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Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular en el Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.

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2 Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular en el Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2.

3 Las grandes paradojas de la salud: Para la mayoría de las poblaciones en el mundo, el siglo XX fue testigo de las más dramáticas mejorías en la historia de la salud. La expectativa de vida aumentó de manera global de 46 años en 1950 a 66 años en Circulation 2001, 104: Pero el mundo se empezó a morir por causas atribuibles a la Ateroesclerosis

4 Transición Epidemiológica Cinco Principales Causas de Muerte en México Fuente:INEGI/DGEI-DG. EPID SSA Diarreas Neumonías Enf. 1ª Infancia Diabetes Accidentes y Violencias Cáncer Enf.Corazón % DefuncionesDefunciones Paludismo Accidentes Cirrosis % Enf.Corazón Diabetes

5 Los grandes problemas de salud en México y el mundo Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIHCada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial.En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Fuentes: CDC, OMS, NHANES. Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIHCada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial.En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIHCada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial.En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial.

6 La Diabetes Mellitus: Una amenaza mundial. Personas más jóvenes. Más países en desarrollo. (170%) Minorías en países industrializados. (42%) Predicciones: Abarcará: Diabetes Care 21: , 1998 La prevalencia de diabetes aumentará en 35% El número de personas con diabetes aumentará 122% a millones

7 Diabetes: Una epidemia en aumento en todo el mundo 23% 23% 44% 44% 24% 24% 50% 50% 57% 57% 33% 33% % de aumento pronosticado por continente para el 2025

8 El futuro en México no se vé nada bien.... De no existir estrategias de prevención a fondo, la prevalencia de Diabetes en México continuará aumentando. 8.2% ENEC % ENSA 2000 En 2025: 1er. Lugar en América Latina Latina

9 Los pronósticos para nuestro país en el futuro no parecen buenos India India China China USA USA Rusia Pakistán Japón Indonesia Brasil Rusia Indonesia México Pakistán Brasil México Egipto Ucrania Japón Países con Diabetes en el Mundo (en millones) 210% 210% 195% 195% 135% 135% 58% 58%

10 ¿Genes ó medio ambiente ? ¿El medio ambiente produce una temprana exposición y expresión a la tendencia genética al sobrepeso y la diabetes ? ¡Ambos !

11 La teoría del gen ahorrador postula que algunos individuos almacenan grasa mas eficientemente que otros adaptándose mejor a los periodos de escasez, pero muy mal a los de plenitud de alimentos.

12 Los genes no se han actualizado. J.of Obesity 16 (4)

13 Los genes no se han actualizado

14 No es diabético el que quiere, sino el que puede Profr. Manuel Serrano Díaz.

15 pero parece que todo aquel que puede quiere Dr. Rafael M. Violante Ortíz.

16 Diabetes Mellitus en los EUA: Impacto de la enfermedad sobre la salud Diabetes Ceguera* Insuficiencia Renal * Amputación* Expectativa de vida de 5 a 10 años. Enfermedad Cardiovascular *Diabetes is the no. 1 cause of renal failure, new cases of blindness, and nontraumatic amputations Daño a los Nervios en el 60% a 70% de los pacientes 5a.causa de muerte. Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.

17 No cabe duda que la diabetes en una enfermedad cardiovascular.No cabe duda que la diabetes en una enfermedad cardiovascular. La severidad es mucho mayor de lo que antes se pensaba

18 Diabetes tipo 2 y Enfermedad Cardiovascular Está presente en un 20 a 40% al momento del diagnóstico.Está presente en un 20 a 40% al momento del diagnóstico. Silenciosa, asintomática, mortal.Silenciosa, asintomática, mortal. Principal causa de mortalidad en más de 2/3 partes de los diabéticos.Principal causa de mortalidad en más de 2/3 partes de los diabéticos. Muerte por enfermedad coronaria: 80%Muerte por enfermedad coronaria: 80% Mortalidad 2 a 4 veces mayor que en sujetos no diabéticos.Mortalidad 2 a 4 veces mayor que en sujetos no diabéticos.

19 Riesgo de mortalidad de causa cardiovascular Diabéticos No Diabéticos Hombres Mujeres Frammingham Study Circulation 1979; 1: 8-13

20 Mortalidad Cardiovascular y Diabetes Stamler et aldiabetes care; (1993); 16: Ninguno Solo 1Solo 2 Todos 3 Diabéticos No-diabéticos CVD Muertes/10 4 personas- año Factores de riesgo Colesterol Sérico alto- Presión Sistólica alta-Cigarrillo MRFIT

21 La incidencia de enfermedad cardiovascular -ajustada a la edad- ha declinado en los -ajustada a la edad- ha declinado en los Estados Unidos en los últimos 30 años, gracias al exitoso manejo de los factores de riesgo cardiovascular convencionales. Pero..... Nosotros hemos fallado en proporcionar en los diabéticos este beneficio visto en el resto de la población....

