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Atención Prenatal José Alberto Ulloque M.D. José Alberto Ulloque M.D. Perinatólogos Asociados Barranquilla. Colombia.

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1 Atención Prenatal José Alberto Ulloque M.D. José Alberto Ulloque M.D. Perinatólogos Asociados Barranquilla. Colombia

2 DEMOGRAFIA COLOMBIANA HABITANTES: 42´ ESPERANZA VIDA : H : 6 5 AÑOS M : AÑOS M : AÑOS CRECIMIENTO ANUAL : 1. 8 % CRECIMIENTO ANUAL : 1. 8 % TASA NATALIDAD : / TASA NATALIDAD : / TASA MORTALIDAD GL : 5. 6 / 1000 TASA MORTALIDAD GL : 5. 6 / 1000 TASA MORT. INFANTIL : 21 / 1000 TASA MORT. INFANTIL : 21 / 1000 MORTALIDAD MATERNA : 71 / MORTALIDAD MATERNA : 71 / DANE 2000 DANE 2000

3 Dimensión de la Mortalidad materna muertes maternas por complicaciones de la gestación y el parto muertes maternas por complicaciones de la gestación y el parto 20 millones de abortos en condiciones de riesgo 20 millones de abortos en condiciones de riesgo muertes por complicaciones de aborto en condiciones de riesgo muertes por complicaciones de aborto en condiciones de riesgo 23% de embarazos francamente no deseados. ENDS/ % de embarazos francamente no deseados. ENDS/2000

4 En América Latina y el Caribe la probabilidad de que una mujer muera por causas maternas durante su vida reproductiva es de 1 en 79 y el riesgo de morir durante el embarazo y el parto llega a ser más de 100 veces mayor en algunos países en desarrollo que en los desarrollados. En América Latina y el Caribe la probabilidad de que una mujer muera por causas maternas durante su vida reproductiva es de 1 en 79 y el riesgo de morir durante el embarazo y el parto llega a ser más de 100 veces mayor en algunos países en desarrollo que en los desarrollados.

5 Riesgo de Muerte Materna Bolivia 1 en 50 Bolivia 1 en 50 Colombia 1 en 290 Colombia 1 en 290 Canadá 1 en Canadá 1 en

6 Colombia TMM : 71 por nacidos vivos DANE. Mortalidad en Colombia Bogotá TMM : 71 por nacidos vivos DANE. Mortalidad en Colombia Bogotá

7 MORBIMORTALIDADMORBIMORTALIDAD MATERNA Hemorragia obstétrica Hemorragia obstétrica Infecciones Infecciones Sind. Hipertensivo del embarazo Sind. Hipertensivo del embarazo Enfermedad materna previa Enfermedad materna previaPERINATAL Prematurez Prematurez Asfixia perinatal Asfixia perinatal Malformaciones congénitas Malformaciones congénitas Infecciones Infecciones José Alberto Ulloque

8 Estructura de la Mortalidad Materna en Colombia José Alberto Ulloque M.D.

9 De municipios, 126 notificaron muertes maternas al SIVIGILA, de éstos, 32 tienen una tasa de mortalidad por encima del percentil 75 nacional (2.12 por 1000 nacidos vivos)-

10 MORTALIDAD PERINATAL Las causas de muerte por afecciones perinatales están fuertemente asociadas con la desnutrición maternofetal, infección fetoneonatal, ruptura prematura de membranas, prematuridad, hipertensión, parto distócico, iatrogenia e hipoxia Las causas de muerte por afecciones perinatales están fuertemente asociadas con la desnutrición maternofetal, infección fetoneonatal, ruptura prematura de membranas, prematuridad, hipertensión, parto distócico, iatrogenia e hipoxia

11 Municipios que tienen tasas de mortalidad perinatal superiores al percentil 75 nacional (6.53 por nacidos vivos). Fuente: SIVIGILA. 2002

