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Manejo farmacológico de los Trastornos de Personalidad Dra. Nour Benito Olas Dr Miguel Medel Psiquiatría HFBC.

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1 Manejo farmacológico de los Trastornos de Personalidad Dra. Nour Benito Olas Dr Miguel Medel Psiquiatría HFBC

2 Introducción Tradicionalmente los T de p se han tratado con psicoterapia y se considera que ésta es la modalidad de tratamiento más apropiada En pacientes más severos, el uso de fármacos se usa para controlar los síntomas que interfieren en el funcionamiento global del paciente y que suelen ser un obstáculo para el trabajo psicoterapéutico Prevalencia del 10-13% (Lendzen y cols, 97) El 30-50% de los pacientes ambulatorios presentan un T de P El 15% de los hospitalizados ingresan básicamente por problemas causados por un T de P (Koenigsberg y cols, 85)

3 …Introducción Un elevado porcentaje de delincuentes %, 60-70% de alcohólicos, 70-90% de abusos de sustancias: presentan además t de p (Jordan,96)

4 …Introducción En los 90, el principal enfoque de los trastornos de la personalidad recomendó que el tratamiento farmacológico debía utilizarse con moderación, transitoriamente, a dosis bajas y con bajas expectativas ''Así como no hay ninguna píldora que enseñe noruego, es poco probable que se altere el carácter con pastillas''(Vaillant y Perry, 1985). Desde entonces, las cosas han cambiado un poco…

5 …Introducción En ciertas dimensiones de la personalidad, tales como la impulsividad y agresividad, se han demostrado correlatos neurobiológicos, como se refleja en las anomalías endocrinológicas, medidas electrofisiológicas y de neuroimagen Brambilla et al., 2004; Goodman et al., 2004; Houston et al., 2004; Juengling et al., 2003; Levitt et al., 2004; Minzenberg et al., 2006; Nueva et al., 1997; Nueva et al., 2004; Ogiso et al., 1993; Oquendo et al., 2005; Ru ¨ sch et al., 2003; Russ et al., 1999; Simeon et al., 1992; Soderstrom y Forsman, 2004

6 Diagnóstico Hist ó rico : Hip ó crates y la teor í a de los humores Kretschmer y Sheldon asociaci ó n de constituci ó n f í sica a enfermedades mentales K. Schneider y los 10 subtipos de personalidades psic ó paticas Complejo : La definici ó n general de Trastorno de Personalidad y sus categor í as ha sido un consenso (DSM) Por lo tanto sujeto a dificultades, variaciones de la conducta y cultura, diagn ó stico m ú ltiple, relaci ó n con otros diagn ó sticos

7 El Diagnóstico Es Cl í nico Contamos con : Cuestionarios : Dan puntuaciones estandarizadas para dimensiones psicom é tricas de la Personalidad (MMPI) Instrumentos de evaluaci ó n para los modelos cl í nico- biol ó gicos como el Temperament and Character Inventory (TCI) de Cloninger y cols Entrevistas estructuradas para el diagn ó stico categorial de los T de P, siguiendo los criterios DSM, SCID II

8 Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: 1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos) 1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos) 2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional) 2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional) 3. actividad interpersonal 3. actividad interpersonal 4. control de los impulsos 4. control de los impulsos B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).

9 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV GRUPO RARO-EXCENTRICO Trastorno paranoide Trastorno esquizoide Trastorno esquizotípico GRUPO DRAMATICO-EMOCIONAL Trastorno antisocial Trastorno límite Trastorno histriónico Trastorno narcisista GRUPO ANSIOSO-TEMEROSO Trastorno por evitación Trastorno por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo

10 Trastornos del grupo A (raro/excéntrico) Incluye trast. Paranoide, esquizoide y esquizotípico Tr. Esquizoide presenta patrón general de distanciamiento en las relaciones sociales y en una restricción de la experiencia emocional en el plamo interpersonal Tr. Esquizotípico: déficits en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento Tr. Paranoide: suspicacia y desconfianza general hacia los demás

11 Trastornos del grupo B (dramático/emocional) Tr. Antisocial: desprecio y violación del derecho de los demás Tr. Límite: inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, junto a notable impulsividad Tr. Histriónico: emotividad generalizada y excesiva, comportamiento de búsqueda y de atención Tr. Narcisista: grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía

