LA DIABETES Elena Penco Fernández Raúl Luque del Moral

Presentación del tema: "LA DIABETES Elena Penco Fernández Raúl Luque del Moral"— Transcripción de la presentación:

1 LA DIABETES Elena Penco Fernández Raúl Luque del Moral
Valdepeñas . Diciembre 2011

2 Definición: El nombre científico de la enfermedad es Diabetes Mellitus(DM). Es un conjunto de trastornos metabólicos y cuya característica principal es la hiperglucemia. Su nombre tiene origen griego “a través de” haciendo referencia al paso de la orina que es uno de sus síntomas principales.

3 Insulina: HORMONA proteica sintetizada en el páncreas, también sintetiza AMILINA (péptido cuya función no es totalmente conocida pero que se altera junto a insulina en la DM). Parece ser que participa en: Control saciedad, control obesidad Enlentece absorción de glucosa evitando picos de glucemia Modula glucagon por tanto frena la movilización de glucosa= hiperglucemia En condiciones normales la insulina responde a cualquier cambio en la homeostasia del organismo, no actúa de forma aislada sino que lo hace de forma sinérgica con otros sistemas neuroendocrinos, químicos, nerviosos o dependientes de sustrato

4 Acción de la insulina: Homeostasia Anabólica Neuromodulador
Crecimiento -- diferenciación celular, factor crecimiento tipo insulina Igf-1 Control energético mediante cambio concentración de sustrato

5 Diagnostico: GBA 126 en ayuno mínimo 8 horas. Si el valor de glucemia en ayunas está muy próximo al valor de referencia, el diagnostico se confirma repitiendo el test otro día. Síntomas de hiperglucemia y valoración ocasiona de glucosa en plasma de Ocasional, se refiere a que el análisis se realice a cualquier hora del día, sin tener en cuenta el tiempo de ayuno. Los síntomas clásicos de hiperglucemias, que se incluyen son poliuria, polidipsia, e inexplicada pérdida de peso o disminución exagerada. Glucosa en plasma a las dos horas de 200 en SOG o TTOG esta prueba tiene que ser realizado según recomendación de OMS y ADA HEMOGLOBINA GLICOSILADA permite comprobar los niveles de glucosa a largo plazo, puede determinarse cada 3-6 meses. Aporta información sobre los 2-3 meses previos a la analítica. Actualmente, se considera un valor inferior a 6.4%Presenta la ventaja de ser un parámetro no fluctuante a medio-largo plazo. Se produce cuando una fracción de la hemoglobina, se une de forma irreversible mediante enlace covalente a glucosa. Valores referencia 4.5 – 6 % HGBA1 de 6 se corresponde con 135 mg/dl. La recomendación actual es tratar a pacientes con valores superiores a 6.4 %

6 Pruebas complementarias:
Ac anti insulina en DMI Test de O Sullivan en diabetes gestacional. Test dinámico de insulina, excepcional o investigación Perfiles glucemia durante el día, antes y 2 h. después de desayuno-comida-cena Microalbuminuria se determina en orina 24 horas, es útil para diagnostico precoz de enfermedad microangiopatica e indica lesión renal

7 Clasificación DM: Tipo 1: las células β se destruyen= deficiencia de insulina total. Se da en la infancia. Tipo 2: resistencia a la insulina además de deficiencia de la misma. Se da en personas obesas. Gestacional: alteración del metabolismo glucídico que se inicia durante el embarazo Otros: pancreatitis, enf. Genéticas, infecciones, síndrome Down, etc.

8 Prevalencia: En el mundo según la OMS mas de 180 millones de personas tiene DM. En España la prevalencia sería: Tipo 2= 4,8% y 18,7%. El 90% de los pacientes con diabetes sufren este tipo. Tipo 1= 0,08% y 0,2%. En este caso nos vamos a centrar en la DM tipo 2

9 Diabetes Mellitus II Afecta al 90-95 % de los pacientes con diabetes.
Existe producción excesiva de glucosa por parte del hígado, aun cuando existe una elevada concentración insulina. Esto es debido a una resistencia en los tejidos a la acción de la insulina= INSULINORRESISTENCIA . Insulinorresistencia: incapacidad de la hormona insulina de realizar sus acciones fisiológicas a concentraciones normales en los órganos diana (Hígado, tejido adiposo, músculo y endotelio vascular) por lo que para mantener un nivel de homeostasis glucídico las células beta del páncreas producen un exceso de insulina (hiperinsulinemia compensatoria). Estas alteraciones tienen como posible origen un sustrato genético de base que se expresa ante estímulos ambientales, como el sedentarismo, la obesidad, el alcohol y algunos medicamentos que empeoran la sensibilidad a la insulina. La insulinorresistencia deja a la célula en ayuno patológico, y el hígado responde aumentando la producción de glucosa= hiperglucemia. Se genera hiperinsulinismo compensador (consecuencia de la sobre estimulación pancreática). Tiene un componente genético muy importante Aparece en mayores de 45 años, con sobrepeso u obesidad, aunque estos no son criterios excluyentes para su diagnostico, puesto que incluso existen casos de diabetes mellitus II en niños.