22 Incidencia de enfermedad cardiovascular durante los últimos 30 años Hay menor beneficio en los diabéticos

23 Una vez que los diabéticos tienen CAE, el pronóstico es peor.... El 75% de las admisiones hospitalarias del paciente con diabetes son por eventos cardiovasculares.El 75% de las admisiones hospitalarias del paciente con diabetes son por eventos cardiovasculares. Las tasas de mortalidad son 2 a 4 veces más altas.Las tasas de mortalidad son 2 a 4 veces más altas. 30% de los pacientes con diabetes mueren de síndrome coronario agudo antes de llegar al hospital.30% de los pacientes con diabetes mueren de síndrome coronario agudo antes de llegar al hospital. Otro 30% muere durante el 1er. mes.Otro 30% muere durante el 1er. mes. No hay oportunidad para prevención secundaria Diabetes Care 1998, 21: 69-75

24 Actualmente en los diabéticos tipo 2 la expectativa y la calidad de vida depende de nuestra capacidad para prevenir y/o controlar la enfermedad cardiovascular.

25 ¿ Será tiempo ya para una nueva definición clínica de la Diabetes Mellitus ? Es un estado de muerte cardiovascular prematura la cual está asociada con hiperglucemia crónica y que puede estar también relacionada con ceguera y falla renal. JCEM ed.87 (1) 33-34

26 Hay una clara necesidad urgente de la detección y manejo temprano de los factores de riesgo cardiovascular en el paciente diabético. The Endocrinologist 2001; 11:

27 Lo peor es que los pacientes no conectan a la Diabetes con la Enfermedad Cardiovascular. Diabetes-Heart Disease Link Survey pacientes con diabetes diagnosticada. ADA´s make the link ! ADA Professional Section. Spring 2002

28 Resultados del Diabetes-Heart Disease Link Survey 68% no conocían que los eventos cardiovasculares eran complicaciones relacionadas a la diabetes. 75% de los adultos de la 3a.edad y los hispanos no sabían de la relación Diabetes-ECV. 40% sentían el riesgo que significaba la hipertensión ó la hiperlipidemia para el corazón. 95% no sabían que reduciendo la presión arterial se reduce el riesgo de eventos CV. 93% dijeron no saber que suspender el tabaquismo reduce el riesgo cardiovascular. 1% sabía que tomar aspirina reduce los eventos y la mortalidad cardiovascular.

29 Resultados del Diabetes-Heart Disease Link Survey. Conocimiento de los pacientes sobre Complicaciones en Diabetes 65% riesgo de ceguera. 36% riesgo de amputación. Porcentaje de la gente encuestada que sabía que la diabetes es una enfermedad es una enfermedad seria para causar discapacidad tal como: Sin embargo, el porcentaje que sabía que la diabetes podría complicarse en muerte prematura tal como: Enfermedad Cardiaca: 17% Ataque Cardiaco: 14% Enfermedad Vascular Cerebral: 5%

30 Groop et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156. RiesgoCardiovascularRiesgoCardiovascular Microalbuminuria Hipertensión Obesidad Central/abdominal Hipercoagulabilidad Dislipidemia Diabetes tipo 2 Hiperinsulinemia El Riesgo Metabólico Cardiovascular y sus Componentes Intolerancia a la glucosa Tabaquismo Prot. C Reactiva HistoriaFamiliarC.A.E. Hiperhomocistinemia

31 Presencia del Síndrome Metabólico según la tolerancia a la glucosa TGN: 10% (15%-10%)TGN: 10% (15%-10%) IFG/IGT: 50% (64%-42%)IFG/IGT: 50% (64%-42%) DM Tipo 2: 80% (78%-84%)DM Tipo 2: 80% (78%-84%) H M

32 La presencia del Síndrome Metabólico aumenta la prevalencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular

33 Prevalencia y R.R. de EAC, EVC en relación a la presencia de Síndrome Metabólico TGN CAE IAM previo EVC previo IFG/IGT CAE IAM previo EVC previo DM Tipo 2 CAE * IAM previo EVC previo Sí % No R.R. Diabetes Care 2001: 24;

34 Prevalencia y R.R. de EAC, EVC en relación a la presencia de Síndrome Metabólico CAE <0.01 IAM previo <0.01 EVC previo <0.01 En todos los sujetos Síndrome Metabólico SiNo R.R. p Diabetes Care 2001: 24;

35 Factores de Riesgo Cardiovascular en Diabetes Hiperglucemia.Hiperglucemia. Dislipidemia.Dislipidemia. Hipertensión arterial.Hipertensión arterial. Hiperinsulinemia.Hiperinsulinemia. Proteinuria.Proteinuria. Microalbuminuria.Microalbuminuria. Diab Res Clin Pr 1996; 31: suppl 3-13.

