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DR JAVIER DIAGO G. MD. PEDIATRA Coordinador Pediatría Hospital Nino Jesús Coordinador Post grado Universidad San Martin Barranquilla,Sept 3, 2010 PRESENTE.

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1 DR JAVIER DIAGO G. MD. PEDIATRA Coordinador Pediatría Hospital Nino Jesús Coordinador Post grado Universidad San Martin Barranquilla,Sept 3, 2010 PRESENTE Y FUTURO DE LAS VACUNAS CONTRA EL NEUMOCOCO.

2 2 CONFLICTO DE INTERES PFIZER GSK TODOS LOS DATOS SON BASADOS EN LA LITERATURA

3 3 HPV Cólera Dengue E. Japonesa M. Mening A, C, W, Y Rotavirus Gripe Fiebre tifoidea Rabia Fiebre amarilla Hepatitis A Hepatitis E M. Mening B Paperas Rubéola Varicela Enfermedades neumocócicas Malaria Muy altaAltaMedia Causas de muerte en el mundo debido a enfermedades evitables con vacunas Rotavirus Meningococo Hib Pertussis HBV Américas Weekly Epidemiological Record, 2008; 83 (1):1-16 PAHO Newsletter June 2006: 5-6 Prioridad en la prevención de enfermedad Enfermedades neumocócicas

4 4 Otitis media Neumonía Bacteriemia/ Sepsis Severidad No invasivo Invasivo Por cada caso de meningitis: > X 1000 X 100 X 10 Prevalencia Meningitis Infecciones neumocócicas

5 5 Tasas de mortalidad por enfermedades neumocócicas en niños 1–59 meses # OBrien et al, Lancet, 374: 893–902, 2009 # cada 100,000 niños <5 años (HIV-Negativos)

6 6 6 Aproximadamente 3/4 de todos los episodios de neumonía a nivel mundial en niños <5 años de edad se manifiestan en sólo 15 países* Adaptado de Rudan I, et al.Bull WHO. 2008;86: Episodios por niños-año *India, China, Pakistán, Bangladesh, Nigeria, Indonesia, Etiopía, República Democrática del Congo, Vietnam, Filipinas, Sudán, Afganistán, República Unida de Tanzania, Mianmar, Brasil Perspectiva Global Episodios de Neumonía por Niño-año a Nivel Mundial (Estimados de la OMS)

7 7 Wardlaw et al. T, The Forgotten Killer of Children. UNICEF, WHO, 2006 La neumonía es la mayor causante de muerte infantil ….. % total de niños < 5 años Neumonía Infecciones neonatales graves (neumonía/sepsis) Países en vías de desarrollo Países desarrollados Mundo entero Asia del Sur África Sub-Sahara Medio Oriente y África del Norte Asia del Este y Pacífico América Latina y Antillas CEE/CIS (Europa del Este y Central y Commonwealth de Estados Independientes) 7

8 8 Neumonía Neumonía: El desafío para la prevención 20,200 muertes son atribuidas a neumococo anualmente en Latinoamérica Neumonía ~16,960 Meningitis ~3,220

9 9 Estos serotipos causan ~67% de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en niños en Colombia. Contiene una proteína transportadora, CRM 197 con más de 20 años de experiencia Prevenar se aprobó en el 2000, basado en eficacia comprobada y más de 300 millones de dosis han sido distribuidas con efectividad y seguridad comprobada Prevenar está disponible en más de 98 países y es parte del programa universal de inmunizaciones en 47 países 1 Prevenar: Vacuna Conjugada Neumocócica Heptavalente Prevenar* CRM B9V1418C19F23F

10 10 ENI Neumonía Resistencia y uso de antibióticos Otitis Media Estado Portador Efectividad de Prevenar Efecto Rebaño Visitas Médicas ENI en Pacientes de Riesgo Efectividad es la base de la Costo-Efectividad Eficacia en húespedes especiales

11 11 Eficacia Vs. Efectividad Eficacia: FUNCIONA? Resultados obtenidos en ensayos clínicos Efectividad: FUNCIONA PARA LA GENTE? Resultados obtenidos cuando la vacuna es usada en la población

12 12 Eficacia Probada: Enfermedad invasiva Neumonía Otitis media Portación nasofaríngea Efectividad Probada : Enfermedad invasiva Neumonía Otitis media Portación nasofaríngea Efecto Rebaño Mortalidad Efectividad es la base de los estudios de costo-efectividad de PCV7 Eficacia Vs. Efectividad de Prevenar

13 13 EnfermedadEstudioResultados Enfermedad Invasiva EEUU: Northern California Kaiser Permanente 1 Eficacia: 94% (CI: 80-99) EEUU: American Natives 2 Eficacia: 83% (CI: 23-96) 1.Black SB, et al. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(9): OBrien KL, et al. Lancet. 2003;362: Eficacia de PCV7: ENI

14 14 Puntos de evaluación en Neumonía : Todos los casos clínicos de neumonía, sin considerar hallazgos radiológicos Neumonía clínica con infiltrado(s), consolidación, o efusión pleural Neumonía clínica Rx positiva de acuerdo con los criterios de OMS Diagnóstico de neumonia Casos/1,000 Persona -año Eficacia de vacuna (%)* (95% CI) Grupo VacunaGrupo control Todas las neumonías clínicas ( ) Neumonía Clínica y Rx (+) ( ) Neumonía clínica Rx (+) de acuerdo con los criterios de OMS 2 NA 25.5 ( ) 1.Black SB, et al. Pediatr Infect Dis J. 2002;21: Hansen J, et al. Pediatr Infect Dis J. 2006;25: Eficacia de PCV7: Neumonía PCV7 aumenta la eficacia con la especificidad de los criterios diagnósticos *ITT population

