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CEFALEA EN LA EMERGENCIA DR. FERNANDO RIERA UNIDAD DE CEFALEAS INSTITUTO DE NEUROLOGIA.

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1 CEFALEA EN LA EMERGENCIA DR. FERNANDO RIERA UNIDAD DE CEFALEAS INSTITUTO DE NEUROLOGIA

2 La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias). La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias).

3 Diagnóstico 1. Anamnesis 1. Anamnesis 2. Exploración física 2. Exploración física 3. Exploraciones complementarias 3. Exploraciones complementarias

4 Si no interrogamos y no examinamos no encontraremos nada

5 SINTOMAS Y/O SIGNOS CRITERIOS CEFALEA PRIMARIA PRIMARIA SIGNOS ALARMA (RED FLAGS) PERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIA Y RECURRENCIA DIAGNOSTICO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

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7 CEFALEA SEGÚN PERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIA Cefalea aguda con episodio únicoCefalea aguda con episodio único Cefalea subagudaCefalea subaguda Cefalea aguda con recurrencias Cefalea crónica

8 CEFALEA AGUDA ( EPISODIO ÚNICO) Hemorragia subaracnoídea Hemorragia subaracnoídea Meningitis, encefalitis Meningitis, encefalitis Infecciones sistémicas Infecciones sistémicas Trombosis de senos venosos Trombosis de senos venosos Otitis media Otitis media Infección dentaria Sinusitis Glaucoma agudo Post-TEC Post punción lumbar Migraña Cluster

9 CEFALEA AGUDA RECURRENTE HSA (angioma)HSA (angioma) Hidrocéfalo intermitente.Hidrocéfalo intermitente. Feocromocitoma (reacción presora)Feocromocitoma (reacción presora) Neuralgia del trigémino Migraña. Cluster

10 CEFALEA SUBAGUDA Hematoma subdural Hematoma subdural Tumor cerebral. Tumor cerebral. Absceso cerebral. Absceso cerebral. Hidrocéfalia. Hidrocéfalia. Pseudotumor cerebri. Pseudotumor cerebri. Arteritis de la temporal. Arteritis de la temporal.

11 CEFALEA CRÓNICA Tumor cerebral Tumor cerebral Fatiga ocular Fatiga ocular Disfuncion de ATM Disfuncion de ATM Enfermedades psiquiátricas Enfermedades psiquiátricas Cefalea cronica diaria Cefalea cronica diaria Cefalea por abuso de farmacos Cefalea por abuso de farmacos

12 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN O ASISTENCIA EN EMERGENCIA Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en urgencias y si no responde valorar el ingreso. Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en urgencias y si no responde valorar el ingreso. Cefalea crónica diaria refractaria. Cefalea crónica diaria refractaria. Cefalea complicada con abuso de fármacos. Cefalea complicada con abuso de fármacos. Cefalea acompañada de importantes problemas médicos o quirúrgicos. Cefalea acompañada de importantes problemas médicos o quirúrgicos. Cefalea secundaria a enfermedad orgánica intracraneal. Cefalea secundaria a enfermedad orgánica intracraneal. Arteritis de células gigantes. Arteritis de células gigantes. Formas resistentes de cefalea en racimos. Formas resistentes de cefalea en racimos. Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy importante las actividades personales, familiares y sociolaborales. Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy importante las actividades personales, familiares y sociolaborales.

13 Signos de alarma en una cefalea (red flags) Cefalea intensa, de comienzo súbito Cefalea intensa, de comienzo súbito Empeoramiento reciente de una cefalea crónica Empeoramiento reciente de una cefalea crónica Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente. Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente. Localización unilateral estricta (excepto CTA, neuralgias, HC, etc) Localización unilateral estricta (excepto CTA, neuralgias, HC, etc) Presencia de signos meníngeos Presencia de signos meníngeos Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural

14 Manifestaciones acompañantes: - alteración psíquica progresiva (trastorno del comportamiento, del carácter, etc.) - crisis epilépticas, signos neurológicos focales - papiledema, fiebre - náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni enfermedad sistémica