12 Razón de la elevada morbimortalidad materna y perinatal en Colombia La atención que se les brinda a madres y recién nacidos no es la más apropiada, debido a que permanecen fuera del sistema formal de atención o ingresan tardíamente a este, y cuando consultan oportunamente no reciben los cuidados necesarios ya sea por incapacidad para reconocer dichos problemas, para referirlos con oportunidad o para ser absorbidos por el nivel de atención correspondiente. La atención que se les brinda a madres y recién nacidos no es la más apropiada, debido a que permanecen fuera del sistema formal de atención o ingresan tardíamente a este, y cuando consultan oportunamente no reciben los cuidados necesarios ya sea por incapacidad para reconocer dichos problemas, para referirlos con oportunidad o para ser absorbidos por el nivel de atención correspondiente. Fepafem/Acfaen 2002 Fepafem/Acfaen 2002

13 MARCO LEGAL Ministerio de Salud RESOLUCION NUMERO DE 2000 (febrero 25) por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública. por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública. José Alberto Ulloque M.D.

14 NORMA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS ASOCIADAS AL EMBARAZO ( Hacen parte de la RESOLUCION NUMERO DE 2000)

15 Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal CONTROL PRENATAL José Alberto Ulloque M.D.

16 CONTROL PRENATAL Objetivos José Alberto Ulloque Identificar e intervenir factores de riesgo Identificar e intervenir factores de riesgo Diagnosticar la edad gestacional Diagnosticar la edad gestacional Diagnosticar la condición fetal Diagnosticar la condición fetal Diagnosticar la condición materna Diagnosticar la condición materna Educar a la madre Educar a la madre

17 CONTROL PRENATAL Identificación de factores de riesgo Factor de riesgo: Factor de riesgo: Es la característica o atributo biológico, Es la característica o atributo biológico, ambiental o social que se asocia con ambiental o social que se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un aumento de la posibilidad de sufrir un daño la madre, el feto o ambos un daño la madre, el feto o ambos José Alberto Ulloque M.D.

18 La capacidad para discriminar entre mujeres de alto y bajo riesgo en todos los sistemas formales de clasificación de riesgo es pobre. Solo el 10-30% de las mujeres asignadas a los grupos de alto riesgo realmente experimentan el resultado adverso del riesgo establecido por el sistema formal de clasificación de riesgo

19 RIESGO BIOPSICOSOCIAL Hace referencia a las dimensiones físicas, biológicas, psicológicas y sociales de posibles eventos adversos o complicaciones durante el embarazo. Hace referencia a las dimensiones físicas, biológicas, psicológicas y sociales de posibles eventos adversos o complicaciones durante el embarazo. La evaluación del riesgo biopsicosocial en la embarazada identifica de manera mas sensible las gestantes con riesgo de complicarse. La evaluación del riesgo biopsicosocial en la embarazada identifica de manera mas sensible las gestantes con riesgo de complicarse. Si el riesgo biopsicosocial es alto se está identificando 75% de gestantes con mayor riesgo de complicación, en especial pacientes con riesgo de preeclampsia (RR: 8.2) y bajo peso al nacer (VPP: 54.2%). Si el riesgo biopsicosocial es alto se está identificando 75% de gestantes con mayor riesgo de complicación, en especial pacientes con riesgo de preeclampsia (RR: 8.2) y bajo peso al nacer (VPP: 54.2%). Herrera JA. Aplicación de un modelo biopsicosocial para la reducción de la mortalidad materna y perinatal. Trazo Ed Bogotá. 1ª Ed.

20 MODELO BIOPSICOSOCIAL Marco Teórico La interacción entre el stress familiar y el riesgo biomédico aumenta en conjunto la incidencia de complicaciones del parto y del postparto. La interacción entre el stress familiar y el riesgo biomédico aumenta en conjunto la incidencia de complicaciones del parto y del postparto. El enfoque de riesgo biopsicosocial es un mejor predictor comparado con la evaluación independiente de los riesgos biológicos o psicosociales El enfoque de riesgo biopsicosocial es un mejor predictor comparado con la evaluación independiente de los riesgos biológicos o psicosociales Smilkstein et al. Soc Sci Med. 1984; Smilkstein et al. Soc Sci Med. 1984;

21 MODELO BIOPSICOSOCIAL Marco Teórico Stress psicosocial aumenta posibilidad de resultado perinatal desfavorable en un 80% para complicaciones obstétricas y un 44% para complicaciones neonatales, siendo un factor crítico determinante del resultado perinatal cuando las embarazadas no presentan factores de riesgo biomédicos. Stress psicosocial aumenta posibilidad de resultado perinatal desfavorable en un 80% para complicaciones obstétricas y un 44% para complicaciones neonatales, siendo un factor crítico determinante del resultado perinatal cuando las embarazadas no presentan factores de riesgo biomédicos. Herrera JA. Aplicación de un modelo biopsicosocial para la reducción de la mortalidad materna y perinatal. Trazo Ed Bogotá. 1ª Ed. José Alberto Ulloque M.D.