12 Trastornos del grupo C (ansioso/temeroso) Tr. Por Evitación: inhibición social, sentimientos de inadecuación, hipersensibilidad a la evaluación negativa Tr. Por Dependencia: necesidad excesiva de que se ocupen de el, sumisión, temor de separación Tr. Obsesivo Compulsivo, marcada preocupación por el orden, perfección y control, a expensas de la espontaneidad y flexibilidad

13 Un paciente puede presentar mas de un tipo de trast. De personalidad: crítica a división categorial al DSM IV Mayor utilidad para análisis de tratamiento farmacológico es un enfrentamiento con un análisis dimensional de los t de p

14 DEFINICIONES : RASGO: patrón duradero de percibir, de relacionarse con, de pensar acerca del ambiente y de sí mismo, que se expresa en un amplio rango de contextos sociales. Sirve de base a clasificaciones categoriales, las que son muy discutibles DIMENSION: unidad fundamental, básica, de la personalidad desde la cual es posible derivar otros aspectos de la misma

15 MODELOS DIMENSIONALES EYSENCK (1990-1): Neuroticismo Extraversión Psicoticismo CLONINGER(1987): Búsqueda de novedades Evitación del daño dependencia de la recompensa COSTA Y Mc CRAE (1988) Neuroticismo Extraversión Apertura a la experiencia Afabilidad Conciencia

16 VENTAJAS DE UNA APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD n Facilita la investigación neurobiológica, ya que las dimensiones se correlacionan mejor que los rasgos con los hallazgos neurobiológicos n Facilita los estudios psicofarmacológicos en los trastornos de personalidad n Facilita los estudios genéticos ya que las dimensiones parecen ser altamente heredables

17 Modelo Dimensional Cloninger y cols. proponen una estructura multidimensional de la Personalidad, las características de la P se expresan en un gradiente continuo Se basa en estudios emp í ricos (psicolog í a evolutiva, psicometr í a, gen é tica y neurobiolog í a de la conducta) Extrae una propuesta explicativa de la Personalidad que integra aspecto psicom é tricos y biol ó gicos.

18 Modelo Dimensional de Cloninger Distingue : Temperamento : Predisposici ó n emocional estable, manifiesta en la conducta desde las primeras etapas de la vida y no sufre modificaci ó n con la vida (lo que se hereda). El sustrato neurobiol ó gico es el sistema l í mbico. Componentes : Funcionan de manera independiente y determinan la conducta ante se ñ ales espec í ficas La evitaci ó n del da ñ o : relacionada con la actividad serotonin é rgica (hipocampo, n ú cleos del rafe) B ú squeda de novedad : relacionada con una baja actividad de la v í as dopaminin é rgicas (mesol í mbicas) Dependencia de la recompensa : relacionada al apego, podr í a estar mediada por oxitocina. Persistencia : relacionada a la hipoactividad noraderen é rgica

19 Cloninger, definiciones: El car á cter : Es lo que hacemos con nosotros mismos intencionadamente, a partir del aprendizaje en el medio sociocultural, y se compone de valores, metas, estrategias de afrontamiento y creencias sobre uno mismo y el entorno. La autodirecci ó n : Refleja la visi ó n de las personas acerca de su eficacia individual para alcanzar sus logros (autoestima) Cooperaci ó n : Refleja en que medida el sujeto se ve como integrante de una sociedad (altruismo, tolerancia) Autotrascendencia : Indica la medida en que uno se siente parte del Universo. Recoge actitudes como el misticismo y el pensamiento m á gico, se relaciona con la capacidad del sujeto de tolerar la ambig ü edad e incertidumbre

20 El T de P como un Desorden Sindromal Definido por desregulaci ó n del temperamento y car á cter maladaptativo S í ntomas Cognitivos - perceptuales Desregulaci ó n afectiva Descontrol de impulsos Dificultades interpersonales

21 AGRUPACION DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DIMENSIONESSISTEMAS DE NEUROTRANSMISION RELACION CON EL EJE I RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA AFECTIVO / IMPULSIVO RELACIONADOS CON LA ANSIEDAD COGNITIVA PERCEPTUAL REGULACION DEL AFECTO CONTROL DE IMPULSO ANSIEDAD DOPAMINERGICA COLINERGICO SEROTONINERGICO NORADRENERGICO DOPAMINERGICO GABAERGICO TRASTORNO ESQUIZOFRENICO - TRASTORNO AFECTIVO - TRASTORNO EN EL CONTROL DE IMPULSO TRASTORNO POR ANSIEDAD SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