15 CRITERIOS DE DERIVACION A CONSULTA DE NEUROLOGÍA Crisis migrañosas muy frecuentes o con aura atípicaCrisis migrañosas muy frecuentes o con aura atípica Cefalea en acúmulos (cluster)Cefalea en acúmulos (cluster) Primera crisis de migrañaPrimera crisis de migraña Cefaleas vasculares no tipificadasCefaleas vasculares no tipificadas Persistencia de la cefalea tras la administración de tratamiento adecuadoPersistencia de la cefalea tras la administración de tratamiento adecuado Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefaleaModificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea Cefalea crónica diariaCefalea crónica diaria

16 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma con VSG y bioquímica generalHemograma con VSG y bioquímica general Radiología : exploración de senos paranasalesRadiología : exploración de senos paranasales TAC cranealTAC craneal Resonancia magnéticaResonancia magnética Punción lumbarPunción lumbar

17 TAC craneal : indicaciones Cefalea asociada a signos enf. Sistémica (neoplasia, VIH)Cefalea asociada a signos enf. Sistémica (neoplasia, VIH) Cefalea asociada a focalidad neurológica ( exc. migraña )Cefalea asociada a focalidad neurológica ( exc. migraña ) Cefaleas que no ceden a tratamiento correctoCefaleas que no ceden a tratamiento correcto Cefalea de reciente aparición, progresivasCefalea de reciente aparición, progresivas Cefalea de inicio bruscoCefalea de inicio brusco

18 Cefalea que interfiere con el sueñoCefalea que interfiere con el sueño Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva o cambios posturalesCefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva o cambios posturales Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y tratamiento ofrecidoAquellos pacientes que dudan del diagnostico y tratamiento ofrecido

19 RMN: indicaciones Pacientes con hidrocefalia en el TACPacientes con hidrocefalia en el TAC Sospecha de lesiones ocupantes de espacio de fosa posterior, silla turca o seno cavernosoSospecha de lesiones ocupantes de espacio de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso Pacientes con cefalea tusígena para descartar malformación de Chiari tipo IPacientes con cefalea tusígena para descartar malformación de Chiari tipo I Presencia de hipertensión intracraneal con TAC normalPresencia de hipertensión intracraneal con TAC normal Sospecha de cefalea por hipotensión licuoralSospecha de cefalea por hipotensión licuoral Sospecha de infarto migrañosoSospecha de infarto migrañoso

20 Indicaciones de punción lumbar Sospecha de HSA con TC normal. Sospecha de HSA con TC normal. Sospecha de meningitis o encefalitis. Sospecha de meningitis o encefalitis. Medición de presión de LCR en pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral. Medición de presión de LCR en pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral. Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

21 CEFALEASSECUNDARIAS

22 5.-A trauma de cráneo y/o cuello 6.-A desórdenes vasculares craneales o cervicales 7.-A desorden intracraneal no vascular 8.-A sustancias o a su supresión 9.-A infección 10.-A desórdenes de la hemostasia 11.-Cefaleas o dolor facial atribuidos a desórdenes del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales 12.-Cefaleas atribuidas a desórdenes psiquiátricos.

23 5) Cefalea post-traumatismo craneal Cefalea generalizada, focalizada en el área traumática, continua y casi diaria. Se agrava con la concentraciónCefalea generalizada, focalizada en el área traumática, continua y casi diaria. Se agrava con la concentración Aparece en los primeros 14 días después del traumatismoAparece en los primeros 14 días después del traumatismo Poca respuesta a analgésicos. Puede durar varios años (cronica>3m)Poca respuesta a analgésicos. Puede durar varios años (cronica>3m) Forma parte del Sindrome post TEC integrado por deficit de concentracion,memoria, vertigo, transt. afectivos,etcForma parte del Sindrome post TEC integrado por deficit de concentracion,memoria, vertigo, transt. afectivos,etc TRATAMIENTO : AMITRIPTILINA al acostarseTRATAMIENTO : AMITRIPTILINA al acostarse