22 Ansiedad como componente emocional característico del stress 1 Tensión emocional. Tensión emocional. Llanto fácil Llanto fácil Sobresalto Sobresalto Temblor Temblor No poder quedarse quieta en un solo sitio No poder quedarse quieta en un solo sitio José Alberto Ulloque M.D.

23 Ansiedad como componente emocional característico del stress 2 Humor depresivo. Humor depresivo. Insomnio Falta de interés No disfruta de pasatiempos Depresión Variaciones del humor Síntomas neurovegetativos. Síntomas neurovegetativos. Transpiración excesiva Boca seca Accesos de rubor y palidez Cefalea de tensión

24 SOPORTE FAMILIAR Para considerar el soporte familiar inadecuado, como factor de riesgo materno perinatal, debe la embarazada expresar que nunca esta satisfecha en la forma como ella y su familia comparten al menos dos o tres de los siguientes indicadores: tiempo, espacio y dinero. Para considerar el soporte familiar inadecuado, como factor de riesgo materno perinatal, debe la embarazada expresar que nunca esta satisfecha en la forma como ella y su familia comparten al menos dos o tres de los siguientes indicadores: tiempo, espacio y dinero.

25 Historia Clínica Materno Perinatal basada en la Escala de Riesgo Biopsicosocial Prenatal (Herrera). Historia Clínica Materno Perinatal basada en la Escala de Riesgo Biopsicosocial Prenatal (Herrera). Identificación e intervención de los riesgos biopsicosociales de las enfermedades trazadoras mas prevalentes. Identificación e intervención de los riesgos biopsicosociales de las enfermedades trazadoras mas prevalentes. Unifica el sistema de información perinatal y permite consolidar la información en forma sencilla y ágil en un sistema informático (biosico 2.0) que permite su análisis en forma global, calculando resultados y ofrece un módulo de ayudas para orientar al equipo de salud sobre métodos preventivos de elección, de acuerdo con los riesgos de la gestante. Unifica el sistema de información perinatal y permite consolidar la información en forma sencilla y ágil en un sistema informático (biosico 2.0) que permite su análisis en forma global, calculando resultados y ofrece un módulo de ayudas para orientar al equipo de salud sobre métodos preventivos de elección, de acuerdo con los riesgos de la gestante.

26 LA HISTORIA CLINICA ES LA HERRAMIENTA MAS UTIL PARA LA ATENCIÓN ADECUADA DEL BINOMIO MADRE-HIJO BINOMIO MADRE-HIJO José Alberto Ulloque

27 Aportar al equipo de salud herramientas apropiadas para identificación y resolución de los problemas de salud de la gestante, de acuerdo a las mejores prácticas de la Medicina Basada en las Evidencias. Aportar al equipo de salud herramientas apropiadas para identificación y resolución de los problemas de salud de la gestante, de acuerdo a las mejores prácticas de la Medicina Basada en las Evidencias. Supervisión y evaluación de los procesos y procedimientos de la atención prenatal haciendo énfasis en el llenado de la Historia Clínica, Sistemas de referencia y Contra-referencia, identificación de riesgos y complicaciones y manejo clínico de los casos. Supervisión y evaluación de los procesos y procedimientos de la atención prenatal haciendo énfasis en el llenado de la Historia Clínica, Sistemas de referencia y Contra-referencia, identificación de riesgos y complicaciones y manejo clínico de los casos. José Alberto Ulloque M.D. Estrategia para disminuir morbimortalidad materna y perinatal

28 Identificación e intervención de los riesgos de entidades trazadoras Hipertensión Inducida por el embarazo Hipertensión Inducida por el embarazo Parto Prematuro Parto Prematuro RPM RPM Embarazo prolongado Embarazo prolongado Diabetes Gestacional Diabetes Gestacional Muerte Materna en embarazo, parto o puerperio Muerte Materna en embarazo, parto o puerperio BPN BPN Muerte fetal Tardía Muerte fetal Tardía Mortalidad Neonatal Precoz Mortalidad Neonatal Precoz