10 Factores de riesgo: Los antecedentes familiares Sedentarismo
Una dieta deficiente Peso excesivo Raza/etnia (afroamericanos, hispanoamericanos e indígenas americanos tienen altos índices de diabetes) Edad superior a 45 años Intolerancia a la glucosa identificada previamente Hipertensión Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL o niveles de triglicéridos superiores a 250 mg/dL (Dislipidemia) Antecedentes de diabetes gestacional en las mujeres.

11 Síntomas: Disfunción metabólica, ayuno patológico celular aunque existe hiperglucemia Tejido adiposo sufre lipolisis por lo que aumentan AGL, aparece dislipemia A nivel muscular disminuye la síntesis proteica, aumenta la degradación proteica para liberar aa, sustrato gluconeogénico. Aparece cansancio, debilidad, fatiga, o pérdida de peso, el déficit de insulina genera déficit en depósito de energía, motivo asociado a una pérdida de peso no justificada. Incluso perdida de proteína visceral Los síntomas se ven favorecidos por el aumento de hormonas contrainsulina A nivel hepático, disminuye la síntesis de glucógeno, además de aumentar la producción de glucosa mediante gluconeogénesis, esto provoca alteración de sustrato energético, por tanto, alteración metabolismo energía. El exceso de glucosa en sangre periferia se elimina en orina mediante un aumento osmótico: DIURESIS OSMOTICA + DESHIDRATACION= POLIURIA = >POLIDIPSIA (aumenta la sed) La alteración tejido adiposos genera la alteración de leptina y neuropéptido Y, principalmente, esto se asocia a POLIFAGIA (come más). Síntomas inespecíficos asociados: prurito, anoréxica, cansancio, debilidad, fatiga muscular, xerosis, alteración capa lipídica piel, alteraciones odontológicas o infecciones frecuentes

12 Fases de la enfermedad:
Insulinorresistencia + normo glucemia. Hiperinsulinismo compensador de hiperglucemia postprandial. Agotamiento de las célula beta. Hiperglucemia basal. La insulinorresistencia es un nexo de unión para otras patologías que en conjunto se denominan Síndrome metabólico: Insulinorresistencia. Dislipemia. Hipertensión. Estado protrombótico. Obesidad.

13 Síndrome Metabólico: HIPERTENSION – DM II: Nexo de unión es la IR
Prevalencia superior al 60 % Establecer cifras de PA menor a 13/8 Paciente hipertenso sin DM es similar al paciente prediabetico, es decir, se le tiene que considerar como paciente con TAG. DM + HTA favorece el desarrollo de nefropatía, generando un mayor daño. La diabetes es capaz de modificar el patrón circadiano de la PA del paciente.

14 Tratamiento: IECA/ARA II: efecto protector cardiorrenal independiente de cifras de PA. El bloqueo neurmohumoral: disminuye remodelado cardiovascular, mejora sensibilidad insulina, mejora control metabólico, además de un importante efecto beneficioso a nivel renal y disminución de vasculotoxicidad. DIURETICOS A DOSIS BAJAS, TIAZIDA O ASA: Se utilizan para el control de precarga cardiaca, aumenta la eliminación de líquidos y sal del organismo. Favorecen la formación de orina por aumento de filtrado glomerular. Recomendar disminuir el consumo de sal para aumentar eficacia. Indapamida por su efecto beneficioso en el metabolismo del paciente. Furosemida: cuando existe insuficiencia renal Torasemida, cuando se pretende control de PA. BBA SELECTIVO para disminuir la hiperactivacion de SNS. La elección es ATENOLOL. Presenta la ventaja de mejorar la función renal ANTAGONISTA CALCIO: Amlodipino, es útil en microalbuminuria, favorece la distensibilidad articular y modula la concentración de calcio. La alteración de homeostasis de calcio es patológica. Si aparece arritmia (fibrilación auricular) = diltiazem o bisoprolol Carvedilol: amplio espectro y actua tanto en receptor alfa como beta cardiaco, favoreciendo la mejora del tono vascular y trabajo cardiaco respectivamente. INHIBIDORES DE FORMACION RENINA. Fármaco de reciente aparición para el control neurohumoral (Aliskiren).

