Asignatura de Pediatría: Félix Lorente Toledano

Asignatura de Pediatría: Félix Lorente Toledano
Respiratorio Las enfermedades respiratorias en el niño constituyen una de las patología mas interesante, debido a una serie de peculiaridades que poseen en esta edad. En primer lugar llama la atención su frecuencia. Las enfermedades del Aparato respiratorio, por ejemplo infecciones de vías respiratorias superiores (faringitis, otitis media) o inferiores (neumonías) o procesos como el asma constituyen dentro de la pediatría una parte sustancial de la practica clínica diaria. PASAR DIAPOSITIVA Félix Lorente Toledano

Peculiaridades de los problemas respiratorios en los niños
Frecuencia de la patología respiratoria Sintomatología insidiosa Crecimiento y Desarrollo pulmonar Evaluación diagnostica: Indirecta Observación del niño Interrogatorio directo Insidiosa: Porque la capacidad de reserva pulmonar es normalmente amplia. El Niño puede perder mas de la mitad del tejido pulmonar o de la función, antes de presentar disnea. A veces los síntomas respiratorios en el niño pueden pasar desapercibidos o ser muy sutiles: Fiebre como único síntoma de neumonía, taquipnea de asma, tos en aspiración de cuerpo extraño. Pulmón del niño: Órgano en crecimiento y desarrollo circunstancias que lo condicionan: Hereditarias, estructurales, iatrogénicas, inmunitarias, extra pulmonares. Crecimiento de alveolos:lactantes 25 M, adulto 300 Calibre bronquios: multiplica por 4 a los 4-5 años

Peculiaridades de los problemas respiratorios en los niños
Frecuencia de la patología respiratoria Sintomatología insidiosa Crecimiento y Desarrollo pulmonar Evaluación diagnostica: Indirecta Observación del niño Interrogatorio directo Evaluación diagnostica peculiar: Como siempre se basa en: Historia clínica detallada y exploración completa. - Pero en el niño la Historia es indirecta. -Observación del niño: Frecuencia Respirat. ruidos respiratorios, acropaquias - No olvidar interrogar al niño, si mayorcito -Síntomas y signos diferentes en sueño o durante la vigilia. -Frecuencia respiratoria durante el sueño 25-30; despierto -Puede aumentar con la ansiedad, la excitación -La frecuencia disminuye con el crecimiento

Frecuencia respiratoria
Prematuros rpm Niño a término rpm Lactantes rpm A los 5 años rpm A los 10 años rpm Adultos rpm La frecuencia respiratoria disminuye con la edad.

BIBLIOGRAFIA Richard E. Behrman and Robert M. Kliegman: NELSON, Compendio de Pediatría, 4ª ed. McGRAW-HILL. Tom Lissauer and Graham Clayden: Texto Ilustrado de Pediatría, 2ª ed. Elsevier Science Bellaiche, M. et al. Pediatrie. 8º Ed. . Vernazobres-greco. 2010 Para la preparación de estos temas se han utilizado tres textos básicos. Por una parte el Manual del Nelson, por otra parte un texto de pediatría ilustrada y finalmente el libro Pediatrie de Bellaiche. De todos modos tienen varios manuales de Pediatría de Prof. Cruz Hernandez en la biblioteca que también os pueden servir.

Patología Respiratoria
Grandes Síndromes pulmonares Alteraciones estructurales y funcionales Procesos hereditarios Enfermedades infecciosas. La patología del sistema respiratorio podría esquematizarlos en los siguientes apartados: En primer lugar grandes síndromes pulmonares; 2) Alteraciones funcionales y estructurales, pulmonares; 3) procesos hereditarios y finalmente enfermedades infecciosas. Los primeros hacen referencia de forma general a los procesos de obstrucción de vías respiratorias altas y bajas y a su síntoma principal. Esto es al los motivos por lo que los padres suelen consultar ante un problema respiratorio de su hijo. ¿ Cuales creen que son ?

Motivo de consulta Tos Estridor: Obstrucción de las vías respiratorias superiores Sibilancias: Obstrucción de las vías respiratorias inferiores La mayoría de las veces los padres llevan a su hijo al Pediatra sospechando que tiene un problemas respiratorio porque el niño presenta Tos o ruidos respiratorios altos (estridor) o bajos (silbidos en el pecho) y/o fatiga. Estos son habitualmente los síntomas por los que los padres llevan al niño y que deben hacer pensar, según las características y circunstancias de los mismos, qué patología puede tener ese niño.

La tos es uno de los síntomas mas frecuentes y a veces mas enojosos de la patología respiratoria.
Se debe a la estimulación de los receptores que se hallan en la mucosa de las vías respiratorias o estructuras afines , estimulados por sustancias irritativas (moco, gases, humos, frio, infección etc) Las características de la tos serán distintas dependiendo de factores anatómicos, lugar de la irritación y de las causas que la provoquen. La historia clínica y la exploración física suelen aportar datos muy importantes para su diagnóstico. TOS

Tos Crónica: -Alérgica: Asma o rinitis
Tos Aguda: -Infecciones respiratorias -Cuerpo extraño -Otras causas (Edema pulmonar, gases, humos, embolia) Tos Crónica: -Alérgica: Asma o rinitis -Lesiones estructurales (Fístulas, quistes, reflujo) -Infecciones crónicas (Sinusitis, fibrosis, neumonías Aspiraciones recidivantes, tuberculosis) -Inmunodeficiencias (Def. Ac.) -Hipersensibilidad: (Neumonitis, Hongos) -Aspiración cuerpo extraño. Sust. irritantes, tabaco -De carácter psíquico: (Tic, habitos) -Trastornos neurológicos La mayoría de los casos de tos aguda se asocian a infecciones: Rinitis, bronquitis, traqueobronquitis, neumonías, tosferina. En estos casos la tos remite al resolverse el proceso. Durante el primer año son frecuentes las infecciones víricas, sobre todo si el niño acude a la guardería. En estos casos la tos acompaña a la infección y desaparece con ella. No precisan estudios especiales salvo que la tos dure más de 4-6 semanas o no se acompañe de síntomas de infección vírica. En Cuerpo extraño: Aparición brusca. Atragantamiento Otras causas de comienzo brusco: Hemorragia pulmonar Tos crónica cuando dura mas de 6 semanas y la etiología es muy variada: Diapositiva.

Circunstancias de la tos
Nocturna: -Alergia -Asma -Reflujo gastroesofágico -Drenaje de secreciones de senos paranasales Asociada a ejercicio: Enfermedad reactiva, bronquitis, bronquiectasias Brusca y con atragantamiento: Cuerpo Extraño. Al levantarse: bronquitis, bronquiestasias, fibrosis. (abundantes secrecciones) Repetitiva o quintosa: Infección por clamidias Aspera y metálica: edema subglótico, traqueomalacia (crup) Si despierta al niño proceso patológico. Hábito de toser (desaparece con el sueño) Las circunstancias en las que se presenta la tos son muy importantes para el diagnóstico. Nocturna: Alergia: antígenos del dormitorio del niño Asma: Por el broncoespasmo nocturno Reflujo: 2-3 horas después de acostarse el niño Drenaje: inmediatamente de acostarse. Otras circunstancias: Desgraciadamente la tos por si sola no tiene siempre valor diagnostico. Los tumores, adenopatías mediastínicas o vasculitis son causas poco frecuentes de tos crónica.

Complicaciones de la tos
Fracturas de costillas Neumotórax Rotura de venas conjuntivales, nasales, anales Equimosis en la cara Síncope Hernias, Vómitos, incontinencia urinaria, prolapso rectal Dificultad para deglución y desnutrición (Tos ferina) La tos a veces provoca complicaciones: Diapositiva Evaluación diagnostica: ¿Qué evaluación diagnostica debe realizarse en un niño con tos crónica? -RX de tórax y de adenoides -Si es posible por la edad del niño análisis de esputo -Espirometría en niños mayorcitos. A veces la tos es un signo de equivalente asmático.