22 ¿Por qué tratarlos? Por definición, estos tr causan considerables problemas a quienes los padecen, a menudo sufren y sus relaciones con otros les causan sufrimiento, estableciendo relaciones problemáticas con el resto de la sociedad Porque a menudo causan problemas para los demás y causan un gran costo (social, económico,laboral,familiar,desempleo,etc). Presentan tasas elevadas de accidentes, visitas a urgencias, hospitalizaciones médicas Objetivo central del tratamiento es el eje I

23 Tratamiento de los Trastornos de Personalidad La farmacoterapia tiene un importante papel coadyuvante, sin embargo para mantener y prolongar mejoras en su funcionamiento general y problemas interpersonales, se necesita psicoterapia prolongada. (American Psychiatric Asociación, 2001) El tratamiento del T de P sigue siendo de alcance limitado. En general, el resultado puede ser descrito como un leve grado de alivio de los síntomas (París, 2005) Hay limitaciones inherentes a esta literatura que hacen que muchos de los resultados disponibles sean ambiguos y difíciles de aplicar a situaciones de la vida cotidiana: métodos de dg, comorbilidad, abandono de tto, gravedad, etc

24 Farmacoterapia en Trastorno de Personalidad El tratamiento farmacol ó gico puede modificar la expresi ó n de las dimensiones de la P (fundamento te ó rico) Necesario por alta morbilidad y mortalidad asociada 75 % hospitalizados intentos suicidas 3%-9,5% suicidios Comorbilidad Eje I ( 24%-87%) La presencia de un TP con trastorno del eje I predice peor respuesta a los tratamientos est á ndar Conductas agresivas

25 Evaluación general para la indicación de psicofármacos En primer lugar, establecer diagnóstico del tipo de T. de P., y diagnóstico diferencial Descartar presencia de otros dg del eje I (DSM IV): -Frecuente comorbilidad con Tr. Del ánimo, Tr. De conducta alimentaria, Tr. Por abuso de sustancias -Ésta debe ser tratada en primer lugar

26 Historia psiquiátrica Historia de abuso y dependencia de drogas Historia familiar Historia médica Examen físico completo Exámenes laboratorio ** No olvidar efectos de fármacos utilizados en enf. Médicas. Ej, agitación por esteroides (dg diferencial!) EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO

27 Estrategias para la indicación de psicofármacos Claridad respecto al número de terapeutas y rol de cada uno Considerar idealización y desvalorización que suelen hacer estos pacientes de sus tratantes Comunicación abierta y constante en el equipo de trabajo Discusión de tratamiento con paciente y familia previa indicación del fármaco: razones, objetivos, resultados esperables, efectos adversos Establecer procedimiento para intentar objetivar cambios y mejoría, como p ej en porcentajes

28 Inicio en dosis mínimas: muy frecuente efectos paradojales, sensibilidad particular a RAM No olvidar que varios síntomas de los T de P son inconstantes en el tiempo: instruir al paciente para modificar dosis según circunstancias Común uso arbitrario y olvidos frecuentes

29 PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO (repasando…) Acuerdo médico – paciente Información sobre medicamento Educación sobre dosificación Objetivación de resultados

30 Determinación de los objetivos del tratamiento farmacológico

31 APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD Nos referiremos, en cuanto al tratamiento a : IMPULSIVIDAD: agresión impulsiva, autoagresiones, atracones de comida, gastos excesivos, sexo, abuso de sust. INESTABILIDAD AFECTIVA: edo de ánimo depresivo, ansioso, rabioso, labil o deshinibido, especialmente asociado a situaciones de estrés

32 …APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD SINT. COGNOSCITIVOS PERCEPTUALES: ilusión, ideas de referencia, disociación, desconfianza y suspicacia, ideas paranoides que pueden asociarse a situaciones de estrés y acompañarse de rabia u hostilidad ANSIEDAD: ante situaciones de contacto social, al rechazo, crítica y desaprobación

33 Revisión: problemas más frecuentes en investigación y clínica farmacoterapeutica Presencia simultanea de múltiples TP Presencia simultanea de múltiples TP Comorbilidad con Dx en Eje 1 Comorbilidad con Dx en Eje 1 Estado vs Clínica estable dentro de pacientes Borderline Estado vs Clínica estable dentro de pacientes Borderline Estudios de Corto Plazo vs Clínica Inestable de largo Plazo Estudios de Corto Plazo vs Clínica Inestable de largo Plazo Diferentes criterios de inclusión en los estudio Diferentes criterios de inclusión en los estudio Abandonos ( Drop Out) Abandonos ( Drop Out) Diferentes subtipos de borderlines?? Diferentes subtipos de borderlines?? Temas legales Temas legales

