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VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL Dr. José R. Jauregui Jefe del Programa de Geriatría Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos.

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1 VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL Dr. José R. Jauregui Jefe del Programa de Geriatría Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires

2 VALORACION GERIATRICA INTEGRAL La interacción entre la edad, la enfermedad y el medio ambiente puede ser expresado a través de una vía final común: el deterioro del estado funcional. La capacidad funcional es la facultad presente en una persona, para realizar las actividades de la vida diaria sin necesidad de supervisión, dirección o asistencia

3 Modificación del estado funcional a lo largo de la vida 100 % 50% 100 años 0% 30 años 50 años Función X Fuerza muscular Actividad física Sedentarismo Máxima capacidad

4 VGI: Definición Proceso diagnóstico, usualmente inter-disciplinario destinado a precisar los recursos y problemas médicos, psico-sociales, funcionales y medio ambientales de un anciano con el objeto de desarrollar un plan global de tratamiento y seguimiento a largo plazo para mejorar los desenlaces de los ancianos frágiles. The New Technology of Geriatrics Epstein, Ann Intern Med, 1987 La movilidad es la capacidad mas relacionada con la autonomía e independencia y por ende su pérdida con la fragilidad.

5 Porqué la VGI es importante? Cuál es el miedo más importante en los ancianos? Enfermedad? Crimen? Muerte? Dependencia de otros Ser una carga para mi familia Deterioro mental y demencia Problemas financieros Vetter and Jones (1989)

6 Impacto La edad avanzada rara vez llega sola, sino que habitualmente se acompaña de fragilidad, comorbilidad, riesgo de aislamiento social y dificultades económicas. Por tanto, el cuidado de los ancianos requiere una combinación de medicina basada en problemas y de medicina basada en el diagnóstico La edad ejerce influencias heterogéneas sobre la enfermedad y la incapacidad y, como en la pediatría, hay tanto enfermedades edad-específicas como enfermedades de presentación atípica en la vejez Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959

7 La valoración geriátrica integral, completada con una anamnesis y manejo diagnóstico apropiados y expertos, junto a una valoración holística, componen el estándar de la atención a los ancianos. La investigación confirma que los equipos multidisciplinares dirigidos por geriatras consiguen mejores resultados en personas con pluripatología y problemas funcionales Los geriatras están inmejorablemente ubicados para dirigir los cuidados integrados dirigidos a los ancianos. Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959 Impacto

8 …la mayoría de las intervenciones incluyeron una valoración médica… …y fue realizada por especialistas de geriatría o médicos generales con interés especial en el cuidado de ancianos. Se han desarrollado modelos de atención que no incluyen la valoración médica como parte de los cuidados multifactoriales. Sin embargo, una valoración médica experta es vital. Así pues la revisión médica por un médico apropiadamente entrenado es una parte crucial de la evaluación de estos pacientes Editorial, Lancet 2008; 371: Impacto

9 ¿Por qué evaluar? Enfermedad y discapacidad no reportada Enfermedad y discapacidad no reportada Entrada prematura en institución Entrada prematura en institución Descuido de la rehabilitación Descuido de la rehabilitación Uso excesivo de fármacos y iatrogenia Uso excesivo de fármacos y iatrogenia La VGI mejora los desenlaces La VGI mejora los desenlaces

10 Beneficios de los programas de VGI Diagnostico Función Ubicación Afecto Cognición Medicamentos Institución Hospital Costos Mortalidad

11 Steve Iliffe Reader in General Practice, Centre for Ageing Population Studies, Department of Primary Care and Population Sciences, University College London

12 ¿Que interés tiene la valoración geriátrica integral? Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et al. Old people at home; their unreported needs. Lancet 1964; 1117–1120. Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et al. Old people at home; their unreported needs. Lancet 1964; 1117–1120. Williams EI,Wallace P. Health checks for people aged 75 and over occasional paper 59. Royal College of General Practitioners: London, Williams EI,Wallace P. Health checks for people aged 75 and over occasional paper 59. Royal College of General Practitioners: London, Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in the community: lessons from Britains 75 and over checks. Reviews in Clinical Gerontology 1999; 9: 305–316. Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in the community: lessons from Britains 75 and over checks. Reviews in Clinical Gerontology 1999; 9: 305–316. Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multi- dimensional assessment of older people in UK general practice: a cluster-randomised factorial trial. Lancet 2004; 364: 1667–1677. Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multi- dimensional assessment of older people in UK general practice: a cluster-randomised factorial trial. Lancet 2004; 364: 1667–1677. Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people. Lancet 2004; 364: 1641–1642. Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people. Lancet 2004; 364: 1641–1642.