15 DISLIPEMIA DIABETICA:
Alteración cualitativa y cuantitativa de las lipoproteínas, favoreciendo el desarrollo precoz de aterosclerosis. el nexo de unión entre ambas es la IR. La alteración de lipoproteína altera su estructura y función fisiológica. Consiste en aumento de LDL Y APO-B, COLESTEROL TOTAL, TRIGLICERIDOS Existe aumento de índice CT/HDL, esto indica aumento en RCV. Se genera LDL más pequeña y densa, fácilmente oxidable y difícil de eliminar, capaz de permanecer más tiempo en la intima del vaso sanguíneo, siendo por tanto, más aterogenica. Además del cambio en la conformación de esta lipoproteína, aparece un descenso de HDL y aumento de TG. Aparece un aumento de lipasa hepática, generando un mayor trabajo hepático y favorece la aparición de esteatosis hepática no alcohólica. La IR genera una situación de hiperlipemia postprandial, favoreciendo el desarrollo aterogenico. El aumento de triglicéridos es favorecedor del proceso aterosclerótico, además de aumentar el riesgo de pancreatitis en el paciente diabético. Todo este proceso se favorece a partir del déficit de insulina, que es incapaz de controlar la enzima LPL. HDL disminuye de forma importante, puesto que al ser glicosilada parece ser que favorece su catabolismo. El descenso de HDL se acompaña de aumento de VLDL y de TG. La actividad de TG modula las características y actividad de lipoproteínas => aumento de TG que supone un aumento de riesgo aterogenico al hacer que las lipoproteínas sean más oxidables. La situación de aumento de TG se considera como FRCV independiente.

16 TRATAMIENTO: Se afecta colesterol y triglicéridos, por tanto necesita un tratamiento combinado. El objetivo principal del tratamiento es reducir LDL y el objetivo secundario es aumentar HDL y disminuir TG. El tratamiento con estatinas reducen el RCV entre el %, este fármaco siempre tiene que estar presente en el tratamiento, tiene efectos beneficiosos puesto que son antiinflamatorios sistémicos. La estatitna reduce LDL fundamentalmente. Para reducir triglicéridos existe: FIBRATOS actúan a nivel de receptor PPAR disminuyendo TG y aterogenicidad de LDL. EPA-DHA actúan reduciendo el nivel de TG, además de favorecer la disminución del RCV. Actúa sobre el receptor PPAR, es decir, son capaces de controlar expresión génica actuando como ligandos en receptores nucleares de las células. ACIDO NICOTINICO + LAROPIPRANT actúa disminuyendo TG. Advertir al paciente sobre la posibilidad de aparecer sofocos, picor, eritema que van desapareciendo según tolerancia. Existe un medicamento adicional: EZETIMIBA, que aporta una reducción adicional de hasta un 30 % según paciente. Actúa inhibiendo absorción en vellosidades intestinales.

17 HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL:
Actualmente se considera como FRCV independiente, por su capacidad de glicosilacion proteica además de generar un aumento de ROS, y por tanto, aumentar la inflamación crónica sistémica, aumentando mediadores como citocinas y factores crecimiento local. Es factor de riesgo micro y macrovascular, además de considerar la glicotoxicidad sobre los tejidos y disfunción endotelial. Favorece el desarrollo de hiperlipemia postprandial y aumentar el riesgo aterogenico. El riesgo es proporcional a la elevación de glucemia postprandial. TRATAMIENTO: INCRETINAS :favorecen un control metabólico más eficiente. REPAGLINIDA: favorecen secreción de insulina preformada.

18 ALTERACION COAGULACION:
La diabetes favorece un estado trombogenico en el paciente porque aumentan factores pro-coagulantes y disminuyen los factores pro- fibrinolisis. En condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre ambos tipos de factores. Se afecta fundamentalmente el fibrinógeno y la agregación-actividad plaqueta ría que están aumentados y descenso de PAI-1, disminuyendo capacidad de fibrinólisis. El paciente diabético se debe tratar con inhibidores de agregación plaquetaria como AAS. ESTADO PROINFLAMATORIO determinado por seguimiento de PCR La situación de IR genera un aumento de citocinas proinflamatorias como INTERFERON e IL 2, 6, 10. HIPERURICEMIA relacionado con disfunción metabólica. Indicador inespecífico de disfunción metabólico, del mismo modo que HIPERHOMOCISTEINEMIA. DISFUNCION ENDOTELIAL relacionado con la alteración de NO y de endotelina, es decir, desequilibrio entre mecanismos VC y VD. Existe una asociación muy fuerte de este con activación neurohumoral y remodelado cardiovascular.