Motivo de consulta Tos Estridor: Obstrucción de las vías respiratorias superiores Sibilancias: Obstrucción de las vías respiratorias inferiores -Otros motivos de consulta so los ruidos respiratorios : El Estridor y las sibilancias. El primero es un ruido alto e inspiratorio consecuencia de la oclusión de las vías respiratorias situadas por encima de la entrada de las vías respiratorias al tórax. Mientras que las sibilancias nos indican la obstrucción de las vías respiratorias bajas y por lo general se manifiesta durante la espiración. -

* Estridor inspiratorio
OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES: Síntomas * Estridor inspiratorio * Tiraje: -Submandibular -Supraesternal El estridor se manifiesta durante la inspiración debido a que la presión de las vías respiratorias supratorácicas es Negativa con respecto a la atmosfera. Esta presión tiende a colapsar las vías dando origen al ruido que denominamos estridor. Ello provoca además tiraje consistente en la retracción de los tejidos blandos por debajo de la mandíbula o por encima de la clavícula. -

OBSTRUCCIÓN DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES: Temas y objetivos
Distréss respiratorio agudo del lactante y del niño. Aspiración de cuerpo extraño de vías aéreas superiores Objetivo: Identificar las situaciones de urgencias y planificar su tratamiento mediante: Diagnóstico topográfico ante la disnea Dejar libres rápidamente las vías aéreas Nos centraremos en los cuadros de Distress respiratorio agudos del lactantes y del niño y en la aspiración de un cuerpo extraño, hechos frecuente sobre todo en niños pequeños. Los objetivos serán: Identificar la situación de urgencia ante la que podemos estar , y planificar el tratamiento a realizar. Y ello mediante un análisis topográfico de la obstrucción, porque la obstrucción puede afectar desde las fosas nasales (catarro común), proceso que se considera banal, hasta la laringe o tráquea en cuyo caso el cuadro puede ser muy grave. Y sea cual sea el lugar de la obstrucción, el objetivo primordial será dejar libre las vías aéreas. Porque por poner algún ejemplo la obstrucción nasal es mas fastidiosa que peligrosa, excepto para el recién nacido, pero la epiglotitis es un cuadro sumamente grave.

“Estridor inspiratorio”
CLINICA DE LA OBSTRUCCIÓN DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES “Estridor inspiratorio” Ruido áspero que suele producirse en la laringe o sus inmediaciones por la vibración de las estructuras de las vías respiratorias superiores. Con menos frecuencia puede ser también un ruido espiratorio. “Tiraje submandibular o supraesternal” Retracción de partes blandas a nivel submandibular o en la zona supraclavicular. Hay que tener en cuenta al pensar en estos cuadros que: -La laringe en los niños mide entre 5-8 mm de diámetro lo que la hace muy vulnerable a un pequeño edema en esta región. -La laringe comprende 3 zonas: a). La región supraglótica o vestíbulo que se caracteriza por: Ser extensible y contráctil; poder colapsarse (estridor congénito) o comprimirse (laringitis estridulosa) y dominada por la epiglotis que puede obstruirse (epiglotitis). b). La región glótica donde se encuentran las cuerdas vocales y su afectación es responsable de las modificaciones en la voz. c). La región subglótica: Corresponde al cricoides y este cartílago hace a la región inextensible con el riesgo de enclavarse en él un cuerpo extraño.

Escenario de obstrucción de vías aéreas superiores
Distréss respiratorio Tiraje submandibular Nariz Cede con el llanto. Aumenta con la comida. Ronquido permanente Rinitis infecciosa. Trastorno de la permeabilidad de las coanas. Supraesternal Faringe Voz apagada. Posición Fija. Sialorrea. Examen Prudente Hipertrofia amigdalar (mononucleosis, abceso periamigdalar). Flemón retroamigdalino Epiglotis Voz apagada. Cabeza en Hiperextensión. Sialorrea. Fiebre elevada. Tinte gris Epiglotitis Laringe Voz ronca o afónica. Cabeza en hiperextensión Tos ronca. Estridor Laringitis aguda vírica. Cuerpo extraño 1/3 superior esófago. Traumatismo local Tráquea Voz normal. Cabeza en hiperextensión. Tos perruna. Disnea en dos tiempos Traqueitis infecciosa Cuerpo extraño Como esquema general este es el escenario de obstrucción de vías aéreas superiores con los cuadros responsables de la misma.

En caso de EPIGLOTITIS: “NO DEMORAR EL TRATAMIENTO”
DOS ACTUACIONES CLINICAS A EVITAR En caso de EPIGLOTITIS: “NO DEMORAR EL TRATAMIENTO” En caso de aspiración de CUERPO EXTRAÑO Subglótico: “NO MOVILIZAR AL NIÑO” Algo que no deben olvidar ante estos dos casos de obstrucción de vías respiratorias: Si se esta ante una epiglotitis no se puede demorar el tratamiento. Es una urgencia vital. Si se piensa en aspiración cuerpo extraño enclavado a nivel subglótico: No movilizar al niño. MUY IMPORTANTE

Emitir un diagnóstico topográfico Buscar signos de gravedad
ANTE UNA DISNEA LARINGEA SE DEBE: Emitir un diagnóstico topográfico Buscar signos de gravedad Emprender un tratamiento urgente Pensar en indicación de endoscopia -Se acompaña de tos y voz ronca en caso de obstáculo laríngeo -Se acompaña de sialorrea y voz apagada en caso de obstáculo supra laríngeo -Se acompaña de disnea expiratoria en caso de obstáculo traqueal. -Signos de hipoxia e hipercapnia (asfixia) -Signos de agotamiento -Duración de mas de una hora del distress. 3. - Liberar las vías aéreas (intubación si es preciso) -Tratamiento etiológico si es posible -Corticoides -Aspiración de cuerpo extraño -Niños menores de 4 meses -Laringitis de repetición. En la práctica lo habitual es la aparición brusca en plena noche de disnea inspiratoria con tos y voz ronca.

DIAGNÓSTICO DE LA OBSTRUCCIÓN DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
Diagnóstico positivo Diagnóstico diferencial Diagnóstico topográfico Diagnóstico de gravedad Diagnostico etiológico El diagnostico de los cuadros de obstrucción respiratoria de vías altas comprende cinco etapas: Diagnóstico positivo Diagnóstico diferencial Diagnóstico topográfico Diagnóstico de gravedad Diagnostico etiologico El diagnostico positivo se basa en la presencia de una bradipnea inspiratoria que se acompaña de manera progresiva de la actuación de músculos respiratorios accesorios, supraesternales, supraclaviculares y después intercostales y epigástricos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCIÓN
DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Disneas pulmonares y cardiacas Disneas traqueales Disneas bronquiolares Disneas bronquiales Disneas metabólicas Disneas faríngeas Diagnostico diferencial: Disneas pulmonares y cardiacas: Taquipnea con mas o menos cianosis Disneas traqueales: Se observan en los dos tiempos (inspiración y espiración) Disneas bronquiolares: Sibilancias a la auscultación Disnea bronquial: Predominio espiratorio Disnea metabólica (acidosis) (v.g diabetes e intoxicación por aspirina) Disneas faríngeas: Absceso retrofaríngeo o hipertrofia de amígdalas

DIAGNÓSTICO TOPOGRAFICO DE LA OBSTRUCCIÓN
DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES A favor de un cuadro supraglótico: -Ausencia de la modificación de la tos -Posible disfagia con estasis saliva A favor de un cuadro subglótico -Estridor ronco -Tos ronca perruna -Voz ronca o grave -Ausencia de disfagia Diagnostico topográfico: Diapositiva

Estridor inspiratorio
En general Disminuye con el sueño Etiología Supra glótica Cambia con la posición de la cabeza/cuello Afectación cuerdas vocales Se acompaña de afonía En Laringomalacia o hipotonía faringe Disminuye al llorar En etiología Subglótica Aumenta con el llanto En cualquier caso, dependiendo de las circunstancias, el estridor puede cambiar y ello puede orientar hacia el diagnóstico. :En general: -Disminuye con el sueño porque la velocidad del flujo aéreo se reduce al mínimo. En laringomalacia: -Disminuye al llorar porque aumenta el tono de los músculos parafaríngeos. En etiología subglótica: Aumenta con el llanto porque aumenta el flujo inspiratorio El estridor postural sugiere la existencia de un problema anatómico.

DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD DE LA OBSTRUCCIÓN
DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Se hace esencialmente por la inspección y sin exámenes previos y sin movilizar al niño. Se Basará en: * Duración de la disnea. * Edad < 3 meses * Sospecha de una epiglotitis o de un cuerpo extraño * Signos de hipercapnia * Signos de hipoxia * Signos de agotamiento La aparición de pausas respiratorias, agotamiento, alteración de la conciencia o alteraciones hemodinámicas impone INTUBACION. La duración de la disnea (más de una hora sin mejoría a pesar del tratamiento) La edad: < de tres meses La sospecha de una epiglotitis o de un cuerpo extraño con obstrucción total (asfixia, afonía) o parcial (accesos de sofocación repetidos) Signos de hipercapnia: Sudoración, hipertensión arterial, taquicardia, agitación, trastornos de conciencia. Signos de hipoxia: Cianosis Signos de agotamiento: Irregularidad del ritmo respiratorio con pausas respiratorias, respiración superficial, signos de lucha.

DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO DE LA OBSTRUCCIÓN
DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Modo de comienzo de la disnea Búsqueda de un síndrome de aspiración Calendario vacunal Antecedentes Para el diagnostico etiológico hay una serie de preguntas que pueden orientar: --Modo de comienzo: Brusco o progresivo --Síndrome de aspiración, de atragantamiento ( es una pregunta obligada y persistente; los padres raramente lo refieren espontáneamente) --Calendario vacunal --Antecedentes: Episodios similares previos, terreno atopico.

