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1 PARADIGMAS DEL USO DE PROBIÓTICOS EN PEDIATRÍA Nenna Lung de Martínez MD. Pediatra Nutrióloga Pontificia U. Javeriana – U. El Bosque.

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1 1 PARADIGMAS DEL USO DE PROBIÓTICOS EN PEDIATRÍA Nenna Lung de Martínez MD. Pediatra Nutrióloga Pontificia U. Javeriana – U. El Bosque

2 2 DESARROLLO DE LA MICROBIOTA INTESTINAL nacimiento4 días 4-6 meses 20 días Influencia en la dieta preparto According to Stark & Lee, 1982; Orrhage & Nord, 1999; Harmsen et al., 2000 aséptico Flora diversa lactancia materna bifidus- flora dominante destete: transición de la flora como la del adulto fórmula: flora diversa Inoculación oral con flora intestinal/vaginal materna

3 3 MICROBIOTA INTESTINAL Y SALUD Fermentación de carbohidratos no digeridos por la flora intestinal (resistente al almidón, pectina, oligosácaridos no digeridos) Síntesis de ácidos y otras sustancias Balance y maduración del sistema inmune Mantenimiento de la barrera del intestino al promo-ver el crecimiento de células intestinales Redución de patógenos ( Las bacterias residentes previenen la invasión de patógenos en el tracto gastro intestinal)

4 4 Microbiota Intestinal 1000 bacterias por gramo 10,000 y 1 millón de bacterias por gramo Entre 100 mil millones y un billón de bacterias por gramo.

5 5 Recuento total de bacterias (cfu/ml) estómago Yeyuno Ileon Colon According to Simon & Gorbach, 1984 COLONIZACIÓN CUANTITATIVA DEL TRACTO GI.

6 6 Absorción de Nutrientes Biotina Colina- neurotransmisor Acetilcolina Complejo B Metabolismo Energía S. Nervioso Central Generar A. Clorhídrico Mantenimiento Mucosa Gástrica. Deficiencia Demencia Depresiones Ataxia Reducido Ácido Clorhídrico

7 7 COMPOSICIÓN DE LA MICROBIOTA INTESTINAL Efectos patógenos/perjudiciales Lactobacilli Eubacteria Bifidobacteria Funciones promotoras de salud Ps-Aeruginosa Proteus Staphylococci Veillonellae Enterococci E. coli Streptococci Clostridia Producción patógena de toxinas Diarrea constipación Infecciones Daño Hepático Cancer Encefalopatía Producción de carcinógenos Putrefacción Intestinal Inhibidores del crecimiento de bacterias perjudiciales Estimulación de funciones inmunes Ayuda en digestion y/o absorción de ingredientes de la comida/ minerales Síntesis de vitaminas 2 8 Number/g faeces (log 10 scale) 11 Gibson & Roberfroid, 1994 Bacteroides

8 8 ECOSISTEMA INTESTINAL Depende de: Medio ambiente Alimentación Patrimonio genético

9 9 FACTORES QUE AFECTAN LA MICROBIOTA INTESTINAL Extrínsecos: Carga microbiana del medio ambiente Hábitos alimentarios Tipo de alimentos Composición de la microflora materna Intrínsecos: Carga genética Fisiología del huésped Nutrición endógena

10 10 MODULACIÓN NUTRICIONAL DE LA MICROBIOTA INTESTINAL Prebiótico : aumentando el aporte de substratos utilizables por poblaciones endógenas. Probiótico : aumentando el aporte de microorganismos exógenos.