15 15 Eficacia de PCV7: OMA Finnish Trial 1 Follow-up 2 n=1,662 Edad 2 yrs NCKP Trial 3 Follow-up 4 n=37,868 Edad <2 yrs Todos los episodios de OMA6%7% OM A (visitas médicas)9% Episodios de OM recurrente16% 1 18% 2 R: 9%-23% 3 R: 10%-26% 4 Timpanostomia (tube placement)39% 2 24% 4 Todos los episodios de OMA neumococica34% Todos los episodios de OMA serotipos vacunales 57% 1.Eskola J, et al. N Engl J Med. 2001;344: Palmu AA, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004;23: Black S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2000:19: Fireman B, et al. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: Eficacia de PCV7 para diferentes puntos de evaluación: Análisis Per-protocol (PP) PCV7 reduce significativamente la OM y eventos asociados en el seguimiento.

16 16 Eficacia Probada: Enfermedad invasiva Neumonía Otitis media Portación nasofaríngea Efectividad Probada : Enfermedad invasiva Neumonía Otitis media Portación nasofaríngea Efecto Rebaño Mortalidad Efectividad es la base de los estudios de costo-efectividad de PCV7 Eficacia Vs. Efectividad de Prevenar

17 17 PCV7 introduced Efectividad de PCV7 ENI (EE.UU.) Tasas de ENI en niños <5 años de edad, Después de 7 años de uso universal de PCV7, las tasas de ENI por serotipos vacunales cayeron casi 100% en niños menores de 5 años Pilishvili T, et al. J Infect Dis. 2010;201: Casos/100,000 Año Serotipos PCV7

18 18 Adapted from Dubos F, et al. Arch Dis Child. 2007;92: Efectividad de PCV7 Meningitis neumocócica (Francia) Estimated Pneumococcal Meningitis Cases (all serotypes) Vaccine Doses Sold Year * Estimated cases of pneumococcal meningitis

19 19 PCV7: 2+1 (3, ) ENI en Noruega PCV 7 Vestrheim DF, et al. Vaccine. 2010;28: Reducción de ENI en niños <5 años causada por todos los serotipos: : 35.8 casos/100, : 9.8 casos/100, % reducción Reducción de ENI en niños <5 años causada por serotipos vacunales : : 26.8 casos/100, : 1.3 casos/100,000 95% reducción

20 20 Hemocultivos: Negativos Neumonía

21 21 >40,000 admisiones por neumonía prevenidas anualmente en niños <2 años de edad Neumonía en 2 años en EE.UU. Grijalva CG. Lancet. 2007;369: All-cause Pneumonia

22 22 Claves para el Éxito del Esquema 2+1 Programa de nivelación (catch-up) Programa para obtener altos niveles de cobertura vacunal Programa de vigilancia epidemiológica

23 23 NAC, Empiema y Neumonía neumocócica Tasas por hospitalizaciones, 0-14 años HP-CHPR pre (2007) y post vacunación (2009) 2007 Pre PCV Post PCV7 % Reducción Neumonía bacteriana* 837,3406,8-51,4% Empiema95,367,6-29,1% Neumonía neumocócica** 45,731,6-30,9 % * Diagnóstico clínico y radiológico (neumonia con consolidación) ** Aislamiento de S.pneumonia de sangre y/o líquido pleural Cortesia: Catalina Pirez MD

24 24 Tasas por de hospitalizaciones en niños <2 años. HP-CHPR Hospitalizaciones por neumonía bacteriana, neumonía neumocócica, empiema y neumonía neumocócica por serotipos PCV7 declinaron en el periodo postvacunal Neumonía bacteriana Empiema Neumonía neumocócica incluido empiema Neumonía neumocócica Serotipos PCV7 PCV7 Cortesia: Catalina Pirez MD

25 25 Otitis Media

26 26 Impacto de PCV7 en visitas médicas relacionadas con OMA ParámetroPeriodo Periodo 2004 Reducción Visitas relacionadas OMA a 2,1731, % ( ) Prescripción de Antibiotico atribuible a OMA a 1, % Costos directos de OMA (visitas y antibióticos) $ 1.41 billion$ 0.95 billion32.3% a por 100 personas-años Zhou F. Pediatrics. 2008;121: ) Introducción PCV7 en ) Abordaje conservador/ Observación 3) Menos prescripción de antibióticos por OMA PCV7

27 27 PCV7 introduced Incidencia de ENI por Serotipos Vacunales en <5 Años de Edad, Hubo una reducción de 92% en ENI causadas por serotipos vacunales en personas 65 años de edad Pilishvili T, et al. J Infect Dis. 2010;201: Casos/100,000 población Efectividad de Prevenar: Efecto Directo e Indirecto Incidencia de ENI por Serotipos Vacunales en >65 Años de Edad,

28 28 PCV7: Impacto sobre mortalidad Mortalidad debida a ENI Pre- Post-introducción de PCV7 1 1.Pilishvili T, et al. J Infect Dis. 2010;201: Weatherholtz R, et al. Clin Infect Dis. 2010;50: Roche P, et al. Commun Dis Intell. 2008;32: Adamkiewicz TV, et al. Pediatrics. 2008;121: * * *p<0.001 Las tasas de mortalidad debidas a ENI ocasionada por serotipos vacunales declinaron en TODOS los grupos de edad luego de la introducción de PCV7 1 Este impacto también se observó en: Poblaciones aborigenes 2,3 Niños con anemia de células falciformes 4,5 Niños HIV-positivos 6,7 5.OBrien KL, et al. Pediatrics. 2000;106: Madhi SA, et al. Vaccine. 2007;25: Klugman KP, et al. N Engl J Med. 2003;349: (PCV9)

