TALLER SUBREGIONAL: INTEGRACIÓN DE LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIÓN SOBRE EL EJE DE LA APS: FORMULACIÓN DE PROPUESTAS PARA UN CAMBIO HACIA LA EQUIDAD.

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1 TALLER SUBREGIONAL: INTEGRACIÓN DE LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIÓN SOBRE EL EJE DE LA APS: FORMULACIÓN DE PROPUESTAS PARA UN CAMBIO HACIA LA EQUIDAD E INCLUSIÓN SOCIAL. PIRIAPOLIS. URUGUAY, 5 Y 6 DE DICIEMBRE DE 2007 Atención Primaria de Salud: De la Utopía a la Evidencia. Sus fortalezas y debilidades DRA. VERÓNICA CASADO VICENTE. PRESIDENTA DE LA COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA VICEPRESIDENTA DEL CONSEJO NACIONAL DE ESPECIALIDADES EN CIENCIAS DE LA SALUD. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. ESPAÑA.

2 ADMINISTRACION Y PROFESIONALES DECIDEN CONTROL DE COSTES A INVERSION
Tratamiento corto plazo de enfermedades Administración control costes Acceso limitado Poca inversión en tecnología y en prevención La Administración gestiona la calidad y participa en el gasto Enfoque a largo plazo Evidencia Sistema integrado de salud ENFOQUE CONTROL DE GASTOS ELECCION ESTRUCTURADA CONTROL DE COSTES A CORTO PLAZO INVERSION EN SALUD SISTEMAS DE MERCADO CONTROL SOCIAL La población necesita información y formación La población participa en la planificación, gestión y organización del sistema sanitario responsabilidad sobre la salud Mucha inversión en tecnología, poca inversión en prevención Medicina defensiva La satisfacción del usuario determina el modelo Modificado de BENGOA, R. Salud para Todos en el año 2000: ¿qué fue de aquellos sueños?. Conferencia de Clausura en XX Congreso Nacional de la SemFYC. Gijón, 8-11 Noviembre 2000 USUARIOS DECIDEN

3 (comodidad, disponibilidad, aceptabilidad)
ACCESIBILIDAD EQUIDAD EN EL ACCESO EQUIDAD EN LOS RECURSOS EQUIDAD FINANCIERA Económica Geográfica Socio organizativa (comodidad, disponibilidad, aceptabilidad) EQUIDAD macroeconómica Objetivos de los sistemas sanitarios EFICIENCIA EFECTIVIDAD microeconómica Eficiencia de gestión Microgestión o gestión clínica VIABILIDAD Satisfacción de los usuarios Eficacia de nivel Competencia Motivación barreras a superar Actuación de los profesionales

4 ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (ALMA ATA 1978)
Estrategia Conjunto de actividades Nivel de asistencia Filosofía

5 CLASIFICACIÓN DE AP E INDICADORES DE RESULTADOS. ESTRATEGIA
SATIS GASTO I.SALUD MEDICA MEDIA EEUU 11.0 8.0 7.0 8.5 AUSTRALIA 5.0 6.0 5.3 BÉLGICA 9.0 4.0 ALEMANIA 10.0 3.0 9.5 7.4 CANADA 6.5 1.0 5.5 DINAMARCA 3.5 * FINLANDIA 5.8 HOLANDA 2.0 ESPAÑA 4.3 SUECIA 4.0 * INGLATERRA 5.4

6 EJES DE LOS SISTEMAS SANITARIOS
FINANCIACIÓN PRIVADA: PÓLIZAS DE SEGUROS PRIVADOS. CONTRIBUCIÓN DEL USUARIO Y PAGO DIRECTO PÚBLICA: IMPUESTOS. COTIZACIONES SOCIALES ASEGURAMIENTO UNIVERSAL MÚLTIPLE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICA PRIVADA

7 SISTEMA BEVERIDGE DINAMARCA FINLANDIA GRECIA IRLANDA ITALIA NORUEGA
FINANCIADO POR IMPUESTOS CONTROLADO POR EL GOBIERNO PRESUPUESTOS ESTATALES SECTOR PRIVADO RESIDUAL LIBRE ACCESO PARA TODOS LOS CIUDADANOS ADMINISTRADO POR EL ESTADO MÉDICOS PAGADOS POR SALARIOS O PER CÁPITA COPAGO PARA ALGUNOS USUARIOS Y PRESTACIONES DINAMARCA FINLANDIA GRECIA IRLANDA ITALIA NORUEGA PORTUGAL ESPAÑA SUECIA REINO UNIDO

8 SISTEMA BISMARCKIANO AUSTRIA BÉLGICA FRANCIA ALEMANIA HOLANDA SUIZA
FINANCIADO POR COTIZACIONES PAGADOS POR EMPRESARIOS Y EMPLEADOS O POR IMPUESTOS FONDOS GESTIONADOS POR ESTRUCTURAS NO GUBERNAMENTALES QUE CONTRATAN HOSPITALES, MÉDICOS GENERALES PARA PROVEER SERVICIOS POR CONTRATOS O PAGO POR ACTO MÉDICO AUSTRIA BÉLGICA FRANCIA ALEMANIA HOLANDA SUIZA LUXEMBURGO