11 11 PROPIEDADES PROTECTORAS DE UNA MICROBIOTA DOMINADA POR BACILLUS CLAUSSI Inhibición de patógenos Activación del sistema inmune Disminución del ph en el ambiente Síntesis de enzimas digestivas Síntesis de vitaminas

12 12 Elie Metchnikoff ( ) Ciertas células son capaces de engullir cuerpos extraños. Probiótico: a favor de la vida ORIGEN DE LOS PROBIÓTICOS

13 13 PROBIÓTICOS Probióticos son microbios vivos en la comida suplementaria (incluyendo leche fermentada y productos OTC) que afectan benéficamente el huesped al mejorar su balance intestinal microbiano. Collins MD, Gibson GR, 1999

14 14 PROBIÓTICOS: REQUISITOS (I) De origen humano No ser patógena No ser sensible a enzimas proteolíticas Ser capaz de vivir en tránsito gástrico No conjugarse con sales biliares Capacidad de adhesión y colonización Adherencia a células epiteliales

15 15 PROBIÓTICOS: REQUISITOS (II) Sobre vivencia en el ecosistema intestinal Producción de componentes antimicrobianos Permanencia prolongada y estable Inmunoestimulación

16 16 INMUNOMODULACIÓN Se basa en tres principios: Reconocimiento del antígeno Destrucción del mismo Regulación del material destruido

17 17 FUNCIÓN INMUNOLÓGICA Aumenta actividad fagocítica Aumenta producción de linfocitos Aumenta actividad de células NK Reduce producción de citoquinas Aumenta producción de Interleuquinas Inhibición de agentes carcinogénicos Incremento de IgA total y específica

18 18 FACTORES QUE DISMINUYEN LA POBLACIÓN DE PROBIÓTICOS Estrés Envejecimiento Antibioticoterapia Quimioterapia y radioterapia Anticonceptivos Alcohol Diarrea intermitente Desnutrición

19 19 UN prebiótico es un ingrediente selectívamente fermentado que permite cambios específicos, tanto en la composición y/o actividad en la microflora gastrointestinal, que confiere beneficios en la salud del huesped. Gibson GR, Probert HM et al., submitted (2003) PREBIÓTICOS

20 20 SIMBIÓTICOS (ALIMENTOS FUNCIONALES) PROBIÓTICOS + PREBIÓTICOS

21 21 PROBIÓTICOS (1.965) PREBIÓTICOS (1.995) SIMBIÓTICOS (2.001)

22 22 COMPONENTES DE UNA NUEVA MEZCLA DE PREBIÓTICOS : GALACTO-OLIGOSACÁRIDOS GOS (I) Cadenas de galactosa con una de glucosa al final 3 a 7 unidades Producción: Síntesis enzimática de lactosa 90% de la mezcla [ Gal Glc n = 1-5 GOS ]

23 23 COMPONENTES DE UNA NUEVA MEZCLA DE PREBIÓTICOS: GALACTO-OLIGOSACÁRIDOS GOS(II) Alimentos con reducción de lactosa Productos de leche fermentada (e.g. yoghurt) Leche humana Fuentes naturales de GOS: Efecto comprobado probiótico Inocuo para el consumo humano

24 24 Fuente natural de FOS: PuerroAchicoriaBananosTrigo Comprobado efecto prebiótico Inocuo para el consumo humano COMPONENTES DE UNA NUEVA MEZCLA DE PREBIÓTICOS: FRUCTO-OLIGOSACÁRIDOS FOS (II)

25 25 TRÓFICAS Control de la proliferación y diferenciación de células epiteliales; desarrollo y homeostasis del sistema inmunitario. PROTECTORAS Protección contra patógenos (el Efecto Barrera). METABÓLICAS Fermentación de los residuos alimentarios no digeridos y moco endógeno: recuperación de energía en forma de ácidos grasos de cadena corta, producción de vitamina K, absorción de iones. PRINCIPALES FUNCIONES DE LA MICROBIOTA INTESTINAL

26 26 AGENTES BIOTERAPÉUTICOS CARACTERISTICAS DE LOS PROBIÓTICOS Propiedades no Patógenas Resistencia a Productos tecnológicos Viabilidad en Productos Comerciales Estable en secreciones gástricas y biliares Adherencia al epitelio intestinal Producción de sustancias antimicrobianas Influir en las actividades metabólicas