Infecciones de tráquea y laringe:
Crup: -Laringotraqueitis vírica (Muy frecuente) -Croup recidivante o espástico (Frecuente) -Traqueitis bacteriana (rara) En cuanto a las infecciones que afectan a la tráquea y laringe observamos un cuadro muy frecuente en niños que es la laringotraqueitis vírica, un cuadro también frecuente pero menos que es el croup espástico o recidivante y un proceso mas raro como la traqueítis bacteriana.

CRUP VIRAL: (Laringo traqueo bronquitis aguda)
* Obstrucción de vías respiratoria mas frecuente en el niño: 95 % * Preferentemente procesos viral: -Parainfluenza 1 y 2 -Influenzae -Rinovirus o Adenovirus -Virus de la Gripe * Edema inflamatorio en espacio subglótico. * Aumento de secreciones La laringotraqueo bronquitis aguda o crup vírico es el síndrome de obstrucción respiratoria superiores que se observa con mayor frecuencia en niños. Raro es el niño que en alguna ocasión no lo presenta. Generalmente es de origen viral siendo los agentes etiológicos mas frecuentes el parainfluenzae 1 y 2.,Influenzae, aunque también pueden provocarlo el VSR Rinovitus, adenovitus y el virus de la gripe. La infección va a causar una inflamación con gran edema a nivel del espacio subglótico y aumento de secreciones, lo que se va a manifestar por ….

CRUP Viral (Laringitis subglotica): Clínica
* Característico de niños 6m a 3 años (otro pico 2º año, raro < 4 meses) * Pródromos: Resfriado común con fiebre < 5 días * Inicio y empeoramiento en la noche * Temperatura poco elevada (38-38,5º C) * De manera brusca o lenta: - Bradipnea respiratoria - Tos quintosa (perruna) - Estridor inspiratorio, ronco - Dificultad para respirar - No disfagia Se va a manifestar porque de manera brusca o a veces de manera un poco mas lenta el niño presenta tos perruna, acompaña de estridor inspiratorio y de dificultad para respirar. No disfagia A veces el niño suele despertarse de manera brusca en la noche con esta sintomatología, lo que hace como mas aparatoso el cuadro. Es un cuadro es muy frecuente en niños entre los seis meses y 3 años , raro por debajo de 4 meses y el procesos suele estar precedido de un resfriado común unos días antes. No fiebre o escasa.

CRUP Vírico: Exploracion: (signos evidentes de obstrucción de vías respiratorias superiores) * Respiración laboriosa * Retracciones supraesternales, intercostales y subcostales. * Puede haber sibilancias y tos productiva. RX: Estrechamiento progresivo del espacio subglótico (Síndrome del campanario) Poco útil Laboratorio: Poco interesante A la exploración puede obsrvarse….. Diapositiva Y si hay afectación de vías bajas pueden aparecer también algunas sibilancias. Y tos productiva. La obstrucción se produce en el espacio Subglótico y esta causada por el edema resultante de la infección viral. La radiografía muestra un estrechamiento progresivo del espacio subglótico. No suele realizarse Al igual que exámenes de laboratorio suelen ser poco utilices

CRUP Vírico: Tratamiento
En el Domicilio: - Corticoides 2mg/Kg - Tranquilizar al niño - Humidificar el ambiente - Antipirético si necesidad En el Hospital: -Epinefrina racémica en aerosol ( diluida en 5 ml de suero fisiológico) -Corticoides en aerosol y sistémicos. -Nebulizaciones frías -Estrecha vigilancia Ingreso (si grave y Sat O2 < 93%) Antibióticos: En teoría inútiles Para casa se recomienda: Humidad, tranquilizar, corticoides. A veces basta con que dejen la ducha abierta y poner al niño en un ambiente húmedo. El tratamiento habitual es la administración de epinefrina (adrenalina) en aerosol con lo que se logra disminuir el edema y el niño mejora al menos transitoriamente. Si el cuadro es grave a veces es necesario aplicar la epinefrina cada 20 minutos. También son útiles sobre todo en casos graves la aplicación de corticoides en aerosol o sistémicos. En cualquier caso hay que vigilar estos niños y si la saturación de oxigeno disminuye o el niño muy pequeños es preferible ingresarlos. La obstrucción de las vías respiratorias puede ser intensa y a obligar a la colocación de una vía aérea artificial. En teoría no se precisan antibióticos al ser un cuadro viral. Las recidivas son frecuentes, aunque habitualmente con la edad cada vez mas espaciadas

Traqueitis bacteriana (Crup Pseudomembranoso)
* Cuadro grave, poco habitual * Infección por Staphylococcus aureus o H. Influenzae * Similar al Crup Viral grave, pero con: -Fiebre elevada -Aspecto Toxico -Obstrucción rápidamente progresiva -Muchas secreciones Un empeoramiento brusco del crup virico (por ejemplo aparición de fiebre, dificultad respiratoria o leucocitosis, sugiere la existencia de una complicación como la traqueítis bacteriana que es un proceso grave a veces mortal Alguno niños padecen brotes agudos con síntomas afines al crup sin manifestaciones previas de infección vírica. Estos episodios pueden ser intensos pero durar poco y muchas veces son recidivantes aunque desapareciendo con la edad. Es lo que se conoce como crup espasmódico. Suele resolverse con tratamientos simples como la exposición a aire frio o humidificado.

EPIGLOTITIS “Síndrome de obstrucción de vías aéreas superiores por afectación de zona superior de glotis” Urgencia médica. Mas frecuente en niños entre 1 y 6 años (3-5) Agente principal: H. Influenzae tipo b Ha disminuido desde la introducción sistemática de la vacuna contra H. Influenzae. La epiglotitis es una verdadera urgencia en Pediatría por que las vías respiratorias superiores inflamadas se obstruyen bruscamente a veces por completo y provocan la muerte del niño. Es un cuadro que suele presentarse en niños entre el año y los 6 años y cuyo agente causal principal es el H. influenzae del tipo b. Desde que de manera sistemática tenemos la vacuna frente al Haemofillus los cuadros de Epiglotitis han descendido considerablemente.

EPIGLOTITIS: Clínica * Inicio muy agudo * Aparición brusca de:
- Fiebre elevada (39-40ºC) - Agravamiento rápido - Dificultad para respirar - Disfagia intensa - Voz apagada - Sialorrea - El niño esta sentado derecho con la boca abierta - Tos mínima o inexistente Clínicamente el inicio es muy agudo. Y el agravamiento muy rápido. Alteración profunda del estado general. adenopatías dolorosas. De manera brusca el niños comienza con fiebre alta, dificultad respiratoria, disfagia intensa que les provoca sialorrea, voz apagada. No suelen presentar tos o es mínima, y el niño trata de permanecer erguidos porque así respira mejor.

EPIGLOTITIS Diagnóstico. * Por la clínica. Diagnóstico diferencial:
* Sospecharlo en ausencia de vacunación * Por la clínica. * Observación de la gran inflamación ¡Ojo! Diagnóstico diferencial: - Forma grave de Crup - Traqueitis bacteriana - Cuerpos extraños - Angina de Ludwig - Abceso retrofaríngeo El diagnostico debe hacerse rápidamente basado en la cínica y se confirma observando directamente la hinchazón e inflamación de las estructuras supra glóticas y la presencia de una epiglotis tumefacta de color rojo cereza. Pero este examen debe realizarse solamente en el quirófano y con un cirujano experto y anestesista dispuesto a colocar un tubo endotraqueal o a realizar una traqueotomía. En definitiva hay acciones muy peligrosas: explorar la garganta, tratar de echar al niño, examenes radiologicos. El diagnostico deferencial debe realizarse con las formas graves de Crup, traqueítis bacteriana, cuerpo extraño, angina de Ludwig o abscesos retro faríngeo, pero el cuadro no suele ofrecer demasiadas dudas.

EPIGLOTITIS Tratamiento: Ingreso urgente en UCI
* Intubación endotraqueal (sentado a veces con anestesia general) * Raramente es necesario traqueotomía * Antibióticos I.V. (Cefalosporinas, Cetriaxona o Cefotaxima) * Corticoides IV 2 mg/Kg * Estudios bacteriológicos Profilaxis a contactos: Rifampicina Vacuna frente a H. Influenzae. El método de elección es la intubación endotraqueal que se llevara a cabo en una UCIP, manteniendo al niño inmovilizado y vigilándolo constantemente para evitar una extubación accidental. Se administraran rápidamente antibióticos vía intravenosa cefalosporinas, ceftriaxona o cefotaxima. Si el tratamiento es eficaz la recuperación clínica es rápida y la mayoría de los pacientes pueden ser extubados en horas. Como profilaxis en niños que hayan estado en contacto puede utilizarse la Rifampicina. Y desde hace unos años como veremos al estudiar el calendario vacunal tenemos la vacuna frente al Haemofilus

Diagnóstico diferencial de la obstrucción de
Las vías respiratorias superiores: Crup Epiglotitis Crup membranoso (Laringotraqueobronquitis) (Traqueitis bacteriana) Cualquier edad 3-10 años Edad 6m-3 años 1-6 años Subglótica Supraglótica Localización Traqueal Virus gripal o del crup Seguido de infección Bacteriana (Staf. H.Infl) Etiología Haemofilus Influenzae a y b VSR, Parainfluenza Mycoplasma, Sarampión Adenovirus Comienzo Insidioso I.V.R.S. Rápido Breve Enfermedad Bifásica. Deterioro brusco