9 Tendencias comunes a los dos modelos
La formación mejora mucho La carga de trabajo y el riesgo aumentan La valoración social y la prioridad política de la AP aumentan un poco La capacidad de la atención primaria no mejora o lo hace poco Los ingresos de los MF aumentan poco El poder de la MF dentro y fuera de la profesión (colegios, universidad, sociedad, política) aumenta poco

10 El nº de habitantes por MF como indicador de capacidad en AP (Saltman et al. 2006)
Menos de 1400 Dinamarca 1400 Luxemburgo (1100) Italia (1100) Noruega (900) Alemania (900) Austria (700) Francia (600) Finlandia (600) Bélgica (500) Más de 1400 Suiza (2400) Holanda (2000) Suecia (2000) Portugal (2000) Irlanda (1700) España (1800) Reino Unido (1500) Media en EU 1450 en en 2002 Igual Empeora Mejora Desde 1990 al 2002

11 HISTORIA 1942 SOE 1964 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
1977 TEORÍA DE LOS SISTEMAS DE ENGEL: MODELO BIOPSICOSOCIAL 1978 CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA: DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD 1978 OMS ALMA ATA. CREACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE MFyC 1981 CREACIÓN DE LAS UUDD: GERMENES DE LOS CENTROS DE SALUD 1984 RD DE ESTRUCTURAS BÁSICAS 1986 LEY GENERAL DE SANIDAD 1994 STARFIELD B. ¿ES ESENCIAL LA ATENCIÓN PRIMARIA? 2003 Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley de Ordenación de Profesiones 2005 Aprobación y puesta en marcha del Tercer Programa Oficial de Medicina Familiar y Comunitaria. 2006 Real Decreto 1030/2006 cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Estrategia ap xxi

12 Principales características de la atención primaria en España
La extensión de sus servicios a toda la población: accesibilidad universal y cobertura pública. La financiación pública fundamentalmente con fondos procedentes de los presupuestos generales del Estado. Gestión pública y provisión, que aún siendo hegemónicamente pública, utiliza los recursos sanitarios privados. Acceso a la asistencia a través de la Atención Primaria . Descentralización política y de gestión en las Comunidades Autónomas. Organización territorial de los servicios de salud en Áreas de Salud y Zonas Básicas de Salud definidas por las Comunidades Autónomas en sus respectivos mapas sanitarios. Cartera de servicios amplia y definida en RD 1030/2006

13 Actividad del sistema nacional de salud
ACTIVIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA 1994 2003 Consultas Médico de Familia y Pediatra (millones) 212.8 309.6 Consultas por habitante y año 5.4 7.4 HOSPITALIZACIÓN Altas (millones) 4.18 4.87 Altas por mil habitantes 106.8 118.6 Estancia media (días) 10.5 8.7 CONSULTAS Consultas (millones) 39.4 68.2 Consultas por habitante/año 1.1 1.6 URGENCIAS Urgencias (millones) 15.2 23.3 Urgencias por habitante/año 0.39 0.55 Fuente Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en

14 RASGOS DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
ASIGNACION DE LA FUNCION DE A.P. A UN TIPO PARTICULAR DE MEDICO MULTIDISCIPLINARIDAD EQUIDAD EN EL ACCESO SALARIOS EN A.P. EN RELACION A A.E. EQUIDAD FINANCIERA % DE MEDICOS EN A.P. vs % MEDICOS EN A.E. RELACIONADOS CON EL SISTEMA SANITARIO RASGOS DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA RELACIONADOS CON EL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO ATENCION A LAS FAMILIAS Y ORIENTACION COMUNITARIA PUERTA DE ENTRADA ATENCION LONGITUDINAL ATENCION INTEGRADA E INTEGRAL COORDINACIÓN ENTRE A.P. Y A.E.

15 FORTALEZAS Mejor atención clínica
CAMBIOS INTRODUCIDOS Mejor atención clínica Actividades de promoción y prevención de la salud Implantación de una cartera de servicios muy amplia Sistemas de información Incorporación de la docencia Incorporación de la investigación Trabajo en equipo Jornada de trabajo completa Práctica familiar Intervención comunitaria Sistemas de mejora de la calidad VENTAJAS DE LA AP COMO REGULADOR DE FLUJOS EN EL SISTEMA Y GESTOR DE CASOS CON SU CORRESPONDIENTE IMPACTO SOBRE EFECTIVIDAD, EFICIENCIA, EQUIDAD Y SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS (84.75% consideran buena la AP) FORTALEZAS MAYORES NIVELES DE COMPETENCIA Y CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN Incorporación de la especialidad de MFyC ESTRUCTURAS ASISTENCIALES Y DOCENTES CONSOLIDADAS

16 DEBILIDADES Incremento de demanda y presión asistencial
La Atención Primaria no es la función central real Financiación insuficiente Organización rígida y burocratizada Formación de grado poco orientada a la AP La efectividad no se mide La equidad se rompe en sus extremos: población muy desfavorecida y muy favorecida La satisfacción de los profesionales baja Incremento de demanda y presión asistencial Coordinación mejorable (equipo, médico- enfermera, atención primaria-hospital, gestionados y gestores) Proliferación de sistemas de información Politización de una gestión descentralizada