29 29 Efectividad > eficacia Protección indirecta (herd immunity) Depende del efecto de PCV sobre la portación Cortesia: Alejandro Cané MD

30 30 Factores claves para lograr efectividad frente a enfermedad neumococica Cobertura de vacunación Potencial de reducir estado de portador Eficacia Cortesia: Ron Dagan MD

31 31 Programas Nacionales de inmunización Country Schedule StartCatch-up Australia3+0Jan 05Yes Bahrain3+1Sept 08No Barbados2+1Nov 08No Belgium2+1Jan 07Yes Bermuda3+1Oct 04No Canada3+1Jan 05Yes Canada, Quebec2+1Jan 05Yes Cayman Islands3+1Jul 09No Costa Rica3+1Jan 09Yes Cyprus3+1Sept 08Yes Czech Republic3+1Jan 10No Denmark2+1Oct 07Yes France Mar Yes Gambia, The3+0Aug 09No Germany3+1Jul 06Yes Greece3+1Jan 06No Hong Kong3+1Sept 09No Hungary2+1Oct 08Yes Ireland2+1Sep 08Yes Israel2+1Jul 09Yes Italy2+1Dec 09No Kuwait3+1Oct 06Yes Latvia3+1Jan 10No Country ScheduleStart Catch-up Liechtenstein2+1Jul 06Yes Luxembourg3+1Feb 03Yes Macau3+1Sept 09No Mexico2+1Jul 06No Netherlands3+1Jun 06No New Zealand3+1Jun 08Yes Norway2+1Jul 06Yes Oman3+0Jan 09No Peru2+1Dec 08No Qatar3+1Feb 04No Rwanda3+0Apr 09No Saudi Arabia3+1Mar 09No Singapore2+1Nov 09No Slovak Republic2+1Apr 08No Spain (Madrid)3+1Jan 07No South Africa2+1Sep 08No Sweden2+1Jan 09Yes Switzerland2+1Jul 06Yes Turkey3+1Jan 09Yes UAE3+1Jun 09No UK2+1Sep 06Yes Uruguay2+1Mar 08Yes US3+1Jul 00Yes 46% usan esquema dosis 2+1

32 32 Conclusiones Impacto de Prevenar PCV7 ha probado eficacia y documentado efectividad frente a: ENI OMA Neumonía La efectividad también fue demostrada en poblaciones de alto riesgo Efecto Indirecto de PCV7 incluye declinación en ENI: en todos los grupos de edad, adultos y niños muy pequeños para recibir la vacuna. Neumonía: en adultos se observó en 1 de 2 estudios Estos beneficios se han visto también cuando PCV 7 se ha usado en esquemas de dosis acortados, 2+1. Tenemos una vacuna muy exitosa, sin embargo la enfermedad neumocócica es todavía un desafío debido a la enfermedad causada por serotipos no vacunales

33 33 ????? SEROTIPOS PREVALENTES EN COLOMBIA Y AMERICA LATINA QUÉ SABEMOS DE LOS SEROTIPOS NUEVOS INCLUÍDOS EN PREVENAR 13?

34 34 Importancia de los serotipos neumocócicos incluídos en las nuevas vacunas: Serotipo 1 (PCV10 y PCV13) Serotype 1 Segundo más común en África y el cuarto más común en Latinoamérica y Asia. 1 y 5 causan más del 30% de ENI en todos los grupos etáreos de Gambia. Fuerte potencial epidémico, causal de brotes de meningitis en dos países de África. En Chile, más frecuentemente aislado en niños entre 3 y 5 años, segundo patógeno más frecuente en hospitalizados menores de 5 años, (luego de serotipo 14). El aumento de serotipo 1 se ha relacionado con el incremento en neumonías con efusión pleural y la proporción de neumonía infantil complicada y empiemas. En Colombia 7% en 14 años Serotype 5 Serotype 7F Serotype 3 Serotype 6A Serotype 19A DIAPOSITIVA CORTESIA DE CARLOS TORRES M. MD Agudelo CI et al. Biomedica 2006;28, Dinleyici E. Expert Rev. Vaccines 2009; 8:

35 35 Importancia de los serotipos neumocócicos incluídos en las nuevas vacunas: Serotipo 5 (PCV10 y PCV13) Serotipo 1 Prevalencia va de 0,4 Europa a 10,7 en África. Ocupa el tercer lugar en prevalencia en África y Latinoamérica. En Colombia es 5% en 14 años Serotipo 5 Serotipo 7F Serotipo 3 Serotipo 6A Serotipo19A DIAPOSITIVA CORTESIA DE CARLOS TORRES M. MD Agudelo CI et al. Biomedica 2006;28, Dinleyici E. Expert Rev. Vaccines 2009; 8:

36 36 Importancia de los serotipos neumocócicos incluídos en las nuevas vacunas: Serotipo 7F (PCV10 y PCV13) Serotipo 1 Serotipo 5 Serotipo 7F 0,8 prevalencia en África a 3,2 en Europa. No está en los top 7 en diferentes áreas geográficas. Tiene alta tasa de mortalidad (14,8%) En Colombia no llega al 2% en ninguno de los grupos etáreos Serotipo 3 Serotipo 6A Serotipo 19A DIAPOSITIVA CORTESIA DE CARLOS TORRES M. MD Agudelo CI et al. Biomedica 2006;28, Dinleyici E. Expert Rev. Vaccines 2009; 8:

37 37 Importancia de los serotipos neumocócicos incluídos en las nuevas vacunas: Serotipo 3 (PCV13) Serotipo 1 Serotipo 5 Serotipo 7F Serotipo 3 Segundo lugar después de 19A en USA en prevalencia en 2004 y Prevalencia va de 0,4 (Oceanía) a 2,2 (Latinoamérica). En Europa causa más frecuentemente OMA que ENI. Post-PCV7, es el aislamiento más frecuente de OM en niños que reciben entre 2 y 4 dosis de Prevenar, junto a 19 A y 19F. Causa importante de neumonía complicada antes y después de Prevenar. En Colombia, 3% en < 2 años y no llega al 2% en las otras edades Serotipo 6A Serotipo 19A DIAPOSITIVA CORTESIA DE CARLOS TORRES M. MD Agudelo CI et al. Biomedica 2006;28, Dinleyici E. Expert Rev. Vaccines 2009; 8:

38 38 Serotipo 3

39 39 Serotipo 3 La mayoría de las cepas clínicas aisladas son de apariencia mucosa e incluyen la típica cápsula espesa Serotype 3 Colonies on Sheep Blood AgarSerotype 3 Clinical AOM Isolate Poolman J et al. Vaccine 2009;27: Reinert RR. Streptococcaceae. in Neumeister et al. Mikrobiologische Diagnostik Thieme Verlag 2009.

40 40 PCV13 Serotipo 3: OPA GMTs Post Serie Primaria y Post Refuerzo Estudios Kieninger DM y col. Presentado en ICAAC 2008, Washington,DC (006) Esposito S y col. Presentado en ESPID 2009, Bruselas, Bélgica (500) Klinger CL y col. Presentado en ESPID 2009, Bruselas, Bélgica (007) Pfizer, datos no publicados (004)

41 41 PCV13: Serotipo 3 Inmunogenicidad Conclusiones PCV13 fomenta anticuerpos funcionales y unión de IgG del serotipo 3 en un mayor número de lactantes con posterioridad a las series iniciales y la cuarta dosis Perfil de respuesta inmune, según la medición en ELISA, es diferente al de otros serotipos Perfil de respuesta inmune según la medición en OPA coincide con otros serotipos La medición del anticuerpo funcional del serotipo 3 fomentado por PCV13 se realizó mediante una cepa clínica de cápsula alargada Se anticipa dicha respuesta inmune para otorgar protección contra enfermedades del serotipo 3 Como en el caso de los demás serotipos adicionales, es importante realizar estudios de vigilancia luego de la implementación de PCV13 para determinar su efectividad clínica Peter Paradiso et al. Inducing Protective Immunity to Pneumococcal Serotype 3: Impact of Schedule, Geography, and Immune Parameters on the Response to CRM197-Based PCV13. ISPPD 7- Tel Aviv 2010

42 42 Importancia de los serotipos neumocócicos incluídos en las nuevas vacunas: Serotipo 6A (PCV13) Serotipo 1 Serotipo 5 Serotipo 7F Serotipo 3 Aunque se ha demostrado algo de protección cruzada por 6B en la prevención de ENI, OMA, el efecto de PCV7 en la ENI por 6A no es igual en magnitud que sobre 6B. Aunque se asume protección cruzada, PCV13 ha demostrado inmunogenicidad y no inferioridad. En Colombia es el 3° serotipo más frecuente en 14 años Serotipo 6A Serotipo 19A DIAPOSITIVA CORTESIA DE CARLOS TORRES M. MD Agudelo CI et al. Biomedica 2006;28, Dinleyici E. Expert Rev. Vaccines 2009; 8:

43 43 Serogrupo 6 Con el uso de PCV7, que contiene el serotipo 6B, se ha visto la eliminación del serotipo 6B como causa de enfermedad neumocócica invasora (ENI) y también se ha reducido su colonización nasofaríngea PCV7 tiene actividad parcial para el serotipo 6A. Aunque se ha visto una reducción en ENI, no todos los estudios han demostrado disminución en la colonización o efecto rebaño para este serotipo PCV13 contiene los serotipos 6B y 6A y por lo tanto ofrece una mayor cobertura directa contra estos importantes serotipos.

44 44 Serotipo 6A Responsable de una parte considerable de la enfermedad provocada por el serogrupo 6 de neumococos, a menudo asociado con falta de susceptibilidad a los antibióticos. La reactividad inmunológica cruzada al serotipo 6A, proporcionada por respuesta al serotipo 6B, puede ser la responsable de la reducción de la enfermedad provocada por el serotipo 6A luego de la introducción de PCV7. La incorporación a nuevas formulaciones de vacunas resulta importante para lograr una cobertura total, incluso de la inmunidad indirecta (de la comunidad) al serotipo 6A.

45 45 Serotipo 6A Si bien PCV10 demuestra algo de actividad funcional contra el serotipo 6A, dicha actividad es de un tercio a la mitad de la generada por PCV7. Por lo tanto, resulta poco claro el nivel al cual PCV10 tendrá protección cruzada para el serotipo 6A, y probablemente sea menor al observado con PCV13, debido al agregado del serotipo 6A a la vacuna.