24 ARTERITIS DE LA TEMPORAL Puede comportarse de forma aguda o crónicaPuede comportarse de forma aguda o crónica Mayores de 65 añosMayores de 65 años Comienzo paulatino, pero continuo hasta hacerse tan intenso que impide el sueñoComienzo paulatino, pero continuo hasta hacerse tan intenso que impide el sueño Claudicación mandibular o polimialgia escapularClaudicación mandibular o polimialgia escapular EXPLORACIÓN:EXPLORACIÓN: Disminución o desaparición el pulso en la arteria temporal unilateral.Disminución o desaparición el pulso en la arteria temporal unilateral. Engrosamiento a la palpación que puede ser dolorosaEngrosamiento a la palpación que puede ser dolorosa Amaurosis fugaz o permanente homolateralAmaurosis fugaz o permanente homolateral DIAGNOSTICO: VSG elevadaDIAGNOSTICO: VSG elevada TRATAMIENTO: ( iniciar si clínica sugerente)TRATAMIENTO: ( iniciar si clínica sugerente)PREDNISONA

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26 SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEAL Cefalea holocraneana, no pulsátil, que puede ser aguda o crónica progresiva (intermitente al comienzo)Cefalea holocraneana, no pulsátil, que puede ser aguda o crónica progresiva (intermitente al comienzo) De predominio matutino, despierta al paciente. Posteriormente continua y progresiva.De predominio matutino, despierta al paciente. Posteriormente continua y progresiva. Se acompaña de vómitos, precedidos o no de nauseasSe acompaña de vómitos, precedidos o no de nauseas Alteraciones del comportamientoAlteraciones del comportamiento EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN Edema de papila y signos de focalidad neurológicaEdema de papila y signos de focalidad neurológica

27 Hematoma subdural Muchas veces traumatismos banales Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o signos focales. Tratamiento quirúrgico.

28 Neoplasias benignas Meningioma frontal derecho Mujer 68 años Cuadro depresivo de 3 meses de evolución Incontinencia de esfínteres Cefalea que le despierta Examen normal

29 Neoplasias malignas Astrocitoma grado IV Varón 42 años Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva Torpeza en MSD

30 CEFALEAS + SINDROME MENINGEO Aparición brusca y sin fiebre : HSAAparición brusca y sin fiebre : HSA Más frecuente en hipertensosMás frecuente en hipertensos Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso presentado nunca )Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso presentado nunca ) Frecuentemente durante o después del ejercicioFrecuentemente durante o después del ejercicio EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN Signos meníngeos ( pueden tardar h)Signos meníngeos ( pueden tardar h) Alteración del nivel de concienciaAlteración del nivel de conciencia Ante sospecha es obligado hacer TACAnte sospecha es obligado hacer TAC Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico Aparición menos brusca y con fiebre : MENINGITISAparición menos brusca y con fiebre : MENINGITIS

31 Meningitis y encefalitis Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski).Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética)Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética) Realización de TC craneal y/o FO (edema papila). Previos a la punción lumbar.Realización de TC craneal y/o FO (edema papila). Previos a la punción lumbar. Estudio LCR:Estudio LCR: Presión de salidaPresión de salida Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herpética.Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herpética.

32 CEFALEA EN ESTALLIDO O EN TRUENO THUNDERCLAP HEADACHE

33 4.6 Cefalea primaria en trueno A.Cefalea severa satisfaciendo los criterios B y C A.Cefalea severa satisfaciendo los criterios B y C B. Las 2 características siguientes: B. Las 2 características siguientes: 1. inicio repentino, alcanzando intensidad máxima en < 1 minuto 1. inicio repentino, alcanzando intensidad máxima en < 1 minuto 2. que dura de 1 h a 10 d 2. que dura de 1 h a 10 d C. No se repite regularmente en las semanas o meses subsecuentes. C. No se repite regularmente en las semanas o meses subsecuentes. D. No es atribuible a otro desorden D. No es atribuible a otro desorden

34 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - HSA (Rotura aneurismática o no). - HSA (Rotura aneurismática o no). - Expansión o trombosis aneurismática - Expansión o trombosis aneurismática - Hematoma Cerebral (cabeza N. Caudado), HSD - Hematoma Cerebral (cabeza N. Caudado), HSD - Trombosis Venosa Cerebral - Trombosis Venosa Cerebral - Apoplejía pituitaria - Apoplejía pituitaria - Disección arterial - Disección arterial - Crisis hipertensiva - Crisis hipertensiva - Cefalea sexual, por tos o ejercicio - Cefalea sexual, por tos o ejercicio - Cefalea por sinusitis aguda - Cefalea por sinusitis aguda - Hipotensión Intracraneal espontánea - Hipotensión Intracraneal espontánea - Cefalea en estallido Idiopática (Thunderclap Headache) - Cefalea en estallido Idiopática (Thunderclap Headache)