13 Razón de ser Declinación funcional Estudios de observación e intervención Falta de reconocimiento de discapacidades y afecciones tratables Entrada prematura en institución Descuido de la rehabilitación Uso inapropiado de fármacos y iatrogenia La VGI mejora los desenlaces

14 Razón de ser (2) Las particularidades del anciano Multi-morbilidad y complejidad Problemas no reconocidos Condiciones crónicas múltiples y sinérgicas Interacción con factores del entorno Reserva disminuida (fragilidad) Presentación atípica de la enfermedad Corta esperanza de vida Múltiples causas de dependencia funcional Múltiples causas de dolor e incomodidad Consideraciones farmacológicas específicas Comunicación lenta e historias largas

15 El principio de Occam (s.XIV) Pluralitas non est ponenda sine necessitate (La complejidad no debe imponerse sin necesidad) Aunque en geriatría, la complejidad muchas veces se impone por necesidad

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17 Olde Rikkert, et al. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? Neth J Med , V O L. 6 1, N O. 3

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19 Niveles de función AVD AIVD AAVD Cognición Estado de ánimo Nutrición Mobilidad/equilibrio Calidad de vida Audición, vision, dolor, caídas, severidad de las enfermedades, fragilidad, función sexual, comunicación, vivienda, redes sociales, necesidades de los cuidadores, etc. etc. etc.

20 Niveles de función

21 Actividades de la vida diaria: Katz Katz S, Ford AB, et al (1963) Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardised measure of biological and psychosocial function Journal of the American Medical Association 185,

22 Indice de Barthel Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J 1965; 14:

23 Versiones del Indice de Barthel

24 AIVD: Indice de Lawton - Brody 1 Puede usar el teléfono sin ayuda Puede usarlo con algo de ayuda Incapaz de usar el teléfono 2 Puede viajar solo Puede hacerlo con ayuda Incapaz de viajar 3 Puede hacer compras solo Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacer compras 4 Puede preparar la comida sin ayuda Puede hacerlo con ayuda Incapaz de preparar la comida 5 Puede hacer tareas de la casa Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacer tareas de al casa 6 Puede lavarse la ropa Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacerlo 7 Puede tomar su medicación solo Puede hacerlo con ayuda (si alguien le prepara o le recuerda) Incapaz de tomarla solo 8 Puede manejar el dinero Puede hacerlo con ayuda Incapaz de manejar el dinero Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9:

25 VALORACION SOCIAL OARS CAGE (Alcoholismo) Valoración de los cuidadores Valoración semi-estructurada: Soporte informal (amigos, familia) Soporte formal (bienestar social, servicios de salud) Soporte semiformal (Iglesia, centros de jubilados, soc. de fomento) Valoración estructurada por asistente social

26 MOVILIDAD La movilidad adecuada es el elemento clave que permite la realización exitosa de todas las AVD que se evalúan. La prevalencia del deterioro de la movilidad es del: 9-20% en ancianos de la comunidad 40-65% en hospitalizados 50-65% en hogares de crónicos Es uno de los marcadores mas importantes de fragilidad en los ancianos Basados en las alteraciones de todas las funciones que están involucradas en la movilidad se han descripto las Medidas Basadas en la Ejecución (Performance based measures)