46 46 Importancia de los serotipos neumocócicos incluídos en las nuevas vacunas: Serotipo 19A (PCV13) Serotipo 1 Serotipo 5 Serotipo 7F Serotipo 3 Se esperaba protección cruzada para ENI con 19F. Aumento de la incidencia global. Igualmente responsable de ENI, PNF y OMA. Actualmente, es el serotipo más importante en ENI en niños post era Prevenar en USA. Aumento entre 145%-285% desde periodo base pre-Prevenar a 2005 en niños pequeños y adultos mayores. En Colombia comienza a aumentar. 3° lugar en Argentina Causas? Expansión clonal, switching capsular de serotipos y multiresistencia. Serotipo 6A Serotipo 19A DIAPOSITIVA CORTESIA DE CARLOS TORRES M. MD Agudelo CI et al. Biomedica 2006;28, Dinleyici E. Expert Rev. Vaccines 2009; 8:

47 47 Serotipo 19A Constituye una causa importante de neumonía complicada y otitis media, y con frecuencia no resulta susceptible a los antibióticos. Emergió como serotipo neumocócico invasivo predominante debido a su capacidad para colonizar la nasofaringe y su resistencia a los antibióticos. La expansión y emergencia de clones y la permuta de cápsulas pueden haber contribuido a la diversidad genética del serotipo y a su surgimiento como serotipo neumocócico invasivo predominante.

48 48 Enfermedad Invasiva Por Serotipo 19A en < 2 Años SIREVA 2008 % PAHO / WHO Regional Vaccine system (SIREVA)

49 49 Conclusiones Serotipo 19A PCV10 generó actividad funcional de anticuerpos contra el serotipo 19A, el nivel de actividad es sólo mínimamente mayor (2 a 3 veces mayor) al observado con PCV7, vacuna que no resulta eficaz contra la enfermedad provocada por el serotipo 19A. En contraposición, al incorporar el serotipo 19A, la PCV13 genera actividad funcional de anticuerpos mucho mayor (22 a 66 veces mayor) a la observada con PCV7.

50 50 El Desafío de las nuevas PCVs

51 51 Por qué resulta necesaria una nueva generación de PCVs Necesidades insatisfechas y desafíos…. Cobertura de serotipos Reemplazo de serotipos Protección frente a neumonía Efecto en Portación nasofaríngea Reducción del consumo de antibióticos

52 52 GSP Summary Report (Stage1; Version1) for SAGE meeting November 6-8, 2007 October 18, 2007 version (public document): Hausdorf et al. Clin Infect Dis 2000; Hausdorff et al. Lancet B119F23F6A18C519A9V47F39N812F15B10A29A Serotipos Proporcion de todos los aislamientos (%) Distribución acumulativa (%) Distribución global de serotipos causantes de ENI en niños menores de 5 años de edad

53 53 146B119F23F6A18C519A9V47F39N812F15B10A29A Serotipos PCV7 GSP Summary Report (Stage1; Version1) for SAGE meeting November 6-8, 2007 October 18, 2007 version (public document): Hausdorf et al. Clin Infect Dis 2000; Hausdorff et al. Lancet 2005 Proporcion de todos los aislamientos (%) Distribución acumulativa (%) Distribución global de serotipos causantes de ENI en niños menores de 5 años de edad

54 54 PCV7 PCV10 146B119F23F6A18C519A9V47F39N812F15B10A29A Serotipos GSP Summary Report (Stage1; Version1) for SAGE meeting November 6-8, 2007 October 18, 2007 version (public document): Hausdorf et al. Clin Infect Dis 2000; Hausdorff et al. Lancet 2005 Distribución global de serotipos causantes de ENI en niños menores de 5 años de edad Proporcion de todos los aislamientos (%) Distribución acumulativa (%)

55 55 PCV10 146B119F23F6A18C519A9V47F39N812F15B10A29A Serotipos PCV13 GSP Summary Report (Stage1; Version1) for SAGE meeting November 6-8, 2007 October 18, 2007 version (public document): Hausdorf et al. Clin Infect Dis 2000; Hausdorff et al. Lancet 2005 Distribución acumulativa (%) Proporcion de todos los aislamientos (%) Distribución global de serotipos causantes de ENI en niños menores de 5 años de edad

56 56 Antibióticos B6C7F9V11A 12F C19A 19F22F23F 33F 6A 35B PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) B6C7F9V11A 12F141518C19A 19F22F23F33F 6A 35B 15 19A 35B 11A 33F Antibióticos + PCV7 Susceptible Resistente Diapositiva cortesia: Ron Dagan MD

57 57 ¿Esto significa que todos los serotipos aumentan en igual magnitud? 19A 15 35B 33F 11A B6C7F9V11A 12F141518C19A 19F22F23F33F 6A 35B 15 19A 35B 11A 33F Antibióticos + PCV7 Diapositiva cortesia: Ron Dagan MD

58 58 Distribución de serotipos en neumonía neumocóccica por edad en niños < 14 años Uruguay HORTAL et al, J Pediatr, 52:850-3, 2008 Pleuroneumonía 1, 3, 5, 7F, 14, 19A Pleuroneumonía 1, 3, 5, 7F, 14, 19A 82% de todos los casos <2 a 85% de todos los casos 2-4 a 86% de todos los casos 5-14 a

59 59 ¿Cuáles son los desafíos de las nuevas PCVs? Neumonía, en particular pleuroneumonía 1, 3, 5, 7F, 19A ENI 1, 5, 7F, 19A OMA 3, 6A, 19A Resistencia antibiótica 6A, 19A Otras entidades clínicas SUH (19A) Peritonitis (1)

60 60 SIREVA II COLOMBIA Serotipos: 301 aislamientos EIN 14 (30.6%) 1 (10.3%) 6B (7.0%) 6A (5.0%) 19F (4.6%) 23F y 3 (3.6%) 19 A (3.3%)