Las vías respiratorias superiores: Crup Epiglotitis Crup membranoso (Laringotraqueobronquitis) (Traqueitis bacteriana) Estridor Si Si (Insp suave) Si Si Retracciones Si Si Ronca Tomada Normal o Ronca Voz Normal Normal Postura/aspecto Sentado/agitado Deglución Normal Sialorrea Normal Tos perruna Si No No

Las vías respiratorias superiores: Crup Epiglotitis Crup membranoso (Laringotraqueobronquitis) (Traqueitis bacteriana) Grave/shock toxico Cuadro toxico Raro Grave Fiebre < 38,3 º C > 38,9 º C > 38,3 º C Estrechamiento Subglótico Engrosamiento Epiglotis (s.pulgar) RX Bordes traqueales irregulares Leucocitos Normales Leucocitosis. D. izda Leucocitosis. D. izda Epinefrina en aerosol Esteroides aerosol/sis- témicos. Humedad fría Intubación endo- Traqueal Ceftriaxona Ceftriaxona Intubación si es preciso Tratamiento Profilaxis Vacuna conjugada Para H.Influenzae Ninguna Ninguna

Aspiración de cuerpos extraño
Epidemiología: 1000 casos/año con 10 fallecimientos en Francia; 150 a 300 fallecimientos/año en USA. Edad: Patología del lactante 9 a 36 meses Qué cuerpo extraño: (tamaño 3 a 6 mm) Orgánicos: Alimentos 2/3 de casos (cacahuetes, nuez, almendras, guisantes, zanahorias) a veces flores, plantas. Plásticos: (pequeños juguetes, botones) Mas raro metales: (bolas, pins, etc), No tenemos datos de España pero en Francia se producen unos 1000 casos al año con 10 fallecimientos y en usa entre 150 y 300 fallecimientos al año, según las series. ¿Que cuerpo extraño es el habitual?: Diapositiva

Aspiración de cuerpos extraño
Niveles: Nariz: Voz nasal, mejora al llorar Faringe: Voz apagada, salivación abundante Laringe (5%): Disnea inspiratoria, riesgo de asfixia Tráquea (10%) : Disnea en dos tiempo ¿Cuerpo extraño móvil? Bronquios (la localización mas frecuente): Disnea expiratoria, asimetría a la auscultación. No todos los cuerpos extraños quedan enclavados en laringe. Podemos encontrarlos a cualquier nivel. La mas frecuente es en bronquio sobre todo en el bronquio derecho. Debe tenerse en cuenta que: Puede ser un accidente importante y requerir un tratamiento de extrema urgencia. Que ante todo síndrome de aspiración se impone una endoscopia. Que toda patología respiratoria persistente o de repetición en un lactante obliga a buscar un cuerpo extraño en vías respiratorias.

Cuerpo extraño laringo-traqueal
Verdadera urgencia en Pediatría Debe pensarse en el: Ante una disnea laríngea, de aparición brusca, sin fiebre. Cuadro Clásico: Niño de < 3 años (> 9 meses) que presenta un cuadro brusco de síndrome laríngeo tras un acceso de tos. El cuerpo extraño a nivel laringo-traqueal es una urgencia vital en pediatría. Hay que pensar en él ante un cuadro de disnea laríngea de aparición brusca sin fiebre o escasa. Clásicamente es un niño de menos de 3 años (mas de 9 meses) que presenta un accesos de tos mientras los padres toman el aperitivo (Ojo a los cacahuetes), y rápidamente un síndrome laríngeo con disnea inspiratoria, tiraje y estridor o asfixia aguda.

Cuerpo extraño laringo-traqueal
Actitud terapéutica: En el domicilio: Maniobra de Heimlich Llamar al 112 (SAMUR) No tratar de extraer el cuerpo extraño Poner el niño boca abajo Tratar de hacerlo vomitar En el Hospital : Extracción con pinza si es supraglótico o bajo anestesia general si es subglótico. Si el niño esta en el domicilio: -Maniobra de Heimlich: Compresión epigástrica con las palmas de la mano o los puños. -Llamar al 112 -No tratar de sacar el cuerpo extraño. Hay el riesgo de empujarlo y provocar una mayor obstrucción -Puede poner al niño boca abajo y tratar de hacer que vomite -En el hospital extraer el cuerpo extraño. Si es supraglotico con pinza y si esta subglotico, mediante anestesia general tratar de llevarlo al bronquio y después extraerlo. No todos los cuerpos extraños quedan enclavados en laringe.

Aspiración de cuerpos extraño en bronquios: Clínica
Depende del volumen, naturaleza, localización, susceptibilidad de fraccionarse o de infectarse. Al Examen clínico puede encontrarse: Timpanismo homo-lateral Estertores bronquiales Excepcionalmente hemoptisis A veces examen completamente normal El asentamiento de la aspiración de un cuerpo extraño más frecuente es el bronquio y sobre todo el bronquio derecho. La sintomatología que hallaremos dependerá de la naturaleza del cuerpo extraño, de su volumen, de la localización, de su capacidad para fraccionarse, hincharse, infectarse. A veces la exploración es completamente normal. En otras ocasiones podemos observar timpanismo, estertores, excepcionalmente hemoptisis.

Aspiración de cuerpos extraño en bronquios: Radiología
Solamente el 10 % suelen ser radio-opacos Atelectasias si hay obstrucción completa Enfisema obstructivo localizado: Hiperclaridad Neumotórax, neumomediastino, síndrome alveolar. En ocasiones la RX es completamente normal. En cuanto al diagnóstico radiológico debe tenerse en cuenta que: Diapositiva

Motivo de consulta Tos Estridor: Obstrucción de las vías respiratorias superiores Sibilancias: Obstrucción de las vías respiratorias inferiores Un tercer motivo de consulta en niños con problemas respiratorios suelen ser los silbidos y la fatiga. A diferencia de la obstrucción de las vías respiratoria superiores, la obstrucción de las vías situadas por debajo de la entrada al tórax produce mas síntomas espiratorios que inspiratorios. Durante la espiración la presión intratoracica aumenta con respecto a la presión de la atmosfera y ello tiene a colapsar las vias respiratorias bajas o intratoracica y a producir sibilancias, Lo contrario que durante la inspiración que la presión se vuelve negativa y las vías respiratorias intratorácica aumentan de tamaño.

OBSTRUCCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES
Sibilancias: Sonido respiratorio bastante continuo que tiene un tono más musical que el estridor y que se produce cuando el flujo aéreo presenta turbulencias. Si la obstrucción es solamente parcial las Sibilancias se perciben únicamente al final de la espiración. Así pues las sibilancias son ruidos +++++ La etiología de las sibilancias es también muy variada, siendo mas frecuentes las obstrucciones secundarias a la contracción de los músculos lisos de los bronquios, a la inflamación de la mucosa bronquial o a la producción excesiva de secreciones, Las sibilancias pueden se agudas o crónicas y su etiología también diferente.

Causas de Sibilancias en los niños
Agudas: a) Enfermedades reactivas vías respiratorias: * Asma * Asma inducido por ejercicio * Reacciones de hipersensibilidad b) Edema bronquial: * Infección * Inhalación de gases o partículas irritantes * Aumento de la presión venosa en el pulmón

Agudas: c) Hipersecreción bronquial: * Infección * Inhalación de gases o partículas irritantes * Fármacos colinérgicos/mucolíticos d) Aspiración: * Cuerpo extraño * Aspiración del contenido gástrico

Crónicas o recidivantes: Enfermedades reactivas de las vías aéreas Aspiración Hipersecreción bronquial Lesiones intrínsecas de vías respiratorias. Compresión de vías aéreas. Reacciones de hipersensibilidad, aspergilosis alérgica Colapso dinámico de vías respiratoria Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedades reactivas de las vías aéreas: Asma, Asma inducida por ejercicio, Farmacos colinergicos, Farmacos betabloqueantes. Aspiración: Cuerpo Extraño, Reflujo gastroesofagico, Fistula Traqueoesofagica. Hipersecrección bronquial.: Bronquitis, bronquiectasias. Fibrosis quística, Sindrome de cilios inmoviles. Lesiones intrínsecas de las vías respiratorias:Tumores endotraqueales, estenosis bronquial o traqueal, bronquiolitis obliterante., secuelas de displasia pulmonar. Compresión de vías aéreas por masas o vasos : Anillos vasculares, Arteria innominada anomala, Dilatacion de arteria pulmonar, quistes bronquiales, Ganglios linfaticos, tumores Otras:

Sibilancias en los niños
Causas mas frecuentes: Asma En menores de 2-3 años: Infecciones víricas Localizadas en una región: Cuerpo Extraño, compresión Resumiendo podríamos decir que: -La causa mas frente de sibilancias es el asma, pero también hay que decir que no todo lo que silba es asma.´ -Las sibilancias que comienzan en los primeros días de vida o rimeros meses y que no responden a broncodilatadores suelen ser secundarias a otras causas. En menores de 2-3 años suelen ser infecciones víricas. Estos niños tienen unos bronquios con calibre muy pequeño -Si son localizada pensad en un cuerpo extraño

OBSTRUCCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES: Radiología
Radiología en obstrucción difusa: * Insuflación excesiva y generalizada * Aplanamiento del diafragma * Aumento del diámetro anteroposterior * Aumento del espacio intercostal Radiología en obstrucción localizada: * Hiperinsuflación localizada Y en cuanto al diagnostico: Aunque se sabe que los niños asmáticos no es esencial un estudio radiológico, debe realizarse. -Estamos ante un pulmón en el que el aire queda atrapado y por tanto hay una hiperinsuflación, etc etc. -En niños con sibilancias y antecedentes de aspiración, habrá signos de localización, o sibilancias persistentes en ese área y es es necesario placas en dos proyecciones.