35 DIAG. DIFERENCIAL: HSA Consultas por cefalea en Urgencias= 1-4% HSA Consultas por cefalea en Urgencias= 1-4% HSA Cefalea en estallido = 12% HSA Cefalea en estallido = 12% HSA Cefalea en estallido + examen alterado = 25% HSA Cefalea en estallido + examen alterado = 25% HSA

36 6.2.2 Cefalea atribuida a la hemorragia subaracnoidea A. Cefalea severa de origen de inicio brusco satisfaciendo los criterios C y D A. Cefalea severa de origen de inicio brusco satisfaciendo los criterios C y D B. Evidencias por Neuroimagen (CT o RNM T2 o Flair) o estudio del LCR de hemorragia subaracnoidea no traumática con o sin otros signos. B. Evidencias por Neuroimagen (CT o RNM T2 o Flair) o estudio del LCR de hemorragia subaracnoidea no traumática con o sin otros signos. C. la cefalea se desarrolla simultáneamente con la hemorragia C. la cefalea se desarrolla simultáneamente con la hemorragia D. Resolución de la cefalea en el plazo de 1 mes D. Resolución de la cefalea en el plazo de 1 mes

37 HSA : etiología ruptura aneurismática (80%) ruptura aneurismática (80%) MAV (5%) MAV (5%) Hemorragia perimesencefálica (10%) Hemorragia perimesencefálica (10%) disección arterial intracraneal disección arterial intracraneal vasculitis vasculitis angiopatía amiloide angiopatía amiloide diátesis hemorrágica diátesis hemorrágica drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas). drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas).

38 HSA estudios autópsicos :prevalencia de aneurismas 5% predominio femenino 1,6/1 estudios autópsicos :prevalencia de aneurismas 5% predominio femenino 1,6/1 incidencia anual de HSA por rotura aneurismática varía de 6-16/ Predomina a los 40-60a incidencia anual de HSA por rotura aneurismática varía de 6-16/ Predomina a los 40-60a la mayoría no se rompen durante la vida del sujeto. la mayoría no se rompen durante la vida del sujeto. La HSA secundaria a la rotura de un aneurisma es un cuadro grave. La HSA secundaria a la rotura de un aneurisma es un cuadro grave. Un 12 % morirá antes de recibir atención médica. Un 12 % morirá antes de recibir atención médica. Un 40 % morirá dentro del mes luego del evento. Un 40 % morirá dentro del mes luego del evento. De los sobrevivientes 1/3 o más quedará con déficit neurológico severo. De los sobrevivientes 1/3 o más quedará con déficit neurológico severo.

39 CLÍNICA Formas atípicas Cefalea uni o bilateral, intensísima (20- 74%)Cefalea uni o bilateral, intensísima (20- 74%) precedida en 10 a 50% en los días a semanas previos por una cefalea inusual, severa, súbita de menor duración (cefalea centinela) precedida en 10 a 50% en los días a semanas previos por una cefalea inusual, severa, súbita de menor duración (cefalea centinela) Nauseas, vómitos (77%), lipotimia (53%) o deterioro vigilia.Nauseas, vómitos (77%), lipotimia (53%) o deterioro vigilia. Signos : rigidez nuca (35%), hipertermia, hemorragias retinianas, crisis epilépticas, S. focal neurológico, alteraciones ECG (91%)Signos : rigidez nuca (35%), hipertermia, hemorragias retinianas, crisis epilépticas, S. focal neurológico, alteraciones ECG (91%)