61 61 Factores claves para lograr efectividad frente a enfermedad neumocócica Cobertura de vacunación Potencial de reducir estado de portador Eficacia Cobertura de serotipos Diapositiva cortesia: Ron Dagan MD

62 62 Vacunas Conjugadas contra neumococo PCV13 Portador: CRM B9V1418C19F23F157F6A19A3 PCV 10 Portadores: Proteina D Tétanos Difteria 46B9V1418C19F23F157F Prevenar (PCV7) Portador: CRM B9V1418C19F23F6A19A Serotipos en vacuna Serotipos en vacunas Protección cruzada

63 63 Vacunas Neumocócicas Conjugadas a CRM 197 PCV13 contiene los 7 serotipos de Prevenar y añade los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A PCV13 utiliza la misma proteína transportadora que Prevenar, CRM 197 que tiene mas de 20 años de experiencia y seguridad Los 13 serotipos contenidos en PCV13 causan la gran mayoría de la enfermedad neumocócica en niños en Colombia PREVENAR Proteína Transportadora: CRM B9V1418C19F23F PCV13 Proteína Transportadora: CRM B9V1418C19F23F1356A7F19A

64 64 Inmunogenicidad Contener 7 serotipos en Prevenar Añadir serotipos Inmunogenicidad para los serotipos nuevos Objetivos de PCV13 No-inferioridad a Prevenar Seguridad comparable con Prevenar Co-administración con las otras vacunas del esquema igual que Prevenar

65 65 Criterios Inmunológicos Criterio Primario de No-inferioridad: La OMS ha establecido un estándar basado en estudios de eficacia que correlaciona con protección para enfermedad invasiva El estándar de la OMS es: porcentaje de niños que alcanzan niveles de anticuerpos de 0,35 ug/ml un mes después de la tercera dosis de la serie primaria por el método de ELISA Criterios Secundarios: Funcionalidad -Actividad opsonofagocítica Evidencia de priming (memoria) WHO WHO Technical Report Series No. 927

66 66 Inmunogenicidad Contener 7 serotipos en Prevenar Añadir serotipos Inmunogenicidad para los serotipos nuevos Objetivos de PCV13 No-inferioridad a Prevenar Seguridad comparable con Prevenar Co-administración con las otras vacunas del esquema igual que Prevenar

67 67 PCV13 Proteína Transportadora: CRM B9V1418C19F23F1356A7F19A PCV13

68 68 No-inferioridad – Serotipos en Común Esquema: 2, 4, 6 meses en niños brasileños % Alcanzando >0.35 g/mL

69 69 Niveles Totales de Anticuerpos (GMCs) GMCs Esquema: 2, 4, 6 meses en niños brasileños

70 70 Actividad Funcional– Serotipos en Común OPA Post Serie Primaria % Alcanzando OPA >1:8 Sylvia H. Yeh et al. Immunogenicity of a 4-Dose Series of 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Compared With a 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Infants and Toddlers Given With Routine Pediatric Vaccinations in the United States. ISPPD 7- Tel Aviv 2010

71 71 Niveles Totales de Anticuerpos Funcionales – Serotipos en Común OPA GMTs después de la serie primaria Sylvia H. Yeh et al. Immunogenicity of a 4-Dose Series of 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Compared With a 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Infants and Toddlers Given With Routine Pediatric Vaccinations in the United States. ISPPD 7- Tel Aviv 2010

72 72 GMCs ( g/mL) Priming- Memoria Niveles de Anticuerpos Después de la Serie Primaria y Después del Refuerzo Sylvia H. Yeh et al. Immunogenicity of a 4-Dose Series of 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Compared With a 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Infants and Toddlers Given With Routine Pediatric Vaccinations in the United States. ISPPD 7- Tel Aviv 2010

73 73 PCV 13: Evaluación de Serotipos en Común Se cumplió el criterio de no- inferioridad Se demostró actividad funcional comparable con Prevenar Se demostró priming para todos los serotipos en común Se cumplieron todos los criterios de aprobación pre-establecidos Prevenar 13 Proteína Transportadora : CRM B9V1418C19F23F1356A7F19A

74 74 Vacunas Neumocócicas Conjugadas a CRM 197 Prevenar Proteína Transportadora: CRM B9V1418C19F23F Prevenar 13 PREVENAR

75 75 Prevenar 13 Proteína Transportadora: CRM B9V1418C19F23F1356A7F19A PCV13

76 76 No-inferioridad – Serotipos Nuevos Esquema: 2, 4, 6 meses en niños brasileños % Alcanzando >0.35 g/mL

77 77 Actividad Funcional– Serotipos Nuevos OPA Post Serie Primaria % Alcanzando OPA >1:8 Sylvia H. Yeh et al. Immunogenicity of a 4-Dose Series of 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Compared With a 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Infants and Toddlers Given With Routine Pediatric Vaccinations in the United States. ISPPD 7- Tel Aviv 2010

78 78 Niveles Totales de Anticuerpos Funcionales– Serotipos Nuevos OPA GMTs Post Serie Primaria Sylvia H. Yeh et al. Immunogenicity of a 4-Dose Series of 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Compared With a 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Infants and Toddlers Given With Routine Pediatric Vaccinations in the United States. ISPPD 7- Tel Aviv 2010

79 79 GMCs ( g/mL) Priming – Memoria para los Serotipos Nuevos Niveles de Anticuerpos Después de la Serie Primaria y Después del Refuerzo Sylvia H. Yeh et al. Immunogenicity of a 4-Dose Series of 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Compared With a 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Infants and Toddlers Given With Routine Pediatric Vaccinations in the United States. ISPPD 7- Tel Aviv 2010