27 27 AGENTES BIOTERAPÉUTICOS Naturales: Presentes en la alimentación; Yogurt suero de leche (fermentados) Comercializados Suplementos alimenticios que contienen probióticos Productos medicinales Agentes bioterapéuticos TIPO DE PROBIÓTICOS

28 28 NATURALES: Lácteos fermentados BACTERIAS VIABLES: Bífido bacterias Lactobacilus acidófilos y Bulgaris Estreptococos lactus y cremoris Bacillus Clausii PROBIÓTICOS

29 29 AGENTES BIOTERAPÉUTICOS CARACTERÍSTICA DE LOS BIOTERAPÉUTICOS. Efectos terapéuticos Efectos múltiples: Inhibición de adhesión de patógenos Inmuno moduladores Competencia con las toxinas (Por los receptores) (Por los nutrientes) PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA

30 30 AGENTES BIOTERAPÉUTICOS TIPOS DE AGENTES BIOTERAPÉUTICOS: 1. Bacterianos 2. No bacterianos – Bacillus Clausii – Enterococcus Faeciun – Lactobacilos acidophilus – Lactobacilos acidophilus OCT – Streptococcus lactis – Lactubacilos OCT – Bifidobacterium longumy Bacterianos: PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA

31 31 EFICACIA DE LOS PROBIÓTICOS RECOMENDACIÓN DE GRADO A (Datos de nivel 1A) Tratamiento de la diarrea infecciosa aguda en niños Prevención de la diarrea asociada a los antibióticos Prevención de la diarrea nosocomial y adquirida en niños Diarrea en niños Tratamiento de la mal absorción de lactosa RECOMENDACIÓN DE GRADO A (Datos de nivel 1B) Prevención de la infecciones del postoperatorio Prevención y gestión de las enfermedades atópicas pediátricas RECOMENDACIÓN DE GRADO B ( Datos de nivel 2B) Prevención de la diarrea del viajero Prevención de la sepsis asociada a la pancreatitis aguda Mantenimiento de la remisión de la colitis ulcerosa Reducción del colesterol en sangre

32 32 BACILLUS CLAUSII PRINCIPIO ACTIVO: Microorganismo gram positivo, aerobio estricto, con tolerancia alcalina (capacidad de crecer a un ph = 7 y superior), no patógeno y ubicuo, encontrándose incluso en el intestino humano. Puede existir en forma de esporas resistente a condiciones físicas y química adversas. 80% de sujeto sanos (heces) x gr. de heces

33 33 ESPORAS DE BACILLUS CLAUSII LA ESPORA ES UN TIPO DE CÉLULA MUY RESISTENTE EN UNA ETAPA O FASE DE LATENCIA

34 34 PROPIEDADES DEL BACILLUS CLAUSII Capaz de colonizar y sobrevivir en el tracto gastrointestinal. Produce inhibición en la adherencia de bacterias patógenas. Produce sustancias antimicrobianas. Resistente a diversos antibióticos y al mismo tiempo no trasmite esta resistencia a gérmenes patógenos. Tiene efecto inmunomodulador.

35 35 ESPORAS BACTERIANAS (BACILLUS CLAUSII) PROPIEDADES Resistencia al ácido: Sobrevive a la exposición de jugos gástricos naturales y artificiales. Resistencias a sales biliares. Resistencia al calor.

36 36 Entre 20°c- 45 °c en medio líquido 50°c en medio sólido Óptimo 35 °c- 40 °c No crecen 55 °c BACILLUS CLAUSII CARACTERÍSTICAS GENERALES CRECIMIENTO PH 7 (39 MIN) PH 8 (30 MIN) PH 9 (37 MIN) PH 10 (41 MIN) ALCALITOLERANTE Senesi S et al. Appl Env Microbiol 2001; 67:

37 37 BACILLUS CLAUSII CARACTERÍSTICAS GENERALES Cuatro cepas: O/C N/R T SIN Cloramfenicol Novobiocina- Rifampicina Tetraciclina Neomicina-Estreptomicina Senesi S et al. Appl Env Microbiol 2001;67:

38 38 INDICACIONES Diarrea infecciosa Diarrea del viajero Diarrea secundaria a antibióticos Trastorno inflamatorio intestinal Colon irritable Deficiencia de lactasa Reducción de colesterol Enfermedad Alérgica Infección por H. Pylori Pancreatitis ?