34 Tratamiento de las dimensiones del Cluster B Tratamiento de las dimensiones del Cluster B Borderlines : 80% de los trabajos en el área Evidencia de alguna eficacia para: Antagonistas D2 tipicos y atípicos Moduladores de la transmisión serotoninérgica IMAO Anticonvulsivantes con acción EA Litio (discutido)

35 Antipsicóticos La (parcial) eficacia de los antipsicóticos puede reflejar anomalías subyacentes del sistema dopaminérgico en el DBP Alteraciones cognitivo-perceptuales (ilusiones, ideas de referencia, ideaci ó n paranoide, alucinaciones transitorias, s í ntomas disociativos, despersonalizaci ó n) En Subtipo Esquizot í pico y Subtipo Lim í trofe o por inestabilidad emocional Utilidad en Descontrol impulsos (asociado a b ú squeda de la novedad)

36 …Antipsicóticos Altos niveles de metabolitos de la dopamina, tanto en plasma como en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (Siever et al., datos no publicados). El papel de la dopamina en el comportamiento y descontrol emocionales de DBP podría ser moderado por conexiones entre el núcleo central de la amígdala y el área ventral tegmental, que a su vez es la principal fuente de vías dopaminérgicas a las estructuras corticolímbicas (Friedel, 2004)

37 Antipsicóticos Adem á s de la respuesta en los s í ntomas psic ó ticos, hay evidencia de mejor í a en s í ntomas ansiosos, obsesivos, afectivos, rabia, ira y en la conducta suicida en comparaci ó n al placebo. Antipsic ó ticos At í picos de gran utilidad por el perfil de seguridad Haldol (Cornelius, 1993), VS Placebo, superior en irritabilidad, pero empeora s í ntomas afectivos Flufenazina (Montogomery, 82) VS Placebo,inyecciones Im por 6 meses: disminuci ó n en autoagresi ó n, conductas suicidas. (Battaglia, 1999) Comparaci ó n de dosis (1,5 mg vs 12,5 mg/mes): mejor efecto con dosis mayor, pero se plantea si efecto de 1,5 mg/mes, ¿ ser í a efecto placebo?

38 … Antipsicóticos Olanzapina Abierto+DC-vs.Pla (Zanarini 2001) N=28, Olz:19 vs. Pla: 9 - Dosis media:5.3 +/- 3mgr Mejoria: ansiedad, suspicacia/id. Paranoide, irritabilidad / hostilidad, sociabilidad No mejoria en Animo Incremento de peso Abandono : >50% en el quinto mes Comparación Olz/FXT/ OFT (Zanarini, 2004) OFT y OLZ mejoría en impulsividad y sínt depre No beneficios en FXT + OLz (Soler, 2005)

39 … Antipsicóticos Clozapina Tres estudios abiertos Pacientes con psicosis NOS o comorbilidad en eje 1 Mejorias marcadas en los tres estudios Clozapina en automutilacion y cortes (Ferreri 2004

40 Antidepresivos Alta comorbilidad con Eje I : Baja autoestima, sensibilidad al rechazo, pesimismo, ideaci ó n suicida Residuo de una Depresi ó n? S í ntomas refractarios? L í mites, hasta donde llegar en la agresividad del tratamiento antidepresivo? Importante el conocimiento detallado del paciente predepresi ó n

41 Antidepresivos Tric í clicos En estudios se evidenciaron casos de empeoramiento en Depresi ó n con alta hostilidad, o respuestas paradojales, amenazas suicidas, ideaci ó n paranoide vs placebo, p ej, Amitriptilina (Socoloff et al, 87) En pacientes con TPB, ning ú n o muy poco beneficio en s í nt depresivos (Enlaces et al, 90) Desinhibición generalizada de mecanismos centrales de modulación afectiva y dificultades en resolución de confilctos (Posner et al., 2002) Los medicamentos que reducen la cognición, debido a la fuerte actividad anticolinérgica, pueden ser perjudiciales para DBP pacientes, mientras que los que son pro-cognitivos pueden ser beneficiosos. (Nueva et al. 2002)

42 …Antidepresivos IMAO : Agresividad-Impulsividad Fenelzina, mejor í a leve en á nimo y hostilidad Riesgos en pacientes con estas caracter í sticas. Fenelzina sólo mostró modesto beneficio en la reducción de la irritabilidad y la depresión, y tenía un efecto negativo en la activación de las ramificaciones de entusiasmo y de reactividad (Cornelius et al., 1993). Dos estudios DC Cowdry, Gardner (1988),TCP, mejoría en ánimo y ansiedad Sollof et al (1993) FEN, modestos efectos Parson (1989) FEN, Sx simil depresión atípica. eficacia

43 …Antidepresivos IMAO Brofaromina: Mejoría en fobia o ansiedad social y aún mejor en Trastorno de la personalidad evitativo (Fahle'n, 1995).