36 ¿Es factible la prevención primaria del Síndrome Cardiometabólico ?

37 Aun discretas mejorías en la glucosa plasmática, lípidos ó presión arterial pueden tener un impacto mayor en las complicaciones relacionadas con la diabetes a largo plazo. Es evidente que..... Pero

38 Sólo una minoría de pacientes alcanza las metas de tratamiento.Sólo una minoría de pacientes alcanza las metas de tratamiento. En los últimos 12 años, las tasas de muerte causadas por la diabetes se han incrementado en un 30%, mientras la esperanza de vida continúa siendo 15 años menos que en la población general.En los últimos 12 años, las tasas de muerte causadas por la diabetes se han incrementado en un 30%, mientras la esperanza de vida continúa siendo 15 años menos que en la población general.

39 Morgan, Diabetes Care 2000; 23: 1103 La Diabetes reduce los años de vida dependiendo de la edad en que inicia.

40 Los adultos jóvenes representan el grupo que más rápidamente está aumentando en cuanto a presentar Obesidad y Diabetes tipo 2 y por esto en ellos encontramos la mayor proporción de adultos jóvenes no diagnosticados. Mokdad. JAMA 1999; 282: Mokdad. JAMA 1999; 282: %18 y 29 La Obesidad se incrementa hasta un 70% entre 18 y 29 años de edad y 70%30 y 39 la Diabetes tipo 2 aumenta hasta en un 70% en los adultos entre 30 y 39 años

41 No hay duda que el diagnóstico de diabetes es tardío... Casi 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen alguna complicación cardiovascular al momento del diagnóstico. Retinopatía: 10-30% Retinopatía: 10-30% Neuropatía: 8-33% Neuropatía: 8-33% Impotencia: 35-66% Impotencia: 35-66% Hipertensión: 32-65% Hipertensión: 32-65% Angina de pecho, cambios en el EKG, IAM al diagnóstico.

42 En riesgo de DM Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre. Glucemia En relación a lo normal Años mg/ml % 0 Glucosa en ayuno Glucosa postprandial Niveles de insulina Nivel de Resistencia Función de la célula Disfunción de la célula Historia Natural de la Diabetes tipo 2

43 ¿Cuál es el nivel de glucosa en ayunas promedio con la que se diagnostica diabetes tipo 2 ? n= 108 pacientes. = 269mg/dl. rango= mgs/dl. 108 pacientes, Clínica Médica Universidad Tampico, Jun-2001 a Sep.2002

44 Niveles de glucosa en ayunas con la que se está haciendo el diagnóstico de Diabetes tipo 2. <126 mgs. 1.9% 1.9% mgs. 9.3% mgs. 19.4% mgs. 18.5% mgs. 16.7% mgs. 22.2% >500 mgs. 10.2% ¡El 49.1% de los pacientes con diabetes tipo 2 son diagnosticados con cifras de glucosa mayores de 300mgs ! 108 pacientes, Clínica Médica Universidad Tampico, Jun-2001 a Sep.2002

45 Nuevas metas de control en Diabetes Mellitus Ago 21, Líderes en Diabetes Washington D.C. Edad de screening a 30 años. Edad de screening a 30 años. 6.5% Hba1c 6.5% Hba1c 110 mg/dl. de glucosa en ayunas. 110 mg/dl. de glucosa en ayunas. 135 mg/dl. de gucosa postprandial. 135 mg/dl. de gucosa postprandial. ¿ Cuantos pacientes las alcanzarán?

46 ¿ Qué porcentaje de los pacientes con Diabetes tipo 2 alcanza sus metas de control en glucosa, lípidos y presión arterial ? 30-40% tienen HbA1c < 7.0% 30-40% tienen presión arterial < 140/90 15% tienen LDL-C <100mg/dl. The Endocrinologist 2001; 11:

47 ¿ Porqué estos malos resultados en alcanzar las metas de control ? Fallas en el paciente a adaptarse a la dieta y cambios en el estilo de vida. Fallas en el paciente a adaptarse a la dieta y cambios en el estilo de vida. Práctica médica subóptima. Práctica médica subóptima. Sistema de salud inadecuado. Sistema de salud inadecuado. - - Medicamentos. -Consultas de seguimiento.

