios de urgencias y aproximadamente el 5% de los ingresos hospitalarios, con un coste medio por estancia de unos euros. En nuestro país, el 48,2% de los eventos adversos observados en atención primaria se asociaron a la medicación, mientras que a nivel hospitalario supone un 37,4% . Montenegro At Primaria. 2014;46(5):

26 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS Estudio prospectivo: ingresos urgencias 120 días (H. Bellvitge) 186 / admisiones (4,2%) debidas a RAM Edad >65: OR 1,59 Nº de medicamentos: 3-5: OR 5,07 6-9: OR 5,9 ≥10: OR 8,94 92% tipo A (prevenibles) La mas frecuente la IR aguda inducida por I-RA / diuréticos / AINEs Pedros y cols. Eu J Clin Pharmacol 2014

27 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS “Entre el 4.7% y 7.9% de los pacientes en AP a se les prescriben combinaciones de medicación que teoricamente pueden precipitar un fracaso renal.” Katarzyna. Br J Clin Pharmacol 2014

28 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS RAM o interacciones no identificadas o desconocidas ?

29 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS Dolz y cols. An Med Int (Madrid) 2008;25(7): 373

30 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS CASCADA TERAPÉUTICA INFAC 2013;21(2)

31 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS 2.-CASCADA TERAPÉUTICA

32 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS ADHERENCIA Complejidad del régimen terapéutico (vía de administración, dosis, interferencia en la vida diaria). Dificultad para comprender las explicaciones recibidas sobre el tratamiento. Olvidos, falta de memoria, trastornos cognitivos.

33 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS Anciano frágil: La fragilidad está definida como una “disminución de la capacidad para resistir la enfermedad, sin pérdida de la funcionalidad”. Presentan todos estas circunstancias y algunas más Es el Objetivo destacado de todos los programas Sanitarios

34 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS RELACIONADOS CON LA EDAD
La epidemiología de la polifarmacia CUANDO MÁS ES MENOS CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS RELACIONADOS CON LA EDAD GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS SERVEI DE SALUT DE LES ILLES BALEARS 2010

35 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS GUIAS CLÍNICAS La prevalencia de enfermedades crónicas se incrementa y como consecuencia muchos pacientes padecen múltiples comorbilidades. Si tratamos cada una según las directrices y guías nacionales o internacionales, el paciente termina tomando un cocktail de medicamentos La polifarmacia es un problema no solo para los pacientes ancianos, sino también para pacientes con varias enfermedades crónicas. Las guías clínicas de enfermedades crónicas recomiendan a menudo politerapia, de manera que el paciente fácilmente se le puede prescribir varios medicamentos y puede ser muy confuso para él. Bruce Guthrie, Quality, Safety and Informatics Research Group, Population HealthSciences Division, University of Dundee

36 La epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: COMORBILIDAD ¿Con qué frecuencia se da Comorbilidad? Comorbilidad de las 10 enfermedades mas frecuentes en AP (Reino Unido) Guthrie, B., y cols Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. BMJ 210;345

37 La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS Ensayos clínicos de ACV y EPOC en el que excluyen pacientes con comorbilidades específicas (%) Boyd y cols. PLoS ONE 2013

38 (¿UN PANORAMA NEGRO?)

39 epidemiología de la polifarmacia
Nº de Medicamentos prescritos aumenta significativamente Asociado con aumento de interacciones bidireccionales entre fármacos, conocidas y potencialmente graves Sabemos menos sobre interacciones farmacológicas múltiples. La polifarmacia no es algo malo en sí mismo No se puede especificar cuando está bien o mal, pero es a menudo problemático La polifarmacia es el precio del éxito en el desarrollo de tratamientos eficaces Bruce Guthrie, Quality, Safety and Informatics Research Group, Population HealthSciences Division, University of Dundee

40 el abordaje de la polifarmacia

41 el abordaje de la polifarmacia
HOSPITALIZACIÓN Año 2006 estudio ENEAS Estudio retrospec. de EAs en Hospitales Muestra de 24 H <200 camas, 13 H < , 5H >500 Revisión de HC de pacientes ingresados >24h (5.624) 37,4% de los EAs relacionados con la medicación. (Mucho, teniendo en cuenta lo poco aficionados que somos a registrar EA)

42 el abordaje de la polifarmacia
HOSPITALIZACIÓN

43 el abordaje de la polifarmacia
HOSPITALIZACIÓN Delgado y cols. Med Clin (Barc). 2007 Delgado Sánchez. Med Clin (Barc). 2007 2010: Práctica frecuente en hospitales españoles. Políticas de medicamentos, Prescripción asistida, etc.

44 el abordaje de la polifarmacia
HOSPITALIZACIÓN …….. y especialmente en hospitales de crónicos.

45 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA

46 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA

47 La semana pasada fui de visita a casa a ver a un hombre de 88 años de edad que había sido dado de alta del hospital. El informe mencionaba que había sido diagnosticado de Parkinson. Una primera revisión señalaba que tenía 12 diagnósticos, contemplados en ocho guías NICE. En los últimos cinco años había visitados a tres cardiólogos, una enfermera especialista en cardiología, un especialista en insuficiencia cardíaca, 2 nefrólogos, 2 gastroenterólogos, un oftalmólogo, un urólogo, un cirujano ortopédico, y ahora, un neurólogo. Aparte de la visita por una fractura, cada contacto en el hospital había supuesto un cambio de medicación. Sólo uno de sus 10 medicamentos habían sido iniciado por su médico de familia…….