29 Condiciones para que la Atención Prenatal sea efectiva como estrategia de salud pública 1. Toda la población debe ser incluida en el tamizaje primario 2. Las patologías pesquisadas deben incluir las causas mas importantes de morbimortalidad materna 3. Cuando se detecte riesgo elevado se debe remitir la paciente o tomarse las medidas adecuadas 4. En el nivel de referencia deben existir todos los servicios necesarios 5. Las mujeres en riesgo deben tener la capacidad de llegar a la institución de referencia y deben estar motivadas para hacerlo 6. Todos los prestadores de servicios de salud deben estar motivados a implementar el sistema 7. Esta estrategia debe mostrar pruebas fehacientes de reducir la morbimortalidad materna

30

31 La valoración del riesgo, definiendo la entidad al cual se dirige, y la intervención oportuna y adecuada en caso de identificar patologías específicas, son elementos determinantes en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal La valoración del riesgo, definiendo la entidad al cual se dirige, y la intervención oportuna y adecuada en caso de identificar patologías específicas, son elementos determinantes en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal

32 PRIMERA CONSULTA PRENATAL Interrogatorio detallado, metódico y completo è Edad. è Nivel educativo. è Antecedentes familiares y personales. è Historia de embarazo actual FUR-FPP FUR-FPP Síntomas presuntivos de embarazo Síntomas presuntivos de embarazo Síntomas digestivos asociados Síntomas digestivos asociados Complicaciones obstétricas Complicaciones obstétricas Complicaciones ginecológicas Complicaciones ginecológicas Ganancia o pérdida ponderal Ganancia o pérdida ponderal José Alberto Ulloque

33 DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL AMENORREA AMENORREA ALTURA UTERINA ALTURA UTERINA ECOGRAFIA ECOGRAFIA

34 DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR ANTECEDENTES OBSTETRICOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO GENERAL GENERAL GINECOLOGICO (INCLUYENDO PAP) GINECOLOGICO (INCLUYENDO PAP) José Alberto Ulloque M.D.

35 DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL LATIDOS CARDIACOS FETALES LATIDOS CARDIACOS FETALES MOVIMIENTOS FETALES MOVIMIENTOS FETALES TAMAÑO UTERINO TAMAÑO UTERINO ESTIMACION DEL PESO FETAL ESTIMACION DEL PESO FETAL ESTIMACION DEL VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO ESTIMACION DEL VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

36 José Alberto Ulloque EDUCACION MATERNA Control Prenatal Control Prenatal Signos de Alarma Signos de Alarma Nutrición Materna Nutrición Materna Lactancia y cuidados del recién nacido Lactancia y cuidados del recién nacido Derechos legales Derechos legales Orientación sexual Orientación sexual Planificación familiar Planificación familiar Preparación para el parto Preparación para el parto

37 CONSULTA PRENATAL Examen físico general y gineco-obstétrico. Datos de interés: Peso Peso Presión Arterial Presión Arterial Altura Uterina Altura Uterina Movimientos Fetales Movimientos Fetales Fetocardia Fetocardia Presentación Presentación José Alberto Ulloque

38 G _______ P _______ _______ ________ _______ C _______ Nº Total Nº Partos Nº Partos Nº Abortos Nº Hijos Nº cesáreas Embarazos Término. Pre-térm. Mola Vivos. Ectópicos FUM ____ / ____ / ____ FPP ____ / ____ / ____ ( + 7 días - 3 meses) E.G. ____ semanas U.M. M.F. ( ) + ó - Presentes a partir de las semanas Sangrado <20 sem ( ) + ó - G _______ P _______ _______ ________ _______ C _______ Nº Total Nº Partos Nº Partos Nº Abortos Nº Hijos Nº cesáreas Embarazos Término. Pre-térm. Mola Vivos. Ectópicos FUM ____ / ____ / ____ FPP ____ / ____ / ____ ( + 7 días - 3 meses) E.G. ____ semanas U.M. M.F. ( ) + ó - Presentes a partir de las semanas Sangrado <20 sem ( ) + ó - -Amenaza de Aborto ( ? ) -Embarazo Ectópico ( ? ) -Mola Hidatiforme. ( ? ) -Amenaza de Aborto ( ? ) -Embarazo Ectópico ( ? ) -Mola Hidatiforme. ( ? ) Sangrado >20 sem ( ) + ó - Sangrado >20 sem ( ) + ó - -Amenaza parto prematuro ( ? ) -Placenta Previa. ( ? ) -Desp. Prematuro de placenta ( ? ) Hidrorrea ( ) + ó - Debe hacerse diagnóstico diferencial con leucorreas, salida involuntaria de orina. Molestias: _________________________________________________________. -Amenaza parto prematuro ( ? ) -Placenta Previa. ( ? ) -Desp. Prematuro de placenta ( ? ) Hidrorrea ( ) + ó - Debe hacerse diagnóstico diferencial con leucorreas, salida involuntaria de orina. Molestias: _________________________________________________________. Caracterizadores del riesgo José Alberto Ulloque