48 ¿Está la Ateroesclerosis presente antes que la Diabetes? Técnicas modernas de USG al medir el grosor de la pared arterial carotídea sugiere que el desarrollo de la Ateroesclerosis precede al diagnóstico de diabetes.Técnicas modernas de USG al medir el grosor de la pared arterial carotídea sugiere que el desarrollo de la Ateroesclerosis precede al diagnóstico de diabetes. Es posible que los cambios postprandiales precipiten CAE antes que las concentraciones de glucosa en ayunas sean afectadas.Es posible que los cambios postprandiales precipiten CAE antes que las concentraciones de glucosa en ayunas sean afectadas.

49 Prevalencia de IAM y angina de pecho en Diabéticos tipo 2 conocidos y de nuevo diagnóstico Hombres Mujeres DM nuevo Dx. No Diabéticos. DM conocidos. DM nuevo Dx. No Diabéticos. DM conocidos.

50 La Diabetes Mellitus es una enfermedad vascular agresiva La enfermedad macrovascular es como una bomba de tiempo cuyo reloj empieza a funcionar silenciosamente décadas antes de que la enfermedad ateroesclerótica se vuelva un evento clínico Prac Diab In 2001: 18;

51 Glicemia y Cardiopatía Ateroesclerosa. La relación entre glucosa y CAE ha sido controversial. 1%50% 20% 10% 1% en HbA1c se asocia con 50% de aumento en Retinopatía, 20% en proteinuria, pero solo 10% en mortalidad por CAE. 0.9% 12% 25% 16%UKPDS: 0.9% HbA1c se asoció con reducción en 12% de mortalidad de cualquier tipo, 25% complicaciones microvasculares y solo 16% reducción CAE. ¿El control metabólico reduce los eventos cardiovasculares ?

52 HbA1c predice Enf. Arterial Coronaria en Diabetes tipo 2 Diabetes 1994, 43:60-67

53 Resultados del UKPDS por mejor control metabólico Diferencia de 0.9% en HbA1c en 10 años (7.0% Intensivo –vs- 7.9% convencional) reduce el riesgo por: 12% cualquier muerte x diabetes. 12% cualquier muerte x diabetes. 25% Complicaciones Microvasculares. 25% Complicaciones Microvasculares. 16% Infarto del Miocardio.** 16% Infarto del Miocardio.** 24% Extracción de Catarata. 24% Extracción de Catarata. 21% Retinopatía a los 12 años. 21% Retinopatía a los 12 años. 33% Albuminuria a los 12 años. 33% Albuminuria a los 12 años. Lancet 1998;352: ** no alcanzó diferencia estadísticamente significativa.

54 Diabetes y Riesgo Cardiovascular La Hiperglucemia es claramente un factor de riesgo para Complicaciones Microvasculares (Retinopatía, Nefropatía y Neuropatía). Su relación es menos consistente con Complicaciones Macrovasculares (IAM, EVC) Hiperinsulinemia, Hipertensión, Dislipidemia, Edo.Procoagulante, Obesidad. dónde participan otros factores como Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia, Hipertensión, Dislipidemia, Edo.Procoagulante, Obesidad.

55 No se necesitan niveles de glucosa muy altos para tener complicaciones microvasculares

56 ¿ La glucosa de ayuno es un buen parámetro de control ? <6.0% % % % >9.0% HbA1c GPA prom prom % ptes c/GPA > 140 mg/dl. % ptes c/GP 2hrs > 200 mg/dl. GP 2hrs 2hrsprom

57 ¿Niveles de glucosa en ayunas <126mg/dl son normales ? Diabetes Care 23:34-39, 2000 ¿ Este nivel corresponde al riesgo cardiovascular ? Numerosos estudios han asociado un riesgo de enfermedad macrovascular y futura diabetes en cifras por debajo del diagnóstico de diabetes. ¡ No !

58 Estudio Prospectivo de París El riesgo de desarrollar diabetes a los 3 años fue mayor entre hombres cuya glucosa plasmática en ayunas era >109.8mg/dl. En relación con aquel grupo que tenía niveles de GPA menores. La mortalidad por Enf. Arterial Coronaria se elevó entre la gente que tenía la GPA entre y 124.4mg/dl. ¡ Muy por debajo del diagnóstico de diabetes de aquella época! Diabetes 490: , 1991

59 Intolerancia a la glucosa: Un problema de actualidad después de un periodo de tiempo prolongado.En los adultos, la diabetes tipo 2 se desarrolla después de un periodo de tiempo prolongado. tienen inicialmente intolerancia a la glucosa, la cual es un estadío intermedio en la historia natural de la diabetes.La mayoría, si no todos, tienen inicialmente intolerancia a la glucosa, la cual es un estadío intermedio en la historia natural de la diabetes. Predice el desarrollo de diabetesPredice el desarrollo de diabetes y es un factor de riesgo cardiovascular por sí sola. puede ser retrasada ó prevenida.Con cambios en el estilo de vida y fármacos la progresión de IGT a diabetes puede ser retrasada ó prevenida. En la actualidad existe un gran énfasis en la detección de la Intolerancia a la glucosa.