19 RELACION OBESIDAD – DM:
La obesidad siempre es FRCV (tanto sobrepeso como obesidad). OBESIDAD VISCERAL está relacionado con andrógenos, por lo que puede existir componente hormonal en obesidad. Se evalúa mediante IMC. Recomendar medición de perímetro abdominal, menos 95 hombre y menos 82 en mujer es resultado normal. Favorece el desarrollo de IR mediante el descenso del número de receptores, disminuye la eficiencia del receptor y aparecer defectos a nivel post receptor. Se produce hiperinsulinismo agravando el problema. En el tejido adiposo se sintetizan adipocinas, con función similar a citocinas, que aumentan y mantienen el estado de IR. ADIPONECTINA altera sensibilidad a insulina, además de favorecer la activación neurohumoral. Aparece en relación proporcional al estado de insulinorresistencia. Además aparecen en aumento citocinas como interferon alfa y la interleucina 6 mediadores del depósito de tg y grasa visceral. En la obesidad existe alteración GLUT y receptores PPAR alterándose metabolismo energético.

20 COMPLICACIONES DE DM: Glicosilacion proteica no enzimática. Genes.
La causa principal por la que aparecen es la HIPERGLUCEMICA MANTENIDA EN TIEMPO. Glicosilacion proteica no enzimática. Genes. Efecto toxico directo. Acumulo de sorbitol y aumento presión osmótica. Activación neurohumoral. Desequilibrio oxidativo. Alteración de señales intracelulares, por lo que se altera ciclo celular. Aumento citocinas o mediadores inflamatorios. Factores crecimiento locales. Disfunción metabólica. Otras, actualmente, no identificadas. Ninguna de estas causas actúan de forma aislada sino que actúan de forma sinérgica dentro de un contexto global de enfermedad. De forma general se pueden clasificar en complicaciones agudas y complicaciones crónicas.

21 Complicaciones agudas:
Hipoglucemia: Descenso de glucemia, menor 50 mg/dl. Causa más frecuente asociada a tratamiento, interacciones o incumplimiento o prm. Síntomas: Adrenérgicos, ansiedad, temblor, o hiperactividad SNS. Colinérgicos: sudoración, boca seca. Neuroglucopenica: engloba desde visión borrosa hasta el coma o muerte. Cetoacidosis diabética: Asociado déficit control metabólico debido al déficit total o parcial de insulina. Existe desequilibrio entre hormonas contrainsulina e insulina, generando aumento de AGL e hiperglucemia extrema. Se asocia a aumento de estrés metabólico y déficit en obtención de energía, el organismo usa la lipolisis como fuente de energía. Consecuencias:Acidosis metabólica. Deshidratación + perdida electrolitos + diuresis osmótica, esto genera lesión renal. Hiperglucemia extrema. Hipovolemia. Descompensación aguda hiperosmolar: Estas situaciones son graves y requieren actuación médica. La incidencia de estas ha disminuido gracias a la mejora de la calidad asistencial, medidas de autocontrol y programas de educación diabetológica.

22 COMPLICACIONES MICROVASCULARES:
Alteraciones odontológicas: aparecen alteraciones tróficas encías o favorece que la saliva sea más cariogenica al aumentar concentración de azúcar en saliva. Alteraciones inmunológicas que favorecen infecciones frecuentes y recurrentes. Alteraciones oculares: Glaucoma, Catarata, Ojo seco, Infecciones, Retinopatía. Nefropatía. Neuropatía periférica: Síndrome clínico que involucra a nervios periféricos, somáticos y autónomos. Aparece en 100 % de diabéticos pero solo 60 % tienen síntomas=> pie diabético. Neuropatía autónoma.

23 COMPLICACIONES MACROVASCULARES:
En el desarrollo de estas influyen, además de la hiperglucemia, la presencia asociada de otros FRCV, es decir, influenciado por la presencia de síndrome metabólico en paciente. Enfermedad CV: Isquemia Arteriopatia periférica Ictus cerebrovascular.

24 Tratamientos: No farmacológico: dieta + atención farmacéutica.
Farmacológico: anti diabéticos orales y/o insulina. No son excluyentes entre si, sino que son complementarios.