27 Medidas basadas en la ejecución MBE Son pruebas en las cuales a un individuo se le pide que realice una tarea específica y esta es evaluada de manera objetiva, sistematizada y uniforme, usando criterios predeterminados, como el número de repeticiones o el tiempo de duración de la actividad. Las escalas buscan detectar en los medios clínicos habituales la presencia objetiva de alteraciones en alguno de los componentes de la capacidad física: Traslados, movilidad, equilibrio, fuerza muscular y marcha. De mucha utilidad en el ambulatorio Tinetti ME, Performance-Oriented assesment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 1986; 34:

28 VENTAJAS DE LAS MBE Observación directa, objetiva y cuantificable Elimina las discrepancias en la evaluación entre los ancianos y sus cuidadores Tienen mayor sensibilidad al cambio y predicen eventos como caídas, admisión a hogares de ancianos y mortalidad Pueden ser indicadores de riesgo en personas que no están discapacitadas Requieren un mínimo de función cognoscitiva, lo cual disminuye los sesgos en la evaluación de ancianos con deterioro Individualiza la discapacidad y así permite hacer un enfoque de intervención más adecuado a las necesidades del paciente

29 DESVENTAJAS DE LA MBE Requieren alguna función cognoscitiva Necesitan un entrenamiento mínimo para poder aplicarlas Algunas pueden conllevar riesgos como pararse en un solo pie Otro sesgo es la fatiga física que pueden originar, o no poder realizarlas por cansancio o falta de deseo del anciano

30 MBE: Actividades que se evalúan 1- Posición sentado 2- Posición de pie 3- Traslados entre acostado, sentado y de pie 4- Marcha 5- Combinaciones de las anteriores

31 PRUEBAS DE EQUILIBRIO Son las mas antiguas, muchas forman parte del examen físico convencional: Fuerza, Romberg, equilibrio estático y dinámico Prueba de Romberg modificada o Equilibrio estático en posición de pie (Graybiel y cols., 1966) Test del alcance funcional

32 Reach Test de Duncan Validity of the Multi-Directional Reach Test: A Practical Measure for Limits of stability in Older Adults Newton RA J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001; 56: Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.

33 PRUEBAS DE MARCHA Examen convencional de la marcha: Rectitud, lateralización, altura del paso, distancia del paso, tipo de marcha (Todd, presbiastasia etc..) Velocidad de la marcha: Es una prueba de ejecución muy simple de aplicar e interpretar, y es un excelente predictor de deambulación y movilidad

34 Test de la Velocidad de la Marcha Gait Velocity as a Single Predictor of Adverse Events in Healthy Seniors Aged Montero-Odasso et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2005; 60:

35 Utilidad del test de velocidad de la marcha Los GV positivos han mostrado un 15% de POMA normales y un 40% de Levántate y anda normales

36 PRUEBAS DE TRASLADOS Observación de la capacidad de trasladarse en el medio ambiente: Subir o bajarse de la camilla Incorporarse de diferentes tipos de sillas o sillones Entrar o salir de la cama Incorporarse de una silla Se mide el tiempo de incorporación El estudio FICSIT mostró: seg. en ancianos de la comunidad 7.1 seg. en ancianos institucionalizados Siempre es menor en quienes hacen ejercicio en forma regular Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC. The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. JAMA 1996; 273:

37 MBE: Pruebas compuestas Escala de Equilibrio y Marcha - POMA (Tinetti y cols., 1998) Test de los 7 pasos Prueba de Lázaro o Get up and Go test (Isaacs, 1986) Prueba de Lázaro medida o Timed Up and Go (Podsiadlo y Richardson, 1991) punto de corte: 15 Triple prueba

38 Test de equilibrio y marcha Get up and Go Test

39 Resumen Levantarse de una silla1 Levantarse de una silla1 Caminar1.2/m. Caminar1.2/m. Reach Test15 cm. Reach Test15 cm. G´n´G Test15 G´n´G Test15

40 Utilidad de la VGI Rastreo de discapacidad / deterioro funcional Ayuda para el diagnóstico Monitorear progresos Monitorear la respuesta al tratamiento Para evaluar resultados Para establecer uniformidad en la evaluación Para ayudar en la comunicación entre profesionales Para ayudar en la auditoria clinica Para planificar y desarrollar cuidados de salud Para facilitar la investigación