Rx ASMA

Grandes Síndromes pulmonares Alteraciones estructurales y funcionales Procesos hereditarios Enfermedades infecciosas. A continuación vamos a analizar determinados cuadros derivados de alteraciones estructurales y funcionales de las vías respiratorias de los niños. Estos procesos los centraremos igualmente en aquellos que afectan a las vías superiores los que afectan a las vías inferiores y los que afectan a la pared torácica. Entre los primeros tenemos….

Alteraciones estructurales y funcionales
Vías respiratorias superiores: * Hipertrofia adenoide amigdalina * Estenosis (Atresias de coanas) * Laringomalacia * Estenosis subglótica * Lesiones expansivas La hipertrofia de adenoides; La estenosis o atresia de coanas; la laringomalacia; La estenosis subglotica Y lesiones expansivas. Solamente nos centraremos los tres primeros cuadros pues son los mas frecuentes, realmente frecuentes son la hipertrofia de adenoides y la laringomalacia. La hipertrofia de adenoides es la alteración de las vías respiratorias superiores principal y mas frecuente en niños. Las adenoides están formadas como sabéis por tejido linfático de la parte postero-superior de nasofaringe en la región de las coanas y las causas de su hipertrofia e hiperplasia es diversa.

Hipertrofia de adenoides: (S. Linfático)
Causas: * Infecciones repetidas * Procesos alérgicos * Estímulos inespecíficos Signos Clínicos: * Respiración por boca * Ronquidos * Apnea del sueño Complicación: * Otitis media Diagnóstico: * Rx lateral de nasofaringe * Nasofaringoscopia Tratamiento: * Extirpación quirúrgica Una de las causas mas frecuentes son las infecciones, sobre todo infecciones víricas. En otros casos puede haber debajo un substrato alérgico por sensibilización a aeroalérgenos o a trofoalérgenos, y en muchos casos la adenoiditis es debida a contaminación: humos, humo del tabaco, polución. Signos clínicos: 1) Insuficiencia respiratoria nasal con respiración por la boca y rinolalia. 2) broncopatía sobre todo nocturna con halitosis en la mañana y 3) si es muy acentuada a veces apnea del sueño. Complicación: Otitis por obstrucción de trompa de Eustaquio. Tratamiento: Quirúrgico. Posibilidades de recidivas. Las amígdalas también pueden producir obstrucción de vías aéreas pero es menos frecuente.

En estas imágenes se observa una hipertrofia muy evidente de las adenoides.
Pero sobre todo no olviden el aspecto de este niño con adenoides. La obstrucción de las fosas nasales por la hipertrofia de adenoides le obliga a respirar por la boca. Ello leva a que el paladar se termine deformando produciéndose lo que lamamos un paladar ojival típico de este proceso, con el velo del paladar formando un arco ojival. Además parece a simple vista que el niño tenga cara de cierto retraso, de bobalicón, y esa fisonomía es consecuencia solamente de su insuficiencia respiratoria nasal. Adenoiditis

La atresia de canas puede ser unilateral o bilateral
La atresia de canas puede ser unilateral o bilateral. Es causa, aunque no demasiado frecuente, de dificultad respiratoria en recién nacidos. El recién nacido como comentábamos ayer respira obligatoriamente por la nariz y por tanto su obstrucción puede ser mortal. La obstrucción parcial se alivia con el llanto y empeora cuando esta tranquilo Al diagnostico se puede llegar mediante catéter a través de fosas nasales, si no pasa hay que pensar en que las coanas no están perforadas, mediante un TAC o con observación directa El tratamiento consistirá en la colocación de una vía aérea a través de la boca y el tratamiento definitivo será quirúrgico. Atresia de coanas

Laringomalacia: (Estridor de RN o 1º s días)
* Colapso de epiglotis o de cartílagos aritenoideos (RN o primeros días, < 1 año) * Síntomas: * Estridor solamente inspiratorio * Máxima intensidad al mamar * Disminuye con el llanto y sueño Ante un estridor en un RN o en los primeros días de vida hay que sospechar una laringomalacia. El estridor se produce durante la inspiración por colapso de los cartílagos aritenoideos en el RN o en niño de pocos días o por colapso de la epiglotis en lactantes. Síntomas: -Estridor solamente inspiratorio, no espiratorio, con máxima intensidad al mamar o cuando esta tranquilo y relajado, disminuye con el llanto por aumento del tono muscular. En algunos lactantes solo esta afectada la epiglotis y el proceso es muy leve o asintomático. Las infecciones víricas agudizan la laringomalacia

Laringomalacia: * Parálisis de cuerdas vocales * Quistes laríngeos
* Diagnóstico diferencial: * Parálisis de cuerdas vocales * Quistes laríngeos * Lesiones expansivas * Estenosis subglótica congénita * Traqueomalacia * Tratamiento: No precisa salvo hipoxia * Pronostico: Desaparece espontáneamente m Diagnostico diferencial: Ver diapositiva. Pronóstico: Suele ser una entidad benigna que desaparece espontáneamente, en año y medio o dos años. No obstante a veces hay niños que tienen cartílagos aritenoideos muy grandes y al colapsarse producen un gran estridor y este les dura varios años. Tratamiento: no precisa salvo en caso de hipoxia o que le provoque al niño un retraso en el crecimiento. En ese caso habría que hacer una traqueotomía o epiglotoplastia.

2. Vías Respiratorias inferiores: * Traqueomalacia * Fístula traqueoesofágica * Comprensión de la traquea * Estenosis bronquial * Enfisema En cuanto a las alteraciones estructurales de las vías respiratorias bajas vamos a hacer mención solamente a la Traqueomalacia Las fistulas traqueoesofágicas las habrán estudiado en digestivo y el enfisema es mas bien una complicación de otros procesos respiratorios.

Traqueomalacia: * Anomalía funcional mas frecuente de tráquea
* Anillos cartilaginosos más incompletos (<300º) con mayor proporción de parte membranosa. * Síntomas: - Estridor espiratorio con respiración forzada o la tos. - A veces Sibilancias rudas y persistentes - Voz normal - Dificultad inspiratoria (tráquea cervical) - La obstrucción Empeora en infecciones víricas La Traqueomalacia es la anomalía funcional mas frecuente de la tráquea, aunque es causa poco habitual de obstrucción de vías superiores. Los anillos cartilaginosos de la tráquea habitualmente forman un arco de 300º y sirven para mantener la rigidez de este conducto durante los cambios de presión intratorácica. En la Traqueomalacia están incompletos y la porción membranosa es mayor. En tal circunstancia la porción intratorácica de la tráquea tiende a colapsarse durante la espiración

Traqueomalacia: * Anomalía funcional mas frecuente de tráquea
* Anillos cartilaginosos más incompletos (<300º) con mayor proporción de parte membranosa. * Síntomas: - Estridor espiratorio con respiración forzada o la tos. - A veces Sibilancias rudas y persistentes - Voz normal - Dificultad inspiratoria (tráquea cervical) - La obstrucción Empeora en infecciones víricas En la mayoría de los niños el colapso puede manifestarse solo durante la espiración forzada o con la tos, pero en algunos casos el síntoma más destacado son las sibilancias rudas y persistentes,. La voz es normal lo mismo que la inspiración. La Traqueomalacia localizada en la tráquea cervical puede causar obstrucción o dificultad para la inspiración

Traqueomalacia: * Tratamiento: No suelen precisar
* Diagnóstico diferencial: Compresión externa * Tratamiento: No suelen precisar * Asociaciones: - Atresia esofágica - fístula traqueoesofágica La Traqueomalacia debe distinguirse de los cuadros producidos por compresión extrínseca y hay que tener en cuanta que a veces la Traqueomalacia persiste después de liberar la tráquea de la comprensión externa por una lesión expansiva o un vaso anómalo. Es raro que estos niños necesiten una traqueotomía. Casi siempre existe Traqueomalacia en los niños que han presentado al nacer atresia esofágica o una fistula traqueoesofágicas.