25 Tratamiento no farmacológico:
Si tras dieta y ejercicio no conseguimos control, a los tres meses y en ausencia de criterios de insulinización, se debe instaurar tratamiento con un  fármaco oral. Se considera control metabólico aceptable: Hb glucosilada menor de 6,5% o glucemia basal menor de 110mg/dl. En personas sin factores de riesgos o con cortas expectativas de vida: Hb glucosilada menor de 7,5% o glucemia basal menor de 125mg/dl. Se debe insulinizar cuando el paciente presenta sintomatología  hiperglucémica severa junto con glucemia basal mayor de 300mg/dl.

26 Incretinas: Hormonas que se producen en el intestino en respuesta a la ingesta de alimentos sobre todo los ricos en grasa e hidratos de carbono. Uno de sus efectos más importantes es la secreción de insulina por el páncreas y la disminución en los niveles de glucosa en sangre. Existen dos: El polipéptido inhibidor gástrico (GIP): producido por las células K del duodeno y la primera parte del yeyuno El péptido-1 similar al glucagón (GLP-1): se sintetiza por las célula L del íleon y el colon. Inhibe la secreción de glucagón (hormona que eleva la glucemia) , retrasa el vaciamiento del estomago y disminuye el consumo de alimentos. Tras su liberación pasan a sangre y se unen a sus receptores específicos antes de ser metabolizados por la enzima dipeptidil peptidasa-IV (DPP-IV). Ambas actúan sobre el páncreas y estimulan la producción de insulina. Debido a ello disminuyen la glucemia, pues la insulina es la principal hormona hipoglucemiante.

27 ANALOGO DE GLP-1 : EXENATIDA: Aumenta liberación insulina estimulada por alimentos, reduce liberación glucagon y retrasa vaciamiento gástrico, al mimetizar el efecto fisiológico de glp-1. Reduce glucemia postprandial y HgbA1c en 1 % Parece actuar favoreciendo expresión gen proinsulina mediante factor transcripción Pdx-1 Favorece célula beta eficiente aumento en cantidad y calidad además protege de glicotoxicidad Disminuir glucagon Modular GLUT Tiene la ventaja de ser más potente que glp-1 y tener vida media mayor porque resiste mejor la acción de dpp 4 RAM es un fármaco muy bien tolerado, aunque pueden aparecen cefalea, nauseas y en tratamiento a largo plazo, pueden aparecer Anticuerpos contra el fármaco, pudiendo disminuir eficacia.

28 LIRAGLUTIDA: Homogeneidad estructural con GLP-1 en 97 %. Equipotente con GLP-1 sobre los receptores de este.. La diferencia básica radica en semivida de eliminación:- Glp-1 dos minutos - Exenatida 3 horas - Liraglutida 13 horas: mucho más resistente a peptidasas fisiológicas siendo esta su principal ventaja respecto a exenatida. Son EFICACIA SIMILAR PERO MEJORES CARACTERISTICA FARMACOCINETICAS. Están indicados en tratamiento DM II en combinación con metformina o sulfonilurea no suficientemente controlados o síndrome metabólico o en combinación con glitazona.

29 Inhibidores de DPP-4: enlentecen la hidrolisis de incretinas, y por tanto favorecen su actividad e inhiben su degradación. El efecto neto es aumentar concentración plasmática de forma activa de GLP-1 y de GIP. Tienen comportamiento glucosa dependiente, es decir, efecto terapéutico es proporcional a glucemia. SITAGLIPTINA SAXAGLIPTINA VILDAGLIPTINA. Se consideran como segunda opción en sustitución de sulfonilurea que se pone con metformina.

30 Tratamiento farmacológico: ADO
1.- Sulfonilureas: Estimulan la liberación de insulina , requieren cierta  reserva insulínica. Son muy eficaces (disminuyen Hb glucosilada de 1,5- 2 puntos). Administrar 30 minutos antes de la ingesta. Las dosis se aumentan cada 1-2 semanas hasta conseguir corregir las glucemias basales. Dosificación: con 10mg de glibenclamida (daonil), 15mg de glipicida ó 4mg de glimepirida (amaryl) se controlan más de un 75% de los pacientes.  2.- Biguanidas: Metformina, reduce la producción hepática de glucosa, mediante la disminución de la neo glucogénesis hepática. Su efectividad es similar a sulfonilureas (disminuyen Hb glucosilada de 1,5-2%) y se asocia a una reducción de las cifras de presión arterial, triglicéridos y LDL-Colesterol. Es el único fármaco que a demostrado reducción de las complicaciones macro vasculares en el grupo de pacientes con sobrepeso. Se recomienda como primera elección en pacientes con sobrepeso. Dosis: Empezar con un comprimido al día (850mg) en la comida principal. Incrementar cada 2 semanas hasta un máximo de 2 o 3 comprimidos. Puede producir diarrea y acidosis láctica. Contraindicada en insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o cardiaca crónica, cirrosis, embarazo y lactancia, consumo crónico de alcohol, déficit de vitamina B 12 y Ac. Fólico.