40 Formas atípicas Casi la mitad de los pacientes pueden sufrir episodios de sangrados menores que se manifestaran de formas atípicas, como presentarse sin cefalea o con cefalea de leve intensidad con resolución espontánea o con analgésicos comunes, sin relación con el esfuerzo, durante el sueño. Casi la mitad de los pacientes pueden sufrir episodios de sangrados menores que se manifestaran de formas atípicas, como presentarse sin cefalea o con cefalea de leve intensidad con resolución espontánea o con analgésicos comunes, sin relación con el esfuerzo, durante el sueño. A veces estos pacientes presentan fiebre, y son diagnosticados erróneamente de encefalitis o meningitis. O no presentan rigidez nuca. A veces estos pacientes presentan fiebre, y son diagnosticados erróneamente de encefalitis o meningitis. O no presentan rigidez nuca. Pueden luego de unos días estar confusos quejarse de dolor cervical o lumbar. Pueden luego de unos días estar confusos quejarse de dolor cervical o lumbar.

41 ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA TAC: Es el primer estudio a realizar luego de una cefalea en estallido.TAC: Es el primer estudio a realizar luego de una cefalea en estallido. La Sensibilidad decrece con el tiempo de realización de la TAC.La Sensibilidad decrece con el tiempo de realización de la TAC hs % 0-12 hs % hs. 93% hs. 93% día 2 86% día 2 86% día % día % día % día % 1 semana 50% 1 semana 50% 2 semanas 30% 2 semanas 30% Depende del volumen de sangrado, si es menor disminuye aún más. Depende del volumen de sangrado, si es menor disminuye aún más. En caso de pacientes con anemia (Hb < 10gr/l) la sangre en la TAC puede ser isodensa.En caso de pacientes con anemia (Hb < 10gr/l) la sangre en la TAC puede ser isodensa.

42 HSA Complicaciones Infartos por vasoespasmo Hidrocefalia obstructiva Mujer de 42 años Cefalea brusca occipital Coma progresivo HSA polígono de Willis

43 Punción Lumbar: cefalea en estallido luego de una TAC normal se debe realizar una PL (2 % tienen HSA en el D1) cefalea en estallido luego de una TAC normal se debe realizar una PL (2 % tienen HSA en el D1) aumento de la presión de apertura : carece de la sensibilidad y especificidad suficiente, pero permite diferenciar la HSA de PL traumática. aumento de la presión de apertura : carece de la sensibilidad y especificidad suficiente, pero permite diferenciar la HSA de PL traumática. conteo en tres tubos: S 80% y Esp. 56% por lo que no es útil. conteo en tres tubos: S 80% y Esp. 56% por lo que no es útil. Presencia de glóbulos rojos crenados: útil si el procesamiento del LCR en inmediato. Presencia de glóbulos rojos crenados: útil si el procesamiento del LCR en inmediato. Xantocromía y espectrofotometría: oxyHB se observa en casos de HSA o de PL traumática, metaHB y la bilirrubina son específicas de HSA (S 100% 12h-D15) Xantocromía y espectrofotometría: oxyHB se observa en casos de HSA o de PL traumática, metaHB y la bilirrubina son específicas de HSA (S 100% 12h-D15)

44 RNM y AngioRNM de vasos intracraneanos: No invasivo. Sin complicaciones. RMN superior a TAC luego del D3 (sangrado)No invasivo. Sin complicaciones. RMN superior a TAC luego del D3 (sangrado) Sensibilidad %. Especificidad %Sensibilidad %. Especificidad % Detecta aneurismas de tamaño mayor a 2 – 3 mm (estudios retrospectivos) y de 5 mm (estudios prospectivos).Detecta aneurismas de tamaño mayor a 2 – 3 mm (estudios retrospectivos) y de 5 mm (estudios prospectivos). Sensibilidad de 95% en aneurismas > 6mm.Sensibilidad de 95% en aneurismas > 6mm. Permite detectar vasoespasmo.Permite detectar vasoespasmo. Supera a la Angiografía digital para demostrar la presencia de trombosis aneurismática.Supera a la Angiografía digital para demostrar la presencia de trombosis aneurismática.