17 Indicadores de gasto sanitario en la UE-15
Alemania Austria Bélgica Dina marca Finlandia Francia Grecia Gasto sanitario (%PIB) (1) Gasto sanitario por habitante ($ convertidos PPA) Gasto Sanitario público (%PIB) Gasto sanitario público por habitante ($ convertidos PPA) Promedio de crecimiento, % anual 10,7 2.808 8 2.104 2 7,7 2.191 5,3 1.489 0,3 9 2.490 6,4 1.784 4,1 8,6 2.503 7,1 2.063 2,2 7 1.841 1,392 3,3 9,5 2.561 7,2 1.947 3,7 9,4 1.511 5,2 846 3,1 Gasto sanitario público (%) Seguros privados (%) Pagos directos (%) Otros sistemas privados (%) 75 12,6 10,5 1,8 69,4 18,8 4,6 72,1 - 82,5 1,6 16 75,1 2,6 20,4 1,9 75,8 12,7 10,4 1 56,1 Gasto atención ambulatoria Gasto atención hospitalaria Gasto prevención y salud pública Gasto público farmacéutico Protección y fomento de la salud en % presupuesto público en I+D (2000) (3) 24,3 38,8 4,5 11,6 3,4 26,8 50 0,8 2,5 41,9 35,8 11,5 23,6 61,3 28,6 48,8 6,9 19,8 51,3 2,1 17,2 5,6 5,8

18 Indicadores de gasto sanitario en la UE-15 Holanda Irlanda Italia
Luxemburgo Portugal Reino Unido Suecia España Gasto sanitario (%PIB) (1) Gasto sanitario por habitante ($ convertidos PPA) Gasto Sanitario público (%PIB) Gasto sanitario público por habitante ($convertidos PPA) Promedio de crecimiento, % anual 8,9 2.626 5,7 1.663 3 6,5 1.935 4,9 1.470 10,4 8,4 2.212 6,3 1.666 8,3 - 2.719 2.386 1,7 9,2 1.613 1.113 5,8 7,6 1.992 6,2 1.637 6,1 8,7 2.270 7,4 3,9 7,5 1.600 5,4 1.143 2,2 Gasto sanitario público (%) Seguros privados (%) Pagos directos (%) Otros sistemas privados (%) 63,4 15,2 9 12,4 73,3 13,5 5,6 75,4 0,9 22,6 3,1 87,8 1,6 7,7 1,2 68,5 0,1 80,9 85 71,7 23,5 Gasto atención ambulatoria Gasto atención hospitalaria Gasto prevención y salud pública Gasto público farmacéutico Protección y fomento de la salud en % presupuesto público en I+D (2000) (3) 11,8 58,2 2,4 11,1 3,6 4,3 10,6 2,9 26,5 53 0,5 13,6 6,8 47 31,3 10,2 24 12,8 1 10.9 1,3 15,6 54,3 21,7 4,8

19 El gasto hospitalario público se ajusta desde a la renta y como parte del gasto sanitario público o del PIB se sitúa en los promedios europeos cuando no los supera. Se ha señalado que, en España, en las últimas décadas se ha producido un estancamiento en la financiación del primer nivel, con un gasto ambulatorio público como parte del PIB inferior al promedio europeo. Según algunos estudios, el peso de la parte ambulatoria del gasto sanitario público ha aumentado en Europa, mientras que en España se ha reducido entre 1987 y 2001; además, el gasto sanitario ambulatorio per cápita sería de los más bajos en Europa.

20 conclusiones Mejorar la financiación del sistema sanitario con incremento del PIB y reequilibrar la financiación con recursos suficientes y adecuados a las funciones en Atención Primaria Incrementar el número de médicos en Atención Primaria en relación al total de médicos del SNS para acercarse a los estándares de calidad fijados por Starfield (50%) o por la OMS (60%), para mejorar su capacidad. Incrementar la resolutividad de la Atención Primaria con mejora de acceso a pruebas complementarias. Mejorar la formación de medicina de familia en el grado y la formación de los especialistas del segundo nivel en medicina familiar y comunitaria y en Atención Primaria. El desarrollo de planes de carrera profesional. Potenciar la investigación en Atención Primaria.

21 conclusiones Prestigiar el primer nivel sanitario y que sea objetivo clave de los Ministerios de Sanidad y Educación y de las Comunidades Autónomas para que la Atención Primaria sea la función central real del sistema. Marketing interno y externo. Cambios en la política y planificación de los recursos humanos. Desarrollar la “cartera de servicios básicos comunes” (Decreto Real 1030/2006).La generalización de programas de informatización de la historia clínica y de la gestión de Centros de Salud; La implantación de procesos de gestión compartida entre la Atención Primaria y cuidados hospitalarios. Profundizar y generalizar las reformas procoordinación entre niveles y sectores

22 No hay mejor prueba del progreso de la civilización que el progreso del poder de cooperación. . John Stuart Mill GRACIAS