SEGUROS. Una consumidora denuncia a una aseguradora por negarse a otorgar la cobertura de los gastos médicos derivados del tratamiento de una malformación.

Presentación del tema: "SEGUROS. Una consumidora denuncia a una aseguradora por negarse a otorgar la cobertura de los gastos médicos derivados del tratamiento de una malformación."— Transcripción de la presentación:

1 SEGUROS

2 Una consumidora denuncia a una aseguradora por negarse a otorgar la cobertura de los gastos médicos derivados del tratamiento de una malformación arteriovenosa cerebral. En su defensa, la aseguradora alega que el contrato excluye expresamente de su cobertura a las enfermedades congénitas, como la padecida por la consumidora. La Sala verifica que la aseguradora brindó cobertura de la enfermedad de la denunciante en dos oportunidades previas, renovó anualmente la póliza y continuó cobrando las primas. Por tanto, determinó que al margen de que la enfermedad haya podido estar excluida inicialmente, debido a los hechos antes descritos, un consumidor puede entender que ha operado una modificación de las condiciones originalmente pactadas. Ver: Resolución 0334-2011/SC2-INDECOPI EXPECTATIVAS GENERADAS EN LOS CONSUMIDORES POR LAS ASEGURADORAS, AL MARGEN DE LAS EXCLUSIONES PACTADAS

3 Las normas de protección al consumidor no prohíben la estipulación de facultades que faculten al proveedor a efectuar modificaciones al contrato, incluso si ello le permite sustraerse de sus obligaciones o perjudicar al consumidor, pero en ambos casos se exige que el consumidor consienta de manera indubitablemente clara la modificación que se pretende efectuar y que haya sido informado de sus consecuencias, sólo así se puede arribar al “consentimiento explícito e informado del consumidor“. Ver:Resolución 1603-2011/SC2-INDECOPI Resolución 1041-2012/SC2-INDECOPI Por ser contratos aleatorios en los que tanto el asegurado como el asegurador están sometidos a una contingencia que puede representar para uno una utilidad y para el otro una pérdida, la posibilidad de modificar cualquier condición sin consentimiento puede afectar la naturaleza misma del seguro. Contratos de seguro MODIFICACIÓN UNILATERAL DEL CONTRATO DE SEGURO

4 En caso la compañía aseguradora, dentro de los 30 días siguientes a la presentación de la solicitud del asegurado, no haya denegado la cobertura reclamada, el siniestro se entenderá consentido y por tanto se encontrará obligada a pagar la indemnización pactada de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 332º de la Ley 26702. Ver:Resolución 1568-2010/SC2-INDECOPI Resolución 1278-2011/SC2-INDECOPI Las obligaciones del corredor de seguros implican además de la intermediación en la contratación del seguro y la asistencia en caso de siniestro, brindar información al asegurado o contratante del seguro, en forma detallada y exacta, sobre las cláusulas del contrato, especialmente respecto a las coberturas, exclusiones, deducibles y plazos. Sus obligaciones no podrán extenderse a elementos sustantivos propios del contrato de seguro, tales como la calificación del siniestro u otorgamiento de coberturas, pues corresponden exclusivamente a la empresa de seguros emisora de la póliza. Ver:Resolución 1568-2010/SC2-INDECOPI Resolución 0174-2012/SC2-INDECOPI CONSENTIMIENTO DEL SINIESTRO OBLIGACIONES DE LOS CORREDORES DE SEGUROS

5 Los terceros afectados en los seguros de responsabilidad civil tienen la calidad de consumidores en los términos del Código. En efecto, si bien el tomador fue quien contrató el seguro y ve liberado su patrimonio del pago que tendría que tendría que realizar por concepto de responsabilidad civil, es el tercero quien en última instancia recibe la indemnización a la que el tomador se vio exonerado de pagar. Dicha conclusión se ve respaldada en el hecho de que el tercero en el seguro de responsabilidad civil puede verse afectado ante el incumplimiento de las obligaciones por parte de la compañía aseguradora. Por ejemplo, la falta de atención a sus requerimientos de información y la negativa injustificada a la cobertura. Cabe precisar que en este último supuesto, dada la naturaleza de los seguros de responsabilidad civil, el amparo de las denuncias se sujetará a que previamente exista un pronunciamiento judicial o arbitral que determine que el asegurado es civilmente responsable por los daños y perjuicios sufridos por el tercero y que fije la cuantía de la indemnización a pagar. Ver:Resolución 1043-2013/SPC-INDECOPI Resolución 1044-2013/SPC-INDECOPI TERCERO AFECTADO EN LOS SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVIL

6 II. SOAT y CAT

7 El artículo 34º del Reglamento del SOAT establece cuales son los beneficiarios de la indemnización por muerte en orden de precedencia. Por lo tanto, sólo las personas naturales mencionadas en dicha norma pueden ser eventuales denunciantes por negativas de cobertura de SOAT, siendo incorrecto que se considere como denunciante a una sucesión intestada. Documentación exigible La declaratoria de herederos o la declaración jurada, sólo es exigible para acreditar la preferencia en el derecho de acceder a la indemnización. Cuando se presenta el primer beneficiario en el orden legal de preferencia, no es exigible ni siquiera la declaración jurada pues no existe prioridad alguna a acreditarse. Ver: Resolución 1654-2010/SC2-INDECOPI INDEMNIZACIÓN POR MUERTE: BENEFICIARIOS Y DENUNCIANTES

8 El derecho a recibir una indemnización por incapacidad temporal derivado del SOAT, no está condicionado a la edad o situación laboral de la víctima del accidente de tránsito, es decir, no debe considerarse como presupuesto para la percepción de dicho beneficio que la persona se encuentre laborando al momento del siniestro. Ver: Resolución 0779-2010/SC2-INDECOPI Conforme al Reglamento del SOAT, si las aseguradoras tienen alguna discrepancia respecto del diagnóstico que presenta el beneficiario del SOAT, deben cuestionar dicho documento ante el Instituto Nacional de Rehabilitación dentro del plazo de diez días de conocido el diagnóstico. De no hacerlo, están obligadas a pagar la indemnización respectiva, pues el siniestro quedó consentido. Similar tratamiento tienen las observaciones a las liquidaciones de gastos médicos que presenten el beneficiario o centro de salud. Ver: Resolución 1441-2009/SC2-INDECOPI INDEMNIZACIÓN POR INCAPACIDAD TEMPORAL O INVALIDEZ PERMANENTE: NATURALEZA Y PLAZO PARA CUESTIONAR DOCUMENTOS PRESENTADOS

9 La Sala considera que el artículo 17º del Reglamento del SOAT, que regula la colisión de dos vehículos donde sólo uno de ellos tiene dicho seguro, establece la obligación de la empresa aseguradora del vehículo que sí tiene SOA, de cubrir las lesiones corporales y muerte de los ocupantes del mismo y de los terceros no ocupantes, teniendo también esta última condición los ocupantes del otro vehículo interviniente que no cuenta con SOAT. El artículo 17º del Reglamento SOAT no establece una responsabilidad civil solidaria de la aseguradora, sino la obligación a cargo de esta, en una etapa previa, de otorgar cobertura inmediata a las víctimas ocupantes del vehículo que no contaba con SOAT, teniendo el derecho de repetición contra propietario, conductor y prestador del servicio de transporte, quienes sí son considerados de manera expresa como responsables civiles solidarios. Ver: 3654-2012/SPC-INDECOPI COLISIÓN DE DOS VEHÍCULOS: OCUPANTES DEL VEHÍCULO SIN SOAT

10 Un consumidor denunció que una Afocat se negaba a entregarle la indemnización por invalidez permanente que le correspondía, alegando que había pagado gastos médicos superiores al límite legal de 5 UIT y por lo tanto podía compensar dicho monto. La Sala estableció que para que la compensación, como mecanismo de extinción de las obligaciones, pueda presentarse, era necesario que existan deudas, lo que no sucedía en el caso de autos. En efecto, si bien la Afocat efectuó el pago en exceso por concepto de gastos médicos, ello fue en virtud de una liberalidad puesta en práctica debido al delicado estado de salud del denunciante. Un consumidor colocado en la circunstancia del denunciante esperaría legítimamente que el proveedor denunciado, tras haber realizado un pago en exceso por concepto de gastos médicos por los motivos señalados, no pretenda compensar su deuda descontando el monto de lo que le debe por concepto de indemnización por invalidez permanente, máxime si se considera que los gastos médicos y este son conceptos independientes. Ver: Resolución 876-2013/SPC-INDECOPI PAGOS EN EXCESO