80 80 PCV 13: Evaluación de Serotipos Adicionales Se cumplió el criterio de no- inferioridad para los 6 serotipos nuevos Se demostró actividad funcional para todos los serotipos nuevos Se demostró priming para los 6 serotipos nuevos. Se cumplieron todos los criterios de aprobación pre-establecidos Prevenar 13 Proteína Transportadora: CRM B9V1418C19F23F1356A7F19A

81 81 Vacunas Neumocócicas Conjugadas a CRM 197 Prevenar Proteína Transportadora: CRM B9V1418C19F23F Prevenar 13 PREVENAR 1356A7F19A

82 82 Inmunogenicidad Contener 7 serotipos en Prevenar Añadir serotipos Inmunogenicidad para los serotipos nuevos Objetivos de PCV13 No-inferioridad a Prevenar Seguridad comparable con Prevenar Co-administración con las otras vacunas del esquema igual que Prevenar

83 83 PCV13: Base de Datos de Seguridad Clinical trials PCV13 Infant series PCV13 toddler dose PCV13 6- month F/U Total Phase 1–2 (003) – US Pivotal Non-inferiority (006) – Germany Pivotal Non-inferiority (004) – US Safety, immuno & Convax (501) – Spain Safety, immuno & Convax (3007) – Spain Safety, immuno & Convax (008) – France Safety, immuno & Convax (500) – Italy Safety, immuno & Convax (007) – UK Safety, immuno & Convax (011) – India Polysorbate 80 Non-inferiority (009) – Poland Manufacturing scale trial (3000) – Poland268N/A268 Clinical consistency (3005) – US TOTAL PCV13 safety database in infants Naïve subjects study (toddlers) – Poland354 TOTAL PCV13 safety database En ensayos clínicos el perfil de seguridad de PCV13 fue similar al de Prevenar

84 84 Inmunogenicidad Contener 7 serotipos en Prevenar Añadir serotipos Efectividad para los serotipos nuevos Objetivo de PCV13 Efectividad igual a Prevenar Seguridad comparable con Prevenar Co-administración con las otras vacunas del esquema igual que Prevenar

85 85 Clinical TrialsVaccinesPertHibPolioHep BDipTetMnC MMR Var Rota Virus Hep A U.S. Pediarix, ActHIB/PedvaxHIB, ProQuad, Vaqta S & I SS S SS U.S. Pediarix, ActHIB/PedvaxHIB, ProQuad/Varivax, Havrix SSS & I S SSS GermanyInfanrix hexaSS & IS S Spain Infanrix hexa/IPV-Hib Meningitec S & IS S (CRM) ItalyInfanrix hexaSSSS & ISS FrancePentavacS & I UK Pediacel, NeisVac-C/Menitorix S & I SSS (Tet) S Spain Infanrix hexa/IPV-Hib, NeisVac-C SSSSS & IS (Tet) PolandPentaxim, Engerix B, PriorixSSSSSSS IndiaEasy5, Biopolio S & I (wP) GSK vaccinesSanofi-Pasteur vaccinesMeningitis CMMR-varicella S=Safety I=Immunogenicity Estudios clínicos demostraron que PCV13 no afectó la inmunogenicidad o seguridad de las vacunas administradas al mismo tiempo Gimenez-Sanchez F y col. Presentado en IDSA 2009, Filadelfia, PA Bryant KA y col. Presentado en IDSA 2009, Filadelfia, PA Prevenar 13, Summary of Product Characteristics, EMEA 2009 Co-administración Con Otras Vacunas del Esquema

86 86 Inmunogenicidad Contener 7 serotipos en Prevenar Añadir serotipos Inmunogenicidad para los serotipos nuevos Evaluación de PREVENAR 13 No-inferioridad a Prevenar Seguridad comparable con Prevenar Co-administración con las otras vacunas del esquema igual que Prevenar

87 87 Prevenar Carrier Protein: CRM B9V1418C19F23F Prevenar 13 PREVENAR 1356A7F19A 87 Perfil de Prevenar 13 Inmunogenicidad / efectividad comparable a Prevenar Posibilidad de administración en esquema 2+1 Se espera efectividad para los 6 serotipos adicionales Seguridad y coadministración comparables a Prevenar Intercambiabilidad en cualquier punto del esquema

88 88 Prevenar 13: Registros La única vacuna conjugada de mayor cobertura aprobada por la FDA Sometida Para Aprobación en >60 Países Aprobada en >53 Países Incluyendo EEUU, Unión Europea, Canadá, Australia, Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Guatemala, México y Uruguay

89 89 Indicaciones 89 Prevenar 13 está indicada para la prevención de: Enfermedades invasivas (meningitis, bacteriemia, sepsis, neumonía bacteriémica, etc) Neumonía Otitis media, provocadas por los serotipos de S. pneumoniae contenidos en la vacuna (1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C,19A, 19F, 23F y 6B) Se recomienda su uso en lactantes y niños hasta los 5 años de edad. Esquemas recomendados: 3+1: 2, 4, 6 meses y refuerzo entre los 12 y 15 meses 2+1: De acuerdo a recomendaciones oficiales para ser parte del programa universal de inmunizaciones