48 El plan de hacer especialistas más generalista y a los MF más especializados, pueden ayudar a hacer una práctica clínica más centrada en el paciente, pero tiene combinarse con el desarrollo de una estructura integrada que incluya equipos dedicados a coordinar la atención a pacientes con problemas complejos - no simplemente dejarle esto a los MF. Hasta que esto se reconduzca, la polifarmacia seguirá siendo problemática.

49 de la medicación revisión PRESCRIPCIÓN RACIONAL DESPRESCRIPCIÓN
el abordaje de la polifarmacia ATENCIÓN AMBULATORIA de la medicación revisión PRESCRIPCIÓN RACIONAL DESPRESCRIPCIÓN

50 PRESCRIPCIÓN RACIONAL el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA PRESCRIPCIÓN RACIONAL

51 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA DESPRESCRIPCIÓN

52 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA

53 Nunca asuma que el paciente está tomando lo que Vd
Nunca asuma que el paciente está tomando lo que Vd. cree que está tomando. Revísela regularmente y considere una revisión en profundidad (traer todo los medicamentos que toma) o en su domicilio. Mantenga las pautas lo más simples posibles –preferible una o dos veces al día- y el mínimo de medicamentos necesarios para ofrece un tratamiento eficaz. Facilite instrucciones escritas claras y pautas de dosificación . Evite el empleo de “según lo prescrito” y facilite instrucciones de dosis en la prescripción. Asegure que las directrices de cada medicamentos prescrito identifica el problema que quiere tratar. Considere la introducción de un medicamentos como un ensayo: titule la dosis y no olvide retirarlo si es ineficaz o innecesario. Sea consciente de los peligros conocidos del medicamento. Identifique las interacciones (”farmaco-farmaco", con alimento, "alcohol, plantas, tabaco) Establecer sistemas para asegurar la monitorización bioquímica adecuada y continua para los medicamentos de alto riesgo (litio, anticoagulantes, DMARDs). Optimice los medicamentos ya pautados o considere alternativas no farmacológicas antes de introducir uno nuevo. Identificar abuso y acumulación de medicamentos que pueden causar problemas. Puede indicar mal control (ej, broncodilatadores, opiáceos). Trate de que estén sincronizados para evitar dosis perdidas y reducir sobrantes . Analice las pautas crónicas complejas para asesorar en seguridad, interacciones, elección de formulación y comprobación de la comprensión del paciente. Considerar las ventajas e inconvenientes de las herramientas de ayuda al cumplimiento en pacientes concretos. Pueden tener inconvenientes y no deben considerarse siempre como primera opción. Valore el seguimiento por el farmacéutico comunitario. Asegure que conoce los medicamentos que no figuran en la HªCª (p.e. los dispensados directamente por otros servicios o especialidades. Pueden producirse duplicidades cuando hay varios prescriptores

54 de la medicación revisión el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA de la medicación revisión Cartera de Servicios (SAS 1995) ¿Qué criterios de racionalidad utilizamos? ¿A quién y con qué herramientas contamos ? ¿Quién centraliza esta revisión?

55 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA

56 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA

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58 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA Pacientes incluidos en el programa (red code) Pacientes >75 años Riesgo de admisión en urgencias >40-60%* Polimedicados (10 o más medicamentos) Con medicamentos de “alto riesgo” En Residencia SS o HACLEs Diagnóstico de demencia * Programa SPARRA V3

59 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA SISTEMA DE AJUSTE DE RIESGOS EN SALUD (Clinical Risk Groups (CRG))

60 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA programa REFAR (CV) Gestor A/S: identificación y seguimiento de los tratamientos afectados por alertas de seguridad de medicamentos de uso humano. Gestor MI: identificación de subgrupos terapéuticos o principios activos con utilización inadecuada. Gestor S/S: identificación de los tratamientos por criterios STOPP/START Gestor PRM: identificación de tratamientos susceptibles de revisión  en cuanto a seguridad en la utilización (problemas relacionados con los medicamentos). Gestor SCP: facilitar resultados en salud de utilización de medicamentos en poblaciones con la misma carga de enfermedad (sistema clasificador de pacientes)

61 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA evaluación clínica del paciente y su medicación, a partir de los cuales se realiza un juicio de si los fármacos prescritos son o no apropiados. Métodos implícitos (mayor validez) GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS SERVEI DE SALUT DE LES ILLES BALEARS 2010

62 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS SERVEI DE SALUT DE LES ILLES BALEARS 2010

63 el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA pueden identificar situaciones de sobreprescripción, prescripción inadecuada y infraprescripción . Métodos explicitos

64 Polifarmacia No es un concepto universal y homogéneo
Afecta más a una población determinada (pacientes mayores y ciertas patologías) Se asocia a un uso inadecuado, no racional Puede dar lugar a acontecimientos adversos  Implica costes para el sistema sanitario

65 Polifarmacia No es un concepto universal y homogéneo
Afecta más a una población determinada (pacientes mayores y ciertas patologías) Se asocia a un uso inadecuado, no racional Puede dar lugar a acontecimientos adversos  Implica costes para el sistema sanitario La gestión a menudo problemática por la fragmentación de la asistencia. Los procesos, con o sin tecnologías de la información, deberían diseñarse para evitar incrementar la frecuentación a recursos innecesarios y no generar en los pacientes mayor dependencia de los servicios sanitarios.

66 Gracias por su atención