60 ¿ Es la Intolerancia a la glucosa por sí sola un factor de riesgo cardiovascular ? Pero.....¿ Dónde empieza el Umbral ?. Sí !.... Sí !....

61 Relación glucemia postprandial y CAE en sujetos no diabéticos. Honolulu Heart Study:Honolulu Heart Study: -Niveles 1 hr p.p.asociado con C.A.E. Rancho San Bernardo Study:Rancho San Bernardo Study: - - La hiperglucemia post-prandial a las 2 horas aumenta en más del doble el riesgo de mortal y de enfermedad cardiaca en adultos mayores Oceano Pacífico e Indico:Oceano Pacífico e Indico: - - Hiperglucemia 2hr.pp. aislada duplica el riesgo de mortalidad Lo sorprendente es que a veces éste riesgo aumenta desde rangos por debajo de los considerados para Intolerancia a la glucosa como 90mgs y se mantiene através del rango diabético

62 El grado con el cual la disminución de glucosa podría reducir el riesgo cardiovascular permanece incierto..... La meta en el control metabólico en el paciente diabético es llevar la glucosa lo más cercano posible a lo normal. No existe umbral apartir del cual se desarrollan las complicaciones cardiovasculares

63 Hiperlipidemia en Resistencia a la Insulina Elevación de Triglicéridos.Elevación de Triglicéridos. Disminución de HDL-C.Disminución de HDL-C. LDL pequeñas, densas.LDL pequeñas, densas. ¿Qué hay con los lípidos y el riesgo cardiovascular ? cardiovascular ?

64 ¿Cuáles son las metas a lograr en la Prevención Primaria ? NIVELES DE COLESTEROL TOTAL (Pacientes libres de CAE.) Deseable: <200mgs/dl.Deseable: <200mgs/dl. Limítrofe: 200 a 239mgs/dl.Limítrofe: 200 a 239mgs/dl. Alto: >240mgs/dl.Alto: >240mgs/dl. Un valor de HDL-C <35mgs/dl. Es considerado bajo y constituye un factor de riesgo coronario.

65 CLASIF. INICIAL EN PREVENCION PRIMARIA (LDL-C) NIVELES DE LDL-C: Deseable: < 130mgs/dl.Deseable: < 130mgs/dl. Limítrofe: 130 a 159mgs/dl.Limítrofe: 130 a 159mgs/dl. Alto Riesgo: > 160mgs/dl.Alto Riesgo: > 160mgs/dl. En Diabetes la meta para LDL-C: <100mg/dl. Mismo nivel que para prevención Secundaria en paciente No diabético.

66 ¿Y Qué hay con el HDL-C? <40mg/dl. Bajo.<40mg/dl. Bajo. >60mg/dl. Alto.>60mg/dl. Alto. Recomendaciones del Tercer reporte del NCEP: En México el valor medio de HDL-C es 39mg/dl. y la prevalencia deEn México el valor medio de HDL-C es 39mg/dl. y la prevalencia de HDL-C bajo (<35mg/dl.) es de 36.9% HDL-C bajo (<35mg/dl.) es de 36.9% JAMA 2001;285:

67 Clasificación Hipertrigliceridemia Normal: < 200mgs/dl.Normal: < 200mgs/dl. Limítrofe: mgs.Limítrofe: mgs. Altos: mg/dl.Altos: mg/dl. Muy Altos: >1000mg/dl.Muy Altos: >1000mg/dl. * Se requiere ayuno de al menos 9 a 12 horas. En Diabetes el nivel ideal de triglicéridos Debe ser: <150mg/dl.

68 Razones para tratar a los pacientes diabéticos más agresivamente de sus factores de riesgo CV 1373 pacientes sin DM 2 y 1059 con DM 2. Seguimiento a 7 años: IAM en pacientes no diabéticos: 18.8% con infarto previo. 3.5% sin infarto previo. 3.5% sin infarto previo. IAM en pacientes diabéticos: 45.0% con infarto previo. 20.2% sin infarto previo. Haffner, NEJM 1998;339:

69 Las Estatinas han demostrado cambiar el rumbo de la enfermedad cardiovascular: Scandinavian Simvastatin Survival Study Conclusiones: 42%El tratamiento hipolipemiante con simvastatina redujo la mortalidad cardiovascular en un 42% 30%La mortalidad total en un 30% 34%La incidencia de eventos cardiovasculares mayores en un 34% Terje R.et al. Lancet 1994;344:

70 Efectos de Estatinas sobre CAE en Diabéticos tipo 2 Estudio: Fármaco Reducción: 4S55% 4S Simvastatina 55% IAM CARE 25% CARE Pravastatina 25% mCAE,IAM,Byp,Rev LIPID 19% LIPID Pravastatina 19% IAM, mCAE El beneficio de las estatinas es mayor, conforme más grande es el riesgo cardiovascular. grande es el riesgo cardiovascular.