45 AngioTAC: No invasivo. Utiliza contraste iodado.No invasivo. Utiliza contraste iodado. Sensibilidad 85-98%.Sensibilidad 85-98%. Especificidad similar a angioRNM.Especificidad similar a angioRNM. Detecta aneurismas de tamaño mayor a 3 mm.Detecta aneurismas de tamaño mayor a 3 mm. Permite apreciar con mayor detalle las relaciones del aneurisma con el hueso para el posterior abordaje.Permite apreciar con mayor detalle las relaciones del aneurisma con el hueso para el posterior abordaje. Se puede aplicar en pacientes con prótesis metálicas o marcapasos.Se puede aplicar en pacientes con prótesis metálicas o marcapasos. Bajo riesgo de reacciones alérgicas y daño renal.Bajo riesgo de reacciones alérgicas y daño renal.

46 Angiografía Digital: Es el gold standard para el diagnóstico de los aneurismas. Es el gold standard para el diagnóstico de los aneurismas. Es invasivo. Es invasivo. Incidencia de complicaciones de 0.5-1%. Incidencia de complicaciones de 0.5-1%. Requiere internación. Mayor costo. Requiere internación. Mayor costo. Utiliza contraste iodado. Riesgo mínimo de reacciones alérgicas y daño renal. Utiliza contraste iodado. Riesgo mínimo de reacciones alérgicas y daño renal. Permite detectar la presencia de vasoespasmo Permite detectar la presencia de vasoespasmo

47 CAUSAS DE ERROR EN EL DIAGNÓSTICO DE HSA (EDLOW) No consideración de la variabilidad de la presentación clínica No consideración de la variabilidad de la presentación clínica No considerar las limitaciones de la TAC (8% falsos (-), 3% el D1) No considerar las limitaciones de la TAC (8% falsos (-), 3% el D1) Interpretación deficiente de la PL (no medición de presión de apertura, no determinación de la bilirrubina por espectrofotometría) Interpretación deficiente de la PL (no medición de presión de apertura, no determinación de la bilirrubina por espectrofotometría) trabajo retrospectivo japonés 562 pacientes que se presentaron con cefalea en estallido con examen, TAC y LCR normal en quienes se detectó la presencia de aneurismas en 52 pacientes (9.3%) y en 8 (1.4%) de los 46 que fueron operados encontraron signos de sangrado menor. trabajo retrospectivo japonés 562 pacientes que se presentaron con cefalea en estallido con examen, TAC y LCR normal en quienes se detectó la presencia de aneurismas en 52 pacientes (9.3%) y en 8 (1.4%) de los 46 que fueron operados encontraron signos de sangrado menor.

48 Cefalea en estallido con examen neurológico, TAC y LCR negativos es una recomendación tipo C no continuar con estudios En casos con dudas diagnósticas o estudiados en forma tardía podrían estar indicados es una recomendación tipo C no continuar con estudios En casos con dudas diagnósticas o estudiados en forma tardía podrían estar indicados Otros postulan debe realizarse RNM y angio RMN siempre (algunos DD de la cefalea en trueno no serian excluidos de lo contrario) Otros postulan debe realizarse RNM y angio RMN siempre (algunos DD de la cefalea en trueno no serian excluidos de lo contrario) No es recomendable en todo caso realizar estudios invasivos No es recomendable en todo caso realizar estudios invasivos

49 DD no excluidos RNM, RMA Aneurismas intactos Aneurismas intactos Trombosis venosa cerebral (25% TAC -) Trombosis venosa cerebral (25% TAC -) Disección arterial : requiere RNM y RMA Disección arterial : requiere RNM y RMA Hipotensión intracraneal espontánea (anomalía estructural en RNM ) Hipotensión intracraneal espontánea (anomalía estructural en RNM ) MAV, angiomas venosos MAV, angiomas venosos Apoplejía pituitaria (infarto o hematoma) Apoplejía pituitaria (infarto o hematoma)

50 Trombosis de senos venosos Cefalea con signos de hipertensión endocraneal confusión, crisis o signos focales. Cefalea con signos de hipertensión endocraneal confusión, crisis o signos focales. Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...) Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...) Fondo de ojo Fondo de ojo Infartos hemorrágicos no territoriales Infartos hemorrágicos no territoriales Signo del delta vacío (TC con contraste) Signo del delta vacío (TC con contraste) Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina sódica) Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina sódica)

51 Trombosis de senos venosos Trombosis de seno longitudinal superior Trombosis de seno lateral izquierdo

52 Sin embargo aunque se hagan las cosas bien siempre hay riesgo de error.


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