44 Antidepresivos IRS : Agresividad-Impulsividad Mejor í a de la rabia independiente de la mejor í a en el á nimo Favorable por perfil de RAM y poco peligrosos si hay intentos autoeliminaci ó n El fracaso a un IRS no predice fracaso a otro Dosis altas y por per í odos de 24 semanas, convierten a los no respondedores en respondedores

45 Antidepresivos, ISRS Tres DC vs. Plac Markowitz (1995),Fxt, Mejoria global pero inespecifica Salzman (1995), 6 sem,n=22, Fxt:20-60, mejor irritabilidad e ira, independiente de mejoría en depre Coccaro et al(1997) impulsividad, agresividad, Flu: 40-60, resultados visibles y medibles en el mes 2 y 3 Citalopram y Sertralina, mejoría en síntomas ansiosos y paranoideos (Ekselius, 1998) Verkes (98), PXT prevención de repetición conducta suicida a un año de seguimiento

46 Anticonvulsivantes Diagn ó stico Diferencial Epilepsia de l ó bulo temporal (cambios afectivos, distorciones de la percepci ó n y cambios conductuales) CBZ : Bien estudiado, placebo, doble ciego Evidencia de menos descontrol conductual Dosis : nivel antiepil é ptico Acido Valproico : En algunos estudios, evidencia de mejor í a en la irritabilidad-agresividad Mejor í a en Descontrol de impulsos en adolescentes con Desorden conductual

47 Anticonvulsivantes CBZ, DC-crossover, eficacia en tormentas afectivas (Cowdry, Gardner,1988) CBZ igual que placebo en impulsividad (Fuente et all, 1994) VAL (Hollander et al, 2001) vs Plac Mejoria en ánimo, no en agresión VAL (Zanarini 2002) DC vs Pla, Mujeres Bip II + TLP Dismiución irritabilidad, ira, relaciones tempestuosas

48 Anticonvulsivantes VAL, mejora en agresión (Hollander, 2003) LAM (Preston, 2004) Dimensiones Borderline se estabilizarían. LAM, mejoría en irritabilidad y enojo (Tritt et al. 2005) TOPIRAMATO, vs Plac, mejoría en ira y rabia (Niquel et al. 2005)

49 Estabilizadores Litio : Utilidad en rabia, agresividad, impulsividad y suicidalidad No hay evidencias en estabilizaci ó n del á nimo Sheard (1976), T.Límite en población carcelaria.DC vs. Pla. Disminución en impulsividad y agresividad Links (1990) Abierto. Disminución de ira.Leve a moderada

50 Ansiol í ticos S í ntoma predominante en TPB, se ha descrito como: Panansiedad o ansiedad flotante (cr ó nica, difusa) Ansiedad en crisis (rechazo, abandono) Ansiedad som á tica (relacionada al descontrol de impulsos u otras alteraciones en el control de la conducta) Ansiedad ps í quica (rumiaci ó n mental) Se ha utilizado como coadyudante para ansiedad, rabia, impulsividad.

51 Ansiolíticos Riesgo de desinhibición y empeoramiento de la impulsividad y la conducta en DBP, en estudio randomizado vs placebo (Cowdry y Gardner, 88) Alprazolam : utilizado, pero se ha reportado aumento en la incidencia de episodios de descontrol de impulsos ( 58% descontrol vs 8 % con placebo) (Faltus, 84 ; ) Clonazepam : vida media larga, adem á s tiene efecto antiman í aco, anticonvulsivante y efecto en serotonina (aumento leve)

52 , Agresividad y Suicidalidad Impulsividad, Agresividad y Suicidalidad La mayoría no son en TP Antipsicoticos Beta Bloqueantes Estabilizadores del Ánimo antiepilépticos Litio en prisioneros (1976) CBZ(1988) VAL (2001) Fenitoina (1997) Neurobiología Evidencia de baja 5HT en LCR Clara relación con la agresividad impulsiva Relacion con los suicidios impulsivos