31 3. - Inhibidores de alfaglucosidasa: Son la acarbosa y el miglitol
3.- Inhibidores de alfaglucosidasa: Son la acarbosa y el miglitol. Inhiben de forma competitiva y reversible las alfaglucosidasas de las micro vellosidades intestinales, retrasando la absorción de los hidratos de carbono complejos y disminuyen el pico glucémico postpandrial. El efecto sobre la Hb glucosilada es inferior al observado con sulfonilureas y metformina(0,5-1punto). Se recomienda su uso en pacientes con valores aumentados de Hb glucosilada y glucemias basales aceptables, en los que predominan las hiperglucemias postpandriales. Dosis inicial de 25mg (1/2 comp.) al iniciar las comidas y sin masticar, las dosis deben ser aumentadas semanalmente hasta los 300mg/día. Produce flatulencias, que se acentúa con dietas ricas en hidratos de carbono, legumbres y hortalizas. Contraindicada en enfermedades intestinales crónicas, embarazo, lactancia, cirrosis hepática e insuficiencia renal. 4.- Secreta gogos de acción rápida: Repaglinida (novonorm)y Nateglinida (investigándose). La repaglinida es un secreta gogo que actúa facilitando la liberación postpandrial de insulina mediante la  activación de un receptor diferente al de las sulfonilureas y con un menor incremento de la insulinemia basal. Reducción de la Hb glucosilada de 1,5-2 puntos y valores de glucemia 2 horas postingesta inferiores a sulfonilureas y metformina. Indicada en control de hiperglucemias postpandriales, ventaja en ancianos. 5.- Glitazonas: No en nuestro país. Son: Pioglitazona, Rosiglitazona, Troglitazona. Actúan en músculo y tejido graso, aumentan la captación y uso de la glucosa en los tejidos. No producen hipoglucemias. Su indicación es en situaciones de resistencia a la insulina, cuando existe intolerancia a metformina. La troglitazona se asocia a daño hepatocelular.

32 AUMENTO DE LA SECRECCIÓN Y LIBERACIÓN DE INSULINA:
Actúan facilitando o estimulando la secreción de insulina como consecuencia interacciona con canal K dependiente de ATP. Tiene distintos grados de afinidad por el receptor, esto explica las diferencias en intensidad y duración de efectos farmacológicos. 1. SULFONILUREAS: Derivado de sulfamida (contraindicado en alergia a sulfamida). Necesita dieta + atención farmacéutica+ reserva pancreática eficiente para efecto terapéutico optimo. Efecto a corto plazo o agudo, secreta gogo insulina preformada. ACCION SIMILAR A ACCION SECRECCION FISIOLOGICA DE LA INSULINA. A largo plazo potenciando acción y eficiencia de insulina, porque aumenta número y eficiencia de receptor insulina. Mejora de insulinorresistencia. Primera opción cuando el paciente no se controla con tratamiento no farmacológico. Contraindicado en DM I, embarazo, insf. renal, no control DM, obeso. Evaluar asociación insulina en casos concretos. RAM: hipoglucemia frecuente en polimedicados, aumento de peso por hiperinsulinismo. Alto riesgo de interacciones con alteraciones glucemia Indicados primera elección en joven no obeso y en obeso no controlado con metformina o la tienen contraindicada.

33 MEJORA SENSIBILIDAD INSULINA:
CLORPROPAMIDA Y TOLBUTAMIDA: no se usan por RAM hipoglucemiante. GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA, GLICAZIDA Y GLIMEPIRIDA: Glibenclamida: por su acción más corta, menor riesgo de hipoglucemia y de interacciones. Es el primero para poder utilizar. Gliquidona: en insuficiencia renal. Glipizida: útil en insuficiencia hepática y polimedicados. Glicazida: útil en enfermedad microvascular establecida o existen otros factores de riesgo CV. Estas deben ser administradas sin alimento menos glimeprida porque no interfiere la absorción con alimento. Menor hipoglucemia, la acción dura 24 horas por lo que permite una dosis diaria. Tiene la ventaja de actuación extrapancreática disminuyendo insulinorresistencia e hiperinsulinismo. Ventajas adicionales a todas: Antihiperglucemiante: disminuyen producción hepática glucosa Disminuye glucagón. Favorece célula beta eficiente porque disminuye glicotoxicidad. Acción insulinotropo favoreciendo acción eficiente de la insulina. Reducen glucemia en ayunas y después de las comidas.