39 39 Infección por H. Pylori Efectos de los Probioticos Nista y col. Evidenciaron: Uso concomitante del B. Clausii con el Tto. Tri/ Tetra conjugado para H. Pylori reducía los síntomas como: Diarrea, nausea, dolor epigástrico y alteración del apetito, incrementando la tasa de éxito en la adherencia al tto. y la eliminación del H. Pylori. Ejerce competencia directa con los receptores del H. Pylori. Estimulación la producción de mucina y estabiliza la función de barrera de la membrana. Modifica la respuesta inflamatoria causada por H. Pylori. Modula la secreción de sustancia y reducen la actividad inflamatoria gástrica. Aumenta la expresión de la Ig A de la mucosa.

40 40 Evidencia basada en metaánalisis con B. Clausii Estudio DIAMANTE (Diseases Infections Analisis Microflora Antibiotic Effect)- Fase Selección de pacientes. Objetivo: Probar la seguridad en el uso de B. Clausii y determinar las recomendaciones especificas de dosis e intervalo de uso en niños y adultos. Estudio MacFarland y col. Finalizado, en el cual se evaluó evidencia del uso de varias Cepas de Probioticos en diarrea asociada al C. Difficile. Conclusión: Ayuda a optimizar el tto. de la diarrea y previene la recurrencia de la Infección. Ciprandi y col. Enfermedades alérgicas en niños. Evaluación del patrón de citokinas expresadas en las secreciones respiratorias. Conclusión: Disminución notable de los niveles de IL 4. Interferón, factor de crecimiento transformador e Interleucinas.

41 41 Evidencia basada en metaánalisis con B. Clausii Síndrome de intestino irritable: O´Mahony y col. y Whorwel y col. han Realizado dos estudios clínicos amplios: Demostraron mejoría en todos los síntomas del SCI y la frecuencia de la defecación, debido a la relación directa con los mecanismos inmunes de los niveles de IL-10 EFFESO (Efficacy Enterogermina Small Intestinal Bacterial Overgrowth) Fase selección de pacientes. Objetivo: Eficacia del B. Clausii asociado al metronidazol con el fin de disminuir la traslocación bacteriana intestinal.

42 42 BACILLUS CLAUSII CONTRAINDICACIÓN: HIPERSENSIBILIDAD CONOCIDA ASU COMPOSICIÓN. PRECAUCIÓN: DURANTE LA ANTIBIOTICOTERAPIA, ADMINISTRARLO EN EL INTERVALO DE DOS DOSIS.

43 43 BACILLUS CLAUSII INTERACCIÓN: NO SE CONOCEN. EMBARAZO Y LACTANCIA: NO ESTÁ CONTRAINDICADO. CAPACIDAD DE CONDUCCIÓN: NO INTERFIERE.

44 44 BACILLUS CLAUSII EFECTOS INDESEADOS: NO SE HAN REPORTADO. SOBREDOSIS: NO SE HAN DESCRITO.

45 45 BACILLUS CLAUSII

46 46 CONCLUSIONES Por sus características biológicas Bacillus Clausii es una alternativa eficaz y segura en el tratamiento o prevención de la diarrea por antibióticos Las evidencias hasta ahora sugieren que Bacillus Clausii probablemente tenga una influencia positiva en todas aquellas entidades relacionadas con desequilibrio en la microflora intestinal: * sobrecrecimiento bacteriano (intestino irritable, síndrome intestino corto, trastornos en la motilidad intestinal)

47 47 RECOMENDACIÓN DE ESPGHAN ESPGHAN: European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. Agostoni C, Axelsson I, Bregger C, et al. Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38(4):365-74

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