53 …Impulsividad, Agresividad y Suicidalidad ISRS: Las mayores evidencias son en modelos animales FLU: DCvsPLA PAR (Knuston 1988) DC, disminución de la agresividad, hostilidad en TP

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55 Tratamiento de la Impulsividad FXT 20 a 80 mg/dia o Sertralina 100 a 200 mg/día o Citalopram 20 a 60 mg/día Agregar: Olzp 5 a 20 mg/día o Risp 1 a 2 mg/día o Tdz 25 a 100 mg/día o Haldol 1 a 5 mg/día Agregar o cambiar por: Litio o Valproato o Cbz Continuar Respuesta insuficiente Buena

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57 Tratamiento de la inestabilidad afectiva FXT 20 a 80 mg/dia o Sertralina 100 a 200 mg/día o Citalopram 20 a 60 mg/día Cambiar a otro ISRS Usar dos ISRS Agregar o cambiar por Li, AV, o CBZ Continuar Respuesta insuficiente

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59 Tratamiento de los síntomas cognitivo perceptuales Olzp 5 a 10 mg/día o Risp 1 a 2 mg/día o Tdz 25 a 100 mg/día o Haldol 1 a 5 mg/día Aumentar dosis: Olzp 20 mg/día o Risp 4 a 6 mg/día o Tdz 200 a 400 mg/día o Haldol 10 mg/día Clozapina Continuar Respuesta insuficiente Buena

60 Tratamiento farmacol ó gico MedicaciónS. CognitivosS.AfectivosImpulsividad Agresividad Ansiedad Antipsicótico Antid. tricícl +/- + Imao ? IRSS ++ + CBZ + +/- ++ ? BZ ? +/- - + Ac. Valp. ? +/- ++ ?

61 Implementaci ó n del tratamiento Cl í nico principal Construcci ó n Alianza contractual (paciente se implica en el tratamiento) Coterapia o tratamiento combinado

62 Alianza Contractual Educaci ó n en relaci ó n al trastorno de personalidad Marco Terap é utico y sus delimitaciones (poniendo é nfasis en tareas para lograr mejorar calidad de vida) Identificar necesidades y desarrollar un plan de tratamiento Que el paciente se implique en su propio tratamiento, esperar que identifique lo que quiere Coordinar las distintas intervenciones As í es como un medicamento queda en el marco de una intervenci ó n con determinado sentido (disminuir la rabia, impulsividad, etc)

63 Evidencias Respuesta serotoninérgica reducida en la areas corticales inhibitorias pudiendo generar la liberación de la agresión a nivel límbico, incluyendo la corteza orbital frontal, ventromedial y la corteza Cingulada, las cuales est á n envueltas en los procesos de evaluación de los estímulos afectivos entrantes (Siever et al 1999). Los IRS reducen la hiperreactividad de Eje HHA al disminuir la hipersecreci ó n de CRH IRS estimulan la neurog é nesis en hipocampo y as í la memoria verbal declarativa Estudio con PET evidencian cambios en el metabolismo serotonina post psicoterapia

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65 Los trastornos de personalidad se desarrollan sobre una vulnerabilidad genética, con una heredabilidad compleja Los estudios neurobiológicos indican que existe una disfunción serotoninérgica vinculada a la inestabilidad afectiva y a la impulsividad Existiría una disfunción dopaminérgica vinculada a las alteraciones cognitivas y perceptuales de tipo psicótico La ansiedad en los trastornos de personalidad parece vincularse a una disfunción de diversos sistemas de neurotransmisión i) Conclusiones de nuestra revisión

66 El tratamiento psicofarmacológico puede controlar los síntomas más disruptivos de los trastornos de personalidad y permitir el trabajo psicoterapéutico Los ISRS son el tratamiento de elección para síntomas como impulsividad e inestabilidad afectiva. También son útiles los estabilizadores del ánimo. Cuando hay antecedentes de déficit atencional pueden ser efectivos los psicoestimulantes Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para esta indicación ii) Conclusiones de nuestra revisión

67 iii) Conclusiones de nuestra revisión Las benzodiazepinas deben ser empleadas con precaución por el riesgo de descontrol emocional y dependencia Se requieren más estudios controlados para determinar mejor la utilidad de los tratamientos farmacológicos en los trastornos de personalidad Las aproximaciones dimensionales al estudio de la neurobiología y tratamiento psicofarmacológico de los trastornos de personalidad, han demostrado ser superiores a las aproximaciones categoriales


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