3. Pared torácica y pleura: * Neumotorax * Neumomediastino * Derrame Pleural. De las alteraciones estructurales a nivel de la pared torácica pleural vamos a comentar solamente el Neumotórax. El neumomediastino se produce cuando el aire que se escapa del pulmón diseca el mediastino y penetra en él y la causa mas frecuente de neumomediastino en niños es el asma . Los síntomas habitualmente son dolor y disnea. El derrame pleural suele ser consecuencia de algún proceso infeccioso como veremos.

Neumotorax: “Penetración de aire en el espacio pleural debida a un traumatismo externo, o a escape de aire del pulmón o de las vías respiratorias” Aparición espontánea en adolescentes sobre todo varones, altos, delgados y fumadores. Factores predisponentes: * Ventilación mecánica * Asma * Fibrosis quística * Traumatismos * Enfermedades del colágeno (v.g S.de Marfan) * Bullas subpleurales idiopáticas * Ejercicio físico + maniobras de valsalva. Como bien conocen el neumotórax es la penetración de aire en el espacio pleural debido a un traumatismo externo o a al escape de aire desde el pulmón o las vías respiratorias. Suele aparecer de forma espontanea en los adolescentes y adultos jóvenes, sobre todo si son varones, altos delgados y fumadores. Los factores predisponentes …… Las bullas subpleurales idiopáticas frecuentes y a menudo bilaterales.

Neumotorax: Sintomatología: (suelen aparecer cuando esta en reposo):
* Dolor * Disnea * Cianosis * Enfisema subcutáneo (si penetra en mediastino) Exploración: (Escasos con acumulo de aire pequeño) * Disminución del murmullo vesicular * Timpanismo a la percusión * Desviación mediastínica * Crepitación subcutánea Los síntomas del neumotórax si es espontáneo, suelen aparecer cuando el niño está en reposo y consisten en …….. Los signos que se suelen encontrarse a la exploración son…….. Si la cantidad de aire acumulado es pequeña los signos físicos serán escasos o nuños, pero si el aire alojado en la cavidad pleural esta a tensión (neumotórax a tensión), el procesos puede ser mortal a menos que la tensión se alivie rápidamente

Neumotorax: Confirmación diagnóstica: * Radiología de tórax
* Transiluminación de tórax (lactantes) Tratamiento: * Neumotórax pequeños desaparecen espontáneamente * Neumotórax grandes o a tensión: Extracción inmediata del aire * Neumotórax recidivantes: Exclerosar la pleura La sospecha diagnóstica se confirma por radiología y en lactantes la transiluminación de la pared torácica permite a veces diagnosticar inmediatamente el neumotórax. El tratamiento depende del volumen de aire intrapleural y de la naturaleza de la enfermedad subyacente: Los neumotórax pequeños (< 20 %) desaparecen espontáneamente, la inhalación de oxígeno a gran concentración durante horas puede acelerar la reabsorción. Los grandes neumotórax ( y sobre todo los neumotórax a tensión) obligan a extraer el aire inmediatamente. En situaciones de urgencia la simple punción y aspiración con una aguja puede ser suficiente, pero a veces es preciso colocar un tubo en el tórax para resolver el proceso.

Grandes Síndromes pulmonares Alteraciones estructurales y funcionales Procesos hereditarios Enfermedades infecciosas. Finalmente vamos a hacer referencia a enfermedades respiratorias que afectan al sistema respiratorio.

Enfermedades Infecciosas Respiratorias:
Importancia: * Engloban el 50 % de las visitas al Pediatra en niños pequeños y 1/3 en niños mayores * Originan el % de hospitalizaciones urgentes * La Mayoría son leves y autolimitadas (V.R.S.) * Algunas pueden constituir riesgo vital (Bronquiolitis, neumonía) La importancia de las enfermedades respiratorias en niños es que generan mas del 50 % de las consultas de pediatría en niños pequeños y casi un tercio en niños mayores. Son responsables de más de la cuarta parte de las hospitalizaciones procedentes de urgencias. Afortunadamente la mayoría de las infecciones respiratoria son leves, provocadas por virus sincitial respiratorio, pero algunas pueden ser graves con riesgo vital para el niño como los procesos de bronquiolitis y neumonías.

Etiología: * Vírica (80-90 %): V.S.R., rinovirus, parainfluenza, gripe, adenovirus * Bacterias: Streptococcus neumoniae, Haemophilus influenzae, Bordetella Pertussis, Micoplasma Neumoniae, mycobacterium tuberculosis La etiología de las infecciones respiratorias es muy variada, pero predominan en un 80-90% de los casos las infecciones por virus (rinovirus, parainfluenza, virus de la gripe, adenovirus. Las bacterias también son responsables en algunos casos y entre ellas habría que hacer referencia a …..Diapositiva

Huésped y factores ambientales: * Edad * Nivel socioeconómico bajo * Familias numerosas * Tabaquismo de los padres * Sexo masculino * Prematuridad * Anomalías congénitas cardiacas o pulmonares * Inmunodefiencia congénita o adquirida. La frecuencia y gravedad de las enfermedades infecciosas respiratorias va a depender tanto del propio niño, como de los factores ambientales. Mas concretamente se debe tener en cuenta: Diapositiva

Forma habitual de manifestación: * Combinación de: Dolor de garganta, fiebre, rinorrea , obstrucción nasal y otalgia. * Tos muy molesta * Mucosidad Consecuencias para el niño: * Dificultad para la alimentación * Convulsiones febriles * Empeoramiento del asma Habitualmente las infecciones respiratorias en los niños se manifiestan por ……… y tos persistente muy molesta. Y que consecuencias suelen tener en los pequeños pues que dejan de comer (hecho que les agobia mucho a los padres), a veces la fiebre elevada le provoca convulsiones. Y los que es frecuente es que un niño con asma, de la etiología que sea, cuando tiene una infección suele agravarse su asma.

Enfermedades Infecciosas:
Vías respiratorias superiores: Coriza, Rinofaringitis, Faringo-amigdalitis, Otitis, Sinusitis. 2. Infecciones de laringe y traquea: Crup viral, Laringitis estridulosa, Epiglotitis aguda. 3. Vias respiratorias inferiores: Bronquiolitis, Bronquitis Neumonías, bronquiectasias, abscesos pulmonares Estos cuadros son los cuadros de infecciones respiratorias mas habituales en los niños. En primer lugar aquellos que afectan a las vías respiratorias superiores---- Diapositiva A nivel de laringe y tráquea tendríamos: Diapositiva Y finalmente en vías respiratorias inferiores las infecciones son responsables de las bronquiolitis, etc, etc.

CATARRO COMUN (Coriza):
Infección más frecuente en el niño. Enf. Autolimitada Hallazgos clínicos: Rinorrea clara o muco-purulenta y obstrucción nasal. Agente patógeno habitual Virus: Rinovirus, Coronavirus y VSR. Tratamiento: -Paracetamol -Suero fisiológico El coriza (catarro común) es la infección mas frecuente en niños Se trata de una enfermedad autolimitada, que se caracteriza por obstrucción nasal y secreciones nasales claras blancas transparentes o mucopurulenta, que puede ser verdosa o amarillenta. El agente causante por lo habitual son virus ………. Y cuyo tratamiento es simplemente paracetamol para evitar las molestias que el niño tenga. Puede utilizarse también suero fisiológico para limpiarle las secreciones.

Ante una Amigdalitis y/o Faringitis
* Diagnostico evidente * Exámenes complementarios * Evolución clínica * Tratamiento Ante una amigdalitis y/o faringitis hay que plantearse en términos generales estos cuatro puntos: Ante que cuadro estamos: Evidencia de la amigdalitis o de faringitis Que exámenes complementarios deben realizar se en uno u otro caso Cual es la evolución clínica habitual Que tratamiento debe realizarse

Diagnostico evidente: Amígdalas: - Modificación de su aspecto - Dolor: Odinofagia y otodinia - Fiebre elevada Rinofaringitis: - Rinitis - Faringitis - Buen estado general Se estará ante un diagnostico evidente de amigdalitis cuando se observa a la exploración que se ha modificado el aspecto normal de las amígdalas, (están inflamadas, eritematosas, pultáceas, etc) cuando además se acompaña de dolor (odinofagia u otodinia) y fiebre elevada. Y ante un diagnostico de Rinofaringitis cuando observemos rinitis (rinorrea, estornudos), faringitis (eritema en orofaringe) , pero buen estado general.