34 SECRETA GOGO DE ACCIÓN RÁPIDA:
MEGLITINIDA Y REPAGLINIDA: Indicada en DM II no controlada con dieta atención farmacéutica y reducción de peso. Puede emplearse sola o asociada a metformina, muy eficaz. Contraindicada en embarazo y lactancia. Actúa favoreciendo incremento de liberación de insulina preformada páncreas, es dependiente de presencia glucosa, es poco útil para reducir glucemia en ayuna, solo indicada para control picos glucemia postprandial. Actuación rápida, entre 1 – 2 horas según paciente. El riesgo de hipoglucemia es menor que con sulfonilureas. Actúa también sobre canal potasio ATP dependiente pero en otro lugar permitiendo una acción mas rápida. Más potente y más rápido que glibenclamida (fármaco referencia). Posología régimen flexible preprandrial, incluso puedo evitar si el paciente no come. Dosis máxima de 16 mg/ día, cuando se introduce como monoterapia se inicia en 0.5 mg pero cuando existe politerapia se empieza en 1 mg. Toxicidad similar a sulfonilireas. Ventaja terapeutica adicional no taquifilaxia permite usar la largo plazo neutro metabolico e insulinotropo. Aumenta efectividad cuando se producen hiperglucemia mayor 160 mg/dl. Puedo usar en insuficiencia renal, junto a gliquidona.

35 Reducción de absorción de glucosa:
Inhibidores alfa glucosidasa: Acarbosa: Acción local en intestino mediante la inhibición de enzima alfa glucosidasa. La presencia de esta enzima en tubo digestivo depende de genes, por tanto es un fármaco con variabilidad inter e intraindividual muy importante. Retrasa y disminuye absorción de glucosa evitando picos glucemia Disminuye hiperglucemia postprandial Modula secreción de péptidos intestinales, modulando metabólico Indicado en hiperglucemia postprandial en monoterapia o politerapia No secretagogo ni hiperinsulinismo RAM gastrointestinales secundario fermentación bacteriana de azucares no digeridos y azucares y aumento de presión osmótica Eficacia inferior a SU O METFORMINA No modifican peso corporal Contraindicado en paciente con enfermedad grave tubo digestivo, insuficiencia renal grave, cirrosis hepática y en cetoacidosis. Puede ser causa de aumento reversible transaminasas hepáticas, por tanto, hacer control hepático periódico Fibras: Se utilizan fibras solubles que enlentecen vaciamiento gástrico descenso motilidad intestinal y disminución absorción glucosa. Se usan como coadyuvantes al tratamiento habitual. Efecto muy modesto No administrar en pacientes con obstrucción intestinal. Acompañar de agua para evitar estreñimiento RAM gastrointestinales sobre todo al inicio tratamiento.

36 AUMENTA SENSIBILIDAD INSULINA:
Metformina: Antihipergluceminate, reduce hiperglucemia basal y postprandial sin producir hipoglucemia porque disminuye producción y favorece su utilización en tejido periférico, disminuye absorción de glucosa. Ventaja metabólica porque no causa hiperinsulinismo, por tanto, no aumento peso Mejoría IR porque favorece eficiencia acción insulina, INMUNOSENSIBILIDAD tiene efecto beneficioso sobre lípidos. no actúa sobre insulina. Fármaco de primera elección. RAM gastrointestinal tolerado con tiempo y mejora con alimento. Contraindicado en IR, IH, IC, OH, embarazo y en cualquier otra situación que favorece aparecer anoxia tisular o aumento producción lactato, estrés metabólico. No actúa sobre célula beta, por tanto no la agota, potencia insulina sin aumentar su síntesis no provoca lesión páncreas Anorexigeno. Reduce complicaciones microvascular y macrovasculares.