71 Beneficio del manejo de la Hiperlipidemia con Estatinas en el paciente Diabético 4-S suj.diabét S Sin diabet CARESuj.diabet CARE No diabet Estudio n LDL-C mg/dl. Dism. LDL% Eventos CV mayores PlacebEstatinas % Dism. Riesgo CV% NNT The Endocrinologist 2001; 11:

72 Efecto de las Estatinas sobre mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 Subgrupo Estudio 4 S 42% 42% Eventos coronarios mayores en DM tipo 2. 38% 38% Eventos coronarios mayores en Intolerancia a la Glucosa. Arch Intern Med. 1999,159:

73 Resultados 4S en Diabetes Years Since Randomization Diabetic, Simvastatin Diabetic, Placebo Non-Diabetic, Simvastatin Non-Diabetic, Placebo p=0.08 p=0.001 Proportion Alive

74 ¿ Es posible el manejo con Estatinas para prevención primaria en el paciente diabético? Hacen falta estudios de su efectividad en sujetos diabéticos sin CAE. Estudios de prevención Primaria:Estudios de prevención Primaria: WOSCOPS: No reportó resultados en diabéticos 43% AFCAPS: 43% Diabéticos. * 29% 29% Sin diabetes CAE *sólo 155 pacientes The Endocrinologist 2001; 11:

75 Heart Protection Study Existen evidencias absolutas en el paciente con Cardiopatía isquémica que la reducción del colesterol total reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (Estudios: 4S, CARE, LIPID). ¿El mismo efecto sucede en pacientes sin Cardiopatía isquémica? ¿El mismo efecto sucede en pacientes sin Cardiopatía isquémica? ¿En mujeres? ¿En ancianos? ¿Con niveles bajos de colesterol? ¿En Diabéticos ?

76 Hipótesis: Independientemente de sus cifras de colesterol total, todo paciente de alto riesgo para el desarrollo de EVC, ¿Deberá de recibir terapia con hipolipemiante? El uso concomitante de antioxidantes (vitaminas) ¿Disminuye el número de eventos cardiovasculares mayores ? MRC/BHF. Eur Heart J. 1999;20: Heart Protection Study

77 Incluyó 20,536 pacientes entre los 40 y 80 años hombres (75%), 5082 mujeres (25%) 9515 mayores de 65 años (46%) 9515 mayores de 65 años (46%) Historia de ECV (IAM, Angina, ACTP, RVAC)Historia de ECV (IAM, Angina, ACTP, RVAC) Historia de EV (EVC, EVP, EV carotídeo)Historia de EV (EVC, EVP, EV carotídeo) Diabetes mellitus. (29%) (5963)Diabetes mellitus. (29%) (5963) Hipertenso tratado. (41%) (8455)Hipertenso tratado. (41%) (8455) Seguimiento: 5 años Seguimiento: 5 años MRC/BHF. Eur Heart J. 1999;20: Heart Protection Study

78 Simvastatina: Complicaciones Macrovasculares Subgrupo Diabetes Reducción de 20% (el valor de Hb1ac + ó - de 7% no modificó resultados) STATIN worse Eventos (153)(192) Revascularizaciones TODOS JUNTOS (eventos) (5.1%)(6.4%) (P<0.001)ESTATINAPLACEBO Relación de Riesgo y 95% IC Mejor ESTATINA Peor ESTATINA Amputaciones Ulceras

79 El beneficio con estatinas se extiende no solo al enfermo con Enfermedad Vascular Coronaria sino se extiende también en:El beneficio con estatinas se extiende no solo al enfermo con Enfermedad Vascular Coronaria sino se extiende también en: –Pacientes con Enf.Vascular Cerebral. –Pacientes con Enf. Vascular Periférica. –Pacientes con Diabetes Mellitus. –Mujeres. –Sujetos mayores de 70 años. *No existe un umbral por debajo del cual el descenso del colesterol no esté asociado con disminución del riesgo para Enfermedad Vascular. Heart Protection Study Conclusiones:

80 Alrededor de 17 millones de personas mueren cada año en el mundo de enfermedad cardiovascular Se calcula que 600 millones de personas padecen de hipertensión arterial en el mundo entero, 70% de ellos en los países en desarrollo.