Exámenes a realizar: Rinofaringitis: Ningún examen Angina eritematosa o pultácea:Test rápido Angina pseudo membranosa: Serologia EBV Anginas ulcero necrótica: F.N.S Y en cuanto a exámenes complementarios ante una amigdalitis, si es una amígdala eritematosa o pultácea hay realizar un test rápido para detectar infección bacteriana por el estreptococo beta hemolítico,. En el caso de una angina pseudomembranosa hay que solicitar serología para el virus de Epstein Barr, (El virus de Epstein Barr puede estar implicado en cualquiera de los tipos de amigdalitis. Si se observa una amígdala ulcerada y necrótica hay que realizar un frotis nasofaríngeo para tratar de conocer el germen Y en la Rinofaringitis no hay que hacer ningún examen complementario

Evolución Clínica: A menudo favorable con tratamiento En ocasiones se complica Tratamiento: Amoxicilina, si estreptoco b hemolitico, grupo A Sintomático en el resto de casos Otros hechos a tener en cuanta en esta patología es la evolución, que habitualmente es favorable mejorando el niño en tres días con el tratamiento, pero teniendo en cuenta que en ocasiones puede complicarse. Y el tratamiento que solamente en caso de que se tenga la certeza de infección por estreptococo beta hemolítico se aplicará un antibiótico ( amoxicilina) mientras que en el resto de los casos será meramente sintomático.

RINO-FARINGITIS Representa un verdadero problema de salud.
Según la edad: 5 meses a 8 años 20 %,entre 6 meses y 6 años, un cuadro al trimestre 40 % de niños < 1 año padecen rinofaringitis. La Rinofaringitis representa un problema de salud publica. Es la primera causa de consultas en patología infecciosa en niños Y responsable de múltiples prescripciones de antibióticos y de absentismo escolar en niños o de perdidas de jornadas de trabajo en sus padres. Según la estación: Predominio otoño-invierno

RINO-FARINGITIS Etiología:
- Vírica: Rhinovirus (30-50 %), Coronavirus (10-15 %) Virus Influenzae (5-15 %) VRS (5 %) Desconocidos (20-30 %). - Bacteriana: Streptococcus Pneumoniae 25 %, haemophilus Influenzae 15 %, Moxarella catarralis 30 % En la etiología están implicados tanto virus como bacterias, siendo el porcentaje de ciertas bacterias frecuentes. No obstante el que encontremos bacterias en orofaringe no es sinónimo de Rinofaringitis bacteriana, pero si es posible que estas favorezcan complicaciones como otitis y sinusitis.

RINO-FARINGITIS * Clinica: (inconstante) Rinorrea Obstrucción nasal
Dolor faríngeo Fiebre de intensidad variable Estado General bueno - Eritema faríngeo - Rinorrea - Tímpanos congestivos La Clínica es muy inconsistente: Rinorrea, obstrucción nasal, dolor de faringe, fiebre mas o menos alta, tos y estornudos. A la exploración: Mucosa de faringe eritematosa, Rinorrea anterior, o posterior, seromucosa o purulenta, tímpanos discretamente congestionados sin otitis media. Se considera Rinofaringitis de repetición cuando el niño padece mas de seis episodios por año. La evolución suele ser buena mejorando en 2-3 dias y vienen a curar en 7-10 días. * Exploración:

RINO-FARINGITIS Tratamiento: Esencialmente sintomático:
Analgésicos antipiréticos Tratamiento de la obstrucción nasal Antibióticos: Si no complicada no necesarios Analgésicos y antipiréticos. B) Descongestivos nasales: Suero salino hipertenoico, lavados nasales. No son eficaces los corticoides nasales. C) Antibióticos: Rinofaringitis no complicada: NO necesarios. Complicada ( conjuntivitis purulenta, otitis media, sinusitis purulenta): Antibióticos vía general.

RINO-FARINGITIS: Complicaciones
Infecciosas: Otológicas: Otitis media aguda, otitis seromucosa. Rinosinusitis Infecciones broncopulmonares Conjuntivitis Adenitis Mecanicas: Obstrucción de vías aéreas superiores Y ¿Que complicaciones se pueden dar en una Rinofaringitis?, pues por una parte infecciones y por otra mecánicas.

AMIGDALITIS ERITEMATOSA Y ERITEMATO- PULTÁCEA
Inflamación de amígdalas con exudado purulento. Afectación general, cefalea, apatía, dolor abdominal, adenopatía cervical Etiología: % Vírica: Adenovirus, rinovirus, enterovirus, EBV. % Bacteriana: Streptococcus b hemolitico grupo A Es el cuadro de amigdalitis mas frecuentes. En ocasiones la faringitis se acompaña de inflamación de amígdalas, presentando el niño faringoamigdalitis. A la exploración observaremos un exudado purulento. En esos casos suele haber afectación general, cefalea, apatía, dolor abdominal (los niños con frecuencia refieren sus molestias de vías altas al abdomen), adenopatía cervical. La etiología puede ser en la mitad de los casos vírica como en la faringitis, pero a veces el responsable es el virus de Epstein Barr o bacteriana.

OTROS TIPOS DE AMIGDALITIS
Anginas pseudo-membranosas Anginas Vesiculosas Anginas ulcerosas Anginas úlcero-necroticas Pero aunque el cuadro anterior sea lo habitual es posible que se observe una angina pseudo-membranosa que puede aparecer en el curso de una infección por EBV, o si se trata de una difteria (producida pro el Corynebacterium diphteriae), pero ello es poco habitual en nuestro medio donde los niños están bien vacunados. Ojos con emigrantes. En caso de una angina vesiculosa podria tratarse de una herpeangina o de un herpes. Suele darse por debajo de los 5 años. Ya lo veremos al estudiar los herpes. Una angina ulcerosa o ulcero-necrótica puede presentarse en una infección por EBV, en algunos casos de hemopatías y en agranulocitosis. Como puede observarse el EBV puede estar implicado en todo tipo de amigdalitis.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Test de diagnostico rápido Strepto-test Cultivo Exudado faríngeo Serología de EBV En niños por debajo de 3 años la practica del test rápido es inútil. Las anginas generalmente son víricas y la infección por estreptococo es excepcional. Debe pues realizarse por encima de 3 años en niños con una angina eritematosa o eritemato-pultácea. El resultado lo tendremos en 5´ y la sensibilidad es del 90% Un test positivo confirma la etiología estreptocócica y justifica la prescripción de antibióticos. Un cultivo nasofaríngeo estará indicado en angina eritematosa o eritematopultácea, antes de tratar con macrólidos por alergia a betalactámicos o recidivante asi como en caso de angina pseudomembranosa con sospecha de difteria, en caso de inmunodeprimidos o de abuso sexual.

Complicaciones Adenitis y adenoflemones. Flemón periamigdalar.
Complicaciones obstructivas Síndrome de Grisel. Infecciones regionales Complicaciones generales Complicaciones obstructivas: Disfagia, ronquido nocturno, apnea del sueño Sindrome de Grisel: Torticolis dolorosa febril con riesgo de luxacion de C1-C2 Infecciones regionales: Otitis, Sinusitis Complicaciones generales (Son excepcionales hoy): - Eritema nudoso Reumatismo articular - Glomerulonefritis post-streptocócica.

AMIGDALITIS y EXANTEMA
Es un a asociación frecuente en caso de: Enfermedad de Kawasaki En alergia a medicamentos En infección por EBV tratado con Penicilina En la escarlatina Un hecho a destacar es la posibilidad de que el niño presente, en el curso de una amigdalitis un rash exantemático Ello es frecuente y suele observarse en los siguientes casos.

TRATAMIENTO Sintomático: Analgésicos y antipiréticos
(No se recomiendan antiinflmatorios ni corticoides por vía general) Antibióticos (En caso de estreptococo): -Amoxycilina 50 mg/kg/día 6 días -Cefalosporinas 2ª-3ª generacion. -Macrólidos en alérgicos a Penicilinas En cuanto al tratamiento será sintomático…

FARINGO-AMIGDALITIS Tratamiento Quirúrgico:
Amigdalectomía: - A.recidivantes si interfieren desarrollo - Abceso periamigdalino - Apnea obstructiva del sueño Adenoidectomia: -Otitis media secretoria crónica y Perdida audición -Obstrucción vías aéreas superiores, ronquido, respiración oral e hipoxemia durante el sueño Los Pediatras cada vez somos mas conservadores en cuando a extirpar las amígdalas y adenoides, sobre todo amígdalas, pero hay casos en los que habrá que hacerlo como son para la amigdalectomia…… Y para la adenoidectomia

Otitis en el niño: Otitis Externa
“Infección aguda del conducto auditivo externo” Factores predisponentes: Traumatismos y exposición prolongada a la humedad. Etiología: - P. aeruginosa- S. Aureus - Herpes zoster La Otitis externa se define como la infeccion aguda del oído externo. Los traumatismos y la exposición a la humedad predisponen a la otitis. La causa principal es la infección por pseudomonas ferruginosa, seguida del estafilococo áureus.

Otitis Externa: Clínica: - Dolor unilateral intenso
- Hipersensibilidad extrema en pabellón auricular o en trago Exploración: - Conducto eritematoso - Membrana timpánica normal. - Celulitis por P. Aeruginosa en D.M D. Diferencial: - Cuerpo extraño - Traumatismos Los niños con otitis externa presentan un dolor unilateral intenso en el oído, con una hipersensibilidad también muy elevada a la manipulación del pabellón auricular o a nivel de trago. Esto hecho no se observa en los niños con otitis media. A la exploración observaremos………. En niños diabéticos puede haber una otitis externa maligna, causada por pseudomona Aeruginosa que les rovoca una celulitis. El diagnostico diferencial habria que hacerlo con un cuerpo extraño (piezas de juguete, papel, un insecto, etc, traumatismos, dolor referido de otras zonas.