37 Glitazonas: pioglitazona Activador de receptor nuclear gamma-PPAR actúa en transcripción de genes responsables de acciones insulina implicados en control, producción, transporte y utilización de glucosa. Este receptor es predominante en tejido adiposo. Ventaja terapéutica de aumentar inmunosensibilidad no secreta gogo. Indicado cuando existe mal control metabólico o cuando aparece síndrome metabolico. Combinar con metformina cuando el paciente es obeso y combinar con SU cuando existe intolerancia. RAM metaboliza en citocromo P450 interacciones, aumento riesgo fracturas menopausia, politerapia hipoglucemia, retención liquidos, cardiopatía edema, hipertransaminasa Contraindicado en situaciones de déficit hepático. Necesita páncreas funcionante. Aparece efecto máximo en 3-6 semanas y 3 meses para evaluar DM.

38 Tratamiento combinado:
Aprovecha el efecto sinérgico de los distintos mecanismos de acción de los fármacos. Usarían dosis menores con efectividad superior y menores efectos adversos. Las más recomendadas son: Metformina- sulfonilurea: 1ª elección. Metformina- glinida: cuando existe riesgo de hipoglucemia, con horarios irregulares. Metformina- pioglitazona: en pacientes con sobrepeso. Metformina- inhibidores PDD 4: en pacientes con sobrepeso o hipoglucemias.

39 Metformina+ sulfonilurea+ pioglitazona: para pacientes que no aceptan insulina.
Metformina- exenatida: en pacientes muy obesos, consiguen reducir peso. Metformina- insulina: Para pacientes que no terminan de regularse con los antidiabéticos orales. Insulina- pioglitazona: en pacientes con sobrepeso que no toleran la metformina. Insulina- glinida: en pacientes con glucemias postpandriales elevadas.

40 Tratamiento con Insulina:
Indicada en DM I, DM II descompensada gestación o cuando exista algún tipo de contraindicación de ADO Dosificación flexible e individualizada en relación con dieta y actividad paciente Aumenta la dosis en obeso porque su estado de IR es más importante. Objetivos insulinoterapia Evitar hipoglucemia Normopeso Control glucemia basal y postprandial

41 Tipos de Insulina: INSULINA RAPIDA: GLUSILIANA LISPRO ASPART
Indicado para control picos de glucemia en un régimen flexible Duración acción menor 3 horas Gluisiliana es equipotente con insulina fisiológica INSULINA INTERMEDIA: MEZCLA DE INSULINA NOVOMIX Útil para empezar acción rápido y aumentar duración acción INSULINA LENTA: GLARGIANA DETEMIR Duración acción mayor 24 horas Útil para control glucemia basal Se administra 2 h antes o después de cenar Tiene efecto predecible y constante Administra vía subcutánea siendo elección el ABDOMEN alrededor ombligo, brazo, muslo, nalga. Se puede utilizar vía i.v. en situación de urgencia médica Inyectar tejido subcutáneo y variar la zona para evitar alteración tejido adiposo aunque absorción distinta La absorción se favorece mediante calentar y masaje zona, en abdomen y profundidad pinchazo Sistema dosificador pluma, bomba insulina, innolet Conservar en frigorífico, aunque lo que esté usando se puede tener temperatura ambiente RAM: Hipoglucemia. Alergia excepcional aunque pueden existir ac antiinsulina que disminuyen efecto a largo plazo. Alteración tejido adiposo lipodistrofia, lipoatrofia. Aumento de peso.

42 Control de Paciente diabético:
CONTROL GLUCEMIA :optimo pre pandrial 160 postprandial. Valorar tratamiento, ajustes hábitos de vida o mediación, habito vida nuevo. Medir la glucemia si aparecen síntomas hipo o hiperglucemia y para aprender como la comida, af, o la medicación modifican niveles de glucemia. Control glucosuria Control HGB 1 AC CONTROL LIPIDOS CETONAS CONTROL PA PROTEINURIA CONTROL PESO NORMOPESO REVISION DENTAL : gingivitis, xerosis, Cándida, liquen plano, infección periodontal. CONTROL OFTALMOLOGO CONTROL PIES: pie diabético. INTOLERANCIA GLUCOSA O GAB: Se produce cuando aparece hiperglucemia postprandial con hiperinsulinemia compensadora. Diagnostica con glucemia basal 110 mg/dl y SOG mg/dL. - Glicosilacion proteínas - Oxidación lipoproteínas - Lesión producida es proporcional a niveles de glucemia - Se le considera FRCV independiente MICROANGIOPATIA TRATAMIENTO dieta y actividad física, además de control frcv. Evaluar cada paciente con factor de riesgo cv METFORMINA O REPAGLINIDA.

43 Documentación: http://www.fisterra.com/guias-clinicas
nes/ttodiabetes.htm litus_tipo_2 de la farmacia.org PAM