81 La hipertensión arterial en México. ENSA 2000

82 Relación entre Hipertensión y Diabetes Hay una prevalencia del doble de lo normal para hipertensión en el paciente diabético.Hay una prevalencia del doble de lo normal para hipertensión en el paciente diabético. A los 45 años 40% de los pacientes con DM tipo 2 tienen hipertensión. En >75 años llega a ser 60%A los 45 años 40% de los pacientes con DM tipo 2 tienen hipertensión. En >75 años llega a ser 60% Tasa de eventos CV 2 a 3 veces más alta que en sujetos hipertensos no diabéticos.Tasa de eventos CV 2 a 3 veces más alta que en sujetos hipertensos no diabéticos. The Endocrinologist 2001; 11:

83 No hay umbral dónde inicie el riesgo por la hipertensión A partir de 120mmHg cada incremento en la presión sistólica de 10mmHg agrega entre 12 y 19% de complicaciones en pequeños y grandes vasos. UKPDS 36: BrMed J 2000;321:412-19

84 El tratamiento con calcioantagonistas ó Inhibidores de la ECA son tan efectivos como diuréticos y BB en prevenir Enfermedad Cardiovascular 30-39% E.V.C. 20% Enfermedad Coronaria. 27% Mortalidad cardiovascular. Lancet 2000, 355;

85 Resultados en el UKPDS al mejorar el control de la hipertensión arterial. Reducción en:Reducción en: Muerte relacionada a diabetes: 32% Evento vascular cerebral: 44% Evento vascular cerebral: 44% Insuficiencia Cardiaca: 56% Insuficiencia Cardiaca: 56% Complicaciones microvasculares: 37% Complicaciones microvasculares: 37% ¡Y la diferencia fue de solo 10/ 5 mmHg ! ¡Y la diferencia fue de solo 10/ 5 mmHg !

86 Reducción del riesgo con Inhibición de la ECA en el HOPE IAM No fatal CAGB/ PTCA % *p=<.001 ** p= <0.02 N Engl J Med. 2000; 342:

87 Resultados del manejo de la presión arterial en el MICRO-HOPE Study. 3,577 diabéticos, >55 años de edad.3,577 diabéticos, >55 años de edad. 56% con hipertensión.56% con hipertensión. Presión arterial promedio 142/80mmHg.Presión arterial promedio 142/80mmHg. El tratamiento redujo la T.A. solo 3/2mmHg.El tratamiento redujo la T.A. solo 3/2mmHg. Los resultados fueron sorprendentes: Reducción de: -I.A.M. no fatal en 22% -Evento vascular cerebral en 33% -Muerte por C.A.E. en 37%

88 HOPE Comparación de reducciones de riesgos entre diabéticos y no diabéticos Muerte Cardiovascular 25%37% IAM No fatal 20%22% EVC31%33% Mortalidad Total % No diabéticos Diabéticos Lancet 2000; 355:

89 ¿ Cuál es el nivel de presión arterial óptima en el paciente con diabetes ? En el estudio HOT, en el subgrupo de pacientes con diabetes un evento cardiovascular mayor fue reducido en >50% cuando la T.A. diastólica fue 50% cuando la T.A. diastólica fue <80mmHg comparado con <90mmHg Hubo una reducción de muerte cardiovascular en 67% comparado con individuos no diabéticos.

90 ¿ Cuál es el nivel de presión arterial óptima en el paciente con diabetes ? <130/80mmHg* American Diabetes Association National Kidney Foundation. *Para protección cardiovascular. *Previamente cifras <130/85 basadas en estudios de protección renal.

91 UKPDS (<85mmHg diastólica) Appropriate Blood Presion Control in Diabetes Trial (<75mmHg diast.) in Diabetes Trial (<75mmHg diast.) Modification of Diet in Renal Disease Study (<92mmHg p.a.prom) Study (<92mmHg p.a.prom) Hypertension Optimal Treatment Study (<80mmHg diastólica) African American Study of Kidney Disease (<92mmHg p.a. Prom.) Pruebas Cardiovasculares y Renales recientemente terminadas en los cuales los pacientes recibieron dos ó más drogas antihipertensivas para el control intensivo de su presión arterial. El control estricto de la hipertensión arterial requiere de la administración de dos ó más fármacos.

92 RENAAL Componentes primarios IRCT IRCT o muerte Duplicación de creatinina P (+ TC) L (+ TC) Meses % de eventos Meses % de eventos p= % Reducción del riesgo: 25% P (+ TC) L (+ TC) Meses % de eventos p= % Reducción del riesgo: 28% P L P L P L p= % Reducción del riesgo: 20% P (+ TC) L (+ TC) Brenner BM et al. New Engl J Med 2001;345(12):

93 RENAAL Tiempo para IRCT a partir de la duplicación de creatinina Meses % de eventos p=0.013 Reducción de riesgo: 30% P (+TC) L P L (+TC) Presentado por Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan. Programa y resumen de la 16ava Reunión Anual de la Sociedad Americana de Hipertensión; Mayo 16-19, 2001; San Francisco, California.