41 AREAS INVOLUCRADAS EN LA VALORACION GERIATRICA MULTIDISCIPLINAR FUNCIONAL Fuerza Movilidad Resistencia Destreza COGNITIVA Nivel de Conciencia Atención y Concentración Lenguaje Percepción visuo-espacial Personalidad Juicio Memoria SOCIAL Interacción con la familia, amigos y la comunidad Ambiental EMOCIONAL Estado de humor Interés en actividades Calidad de sueño Nivel de actividad psico- motora

42 VALORACION COGNOSCITIVA En la valoración geriátrica integral se realizan algunos test orientadores de diagnóstico de deterioro cognoscitivo El diagnóstico de demencia se realiza con una evaluación neuro-cognoscitiva formal y completa Algunas pruebas utilizadas son:_ MMSE de Folstein Addenbrooke cognitive examination Set Test Test del reloj

43 VALORACION EMOCIONAL Anamnesis habitual Escala de depresión geriátrica -GDS- (Yessavagge y cols.) Escala de Hamilton Criterios del DSM-IV Evaluación psicogeriátrica formal

44 Valoración Ambiental (Home Safety Checklist) Cuidados de la casa Pisos Baños Líneas de tránsito Iluminación Escaleras Banquillos, escaleras portátiles, etc.. Patios, jardines Calzado Precauciones personales Vereda Barrio Teléfono Heladera Alacenas

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46 TEST DE LOS 7 PASOS (Seven Step Test) Pararse Parado 10 a 15 Parado con los brazos juntos Empujón esternal Levantar algo del piso Caminar 3 a 5 metros Levantarse desde el piso

47 Exámen Cognitivo Mínimo THE SET TEST: A RAPID TEST OF MENTAL FUNCTION IN OLD PEOPLE ISAACS and AKHTAR Age Ageing.1972; 1:

48 Minimental Test de Folstein Orientación Temporal Espacial Memoria inmediata Casa, zapato, papel Atención sostenida A partir de 100, restar de a 7, cinco veces consecutivas (deletrear la palabra mundo al revés) Memoria a corto plazo Repetir Lenguaje Nombrar un lapiz y un reloj Repetir Comprensión verbal Comprensión escrita Escritura D ibujo

49 Battersby, Bender, Pollack y Kahn, 1956 Mendez MF et al. J Am Geriatr Soc 40: , (Clock Drawing Interpretation Scale – CDIS)

50 Yesavage JA, BrinK TL, Rose TL, Lum O. Development and validation of a geriatric depression scale: a preliminary report. J Psychiat Res 1983; 17 (1): Yesavage JA. Geriatric Depression scales. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 709.

51 C.A.G.E C: cut down-disminuir ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la ingesta de bebida alcohólica? A: annoyed-molesto ¿Lo ha molestado alguién porque tomaba? G: guilt-culpa ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba mucho? E: eye opening-al despertar ¿Toma a la mañana para sentirse mejor? CAGE Positivo: 1 respuesta S: 70%E: 80% Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984;252: Screening for drinking disorders in the elderly using the CAGE questionnaire. J Am Geriatr Soc Jul;40(7):662-5.

52 Bibliografía recomendada Lawton MP, Brody EM, Assesment of older people: Self maintaining and instrumental activities of daily living. The gerontologist 1969; 9: Tinetti ME, Ginter SF, Identifying mobility dysfunctions in elderly patients: standard neuromuscular examination or direct assesment? JAMA 1998; 259: Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992; 47: Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: The Get up and Go test. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up and Go. A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 38: PROFAM Salud del Anciano/ Paula Carrete, editora; Ricardo Jauregui, Marcelo Schapira, Daniel Seinhart, Paula Carrete, directores. Buenos Aires: Fundación MF para el desarrollo de la medicina familiar y la atención primaria de la salud,

53 MUCHAS GRACIAS! Mas vale el grito de un valiente, que el silencio de mil esclavos! Anónimo


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