Otitis Externa: Tratamiento: - Paracetamol
- Antibióticos tópicos (gotas oticas) - Incisión y drenaje si abscesos - Sí celulitis Antibióticos por vía general El tratamiento de la otitis no complicada solo requiere paracetamol y antibióticos tópicos. Si hay abscesos incisión y drenaje Si celulitis antibióticos anti estafilocócicos o anti pseudomonas.

OTITIS MEDIA : “infección supurativa de oído medio”. Predomina:
-En niños entre 6 meses y 2 años (1ª causa de infección bacteriana a cualquier edad) -Poblaciones de riesgo: niños con sida, Down,Hendidura palatina, Inuit, varones, lactantes con fórmulas, estrato social bajo. -Predominio en época invernal. La otitis media es la infección supurativa del oído medio y se trata de un proceso bastante común en niño sanos entre 6 meses y dos años en determinadas poblaciones de riesgo como son….. Tiene un predominio invernal.

OTITIS MEDIA: Patogenia: Derrame en oído medio en infección con microorganismos de nasofaringe. Microorganismos: Bacterias: 40 %: H.Influenzae (40% productores de b lactamasa) 30% Neumococos (60% poco sensible penicilina) 5-10% Moraxella catarralis (90 % prod. B lactamasa) Virus: (VSR, Citomgelovirus, Rinovirus) En cuanto a su patogenia, las bacterias acceden al oído medio cuando la permeabilidad de la trompa de Eustaquio se encuentra bloqueada por una infección local, una faringitis por ejemplo o por una hipertrofia importante de adenoides. El aire atrapado en el oído medio se reabsorbe y crea una presión negativa en la cavidad, lo que permite el reflujo de bacterias. Este reflujo bacteriano unido a la obstrucción del drenaje de las secreciones procedentes del oído medio a la faringe provocan un derrame en el oído medio que se infecta por bacterias nasofaríngeas. Los microorganismos patógenos mas comunes son en cuanto a bacterias y por este orden…. Se están aislando cada vez con mas frecuencia en niños pequeños , sobre todo entres los que acuden a guardería Neumococos con resistencia a la Penicilina. También a veces se han aislado virus como los siguientes…..

Otitis Media: Clínica: - Niños febriles e irritables, se tiran de la oreja. - 1-7 días después de una nasofaringitis - Otros síntomas. Vómitos, diarrea, fontanela abombada, vértigo, acúfenos, otorrea; conjuntivitis purulenta ipsolateral. Exploración: Membrana timpánica abombada, inmóvil, eritematosa, perforada.. La otitis suele presentarse unos días después de un cuadro de nasofaringitis. Los niños con otitis media suelen presentar fiebre, estar irritables y de vez en cuando se tiran de las orejas. Por el dolor del oído. A veces presentan otros síntomas como …… Supuración cuando hay perforación de membrana timpánica. Normalmente a la exploración con el otoscopio el tímpano se mueve libremente, tiene un aspecto rosado translucido y se observa un cono de luz reflejándose desde el centro hacia el margen antero inferior. En caso de otitis media la membrana timpánica esta abombada, inmóvil, eritematosa sin referencia s anatómicas y a veces perforada. Cuando se perfora produce en el niño cierto alivio del dolor

Otoscopia Tímpano Normal Tímpano perforado

Tímpano perforado Otitis media aguda Otitis supurada

OTITIS MEDIA: Tratamiento:
- Antibióticos (Amoxycilina, Amoxycilina clavulánico; Trimetoprim-Sulfametoxazol; Cefalosporinas) - Timpanocentesis. Complicaciones: Hipoacusia, derrame crónico, mastoditis. coleosteatomas, extensión intracraneal. El uso de la vacuna conjugada antineumocócica se ha asociado a una disminución aunque mínima de las otitis medias. En caso de una otitis congestiva, sin abombamiento, no esta indicado antibióticos, pero debe revisarse si la otitis persiste al tercer día. En caso de otitis media aguda o purulenta deben darse antibióticos orales (a pesar de que en el 70 % curas espontaneamente) tales como como amoxycilina clavulánico (para evitar complicaciones : v g mastoiditis Las cefalosporinas de 2ª e incluso de 3ª generacion suelen utilizarse en el caso de microorganismos productores de betalactamasa y su ventaja reside además en la posología una o dos veces al día, pero el tratamiento es mas caro. Algunos niños que no responden al tratamiento precisan Timpanocentesis.

OTITIS MEDIA: Indicaciones timpanocentesis:
- Otitis Complicada (mastoiditis, meningitis, bacteriemia, trombosis de seno lateral, laringitis). - Otitis Neonatal - Inmunodepresión - Otitis hiperálgida a pesar de tratamiento La Timpanocentesis estará indicada en caso de otitis complicada, otitis neonatal, inmunosupresión u otitis hiperálgida.

Sinusitis: Enfermedades Infecciosas de vías altas:
“Infección supurativa de los senos paranasales complicación común del resfriado común y de la rinitis alérgica” La sinusitis es otra problema infeccioso de vías respiratorias en niños. Se trata de la infección supurativa de los senos paranasales. Se trata de una complicación frecuente del resfriado común o de la rinitis alérgica. De hecho los pacientes con rinitis presentan a menudo un engrosamiento de la mucosa sinusal. Los senos maxilares, etmoidales y esfenoidales están presentes en el momento del nacimiento, mientras que los frontales se desarrollan durante el primer año de vida. No obstante la neumatización de los senos es tardía con respecto a su formación. A veces los senos frontales se neumatizan sobre los diez años de vida. La localización más frecuente es la maxilar.

Sinusitis Etiología: (Obstrucción del flujo mucociliar predispone a proliferación bacteriana) * Neumococos * H. Infleunzae * Moxarella Catarhalis * Bacterias anaerobias * Estreptococos y estafilococos (raros). * Aspergillus La Obstrucción del flujo mucociliar predispone a proliferación bacteriana. Las bacterias que producen sinusitis aguda suelen ser….. Y rara vez los estreptococos y estafilococos. Los niños con sondas nasogástricas permanentes sufren sinusitis nosocomiales que pueden ser causadas por bacterias gran negativas. Y en casos de inmunodeficientes y neutropenicos pueden presentar infecciones por Aspergillus. En cualquier caso los cultivos de la mucosa nasal no sirven para identificar las bacterias responsables. En caso de ser necesario la punción de la mucosa antral (para sinusitis maxilar) es el procedimiento diagnóstico de elección.

Sinusitis: Clínica * Rinorrea mucopurulenta persistete
* Tos (nocturna) * Congestión nasal * Voz nasal * Dolores faciales * Cefaleas * Estrías sanguinolentas con el moco * Espasticidad bronquial repetida * RX y TC: -Engrosamiento y opacificación de las mucosas. -Niveles hidroaéreos Las manifestaciones clínicas comprenden … Tos especialmente nocturna, Congestión nasal, voz nasal (rinología) Hipersensibilidad y dolor facial Cefaleas en niños mayorcitos. Y Además no olvidéis la estrías sanguinolentas con el moco, la halitosis. Y que como os decía las infecciones ORL empeoran el asma. Pues bien un niño con recidiva de asma o no bien controlado buscad siempre una simpatía pues puede ser la causa de su reactivación y mal control. A la exploracion rinorrea La Radiología pero mejor el TAC ponen de manifiesto el engrosamiento y opacificación de la mucosas o un nivel hidroaéreo. En niños este no es muy frecuente.

Sinusitis: Complicaciones
* Celulitis orbitaria * Empiema epidural o subdural * Absceso cerebral * Trombosis de senos de duramadre * Osteomielitis de senos * Meningitis * Empeora asma y broncoespasmo. A veces una sinusitis cuadro aparentemente benigno y que puede durar bastante tiempo por la levedad de sus síntomas puede provocar complicaciones entre las que cabe destacar…..

Aquí puede observarse una Radiografía de senos paranasales con veladura de seno maxilar derecho y edema de la mucosa del izquierdo.

El TAC tiene mucha mejor definición, y en el puede apreciarse el edema de la mucosa, y aquí en la parte de abajo un mucocele.

Sinusitis Tratamiento: * Antipiréticos y analgésicos
* Amoxycilina sola o con clavulánico * Aerosolterapia. Tto de Complicaciones: Drenaje La sinusitis puede tratarse con Amoxicilina o amoxicilina clavulánico Y en niños, no tanto en adultos, es muy útil el empleo de aerosolterapia: Solemos aplicar en el aerosol suero fisiológico, antibiótico (amoxycilina) un corticoide en solución y un mucolítico. Suele bastar con unas diez sesiones de unos minutos, una al día.

Asignatura de Pediatría: Félix Lorente Toledano

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