94 ¿Es necesario tratar la Hipertensión Arterial Sistólica en el paciente anciano ? ¿ Es la hipertensión Arterial Sistólica en el anciano un proceso de envejecimiento normal ? de envejecimiento normal ?

95 SYSTOLIC HYPERTENSION EUROPE Efectos de los bloqueadores de los canales del calcio en pacientes ancianos con diabetes e hipertensión sistólica N.Engl.J.Med.340: , % mortalidad cardiovascular 57% de eventos cardíacos 73% de E.V.C.

96 ¿Cuál es el papel del tabaquismo en el riesgo cardiovascular ? Hay una relación directa entre el tiempo y la - Hay una relación directa entre el tiempo y la intensidad del tabaquismo y la C.A.E. intensidad del tabaquismo y la C.A.E. -El fumador pasivotiene incremento en su riesgo de enf.coronaria de un 23 a 25% con respecto de enf.coronaria de un 23 a 25% con respecto a no fumadores. a no fumadores. -Suspensión del tabaquismo post-IAM reduce mortalidad en 25-50%. mortalidad en 25-50%. -En pacientes con CAE establecida, el nivel de riesgo cae en 2 a 3 años después de suspendido riesgo cae en 2 a 3 años después de suspendido el tabaquismo al nivel de un no fumador. el tabaquismo al nivel de un no fumador. Prac Diab In 2001: 18;

97 ¿ La aspirina en Diabetes ? SíSí, se recomienda en aquellos pacientes diabéticos que tengan ya ECV conocida ó aquellos que se identifican como de alto riesgo por ser: Hipertensos. Hiperipidémicos. Obesos. Con Albuminuria (macro ó micro). Historia familiar de CAE. Fumadores >30 años. The Endocrinologist 2001; 11:

98 El paciente diabético representa uno de los más grandes retos, pero también una de las más grandes oportunidades para los clínicos En sujetos diabéticos obesos, podemos reducir 30-40% la CAE. El tratamiento de lípidos y presión arterial reduce los eventos aprox. en un 50%

99 Obesidad Se ha incrementado dramáticamente su prevalencia en el mundo entero. Se ha incrementado dramáticamente su prevalencia en el mundo entero. No está siendo bien tratada. No está siendo bien tratada. No existe un tratamiento por sí solo altamente eficaz. No existe un tratamiento por sí solo altamente eficaz. No es reconocida como un problema de salud por el paciente, sus familiares, la sociedad, las autoridades de salud, y aún los médicos. No es reconocida como un problema de salud por el paciente, sus familiares, la sociedad, las autoridades de salud, y aún los médicos. No hay ningún plan de salud pública establecida. No hay ningún plan de salud pública establecida. 9 th ICO, Sâo Paulo, Brazil, Ago, 2002

100 El médico debe hacer más incapié en el problema del peso de los pacientes: 80.3% no habían recibido consejo de su médico para bajar de peso. El 80.3% de los pacientes que acudieron a una Clínica de Obesidad no habían recibido consejo de su médico para bajar de peso. 407 pacientes Clínica de Obesidad, Médica Universidad. Dr.Violante y cols. 2002

101 menos de 1 de cada 5 pacientes(19.75%) fueron enviados por su médico Es decir menos de 1 de cada 5 pacientes obesos (19.75%) que llegan a una clínica de Obesidad fueron enviados por su médico. Dr.Violante y cols pacientes Clínica de Obesidad, Médica Universidad.

102 ¡ Educación es vital ! Los pacientes con diabetes necesitan saber que el buen manejo de la diabetes es más que el sólo control de la glucosa.

103 Nuevostiempos han han llegado... llegado...

104 Tiempos de adoptar estrategias más agresivas para reducir los factores de riesgo en sujetos con diabetes tipo 2 y modificar la historia natural de la enfermedad cardiovascular. Tiempos de adoptar estrategias más agresivas para reducir los factores de riesgo en sujetos con diabetes tipo 2 y modificar la historia natural de la enfermedad cardiovascular. Nuevos tiempos han llegado... ¡ Muchas gracias !

105 Manejo de los Factores de Riesgo Cardiovascular en el Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2. Dr.Rafael M. Violante Ortíz. Profesor de Endocrinología. Facultad de Medicina de Tampico. Universidad Autónoma de Tamaulipas.


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