90 90 Prevenar 13 Única PCV de 2da generación aprobada por FDA Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunacion (ACIP) Se recomienda la vacunacion para todos los ninos de 2 meses a 59 meses de edad Se recomienda que niños que hayan comenzado el esquema de PCV7 lo completen con PCV13; se puede cambiar en cualquier punto del esquema Se recomienda que niños que hayan completado el esquema con PCV7 reciban 1 dosis de PCV 13 (suplementaria,catch-up) entre los 14 y 59 meses Se recomienda vacunacion para ninos de alto riesgo hasta los 71 meses de edad PCV13 se puede administrar a pacientes de alto riesgo hasta los 18 años MMWR 2010; 59:

91 91 En resumen, Prevenar 13…… Se construyó sobre las bases inmunológicas de Prevenar. Cumplió con los estándares de evaluación de EMEA, FDA y OMS para nuevas vacunas conjugadas neumocóccicas. Ofrece la más amplia protección directa contra los serotipos de neumococo que provocan enfermedad en Latinoamérica Esta diseñada para poder ser intercambiable con Prevenar en cualquier punto del esquema Una sola dosis de PCV 13 después de los 12 meses en niños previamente vacunados con Prevenar genera respuesta inmune. Permite flexibilidad de aplicación al poder administrarse en esquemas 3+1 o 2+1

92 92 Hemos hablado de… Protección directa vs. Protección cruzada Inmunogenicidad serotipo 3 Efecto sobre la portación nasofaríngea Esquemas 2+1 Transición de esquemas Posibilidad de catch up

93 93 Temas pendientes por abordar Protección directa vs. Protección cruzada Inmunogenicidad serotipo 3 Efecto sobre la portación nasofaríngea Esquemas 2+1 Transición de esquemas Posibilidad de catch up

94 94 Transición PCV7 – Nuevas PCVs

95 95 Intercambiabilidad Prevenar – PCV 10 Solo se han publicados datos de intercambiabilidad de la dosis de refuerzo Serotipos en común: respuesta inmune inferior Serotipos 1 y 5: respuesta inmune baja por lo que EMEA establece la necesidad de 2-3 dosis para asegurar protección frente a esos serotipos

96 96 Transición Prevenar Prevenar 13

97 97 PCV13: Transición Grimpel E y col. Presentado en ESPID 2009, Bruselas, Bélgica Inmunogenicidad Transición Serie PrimariaRefuerzoEstudio PCV7 PCV Francia

98 98 PCV13: Transición Serie PrimariaRefuerzo PCV7 PCV13 Una sola dosis de PCV13 en niños previamente vacunados con Prevenar genera una respuesta inmune a los 7 serotipos en común y los 6 serotipos adicionales PCV7 PCV13 Podemos asumir protección para los 6 serotipos adicionales después de la dosis de refuerzo, estudios de la serie primaria están en progreso PCV7PCV13 Podemos asumir protección por los datos de los estudios de 2+1 Grimpel E y col. Presentado en ESPID 2009, Bruselas, Bélgica Diez-Domingo J y col. Presentado en ESPID 2009, Bruselas, Bélgica Esposito S y col. Presentado en ESPID 2009, Bruselas, Bélgica Klinger CL y col. Presentado en ESPID 2009, Bruselas, Bélgica

99 99 Prevenar 13: Posibilidad de Catch up

100 100 Seguridad Se reportaron EA locales en 63.6% (grupo 1) y 70.9% (grupo 2) de sujetos. La mayoría de las reacciones locales fueron leves y duraron aproximadamente 2 días La incidencia de EA locales en este estudio son muy parecidos a los de los otros estudios de fase 3 de PCV13 La incidencia de fiebre fue < 20% en ambos grupos No hubo EA serios debidos a PCV13

101 101 Estudio 3011 – Conclusiones PCV13 es inmunogénica y segura en niños mayores de 15 meses que han sido previamente vacunados con PCV7. En niños previamente vacunados con PCV7, 1 dosis de PCV13 generó una respuesta booster para los 7 serotipos comunes y generó una respuesta inmunológica a los 6 serotipos nuevos Se demostró la seguridad PCV13 (total de 5 o 6 dosis de PCV) en niños previamente vacunados con PCV7 PCV13 se puede administrar a niños previamente vacunados con PCV7 para proteger contra enfermedades causadas por los 6 serotipos adicionales

102 102 Francia: 1 dosis para todos los niños entre 1 y 2 años de edad. 1 dosis para prematuros entre 1 y 2 años de edad. 2 dosis para niños de alto riesgo entre 1 y 2 años de edad (2 meses de intervalo) 1 dosis para niños de meses de alto riesgo. Polonia: 1 dosis: todos los niños entre 2 y 5 años de edad 1 dosis: para niños de meses de alto riesgo. Uruguay: 1 dosis para todos los niños hasta 5 años de edad (completa, parcialmente o no vacunados con PCV7) Portugal: Para vacunados y no vacunados con PCV7 1 dosis para todos los niños desde 1 hasta 5 años de edad Recomendaciones de Catch-up Niños previamente vacunados con Prevenar

103 103 Estados Unidos Recomendaciones de Catch-up Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunacion (ACIP) Se recomienda que niños que hayan completado el esquema con PCV7 reciban 1 dosis de PCV 13 entre los 14 y 59 meses Se recomienda vacunación para niños de alto riesgo hasta los 71 meses de edad PCV13 se puede administrar a pacientes de alto riesgo hasta los 18 años

104 104 Invitarlos a : Vacunación Masiva

105 105 MUCHAS GRACIAS !!!!!


Descargar ppt "DR JAVIER DIAGO G. MD. PEDIATRA Coordinador Pediatría Hospital Nino Jesús Coordinador Post grado Universidad San Martin Barranquilla,Sept 3, 2010 PRESENTE."

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