39 EXPLORACIÓN A.U. _____Corresponde a edad gestacional a partir de 18 semanas hasta la semana 33 semanas hasta la semana 33 -Menor a la esperada UM: Menor edad gestacional, R.C.I.U.,Oligoamnios, óbito fetal -Mayor a la esperada UM: Mayor edad gestacional, Macrosomía, Embarazo Múltiple, Polihidramnios. FCF_____ Audible con fetoscopio a partir de las sem. Detectable con doppler a partir de las 13 sem. Normal latidos por minuto. José Alberto Ulloque

40 EXPLORACIÓN T.A _____ Normalmente la paciente embarazada cursa con cifras tensionales bajas. Diastólicas superiores cifras tensionales bajas. Diastólicas superiores o iguales a 90 mm Hg deben hacer sospechar o iguales a 90 mm Hg deben hacer sospechar HTA crónica o inducida por el embarazo. HTA crónica o inducida por el embarazo. Peso_____ Incremento normal durante toda la gestación es Kg. Primer trimestre no aumenta o pierde Kg. Primer trimestre no aumenta o pierde peso. Segundo trimestre aumenta Kg. cada peso. Segundo trimestre aumenta Kg. cada mes. mes. Tercer trimestre aumenta Kg. cada mes. Tercer trimestre aumenta Kg. cada mes. T.V.______Se debe realizar en la primera consulta para hacer T.V.______Se debe realizar en la primera consulta para hacer correlación con la E.G. y en la última para determinar correlación con la E.G. y en la última para determinar características de la pelvis, condiciones cervicales características de la pelvis, condiciones cervicales (dilatación, borramiento, presentación, plano) y (dilatación, borramiento, presentación, plano) y estado de las membranas. estado de las membranas. Durante el control si las molestias lo ameritan Durante el control si las molestias lo ameritan

41 Alto índice de sospecha Las tensiones diastólicas que excedan de 75 mm Hg en el segundo trimestre y 85 mm Hg en el tercer trimestre requieren una observación cuidadosa. Cunnigham, Marshall y Lindheimer. N Engl J Med. 1992; 326(14):

42 Curva de seguimiento gráfico de la presión arterial diastólica en el embarazo Herrera JA, Moreno CH. Colombia Médica. Vol.31 Nº 4, 2000

43 RIESGO DEL PARTO ASOCIADO A PATOLOGIA MATERNA DIABETESHIPERTENSION CRONICA CIRUGIA UTERINACARDIOPATIA FRECUENCIA0.3% - 1%0.3%-2%2%-3%1%-2% Riesgo materno en el parto Traumatismo obstétrico. Descompensación metabólica DPPNI (4% de las hipertensas). Accidente cerebrovascular. Eclampsia sobreagregada Rotura uterina Mayor frecuencia de intervenciones obstétricas Insuficiencia cardíaca. Edema pulmonar agudo Enfermedad tromboembólica Endocarditis bacteriana Riesgo fetoneonatalMalformaciones Macrosomía Infección neonatal Hipoglicemia RCIU Sufrimiento fetal agudo Derivado del riesgo materno. Traumatismo obstétrico RCIU Prematurez Sufrimiento fetal agudo Depresión neonatal

44 José Alberto Ulloque M.D. Perinatólogos Asociados Perinatólogos AsociadosBarranquilla.


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